загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Помилки процесу діагностики

Вираз «процес діагностики», на думку багатьох моїх колег, збіднює всю ту гамму проблем, з якою стикається лікуючий лікар на самому початку шляху взаємовідносин з пацієнтом. Насамперед, постановка діагнозу процес творчий, як правило, не укладається в стандартні схеми. Як немає двох однакових лікарів, так і немає двох однакових пацієнтів, тому й спектр діагностичних прийомів для розпізнавання «образу хворого», страждаючого певної нозологічної формою захворювання, вельми широкий у досвідченого, кваліфікованого, професійно підготовленого фахівця. У молодого лікаря цей спектр біднішими, він більш схематичний.

Незважаючи на те, що лікування - це не стільки ремесло, скільки мистецтво, дії лікаря можна укласти в логічну схему «діагностичної технології» і розглядати процес діагностики як роботу якогось конвеєра з виробництва діагностичних послуг, на початку якого буде якийсь образ «людини-невидимки», а наприкінці - цей образ наповниться змістом, фарбами, обсягом і змістом. Технологічний підхід дозволить представити лікуючого лікаря архітектоніку уражених органів і систем організму пацієнта, причинно - наслідкові зв'язки виникнення захворювання, порушені функції складної біологічної системи, якою є пацієнт.

Сам по собі процес діагностики захворювань складається з декількох етапів:

- оцінка скарг і симптомів;

- постановка попереднього діагнозу;

- диференціальна діагностика;

- постановка клінічного діагнозу.

Перший етап діагностики - це оцінка скарг і симптомів, він починається з перших хвилин взаємин лікаря з пацієнтом. Лікар повинен бути готовий до всього, оскільки можливі будь-які хвороби, будь-які проблеми, будь-які несподіванки. У цій ситуації лікар, як правило, концентрує свою увагу на основний (ведучої) скарзі пацієнта, яка в подальшому служить стрижнем всього діагностичного процесу, а оцінка симптомів є фундаментом для попереднього діагнозу. На першому етапі причинами лікарських помилок найчастіше є:

- нездатність лікаря розпізнати провідною скарги та істинної мети звернення пацієнта за медичною допомогою;

- невміння ясно визначити природу виявлених симптомів і скарг;

- невміння критично оцінити достовірність отриманих відомостей, виявити основні і відкинути побічні;

- недооцінка невербальної інформації;

- небажання переоцінки значущості провідною скарги і заміни її на іншу в процесі оцінок.

Реальна практика медичної експертизи показує, що на першому етапі діагностики здійснюється достатньо велику кількість помилок. Як приклад наводжу давній випадок з власної практики, який змусив задуматися про те, що «типове» перебіг захворювання і супроводжуюча його симптоматика - явище часте, але не виключає варіанти і індивідуальні особливості конкретного пацієнта.

Хвора Р., вік 2,5 року, до моменту захворювання росла і розвивалася нормально, регулярно відвідувала дитячу поліклініку за місцем проживання в м. Хабаровську, регулярно спостерігалася дільничним лікарем, отримала всі належні за віком щеплення .

Захворіла гостро, відзначався підйом температури до 39 градусів, кашель, нежить. З другого дня на тлі амбулаторного лікування ампіциліном всередину температура тіла нормалізувалася, але зберігався кашель, задишка до 42-58 в 1 хвилину в спокої, пітливість, відсутність апетиту. На 5-у добу від початку захворювання, на тлі нормальної температури тіла дитина стала неспокійною, мати відзначала поява у нього «протяжного» дихання вночі і болю при диханні в правому боці. Лікарем бригади швидкої допомоги в 7 годині ранку дитина доставлена ??в дитячу клінічну лікарню, де я - черговий лікар, ознайомившись з амбулаторної картою дитини, вислухавши матір, оглянувши дитину, виявив ослаблене дихання в нижніх відділах правої легені. Розцінивши ці симптоми на тлі нормальної температури як прояви банальною, тобто типовою пневмонії, направив дитину на рентгенівське обстеження в плановому порядку в цьому ж корпусі клініки на сусідньому поверсі.

