Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Органічні нітрати

Нітрати використовують в клінічній практиці більш 100 років. Призначення нітрогліцерину для купірування нападів стенокардії практикується з 1879 р. Основними представниками групи органічних нітратів є глицерола тринитрат (нітрогліцерин), ізосорбіду динітрат та ізосорбіду мононітрат. Останній є природним активним метаболітом ізосорбіду динітрату. У всіх препаратів групи органічних нітратів однаковий механізм дії, вони відносяться до ендотелійнезалежна вазодилататорам. Антиангінальний ефект нітратів реалізується за рахунок зниження потреби міокарда в кисні і поліпшення перфузії міокарда. Органічні нітрати діють шляхом вивільнення оксиду азоту (N0) - речовини, яка є аналогом ендотелійзалежного релаксуючого фактора. N0 активує гуанілатциклазу, в результаті чого утворюється цГМФ, який має властивість розслаблювати гладомишечние клітини судин.



Вазодилатація, основний гемодинамічний ефект нітратів, має дозозалежний характер. При призначенні в низьких дозах нітропрепарати викликають розширення переважно венозних судин. Це призводить до депонування крові у венозному руслі і зниження переднавантаження на серце (перевантаження об'ємом). Зменшення припливу крові до серця за рахунок зазначеного механізму веде до зниження тиску в камерах серця, зокрема конечнодіастоліческого тиску в порожнині ЛШ і зниження систолічного напруги його стінок. Внаслідок цього потребу міокарда в кисні знижується, а його перфузія покращується, особливо в субендокардіальних областях, що грає важливу роль у пацієнтів з ІХС. При застосуванні у високих дозах препарати цієї групи впливають переважно на великі артерії, включаючи коронарні судини серця. Нітрати здатні запобігати і купірувати ангіоспазм коронарних артерій. Вони перерозподіляють коронарний кровообіг в ішемізованих ділянках міокарда. Селективна дилатація саме великих коронарних судин є найважливішим чинником оптимізації міокардіального кровотоку в ішемізованих зонах. Слід зазначити, що малі / резистивні судини в цих регіонах і так максимально розширені завдяки аденозінопосредованним компенсаторним механізмам ауторегуляції. Зазначений вплив нітратів на коронарне русло відрізняється від дії деяких інших вазодилататорів, наприклад дипиридамола. Останній розслабляє артерії як великого, так і малого калібру, викликаючи перерозподіл коронарного кровотоку в неішемізірованние області міокарда та протидіючи ауторегуляторние механізмам усунення ішемії, за рахунок чого можливий розвиток феномена «коронарного обкрадання». Органічні нітрати знижують рівень АТ.

Незважаючи на універсальність фармакологічного механізму дії органічних нітратів, між представниками цієї групи є істотні відмінності. Фармакологічні особливості характерні не тільки для окремих нітратів, а й для різних лікарських форм цих препаратів. Найважливішими фармакологічними характеристиками препаратів є їх біодоступність (% активної речовини, що надходить в системний кровотік) і період напіввиведення. Нітрогліцерин, ліпофільна речовина, має дуже короткий період напіввиведення (1,0-4,4 хв) і характеризується широким діапазоном індивідуальної біодоступності при абсорбції в ШКТ, оскільки піддається активному метаболізму при первинному проходженні через печінку. Тому найчастіше використовують сублінгвальниє / буккальниє лікарські форми нітрогліцерину, в яких активну речовина швидко і практично повністю абсорбується зі слизової оболонки порожнини рота і надходить у системний кровотік, минаючи печінку. Відсутність пресистемного печінкового метаболізму забезпечує швидке досягнення ефективної концентрації препарату в плазмі крові. Нітрогліцерин призначають у формі сублінгвальних таблеток, желатинових капсул або аерозолів. Препарат руйнується при контакті з повітрям, тому відкриту упаковку з таблетками не можна зберігати більше 30 днів.
Термін зберігання нітрогліцерину у формі аерозолю більш тривалий. Існує лікарські форми нітрогліцерину для трансдермального застосування (пластирі, диски). Використання подібних лікарських форм дозволяє пацієнтові самому регулювати час дії препарату. Ізосорбіду динітрат після абсорбції в ШКТ піддається активному метаболізму в печінці. Його основними метаболітами є изосорбид-2-мононітрат і ізосорбід-5-мононітрат, останній має більш високу фармакологічну активність. Період напіввиведення ізосорбіду динітрату становить 1,1-1,3 год, біодоступність - 20-25% при прийомі всередину і до 59% - при сублінгвальному прийомі. Як правило, ізосорбіду динітрат призначають 2-4 рази / добу. Гідрофільний изосорбид-5-мононітрат має найбільш тривалий серед нітратів час дії (період напіввиведення - 4,1-4,9 год) і високу біодоступність (до 90-100%) при пероральному прийомі. Препарат випускають в декількох лікарських формах, деякі з них розраховані на прийом 1 раз / сут.

