загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПУХЛИНИ ЛЕГКИХ

Джон Д. Мінна (John D. Minna)



У 1984 р. в США рак легені був діагностований у 96 000 чоловіків і у 43 000 жінок, багато з яких померли протягом першого року від початку захворювання. Пік захворюваності припадає на вікову групу 55-65 років. Рак легені займає у чоловіків перше, а у жінок - друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень. Летальність в групі хворих на рак легені серед осіб обох статей подвоюється кожні 15 років.

До моменту встановлення діагнозу лише у 20% пацієнтів має місце локальна (обмежена) форма захворювання; у 25% хворих в процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли, а 55% мають віддалені метастази.

Навіть серед пацієнтів з імовірно локалізованої формою захворювання 5-річна виживаність у чоловіків становить 30%, а у жінок - 50%, причому ці показники не зазнали істотних змін за останні 20 років. Таким чином, рак легені являє собою общемедицинскую проблему і характеризується в цілому несприятливим прогнозом.

Патологія. Гістологічна класифікація раку легені, використовувана в даний час, була розроблена в 1977 р. групою експертів ВООЗ (табл. 213-1). Більше 95% всіх випадків захворювання представлені такими чотирма морфологічними типами пухлин. Це плоскоклітинний, або епідермоїдна, рак; дрібноклітинний (овсяно-клітинний) рак; аденокарцинома (включаючи і бронхіолоальвеолярного рак легені) і крупноклеточний (крупноклеточний анаплазований) рак легені. Оскільки окремі морфологічні типи первинної бронхогенной карциноми характеризуються відомими особливостями клінічного перебігу, відмінностями в чутливості до лікування, точний гістологічний діагноз є обов'язковим і необхідною умовою при виборі адекватного лікування.



Таблиця 213-1. Класифікація злоякісних плевролегочних новоутворень, розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров'я

Епідермоїдний (плоскоклітинний) рак

Дрібноклітинний рак (включаючи фузіформний, полігональний, лімфоцітоподобние та інші гістологічні типи)

Аденокарцинома (включаючи ацинарної, папілярний, бронхіолоальвеолярного типи)

крупноклеточного рак (включаючи солідні пухлини з наявністю або відсутністю муцина, гігантоклітинні і светлоклеточние пухлини)

Поєднання епідермоїдного раку і аденокарциноми Карціноід

Пухлини бронхіальних залоз (включаючи ціліндроми і слізеобразующій плоскоклітинний рак)

Папілярні пухлини покривного епітелію

«смешанноклеточний »пухлини і карциносаркоми

Саркоми

Неклассіфіціруемие пухлини

Мезотеліоми (включаючи локалізовану і дифузну форми)

Меланоми



В цілому ж вибір лікувальної тактики передбачає підрозділ раку легені на дві великі групи - дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені (останній включає в себе наступні морфологічні типи пухлини: епідермоїдний, великоклітинна, аденокарцинома, у тому числі і бронхіолоальвеолярного рак, і «смешанноклеточний»). Деякі з відмінностей, наявних між цими двома групами, представлені в табл. 213-2 і 213-3.

Як правило, з огляду раннього метастазування при дрібноклітинному раку легені хірургічне лікування має обмежене застосування, а перевага віддається хіміотерапії та променевої терапії; при недрібноклітинному раку легені, навпаки, терапією вибору є хірургічне лікування та / або променева терапія .

Епідермоїдний рак - найбільш часто діагностується гістологічний тип злоякісних новоутворень легень у чоловіків, тоді як аденокарціцому частіше виявляють у жінок. Більше 90% хворих на рак легені - курці-в тих же нечастих випадках, коли бронхогенного карциному діагностують у некурящого, вона, як правило, виявляється аденокарциномою. Проте якщо у курця виявляють залозисту пухлина легені, то це вимагає виключення іншої первинної локалізації злоякісного новоутворення і насамперед раку грудей. Епідермоїдний і дрібноклітинний рак легені зазвичай розташовується центрально і характеризується ендобронхіальним зростанням, тоді як аденокарцинома і крупноклеточного раку більш властива периферична локалізація. Порожнинні форми раку легені (як правило, мова йде про епідермоїдного і крупноклеточного типах) зустрічаються в 20-30% випадків. Бронхіолоальвеолярного рак може маніфестувати солідним пухлинним утворенням або мультінодулярной диссеминацией або «ніжною» багатофокусній інфільтрацією легеневої тканини.



Таблиця 213-2. Поширеність, частота метастазування і показники резектабельності основних морфологічних типів раку легені



1 В дану рубрику були включені хворі, які були піддані радикальному оперативному втручанню і померлі протягом наступних 30 днів від причин, не пов'язаних з раком легені.