Через 1,5 години (затримка обумовлювалася чергою) в рентгенівському кабінеті при виробництві рентгенограми стан дитини різко погіршився, з'явилися ознаки серцево-судинної і дихальної недостатності, піднялася температура тіла до 38,9 градусів. Повторний огляд виявив наступне: стан важкий, в наявності ознаки катастрофи в правій легені - в проекції якого дихання не прослуховується. Дитині проведені реанімаційні заходи на місці, а потім він був доставлений в реанімаційне відділення клініки з діагнозом: напружений пиопневмоторакс праворуч на тлі правобічної деструктивної пневмонії. У реанімаційному відділенні проведена плевральна пункція з наступним дренуванням плевральної порожнини «по Бюлау», легке розправився, подальший перебіг пневмонії протікало без ускладнень. Дитина виписаний додому на 25-й день госпіталізації.

Аналіз цього випадку показав, що мені не вдалася правильна оцінка скарг і симптомів, зокрема, неправильно оцінені наявність «протяжного» дихання, задишки і наявність ослаблення дихання праворуч, оскільки в більшості випадків болі в грудній клітці при диханні обумовлені залученням до процесу плеври. Таким чином, болі в поєднанні зі «стогнучим» диханням, задишкою і ослабленням дихальних шумів в проекції легкого найчастіше зустрічаються при ускладнених формах пневмонії у вигляді тих чи інших варіантів ураження плеври, які потребують невідкладної рентгенівської діагностики та термінової госпіталізації. Тактична помилка була посилена ще й тим, що дитина був направлений на рентген без супроводу медичної сестри приймального відділення.

Крім того, моя помилка була спровокована ще однією обставиною, яка, як правило, не обговорюється в офіційних кабінетах. Справа в тому, що в той день я працював, як і багато моїх колег, вже більше 22 годин, а майбутній робочий день планувався в обсязі як мінімум ще 10-12 годин. Цілком природно, що мою увагу і увагу колег в кінці доби безперервної роботи не таке, як на початку робочого дня, що різко збільшує ймовірність прийняття хибних рішень.

Другим етапом діагностики є постановка попереднього діагнозу. Як правило, йде зіставлення симптомів у конкретного пацієнта з симптомами типового варіанту нозологічної форми. Цей процес зіставлення також називають евристичним прийомом типізації. На жаль, не всі лікарі досить чітко уявляють симптоматику типового перебігу навіть найбільш поширених захворювань, однак для більшості досвідчених лікарів це не є проблемою, і помилки відбуваються у зв'язку з низкою труднощів, насамперед це:

- неповна і нетипова клінічна картина;

- зустріч з випадком казуїстики;

- небажання пацієнта розповідати про наявність у нього тієї чи іншої симптоматики.

Попередній діагноз має велике значення в практичній діяльності лікаря, оскільки будучи робочою гіпотезою, він зумовлює досить швидкий вихід на правильний остаточний діагноз, своєчасно розпочату патогенетичну терапію і сприятливий результат захворювання у багатьох випадках. На жаль, протягом останніх років все рідше і рідше зустрічається типове протягом навіть найпоширеніших захворювань, що ставить практикуючого лікаря в складне становище при постановці попереднього діагнозу.

Прикладом лікарської помилки на етапі постановки попереднього діагнозу слугують матеріали комісійної експертизи десятків медичних документів, очного огляду пацієнтки, бесід з лікарями, які надавали медичну допомогу і т.п.

Марина К., 12 років, що проживала в одному з сіл Ленінського району Єврейської автономної області, захворіла гостро через два тижні після перенесеної ангіни, коли на тлі задовільного стану з'явилися болі в животі, переважно в області пупка і правої клубової області. Дівчинка була оглянута досить досвідченим хірургом районної лікарні (вища кваліфікаційна категорія з хірургії), який запідозрив гострий апендицит. При огляді пацієнтки відзначалися збільшені до 2 ступеня мигдалини, мелкоточечная необільная, одинична, рожевого кольору висип на розгинальних поверхнях плечей, передпліч і гомілок, навколо колінних суглобів. При огляді живота виявлена ??значна болючість в області пупка, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки. У серці та легенях патології не виявлено.

Був визначений попередній діагноз: гострий апендицит, в зробленому аналізі крові відзначався помірний нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі патології виявлено не було. Через три години після надходження в хірургічне відділення ЦРЛ дівчинка була прооперована, проведена апендектомія, проте в ході операції на очеревині була відзначена мелкоточечная геморагічний висип і невелика кількість мутного випоту в черевній порожнині. Післяопераційний період протікав важко, на тлі лихоманки, наростання шкірно-геморагічного синдрому і подальшого розвитку клініки типового гломерулонефриту з нефритичним компонентом.