Залежно від зазначених фармакологічних характеристик короткодіючі нітрати показані для купірування нападів стенокардії, тоді як препарати тривалої дії використовують для профілактики їх виникнення. Кількісні показники потреби в прийомі нітрогліцерину можуть служити простим і надійним критерієм ефективності антиангінальної терапії із застосуванням інших лікарських засобів.

Органічні нітрати застосовують для лікування практично всіх форм ІХС, в тому числі стабільною і вазоспастичній стенокардії. Наявність клінічного синдрому стенокардії залишається основним показанням для включення нітратів в схему лікування таких пацієнтів. Висока антиангинальная ефективність дозволяє використовувати нітрати для профілактики та усунення ангінальних нападів у хворих стабільною стенокардією напруги. Після прийому нитропрепаратов значно скорочується кількість нападів стенокардії і підвищується толерантність до фізичного навантаження, включаючи тривалість виконання навантаження до появи болю і / або ішемічних змін на ЕКГ. Тільки 10% хворих стабільною стенокардією не відповідають на прийом нітратів і ще у 10% розвиваються побічні ефекти, які потребують їх скасування. В цілому, антиангинальная ефективність органічних нітратів відповідає ефективності блокаторів?-Адренорецепторів та блокаторів кальцієвих каналів. Позиція щодо застосування нітратів в якості симптоматичної терапії нападів стенокардії відображена у вітчизняних та міжнародних рекомендаціях з лікування ІХС. Прогностичне значення нітратів, їх вплив на смертність і перебіг ІХС в даний час не доведені. Це пов'язано не тільки з суперечливими результатами наявних клінічних досліджень, але і з тим, що на сьогодні не проведені рандомізовані проспективні дослідження з об'єктивізації такого впливу, зокрема для хворих стабільною стенокардією. Разом з тим, N0, основний еффекторний субстрат нітратів, забезпечує такі важливі фізіологічні функції, як регуляція судинного тонусу і антикоагулянтних властивостей крові, вплив на адгезію лейкоцитів, проліферацію гладком'язових клітин судин і апоптоз. Існують експериментальні докази антиатеросклеротичної дії N0. В експериментах нітрати нормалізували ендотеліальну функцію, зменшували пошкодження інтими судин і перешкоджали оксидації ЛПНЩ.

Протипоказаннями до призначення нітратів є підвищена чутливість до них, шок, гострий ІМ з низьким тиском наповнення ЛШ, артеріальна гіпотензія (САТ <90 мм рт. Ст.), Токсичний набряк легенів, крововилив у мозок або нещодавно перенесена черепно-мозкова травма (через можливість підвищення тиску спинномозкової рідини), закритокутова форма глаукоми, важка анемія.

Відносними протипоказаннями до призначення нітратів є обструктивна форма ГКМП і виражений аортальний стеноз.
Разом з тим, при появі у таких хворих синдрому стенокардії нітрогліцерин можна застосовувати для його усунення.

Відсутність доказів позитивного впливу на прогноз і перебіг ІХС робить недоцільним застосування нітратів у хворих без стенокардії. З цієї ж причини немає підстав призначати нітрати хворим з підозрою або факторами ризику ІХС.

Взаємодія нітратів з іншими лікарськими засобами

Принципове значення має взаємодія органічних нітратів з інгібіторами ФДЕ, зокрема з силденафілом, оскільки використання подібної комбінації загрожує розвитком потенційно небезпечної артеріальної гіпотензії. Використання силденафілу можливо тільки за умови, як мінімум, 24-годинної перерви після прийому нітратів, включаючи нітрогліцерин. Посилення гіпотензивної дії відзначають при одночасному застосуванні нітратів з барбітуратами, опіоїдними анальгетиками, трициклічними антидепресантами, алкоголем, а також іншими засобами, що знижують АТ.

Ослаблення вазодилататорного ефекту можливе при одночасному застосуванні органічних нітратів з карбахоліном, норепінефрином, фенілефрину, гістаміном, ангиотензином, ГКС, стимуляторами ЦНС, М-холіноблокатори (атропіном). Фенобарбітал активує печінковий метаболізм нітратів, що може значно зменшити їх біодоступність в лікарських формах для перорального застосування.