2 AJC - Американський об'єднаний протираковий комітет; цей показник характеризує частоту проведення радикальних оперативних втручань.





Етіологія. Як найбільш вірогідною причини більшості випадків раку легені розглядають тютюнопаління; при цьому одним з найбільш карциногенного речовин у складі тютюнового диму вважають бензпірен. Існує чітка взаємозв'язок між показниками летальності в групі хворих на рак легені і числом викурених сигарет (останнє зазвичай виражається в числі пачок сигарет, викурених протягом 1 року). Ризик розвитку раку легені у викурює до 2 пачок сигарет на добу протягом 20 років у порівнянні з некурящим зростає-в б-7 разів. На противагу цьому, ймовірність розвитку раку легені виразно зменшується при відмові від куріння, але тим не менше вона не досягає такої у некурящих. Зростаюча поширеність раку легені серед жінок також зв'язується з усе більшим їх пристрастю до тютюнопаління. Поряд з курінням карциногенного ефектом володіють також промислове і атмосферне забруднення. Слід зауважити, що периферична аденокарцинома частіше розвивається на грунті пневмофиброза у осіб з хронічними запальними захворюваннями легень, хронічний інтерстиціальний легеневим фіброзом або склеродермією. В ході проведення медико-генетичних досліджень у хворих на рак легені вдалося виявити активовані онкогени в пухлинних клітинах. Ці онкогени являють собою точкові мутації в специфічному коді ras-онкогенів (Н, К і N-ras гени) і виявляються у 15% хворих з різними гістологічними типами раку легені. Ампліфікація сімейства тус-онкогенів (С, N і L-myc гени) характер на насамперед для дрібноклітинного раку легені. У цьому зв'язку в майбутньому дуже перспективним буде представлятися вплив на експресивність і функціональну активність цих онкогенів з метою профілактики та лікування раку легені.



Таблиця 213-3. Порівняльна характеристика дрібноклітинного і немелко-клітинного раку легені





Клінічні прояви раку легені



Патоморфологически рак легені еволюціонує з атипии епітеліальних клітин бронхів до раку in situ. Ці зміни передують клінічній маніфестації захворювання і можуть бути виявлені лише при цитологічному дослідженні мокротиння, бронхіальних змивів або в ході гістологічного вивчення біоптатів легеневої тканини. Прояви раку легені досить різноманітні: це що збільшується в розмірах осередкове освіта в легенях, видиме при динамічній рентгенографії органів грудної клітки; симптоми здавлення і обструкції прилеглих до пухлини органів і тканин; збільшення регіонарних лімфатичних вузлів при лимфогенном поширенні процесу; наявність віддалених метастазів внаслідок гематогенної дисемінації; різні паранеопластіческіе синдроми, обумовлені секрецією пухлинними клітинами гормонально-активних речовин. Очевидно, що виявлення всіх можливих опухолезавісімих проявів захворювання, безумовно, важливо як для вироблення адекватної лікувальної тактики, так і для прогностичної оцінки.

Якщо виключити результати масових скринінгових досліджень, то виявиться, що у 5-15% хворих рак легені протікає клінічно безсимптомно, виявляючись зазвичай при "випадковій" рентгенографії органів грудної клітини. Разом з тим основна маса пацієнтів пред'являють ті чи інші скарги. Так, при центральному розташуванні ендобронхіально зростаючої пухлини в картині хвороби на перший план виходять кашель, кровохаркання, шумне, свистяче дихання, в тому числі і стридорозное, задишка, явища вторинної пневмонії (лихоманка, продуктивний кашель). При периферичної локалізації раку легені хворого можуть турбувати торакодініі (внаслідок залучення в патологічний процес плеври, грудної стінки), кашель, задишка, обумовлена ??рестриктивні вентиляційними розладами; зрідка внаслідок кавітації пухлинного освіти розвивається симптоматика легеневого абсцесу.