Через 10 днів від початку захворювання дівчинка була переведена в Дитячу крайову клінічну лікарню м. Хабаровська, де їй був встановлений діагноз: геморагічний васкуліт, ускладнений гострим гломерулонефритом з нефритичним синдромом і порушенням функції нирок. Слід зазначити, що морфологічне дослідження червоподібного відростка, видаленого під час операції, не підтвердило попереднього діагнозу гострого апендициту.

Дівчинка в подальшому (протягом двох років) періодично отримувала лікування в гематологічному і нефрологічному відділеннях дитячої клініки м. Хабаровська і тривалий час перебувала на диспансерному спостереженні як за місцем проживання, так і в консультативній поліклініці. Оскільки мені в даній ситуації кілька разів доводилося виступати в ролі консультанта лікуючих лікарів даної дитини, то можу констатувати, що результат захворювання у дівчинки був відносно сприятливим.

Проведена комісійна експертиза даного випадку виявила помилку лікаря, допущену при постановці попереднього діагнозу, який не надав значення наявності шкірних висипань після перенесеної ангіни і помилково розцінив больовий абдомінальний синдром. Останній був викликаний не запаленням червоподібного відростка, а поразкою судин і геморагічними висипаннями на очеревині і слизової кишечника. У подальшому в умовах гематологічного відділення, при повному розгортанні клінічної картини, проведенні дослідження системи згортання крові постановка діагнозу геморагічного васкуліту не уявляла значних труднощів.

Третім етапом діагностики є диференційний діагноз, т.? Е. аналіз альтернативних версій, надання кожній з них певної ваги ймовірності, відкидання малоймовірних і виділення декількох найбільш ймовірних діагнозів для детального розгляду. Проводячи диференціальну діагностику, лікарі користуються евристичним прийомом мобілізації пам'яті, т.? Е. лікар при обмірковуванні діагнозу використовує певну систему у вигляді аналізу механізмів патогенезу, властивим певних захворювань або групам захворювань. Практика системного пошуку потрібного захворювання або групи захворювань допомагає лікареві в короткі проміжки часу проаналізувати значне число ймовірних діагнозів.
трусы женские хлопок


Лікарські помилки на стадії диференціальної діагностики можуть виникнути з наступних причин:

- наявність симптомів або синдромів, симулюють інші захворювання;

- наявність атипових симптомів часто зустрічаються захворювань;

- наявність симптоматики захворювання, що зустрічається як казуїстика;

- наявність проявів декількох захворювань у одного пацієнта.

Досвідчені лікарі при проведенні диференціальної діагностики здатні скласти вельми довгий список можливих діагнозів, причому їх набагато більше, ніж вони в змозі перевірити. Отже, найважче в диференціальної діагностиці це вирішити, які саме версії необхідно піддати перевірці, т.? Е. на яких основних напрямках зосередити лабораторну, інструментальну та іншу діагностику.

Прикладом лікарської помилки в результаті невдало проведеної диференціальної діагностики досвідченим лікарем-невропатологом крайової неврологічної клініки служить наступний випадок.

Хвора Н., 46 років, лікар за фахом, перебувала на дачі в приміській зоні м.? Хабаровська, де її 19 травня вкусив кліщ в ліву подлопаточную область. Після видалення кліща на місці укусу сформувалася еритема до 20 см в діаметрі. Першого червня з'явилася лихоманка, млявість, слабкість, астенічний синдром. Протикліщовий імуноглобулін не вводився через наявність алергічної схильності у пацієнтки. Медичними працівниками хвора не спостерігалася.

Через 18 днів після укусу кліща з'явилася лихоманка до 38,5 градуса, головний біль, тяжкість у потилиці. 1 червня госпіталізована в неврологічну клініку крайового центру з підозрою на кліщовий енцефаліт. У процесі обстеження пацієнтка відмовилася від виробництва аналізу ліквору, а в аналізах сечі була виявлена ??лейкоцитурія до 46 клітин в полі зору, що розцінено як прояв загострення хронічного пієлонефриту. Пацієнтка оглядалася завідуючої відділенням і доцентом кафедри неврології ДВГМУ. Наприкінці тижня від початку госпіталізації лихоманка, головний біль, тяжкість у потилиці зникли, зберігався тільки астеновегетативний синдром. Хвора виписана з неврологічної клініки через два тижні з діагнозом: Хронічний пієлонефрит в стадії загострення. Діагноз кліщового енцефаліту був відкинутий. Кліщова еритема зберігалася до кінця серпня.