Однією з основних проблем, пов'язаних з тривалим застосуванням нітратів, є розвиток толерантності. Толерантністю до нітратів вважають зниження клінічної ефективності лікарського засобу при регулярному його застосуванні. Відомості про те, що ефективність нітратів може з часом знижуватися, з'явилися ще наприкінці Х1Х ст., Коли нітрати тільки почали використовувати в клінічній практиці. Тривалий час висловлювали сумніви щодо клінічного значення цього феномена. Разом з тим, регулярна терапія нітратами в ряді випадків супроводжується послабленням або повним зникненням їх клінічного дії і гемодинамічних ефектів. Механізм цього явища до кінця не з'ясований. Існуючі гіпотези пояснюють розвиток толерантності зниженням концентрації сульфгідрильних ^ Н-) радикалів, активацією РААС, підвищенням внутрішньосудинного об'єму у зв'язку з порушенням трансваскулярного градієнта Старлинга, утворенням вільних радикалів, підвищенням деградації оксиду азоту.

Розвиток толерантності до нітратів значною мірою варіює у різних пацієнтів. Наприклад, постійний прийом звичайних таблеток ізосорбіду динітрату по 10-20 мг 4 рази на добу протягом 1 міс супроводжується повною втратою антиангінального ефекту у 10-15% хворих стабільною стенокардією, у 60-70% пацієнтів ефективність лікарського засобу суттєво знижується і у решти 10 -15% хворих ефективність препарату залишається стабільною.

Для запобігання розвитку толерантності рекомендується режим призначення нітратів з обов'язковою наявністю вільного від дії препаратів часу протягом доби. Вважається, що для попередження розвитку толерантності цілком достатньо «безнітратного» періоду тривалістю 8-12 год / добу.

Для нітратів характерні дозозалежні побічні ефекти, пов'язані з вазодилатацією. Найчастіше це головний біль, гіперемія шкіри обличчя, запаморочення. У деяких хворих головний біль носить виражений характер і є основною причиною відмови від прийому препаратів. В окремих випадках головний біль має тимчасовий характер і зникає, незважаючи на продовження терапії. Антиангінальний ефект при цьому зберігається. Можливі ортостатичнагіпотензія і рефлекторна активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи з розвитком тахікардії і появою парадоксальною стенокардії. Рідко прийом нітратів супроводжувався розвитком синкопальних станів.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Органічні нітрати "
  1. РОСЛИНИ, накопичує НІТРАТИ
    Багато культурні та дикорослі рослини накопичують солі азотної і азотистої кислот. Це в першу чергу пов'язано з надлишком азотистих добрив, внесених у грунт. Суттєво впливають на вміст нітратів у рослинах зміни зовнішнього середовища: посуха, тривалі проливні дощі, різкі перепади температури, заморозки, характер грунту, час року, вид рослин і стадії їх вегетації. Підвищений
  2. Додаток А
    ГДК токсикантів у продуктах тваринництва {foto8} * Допустимий вміст антибіотиків приведено в од / м. ** Для нітратів приведена гранично допустима доза
  3. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
    Причини раку шлунка невідомі. Припускають участь в механізмі розвитку захворювання N-нітрозних сполук, що утворилися при перетворенні нітратів їжі в нітрати, які у шлунку взаємодіють з вторинними або третинними амінами. Існує гіпотеза про те, що фактором, що сприяє захворювань-, нию, служить зміна вживання з їжею насичених солей, маринованих продуктів і
  4. Визначення хімічного складу води
    Водневий показник води (рН) - характеризує активну реакцію, визначає природні властивості води і є індикатором забруднення. Природна вода зазвичай має слаболужну реакцію. Збільшення лужності вказує на забруднення або цвітіння водойми, кисла реакція - на наявність гумінових речовин (болотні води) або промислових стічних вод. Водневий показник питної води (рН) повинен
  5. Гельмінтоовоскопія
    Обладнання і засоби. Для проведення гельмінтоовоскопіі необхідно наступне обладнання та матеріали: мікроскоп біологічний (МБІ) або мікроскоп біологічний стереоскопічний (МБС), предметні і покривні скла, бактеріологічні чашки, пінцети, ножиці, скляні палички, порцелянові ступки і маточки, стаканчики зі скла або синтетичного матеріалу з верхнім діаметром 4-5 см (мензурки
  6.  Конспект заняття з валеології про вітаміни з дітьми старшого дошкільного віку
      Програмне зміст: 1. Формувати уявлення дітей про нітрати. 2. Розповісти про те, в яких рослинах вони знаходяться, якої шкоди завдають здоров'ю. 3. Закріплювати вміння дітей загадувати загадки по картинках. 4. Продовжувати закріплювати знання дітей про користь вітамінів для нашого організму. Посібники: лялька-саморобка Вітаміноед (який любить вітаміни), картки із зображенням
  7.  КОНСПЕКТ ЗАНЯТТЯ ПО ВАЛЕОЛОГІЇ ДЛЯ ДІТЕЙ СТАРШОГО ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ "КОЛИ ОВОЧІ МОЖУТЬ ДОПОМОГТИ, А КОЛИ МОЖУТЬ ЗАШКОДИТИ нашому здоров'ю?"
      Програмне зміст: 1. Формувати уявлення дітей про нітрати. 2. Розповісти про те, в яких рослинах вони знаходяться, якої шкоди завдають здоров'ю. 3. Закріплювати вміння дітей загадувати загадки по картинках. 4. Продовжувати закріплювати знання дітей про користь вітамінів для нашого організму. Посібники: 1. лялька-саморобка Вітаміноед (який любить вітаміни), 2. картки з
  8.  Хворі з найбільшою ймовірністю позитивного результату електрофізіологічного дослідження
      Як було показано, діагностична цінність електрофізіологічного тестування при непояснених обмороках у хворих з органічним ураженням серця вище, ніж у хворих без такого захворювання. Akhtar і співавт. [20] повідомили, що шлуночкову тахікардію, здатну пояснити непритомні напади, вдалося викликати у 16 ??з 18 хворих, що страждають органічним захворюванням серця, і лише у 1 з 12
  9.  Ниркова компенсація
      Ниркові механізми підтримки рН включають реабсорбцкю HCO3 "з первинної сечі в канальцях, секрецію HCO3" і екскрецію H + у вигляді тітруемих кислот та іонів амонію (гл. 31). За добу через нирки виділяється близько 1 мекв / кг маси тіла різних кислот, які включають сірчану і фосфорну кислоти, недоокислені органічні кислоти (утворюються в нормі при метаболізмі харчових і ендогенних білків,
  10.  ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ Х
      Основна мета терапії синдрому Х - усунення клінічних проявів захворювання. Нітрати ефективно купируют больовий синдром приблизно у половини цих хворих, тому лікування рекомендується починати з призначення препаратів цієї групи. У випадках коли симптоматика зберігається незважаючи на прийом нітратів, можливе застосування блокаторів кальцієвих каналів або блокаторів?-Адренорецепторів.
  11.  Отруєння рослинами, що накопичують нітрати
      При внесенні в грунт великих кількостей азотних добрив в рослинах накопичується велика кількість нітратів. Встановлено, що різні рослини накопичують неоднакова кількість нітратів. Найбільш сильними накопичувачами нітратів з культурних рослин є: конюшина (різні види), кукурудза, люцерна (різні види), горох посівної, капуста кормова, рапс, буряк звичайна, турнепс,
  12.  Диференціація клапанних і НЕКЛАПАННОЮ органічних внутрісерцевих шумів
      Клапанні: НЕКЛАПАННОЮ: 1. Органічні зміни клапанів - клапани не змінені, є зміни хорд, ендокарда, міокарда 2.Он і систолические і діастоли-- тільки
  13.  Контрольні питання
      Причини обсіменіння м'яса і м'ясопродуктів мікроорганізму-ми. 2. Порядок бактеріологічного аналізу ковбасних виробів і продуктів з м'яса. 3. Як проводять відбір і підготовку проб? 4. Порядок визначення загальної кількості мікроорганізмів. 5. Що називається гранично допустимою концентрацією? 6. Що відноситься до мікробних контамінанти? 7. Яким методом визначають антибіотики в
  14.  Диференціація органічних і неорганічних шумів серця