Клінічні прояви пухлини при її лимфогенном поширенні або проростанні довколишніх структур можуть бути представлені здавленням стравоходу з явищами дисфагії, обструкцією трахеї, паралічем поворотного горлового нерва з появою хрипкого голосу, паралічем диафрагмального нерва з елевацією купола діафрагми і приєднанням задишки, ураженням симпатичного нерва і розвитком синдрому Горнера. При пухлини Панкоста (мова тут йде, як правило, про епідермоїдний формі раку, що локалізується в області верхівки легені) із залученням до процесу 8-го шийного і 1-2-го грудних нервів спостерігаються інтенсивні болі у плечі на боці ураження з іррадіацією у передпліччя і кисть; нерідко одночасно на рентгенограмі вдається виявити ознаки деструкції I і II ребер. Часто синдроми Горнера і Панкоста поєднуються в одного хворого. Лімфогенне поширення раку легені з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів може призвести до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, клінічно маніфестують перикардіальним випотом (здатним призвести навіть до тампонадісерця), аритміями, серцевою недостатністю. Пухлинна обструкція лімфатичних шляхів характеризується появою плеврального випоту. Лімфогенна диссеминация в самих легких проявляється гипоксемией і задишкою. На додаток до цього слід зауважити, що при бронхіолоальвеолярного раку, характеризующемся трансбронхіальную зростанням з поширенням пухлинної тканини на поверхню альвеол, спостерігаються ознаки дихальної недостатності (задишка, гіпоксемія) і виділення великих кількостей мокротиння (бронхорея).

Екстраторакальное метастазування при аутопсії вдається підтвердити у 50% хворих з епідермоїдного раком і більш ніж у 95% хворих з дрібноклітинний рак легені. Ці ж дослідження свідчать, що при гематогенної дисемінації раку легені фактично може дивуватися будь-який орган. У цьому зв'язку у значної частини хворих лікування в сутності набуває паліативний характер. У цьому контексті найбільше клінічне значення мають метастазування в головний мозок з розвитком відповідної неврологічної симптоматики, метастази в кістки, що супроводжуються запеклими болями і патологічними переломами, метастази в кістковий мозок, що проявляють себе цитопенії і бластеми; метастази в печінку, що характеризуються змінами сироваткової гепатограмми, анорексією, біліарної обструкцією і больовим синдромом; метастази в надключичні і особливо пахвові і пахові лімфатичні вузли, які стають болючими і іноді виразкуються, і, нарешті, епідуральні і / або кісткові метастази з компресією спинного мозку.

Паранеопластіческіе синдроми досить часто спостерігаються у хворих на рак легені вже в дебюті захворювання або виявляються клінічною ознакою рецидиву пухлини. Крім того, Паранеопластіческіе синдроми нерідко симулюють метастатичну хвороба, змушуючи проводити паліативну терапію там, де можливо було проведення радикального лікування. Нерідко у випадках успішного лікування з приводу первинної пухлини Паранеопластіческіе синдроми піддаються зворотному розвитку. У ряді клінічних ситуацій патофізіологія паранеопластичних синдромів извест на - тут мова йде насамперед про гормонально-активних речовинах, що продукуються пухлинними клітинами (гл. 303). Однак патогенез здебільшого паранеопластичних реакцій так і залишається неясним. Такі, зокрема, системні прояви раку легені, як анорексія, кахексія, зниження маси тіла (у 30% хворих), лихоманка (20% хворих), супресія імунітету, відносяться до числа паранеопластичних синдромів неясною природи.

Ендокринні синдроми, діагностуються у 12% хворих на рак легені і мають найбільш певне патогенетичне обгрунтування, включають гиперкальциемию і гіпофосфатемію внаслідок ектопічної продукції паратиреоїдного гормону при епідермоїдного раку легені; гипонатриемию на грунті секреції антидіуретичного гормону при дрібноклітинному раку легені ; синдром Кушинга як результат ектопічної секреції АКТГ при дрібноклітинному раку легені. Поразки сполучної тканини кісток характеризуються булавовидним потовщенням нігтьових фаланг пальців кистей (синдром «барабанних паличок»), що зустрічаються у 30% хворих, зазвичай при недрібноклітинному раку легені, і гіпертрофічною легеневої остеоартропатіей, що спостерігається у 1-10% хворих, як правило, з аденокарциномою і супроводжується локальної хворобливістю, набряком, зниженням чутливості, а також патологічними включеннями радиофармпрепарата при сцинтиграфії кісток скелета. Неврологічні порушення зустрічаються рідко (близько 1% від числа всіх хворих на рак легені): це спостережуваний при дрібноклітинному раку легені міастенічний синдром Eaton-Lambert; периферична нейропатія; подострая дегенерація головного мозку; кортикальная дегенерація і поліміозит (останній з ^ однаковою частотою виявляється при будь-якому гістологічному типі бронхогенной карциноми). Коагулологічних, тромботичні та гематологічні порушення зустрічаються при раку легені в 1-8% випадків і характеризуються мигрирующим тромбофлебітом (синдром Труссо), небактеріальним (марантична) тромботическим ендокардитом, який ускладнюється артеріальною емболізація; синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання з підвищеною кровоточивістю; анемією, гранулоцітоз, бластеми. Ураження шкіри і нирок відносно рідкі (не більше 1% випадків) і проявляються дерматомиозитом, папілярно-пігментного дистрофією шкіри і нефротичним синдромом, гломерулонефрит відповідно.