  У вересні цього ж року у пацієнтки з'явилися болі в колінному суглобі справа, потім болі мігрували в гомілковостопні і лучезапястние суглоби, болі характеризувалися непостійністю, летючість і асиметрією. Ранкової скутості не спостерігалося. Проведене обстеження крові, сечі, ЕКГ, патології не виявило. Позавідомча експертиза даного страхового випадку, проведена з ініціативи страховиків, показала помилковість трактування симптомів у пацієнтки на початку захворювання та недоліки при проведенні диференціальної діагностики в неврологічній клініці. Залучений до експертизи лікар-інфекціоніст вказав, що початок захворювання і подальший його розвиток вкладається в симптоматику, характерну для діагнозу «Бореліоз - хвороба Лайма», який досить часто зустрічається на Далекому Сході. Проведене дослідження сироватки крові підтвердило наявність високого титру антитіл до Borrelia burdgoferi.

  Наведений вище приклад показує недостатній рівень підготовки лікарів неврологічної клініки з діагностики досить поширеною крайової патології, яка в останні роки зустрічається все частіше. Вона вимагає проведення скрупульозної диференціальної діагностики з іншими інфекційними захворюваннями, переносниками яких є іксодові кліщі. Ця помилка є типовою для лікарів «вузьких» спеціальностей.

  Четвертим етапом діагностики є постановка клінічного діагнозу. Клінічний діагноз формується після постановки попереднього діагнозу і аналізу списку альтернативних йому версій. Аналізуючи альтернативні версії, лікар спирається на евристичний прийом, який називається прийомом перевірки гіпотез. Гіпотетичний діагноз або приймається або відкидається, а в якості діагностичного тесту найчастіше використовується т.? Н. «Золотий стандарт» або еталонний тест, який дозволяє виключити або встановити діагноз. Таких еталонних тестів сьогодні відомо досить багато, зокрема це варіанти рентгенологічної діагностики. Проте використання еталонних тестів в якості первинного буває вельми дорого, непрактично і небезпечно для життя пацієнта.

  У Росії у зв'язку з перевиробництвом фахівців з вищою медичною освітою, не всі з яких, до речі, мають відповідну робочому місцю кваліфікацію або працюють не за фахом, формується дефіцит «думаючих» лікарів. Багато т.зв. вузькі фахівці ставляться до постановки клінічного діагнозу як якоїсь обов'язковою, але вельми простий процедурою. В її основі лежить призначення найширшого спектру досліджень для підтвердження або заперечення діагнозу. У зв'язку з виниклими в останні роки методологічними питаннями формування клінічного діагнозу з'явилася проблема обгрунтованого призначення тих чи інших видів обстеження, т.? Е. проблема «надлишкового обстеження». До цих пір деякі лікарі використовують термін «повне обстеження», що виправдує проведення безлічі тестів, осмисленість яких не є очевидною. Вирази типу «для прокурора ...», «запідозрив - перевір ...», «поки пацієнт у лікарні ...» і подібні їм не служать правильній діагностиці та адекватно призначеного лікування, а відповідні дії в значній мірі важким тягарем лягають на бюджет ЛПУ. Іншою причиною надлишкового призначення діагностичних процедур і тестів є спокусливий мотив «для спокою пацієнта», коли лікар призначає завідомо непотрібне обстеження, яке може стати причиною виникнення нового патологічного синдрому або стану.

  У більшості випадків при постановці клінічного діагнозу лікуючий лікар стоїть перед вирішенням проблеми: закінчувати або продовжувати обстеження?. Найчастіше відповідь на це питання дуже важкий. З одного боку, якщо мова йде про онкологічної патології, то клінічний діагноз без морфологічного дослідження зазвичай не ставиться, оскільки тільки після отримання результатів біопсійного матеріалу приступають до поліхіміотерапії. З іншого боку, лікування багатьох захворювань можна починати, не чекаючи результатів морфологічного дослідження, а грунтуючись на попередньому діагнозі і орієнтуючись потім на реакцію хворого на лікування. Таким чином, існує якась межа, за якою є впевненість в попередньому діагнозі, що дозволяє почати лікування. Для кожного захворювання це своя грань, вона залежить від труднощі діагностики та ймовірності негативного результату розпочатого лікування.