  15.  ОТРУЄННЯ СВИНЕЙ Варен КРАПИВНИЙ
      Отруєння кропивою (Urtica lioica, L., сем. Кропив'яні) бувають в результаті утворення у вареній кропиві сполук азотистої кислоти (нітритів) і оксидів азоту при відновленні нітратів, що містяться в кропиві, що виросла на грунті, багатою азотсодержащими сполуками. Отруєння виникають незабаром після поїдання кропиви і протікають з такою ж клінічною картиною, як і при отруєннях вареної
  16.  2.3. Стабільною стенокардією напруги
      Рекомендації ВНОК, 2004 з лікування стабільної стенокардії з урахуванням рекомендацій Робочої групи з лікування дорослих Національної Освітньої програми по холестерину США (NCEP ATP III, 2004; PROVE-IT, 2004) Цілі лікування: 1. поліпшити прогноз, попередити розвиток інфаркту міокарда, збільшити тривалість життя 2. зменшити частоту і знизити інтенсивність нападів
  17.  Концентрація фосфору в плазмі
      У плазмі фосфор міститься в органічної та неорганічної формі. Органічний фосфор представлений в основному фосфоліпідами. 80% неорганічного фосфору знаходиться у вільному стані (тобто може фільтруватися в нирках), а 20% пов'язані з білками плазми. Велика частина неорганічного фосфору знаходиться в плазмі у вигляді H2PO4 "і HPO / 'в співвідношенні 1:4. Фосфор плазми прийнято вимірювати в міліграмах
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека