загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ДОСВІД КЛІНІЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ високоінтенсивні УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ абляції Локалізувати РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

1С.В. Канаєв, 1В.Г. Туркевич, 2М. Бернштейн, 2Е.Б. Васильєва,

1Г.І. Гафтон, 1А.К. Носов.

1ФГУ НДІ онкології ім. М.М. Петрова (Санкт-Петербург).

2Компанія InSightec (Ізраїль).

Рак передміхурової залози (РПЖ) - одне з найбільш поширених пухлинних захворювань у чоловіків. Частота розвитку раку передміхурової залози зростає з віком. У зв'язку з цим в групі людей похилого віку його зустрічальність максимальна і досягає до 70 років рівня 30-40% від кількості пацієнтів, що звернулися в клініку з підозрою на РПЖ. Деякі вчені вважають дані цифри заниженими, т.к. ретельне гістологічне дослідження передміхурової залози дозволяє виявляти пухлина більш ніж у 60% осіб старше 70 років. РПЖ у літніх людей часто розвивається безсимптомно, і дане захворювання може бути виявлено абсолютно випадково. Саме повільне зростання і відсутність метастазів у багатьох випадках дозволяють пацієнтам почувати себе задовільно достатньо довгий час. Проте, смертність від РПЖ становить приблизно 4% від усього обсягу смертності від виявлених онкологічних захворювань. У зв'язку з цим гостро стоїть питання лікування локалізованого РПЖ. На сьогоднішній день існують різні методики, однак, однією з передових сучасних технологій є терапія високоинтенсивним фокусованим ультразвуком.

Терапія високоинтенсивним сфокусованим ультразвуком (ВІСУЗ, HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound, іноді FUS або HIFUS) або ультразвукова абляція - технологія, яка дозволяє домагатися некрозу тканин певного обсягу, з чіткою межею пошкодження, на різних відстанях від випромінювача через тепловий вплив і кавітацію. При HIFU-терапії генерируемая ультразвукова хвиля досягає високої інтенсивності в зоні фокусу, де температура підвищується в межах від 65 до 100 оС. Нагрівання ділянки тканини до таких температур протягом декількох секунд призводить до його руйнування. При цьому навколишні тканини залишаються неушкодженими.

Перші кроки у розвитку ультразвукової абляції були зроблені ще на початку 1940-х рр.. Lynn et al. [1; 2]. Пік розвитку ультразвукової абляції в ХХ столітті припав на 1950-60-і рр.., Коли за допомогою ультразвуку намагалися лікувати неврологічні захворювання. Надалі, використання ВІСУЗ втратило свою популярність у зв'язку з труднощами точної неінвазивної доставки випромінювання до тканин. Новий сплеск інтересу до ультразвукової абляції стався вже на початку 1990-х і був пов'язаний з новими досягненнями в області візуалізації тканин і ультразвукових технологій. Тоді ж був створений і впроваджений у клінічну практику перший комерційний апарат для ультразвукової абляції. У клініці даний метод вперше застосували Madersbacher [3] при лікуванні ДГПЗ і Gelet et al. [4; 5] при локалізованому раку простати. У 2001 році для лікування злоякісних пухлин різних локалізацій було створено Товариство Терапевтичного Ультразвуку, об'єднуюче онкологів Китаю, Японії, Франції, США, Великобританії і Південній Кореї.

За допомогою HIFU-терапії можливо проводити лікування ряду захворювань: пухлини печінки, раку молочної залози, злоякісних пухлин кісток, раку передміхурової залози, пухлин сечового міхура, міом матки, раку тіла матки, раку шийки матки, раку шлунка, раку прямої кишки, метастатичних пухлин і деяких інших захворювань.

У Російській Федерації 4 вересня 2009 Федеральною службою з нагляду у сфері охорони здоров'я за заявкою ФГУ Національного медико-хірургічного Центру імені Н.І. Пирогова було видано дозвіл на використання ультразвуку для лікування пухлинних захворювань за номером ФС № 2009/312 «фокусуватися ультразвукова абляція доброякісних і злоякісних новоутворень».

На сьогоднішній день на ринку представлені кілька терапевтичних систем, призначених для проведення ультразвукової абляції. У тому числі це системи компаній Focus Surgery Inc. (Sonablate), EDAP TMS (Ablatherm), InSightec Ltd. (ExAblate). Візуалізація тканин, що піддаються лікуванню ФУЗ за допомогою перших двох приладів, проводиться також за допомогою ультразвуку. Цей спосіб недостатньо чітко відображає розташування пухлинної тканини, її розміри. Навпаки, система «ExAblate», вироблена компанією InSightec Ltd., Є пристроєм для проведення фокусированного ультразвукового хірургічного впливу під контролем магнітнітно-резонансної томографії (ФУЗ-МРТ). Це пристрій для неінвазивної термальною абляції інтегровано з МР (магнітно-резонансним) сканером і дозволяє проводити контрольовану в реальному часі абляцию тканин [6]. Лікар отримує серію МР-зображень, виявляє на знімках один або кілька цільових вогнищ тканини, що підлягають впливу, та окреслює їх контури.
трусы женские хлопок
Програмне забезпечення розраховує тип і кількість сонікацій, за допомогою яких потрібно обробити обрану ділянку цілком, загальний час впливу при цьому має бути мінімальним. У ході терапії невеликої сфокусований імпульс ультразвукової енергії «бобовидной» форми впливає на цільову область протягом 5-50 с. При цьому відбуваються нагрівання тканин до температури 65-85oC і їх термальна коагуляція. Проведене в ході сонікаціі МР-сканування дозволяє в реальному часі отримати зображення цільового вогнища і накладається на зображення температурну карту оброблюваної області в кількісному вираженні, що дозволяє підтвердити лікувальний вплив [7]. Випромінювач потім автоматично пересувається до наступної ділянки цільової області та процес сонікаціі повторюється аж до завершення обробки всього вогнища. Зазвичай одна процедура лікування складається з приблизно 15-200 окремих сонікацій, які виконуються протягом 2-3 ч. Останнім часом ФУЗ-МРТ хірургічна терапія вивчається як метод впливу контрольованим джерелом термальною енергії з метою проведення коагуляції доброякісних і злоякісних пухлин [8].

В арсеналі компанії InSightec Ltd. є установки для проведення ультразвукової абляції доброякісних і злоякісних пухлин передміхурової залози, молочних залоз, фіброміоми матки, пухлини мозку, метастазів кістки і деяких інших.

В даний час компанія InSightec Ltd. проводить мультицентрові клінічні дослідження використання ФУЗ-МРТ хірургічної терапії для лікування пухлинних захворювань передміхурової залози. Проведену процедуру лікування можна поділити на три етапи:

1. етап підготовки хворого до процедури ФУЗ-МРТ терапії,

2. безпосередньо сама ФУЗ-МРТ терапія,

3. процедури, що проводяться хворому після лікування.

1. Проведені перед початком лікування процедури.

Пацієнт з підозрою на локалізований РПЖ обстежується щодо можливості проведення ФУЗ-МРТ терапії. У разі можливості проведення даної терапії проводиться збір повних anamneses vitae et morbi з метою визначення загального стану здоров'я пацієнта, виявлення поточних скарг і причин, які змусили хворого звернутися за допомогою. Потім проводиться збір аналізів крові, посів сечі, ультразвукове дослідження, КТ, чреспромежностная біопсія з гістологічним дослідженням отриманих зразків, а так само МР-сканування для підтвердження локалізації злоякісного процесу. Потім проводиться картування простати і виявлення цільових вогнищ / зон абляції. Далі протягом 48 годин до лікування пацієнтові рекомендують дотримуватися дієти з низьким вмістом клітковини. Напередодні дня проведення терапії пацієнту рекомендується не приймати їжу і питво після півночі.

2. Процедура лікування складається з декількох етапів.

А. Безпосередньо перед лікуванням

1. Пацієнта оглядає анестезіолог для оцінки параметрів, необхідних для проведення анестезії.