  Значні труднощі при постановці клінічного діагнозу представляє проблема «норма і патологія». Інтерпретуючи результати фізикального дослідження, лікар повинен враховувати, що нерідко зустрічаються варіанти норми, які легко плутають з патологією, особливо часто цим грішать «вузькі» фахівці. Прикладами труднощів інтерпретації результатів фізикального дослідження можуть служити наступні. Так, до 5% здорових людей мають зіниці неоднакового розміру, причому різниця діаметрів може досягати 2? Мм. Реакція зіниць на світло при цьому нормальна. Якщо не розпізнати мінливість норми, то можна зробити помилку в діагностиці. Варіант норми, що характеризується відсутністю поглиблення диска зорового нерва і навіть слабкої нечіткістю контурів диска, можна помилково прийняти за ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску. Однак виявлення при цьому венозної пульсації дозволить відрізнити нормальний стан від набряку диска зорового нерва і т.п.

  Крім того, існуючі сьогодні підходи у визначенні норми і патології у деяких лікарів-неонатологів і дитячих неврологів дозволяють віднести до 90% дітей, народжених в Хабаровському краї, в третю групу здоров'я. Тільки читання клінічного діагнозу такого фахівця займає значний час, але ж за таким складним діагнозом коштує не менш складне лікування, яке, як правило, батьки не виконують. У подальшому з плином часу цей складний діагноз інтерпретується у формі «слава Богу, не підтвердилося ...», «завдяки проведеного лікування ...», «краще пере, ніж недо ...» і т.? П., але ж витрачені кошти на діагностику та лікування, нанесена моральна травма батькам. Проблема гіпердіагностики і трактування діагнозу «перинатальна енцефалопатія» стоїть поряд з тією проблемою, що цими ж фахівцями своєчасно не ставляться клінічні діагнози вельми поширених і ясно клінічно окреслених захворювань відразу після народження або в ранньому віці. Пізня ж їх діагностика не дозволяє домогтися успішних результатів лікування і формує випадки дитячої інвалідності.

  Помилок в процесі постановки клінічного діагнозу відбувається велике безліч, але більшість з них аналізу не піддається в силу незацікавленість керівників ЛПУ «виносити сміття з хати», недосконалості системи внутрішньовідомчої експертизи КМП, а позавідомча експертиза аналізує лише окремі, найбільш важкі випадки, що супроводжуються судовими позовами. Що ж відносно недержавних медичних установ, то до теперішнього часу це «терра інкогніта» для тих, хто управляє медичною допомогою в більшості суб'єктів РФ Далекого Сходу.

  Як приклад лікарської помилки при постановці клінічного діагнозу наводимо дані зовнішньої комісійної експертизи, проведеної в 1995 році. Цей страховий випадок закінчився судовим позовом пацієнтки до ЛПУ. У результаті судового розгляду відповідальність ЛПУ за неналежне надання медичної допомоги була доведена, і з ЛПУ стягнуто понад 50 млн рублів на користь хворий, що постраждала від лікарської помилки, що для того часу було винятком із правил.

  Пацієнтка М., 32 років, звернулася в поліклініку м. Хабаровська 18.11.94 у зв'язку з необхідністю проходження медичного огляду, скарг не пред'являла, відчувала себе здоровою. У процесі проходження профілактичного огляду у пацієнтки в аналізі крові було виявлено зниження рівня гемоглобіну до 108 г / л при рівні еритроцитів 4090000 / л. 23.11.94 оглянута терапевтом і спрямована на повторний аналіз, де рівень гемоглобіну залишався незмінним. Для з'ясування причини зниження гемоглобіну лікар-терапевт для «повного комплексного обстеження» призначає фіброгастродуоденографію, УЗД печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, ректороманоскопию, ирригоскопию і огляд гематолога.

  05.12.94 в хірургічному кабінеті ЛПУ проводиться ректороманоскопія. Висновок: патології не виявлено. Безпосередньо під час процедури пацієнтка відчула біль у животі, на що звернула увагу лікаря-хірурга, яка провадила ректороманоскопию, але той не надав цьому значення, пояснивши неприємні відчуття пацієнтки складністю процедури. У наступні дні у 32-річної жінки, почувалися до звернення в ЛПУ абсолютно здоровою, розвинувся перитоніт. 07.12.94 вона була госпіталізована в хірургічне відділення за екстреними свідченнями, клінічний діагноз: Ятрогенна перфорація сигмовидної кишки. Ніжнеетажний каловий перитоніт. Хронічна анемія. Проведена операція лапаратомия, екстеріорізація ділянки сигмовидної кишки з пошкодженням, дренування черевної порожнини. Ендотрахеальний наркоз. У післяопераційному періоді у хворої розвинувся гострий тромбофлебіт глибоких вен лівої нижньої кінцівки.


  Після виписки з хірургічного стаціонару пацієнтка тривалий час перебувала під наглядом у хірурга в поліклініці у зв'язку з контролем за функціонуванням колостоми і посттромбофлебітичний синдромом лівої нижньої кінцівки. Восени 1995 року проведено планове оперативне втручання з метою відновлення прохідності товстого кишечника, операція завершена успішно, прохідність кишечника відновлена, залізодефіцитна анемія після лікування залізовмісними препаратами куповані.

  Джерелом технічної помилки хірурга при виробництві ректороманоскопии експертами було визнано грубе маніпулювання тубусом ректоскопа під час провадження процедури. Однак першоджерелом помилок слід визнати прагнення лікаря-терапевта до «повного комплексного обстеження» для постановки клінічного діагнозу. Для уточнення характеру анемії достатньо було визначити рівень сироваткового заліза, загальну железосвязивающая здатність сироватки, коефіцієнт насичення трансферину і розпитати пацієнтку про рівень крововтрати при «menses», які й спостерігалися у неї під час проходження медичного огляду.

  У яку суму обійшлося надання медичної допомоги застрахованою громадянці у зв'язку з розвитком нового патологічного стану в результаті лікарської помилки, на жаль, не підраховувалася, в яку суму вилилися виплати у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності - також невідомо, оскільки це не входило в завдання експертизи. Слід зазначити, що навіть орієнтовний рівень цих витрат дуже великий. Судом же оцінювався тільки матеріальний і моральний збиток, нанесений пацієнтці М.

  Ще одним прикладом лікарської помилки при постановці клінічного діагнозу служить позавідомча експертиза, проведена з нагоди летального результату лікування 15-річної хворої в одній з муніципальних багатопрофільних лікарень р.? Хабаровська.

  Хвора К., 15 років, звернулася в поліклініку 07.10.94 до лікаря-терапевта зі скаргами на сильні болі в правій половині грудної клітки, лихоманку до 38,4 ° C. На шкірі правої половини грудної клітини спостерігалася гіперемія, пляшечки, був запідозрений простий герпес. Пацієнтка була спрямована до лікаря-дерматовенеролога, який призначив місцеве лікування. Цього ж дня хвора оглянута лікарем-травматологом, який поставив діагноз: забій грудної клітини. Таким чином, після огляду двох фахівців пацієнтка залишена будинку під наглядом дільничного терапевта. У наступні дні стан хворої не поліпшувався, лихоманка до 38 градусів, сильні болі в правій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і русі. 10.10.94 дитина оглядається завідуючим пульмонологічного відділення ЛПУ, який запідозрив флегмону м'яких тканин і направив його до хірурга приймального відділення, який відкинув цей діагноз.

  Стан дівчинки погіршувався. 10.10.94 вона була оглянута будинку іншим лікарем-терапевтом, який в області правої половини грудної клітини виявив припухлість розміром з «дитячу голівку», дуже болісну при пальпації. Цього ж дня хвора направлена ??на консультацію до інфекційного відділення, де відкинутий діагноз простого герпесу, оскільки герпетичних змін немає, а є масивна зона гіперемії в області правої половини грудної клітини з синюшно-багряними плямами. Цього ж дня дівчинка госпіталізована в терапевтичне відділення клініки, де при обстеженні виявлено: в аналізі крові - токсична зернистість нейтрофілів, зрушення лейкоцитарної формули вліво при лейкоцитозі 14,2 тис., на рентгенограмі органів грудної клітини вогнищева інфільтрація в середній частці правої легені. Проведена пункція інфільтрату м'яких тканин в області правої половини грудної клітини, отриманий гній. 11.10.94 при явищах наростаючої дихальної та серцево-судинної недостатності настав летальний результат. За кілька годин до смерті пацієнтки був зібраний консиліум, який встановив клінічний діагноз: cепсіс, септикопіємічна форма, гострий перебіг. Флегмона м'яких тканин правої половини грудної клітки. Правобічна вогнищева пневмонія. Поліорганна недостатність.