2. Пацієнту проводиться очисна клізма.

3. У уретру встановлюється катетер Фолея або надлобковий катетер.

4. Для запобігання можливої ??інфекції, пов'язаної з катетеризацією сечового міхура, пацієнт одноразово приймає антибіотик.

5. Потім його розміщують на столі для проведення ФУЗ-МРТ терапії, обладнаному ректальним ультразвуковим випромінювачем.

6. Лікуючий лікар проводить ректальне дослідження.

7. За рішенням анестезіолога проводять спільну чи регіонарну (тобто, епідуральну або спинальну), а також місцеву анестезію (блокада області передміхурової залози). У ході анестезії здійснюють моніторинг життєво-важливих функцій з використанням сумісного з МР-сканером обладнання.

8. Пацієнта розміщують на столі для ФУЗ-МРТ терапії в положенні лежачи на лівому боці, коліна направлені до чола; через анальний отвір вводять ректальний датчик.

9. Далі пацієнта переводять у положення для проведення терапії (тобто, лежачи на спині з трохи піднятими ногами); датчик підключають до системи позиціонування. У балон вводять додаткову кількість води.

10. Для верифікації положення випромінювача щодо простати проводять його локалізацію за допомогою МРТ. При необхідності проводять зміну положення випромінювача і повторну локалізацію.

Б. Для планування терапії:

Отримують високоякісні МР-зображення в режимі T2w або, при клінічній необхідності, у відповідності з іншими протоколами МРТ. Для підтвердження наявності акустичного з'єднання між прямою кишкою і охолоджуючим балоном проводять візуалізацію і отримують T1w аксіальні зображення.
Для установки вихідного значення для термометрії на 37 oC визначають температуру води в ректальному охолодному балоні. Після того, як початкове значення буде встановлено, система ExAblate почне циркуляцію холодної дегазованої води в балоні, що забезпечить надійний захист стінки прямої кишки. Далі лікар виявляє локалізовані осередки пухлини або зони на отриманих зображеннях та окреслює область для терапії на МР-знімках одній площині (переважно, аксіальної), верифікуємо цю область на інших зрізах (сагиттальном і коронарном). Область впливу включатиме також шар здорової тканини навколо пухлини товщиною 5 мм, де застосовно. У разі якщо на МРТ пухлина не візуалізується, лікар окреслює одну або дві обраних зони, користуючись координатами, отриманими при біопсії з картуванням. Лікар також позначає на знімках наступні області, важливі з точки зору безпеки: стінку прямої кишки, уретру, нервові і судинні вузли, а також сфінктери. Краї галузі лікування повинні проходити не ближче 5 мм від сфінктерів уретри і не ближче 3 мм від прямої кишки, уретри, а також нервових і судинних вузлів. Також має бути окреслена капсула простати, що буде використано для відстежування рухів пацієнта і планування терапії системою. Після цього програмне забезпечення розрахує плановані сонікаціі з напрямком проходження імпульсу, зазначеним для кожній. Лікар перевіряє сонікаціі і, при необхідності, вносить деякі зміни. Центральна точка пухлини обробляють низькою термальною дозою випромінювання, тобто, проводиться субкоагуляціонная сонікація для того, щоб ще раз підтвердити правильність вибору цільової області на пацієнті. При необхідності параметри цільової області та розташування випромінювача можуть бути змінені. Якщо на цьому етапі з'ясовано, що провести ультразвукове лікування пацієнтові неможливо, то пацієнта витягують з МР-сканера. Продовжуючи процес терапії, проводять передачу акустичної енергії на лікувальної потужності під контролем термометрії для підтвердження відповідності термальною дози тієї дозі, що була розрахована системою. При необхідності для того, щоб досягти необхідного для проведення коагуляції нагріву, виконують корекцію рівня потужності.

В. Далі починається лікування.