  Ця комісійна експертиза виявила типову для останніх років тенденцію, коли фактично лікуючого лікаря у хворої не було. За аналізом багатьох документів, пояснень, протоколів розборів, наказів і т.? П. загубилася особистість - лікуючий лікар, який повинен ставити клінічний діагноз, призначати лікування, залучати фахівців-консультантів, збирати або наполягати на проведенні консиліуму. Зрештою при аналізі причинно-наслідкових зв'язків захворювання дівчинки ретроспективно було встановлено, що дитина займалася спортом, після травми правої половини грудної клітини утворилася міжм'язова гематома, яка, нагноившейся, і викликала всі описані раніше клінічні прояви, в тому числі і сепсис.

  Рання діагностика флегмони і сепсису в описаному випадку (07-08.10.94) створювала перспективу для своєчасного лікування й успішного результату захворювання. Відсутність лікуючого лікаря, огляди дитини багатьма вузькими і, ймовірно, кваліфікованими фахівцями давали їм можливість висловлювати свої судження про діагноз, але зібрати воєдино всі думки, провести системний аналіз, встановити причинно-наслідкові зв'язки і вийти на постановку клінічного діагнозу в даному випадку було просто нікому .

  Як приклад лікарської помилки при постановці клінічного діагнозу та її наслідків наводимо дані зовнішньої комісійної експертизи (експерти: зав. Кафедрою стоматології та лікар-стоматолог вищої кваліфікаційної категорії), проведеної у 2002 році з нагоди надання стоматологічної допомоги в досить престижною стоматологічній поліклініці м. Хабаровська .

  На експертизу представлені документи:

  - Скарга пацієнтки до фонду ОМС від 06.09.2002.

  - Медична карта стоматологічного хворого № 05608.

  - Відповідь на скаргу адміністрації стоматологічної поліклініки.

  - Дані обстеження пацієнтки експертами.

  При проведенні аналізу представлених медичних документів і даних очного огляду встановлено наступне.

  1. У стоматологічній поліклініці з 04.03.2002 по 03.08.02 проведено лікування пацієнтці «N» - 24, 47, 46, 35, 36, 37, 27 зубів, яке закінчено постановкою постійних пломб: за середнім хронічного карієсу - 47, 37 і 27, по карієсу депульпірованного зуба - 24 (два рази), 36, 35, по пульпіту - 47,46.

  2. У цій же поліклініці з 05.08.02 проведено повторне лікування цих же зубів: 47,46,35, 36, 37,27 іншими лікарями: по загостренню хронічного періодонтиту -35,36, 47,46, по загостренню хронічного фіброзного пульпіту - 37 , 27.

  3. При очній огляді експертів, аналізі рентгенологічних знімків і ортопантомограмми виявлені помилки в нумерації зубів. Зуб № 26 описується як зуб - 27, в той час як 27 - інтактний (не лікування). Зуб 36, 37 і 38 вказані під номерами 35, 36 і 37 відповідно.

  4. Діагноз хронічний середній карієс (37, 47, 27) встановлений помилково! Заниження тяжкості ураження цих зубів призвело до неадекватного лікування і розвитку гострого пульпіту (37) через 1,5 місяця; до хронічного фіброзного пульпіту (47) через 1 місяць і до загострення хронічного фіброзного пульпіту (27) через 5 місяців.

  5. Лікування 47 і 46 зубів комбінованим методом (девітальная екстирпація в добре прохідному дистальному каналі і девітальная ампутація у вузьких і важко прохідних медіальних каналах) з приводу пульпіту обгрунтовано і можливо: анатомічно дистальний канал 47 і медіальні канали 46 відносяться до непрохідним каналам, тому що кут кривизни цих каналів у пацієнтки складає більше 50 градусів. Якісне лікування цих зубів можливе тільки за умови застосування нових технологій обробки каналів: працювати необхідно додатковими (тонкими) інструментами номерів 6, 8, 10, які повинні бути досить гнучкими і що раніше не використаними більше 3 разів.

  6. Невідповідність номера інструменту діаметру каналу і анатомічні особливості 46 привели до «отлому» інструменту в каналі зуба. Тактика лікування 46 до «переліковування» із застосуванням методики депофореза була правильною.

  7. Лікування 46 кореневих каналів задовільний, але значна втрата твердих тканин коронки цього зуба вимагає відновлення його анатомічної форми штифтовий конструкцією. Необхідно відновлення анатомічної форми і поруч стоїть 45, т.к. харчовим грудкою травмується пародонт між 45 і 46 зубами.

  8. Лікування 47 задовільний, необхідно динамічне спостереження. Враховуючи анатомічну складність каналів 47 зуба, бажано застосування методу депофореза.

  9. Очний огляд якості лікування виявив грубі порушення відновлення анатомічної форми 24 зуба (не сформований контактний пункт).

  10. Лікування 36 зуба закінчилося його видаленням, хоча за даними в медичній карті в ході лікування і проглядалася позитивна динаміка: перкусія стала слабо болюча, температура в нормі, при описі рентгенівських знімків зазначено, що патологічних змін в періапікальних тканинах немає (29.08.02), але 02.09.02 підвищується температура до 37,2, перкусія різко болюча, сильні ниючі болі в зубі, при цьому, зі слів пацієнтки, вона приймала «Бісептол» в рекомендованих дозуваннях - свідчать про відсутність ефекту від консервативного лікування.

  11.Тактіка лікування 35 неправильна. При діагнозі загострення хронічного періодонтиту 35 вимагалося «розпломбування» кореневого каналу в перше, або друге відвідування. Це призвело до подовження термінів лікування.

  12.Леченіе 35 і 37 кореневих каналів задовільний, але у 35 зуба функція не відновлено т.к. відсутній контакт із зубами антагоністами, а у 37 мається змикання тільки по оральним горбах. Потрібне відновлення цілісності зубного ряду на цій стороні «мостовидними» конструкціями.

  13.Обращает увагу, що лікування зубів у пацієнтки N затягнуто за термінами. Так 37 з діагнозом «Гострий пульпіт» за стандартом закінчується пломбою за 3 дні, тут - 13 днів і 5 відвідувань; 35 з діагнозом «Загострення періодонтиту» склало 17 днів з кратністю відвідувань - 7 разів, за стандартом має бути 5 днів.

  Висновок: Лікуючий лікар стоматологічної поліклініки застосовувалися діагнози, які не відповідають МКБ-10. Помилки діагностики призвели до неадекватного лікування і прогресування процесу в 27,37,46,47, (карієс-пульпіт-періодонтит). Лікування всіх зубів затягнуто за термінами, тому що при плануванні лікування не враховувався анатомічна будова зубів і можливі ускладнення. Лікування всіх розглянутих зубів проведено без урахування відновлення жувальної ефективності та цілісності зубного ряду, вказівок на необхідність застосування ортопедичних конструкцій немає.

  Вартість усунення «шлюбу» в роботі лікарів-стоматологів не встановлена, тому що економічними аспектами неналежного надання медичної допомоги в системі ОМС Хабаровського краю досі займатися не прийнято. Сьогодні керуючі структури охорони здоров'я регіону зайняті іншими, на їх думку більш важливими справами. І це незважаючи на те, що Президент РФ відкрито визнав у своєму посланні Федеральним Зборам РФ, що вітчизняна система охорони здоров'я неефективна, якість і доступність медичної допомоги постійно знижуються, витрати ростуть, а гарантована безкоштовна допомога населенню давно вже носить «декларативний характер». 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Помилки процесу діагностики"
  1.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  2.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      значною мірою обумовлена ??видом збудника, особливостями патогенезу, поширення странения запального процесу і станом макроорганізму. Крупозна пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври.
  3.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  4.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  5.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  6.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  7.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  8.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  9.  Ревматоїдний артрит
      РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (РА) - системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням периферичних суглобів за типом прогресуючого ерозивного артриту. Поширеність ревматоїдного артриту становить 0,4-0,5%. Захворювання частіше зустрічається в країнах з сирим і вологим кліматом. РА схильний будь-який вік, але пік захворюваності припадає на п'яте десятиліття
  10.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...