Відповідно до плану проводиться сонікація цільової області. Результат впливу кожної сонікаціі оцінюється за допомогою МР-термометрії. У ході процедури для досягнення максимальної температури тканин (між 65? C і 85 C) в зоні цільової абляції проводиться корекція потужності акустичного сигналу. Сонікаціі будуть повторюватися до тих пір, поки не буде оброблена вся цільова область. Загальна цільова тривалість процедури (тобто, абляції або сонікаціі) становить не більше 180 хвилин.

Критерії припинення сонікаціі:

1. відсутність можливості візуалізації фокального оброблюваного вогнища,

2. виникнення крововиливу,

3. рухове занепокоєння пацієнта

4. скарги пацієнта на нестерпний біль у разі часткової / місцевої анестезії,

5. труднощі наведення випромінювача на цільовий осередок.

Після завершення лікувальної процедури проводиться заключне МР-скані-вання. Для оцінки проведеної абляції тканин виконуються режими Т2-зважених зображень і Т1-сканування з контрастом. Лікар витягує ректальний випромінювач, і пацієнта переводять у палату для відновлення і спостереження протягом необхідного періоду.



3. Подальше спостереження включає в себе безпосереднє спостереження після лікувальної процедури, і почнеться в післяопераційній палаті. В результаті огляду оцінюється стан здоров'я пацієнта після терапії, а також показники безпеки. В кінці процедури видаляється катетер Фолея, у разі затримки сечі проводиться повторна катетеризація. Повноцінний курс антибактеріальної терапії призначається лише пацієнтам з позитивним результатом посіву сечі до лікування. Пацієнти, раніше брали альфа-блокатори, продовжують їх прийом. Залежно від клінічної необхідності після лікувальної процедури пацієнту будуть призначені нестероїдні протизапальні препарати і анальгетики.

  ФУЗ-МРТ хірургічна терапія у пацієнтів з локалізованим раком передміхурової залози дає можливість впливати тільки на пухлинний осередок тканини залози, дозволяючи зберегти, таким чином, функцію передміхурової залози. Дана процедура є меншою мірою травматичним втручанням, в порівнянні з простатектомією. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ДОСВІД КЛІНІЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ високоінтенсивні УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ абляції Локалізувати раку передміхурової залози "
  1.  КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
      Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  2.  Клініка і діагностика
      Основною скаргою хворих ДЗМЖ є біль, так звана Мастаі-гія, як правило, посилюється у передменструальному періоді, іноді вже з початком другої половини менструального циклу. Біль може мати локальний характер або ж віддавати в руку або лопатку. Зазвичай вона двостороння і описується як тупий, ниючий, колючий або пекучий. Найчастіше найбільші больові відчуття локалізуються в
  3.  Хвороба Ходжкіна І Лімфоцитарна ЛІМФОМИ
      Вінсент Г. ДеВіто, Джон Е. Ултман Визначення. Лімфоми слід розглядати як пухлини імунної системи. До них відносяться лімфоцитарні пухлини і хвороба Ходжкіна, а іноді в групу лімфом включають і пухлини гістіоцитарної походження. Раніше лімфоми підрозділяли на хвороба Ходжкіна і неходжкінські лімфоми, але в даний час більш досконалі методи діагностики дозволяють
  4.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  5.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  6.  Судинних захворювань головного мозку
      Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  7.  Анестезія у хворих, раніше оперованих на серці
      У міру розвитку кардіохірургії підвищується ймовірність проведення хірургічних (Не кардіальних) втручань у хворих, раніше оперованих на серці. Зокрема, таким хворим може знадобитися і проведення анестезії. У цьому випадку анестезіологи, що не працювали в кардіологічному стаціонарі, відчувають, як правило, певні труднощі. Наш досвід в цій області і аналіз літературних даних
  8.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  9.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      Запальні захворювання геніталій Клінічними критеріями діагностики запальних захворювань нижнього відділу геніталій - вульвита, кольпіту, вагінозу, ендоцервіцитів, кондилом, абсцесу великої залози передодня піхви (бартолінової залози) є скарги хворих на болі, білі, свербіж, відчуття печіння в статевих органах. Симптоми інтоксикації відсутні (за винятком абсцесу
  10.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...