  Діагностика раку легені



  Рання діагностика. Скринінгові обстеження осіб з групи підвищеного ризику розвитку раку легені (чоловіки у віці старше 45 років, що викурюють за добу понад 40 сигарет) з вивченням цитограми мокроти і рентгенографією органів грудної клітини кожні 4 міс дозволяють виявити захворювання в 4-8 випадках на 1000 обстежуваних; істотно при цьому, що серед них переважають особи з безсимптомним дебютом бронхогенной карциноми. Як показують проспективні дослідження, щорічно в групі підвищеного ризику з 1000 обстежуваних виявляють 4 нових випадки хвороби. При цьому первинна діагностика раку легені здійснювалася рентгенологічно в 72% випадків, за результатами цитологічного дослідження мокротиння - в 20% випадків, а за результатами обох методів дослідження - в 6% випадків. Для цієї «скринінгової» популяції хворих на рак легені клінічно безсимптомний дебют хвороби був підтверджений в 90% спостережень; в 62% випадків була можливість радикального хірургічного лікування, що, за даними AJC, характеризується 5-річної виживаності 45% хворих.

  Враховуючи той факт, що летальність в «скринінгової» групі хворих на рак легені виявляється істотно меншою, ніж у «нескрінінговой», представляється виправданим проведення поглибленого обстеження всіх осіб з високими факторами ризику первинних злоякісних пухлин легенів.

  Гістологічна верифікація раку легені. Аналіз скарг, клінічних симптомів, результатів скринінгового дослідження дозволяють лише імовірно висловитися про наявність раку легені; обов'язковим при цьому є морфологічна діагностика злоякісного новоутворення, бо саме від гістологічного типу пухлини залежить лікувальна тактика. У цьому зв'язку вже на початковому етапі обстеження необхідно отримати пухлинну тканину для проведення поглибленої гістологічної діагностики. Важливо зауважити, що за результатами тільки лише цитологічного дослідження часом буває вельми складно диференціювати дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені. Ось чому цитологічне дослідження промивних вод бронхів або аспіратів легеневої тканини при проведенні пункційної біопсії може бути «зарезервовано» лише для осіб з високими факторами ризику розвитку раку легені або пацієнтів з рецидивом пухлини після проведеної инициальной терапії. Пухлинна тканина (для адекватного гістологічного аналізу) може бути отримана в ході хірургічної резекції ділянки легені, при проведенні ендобронхіальной або трансбронхиальной біопсії за допомогою фібробронхоскоп, при біопсії лімфатичного вузла в ході медіастіноскопії, при черезшкірної біопсії збільшеного периферичного лімфатичного вузла, мягкотканних утворень, зони кісткової деструкції , при біопсії кісткового мозку або плевральних накладень і іноді при проведенні плевральної пункції, коли в злоякісному плевральному випоті виявляються багатоклітинні комплекси.

  Класифікація. Характеристика раку легені передбачає, з одного боку, вказівка ??на анатомічну локалізацію пухлини і, з іншого, оцінку функціонального стану пацієнта з урахуванням переносимості можливих видів протипухлинного лікування. Так, наприклад, при недрібноклітинному раку легені основним представляється вирішення питання про радикальне хірургічному лікуванні в ході стандартного оперативного втручання (лобектомія, пневмонектомія), що визначається локалізацією пухлини («резектабельность») і переносимістю пацієнтом планованого оперативного втручання з урахуванням його кардіопульмонального статусу.

  Недрібноклітинний рак легені. У випадках недрібноклітинного раку легені використовується класифікація TNM (Т - первинна пухлина з характеристикою її розмірів; N - інтактні або залучені в патологічний процес регіонарні лімфатичні вузли; М - наявність або відсутність віддалених метастазів), запропонована AJC. Різні комбінації Т, N і М формують відповідні стадії захворювання (I, II, III); окремо розглядається так званий окультний рак легені: його виділили на підставі цитологічного виявлення пухлинних клітин при відсутності інших інструментальних підтверджень бронхогенной карциноми (табл. 213-4).

  Дрібноклітинний рак легені. У відношенні цього гістологічного типу раку легені використовують зазвичай двоступеневу класифікацію.



  Таблиця 213-4. TNM-класифікація раку легені

  Первинна пухлина (Т)

  ТХ - окультний рак легені, що діагностується лише в ході цитологічного дослідження бронхіальних змивів (мокротиння), але невидимий при рентгенологічному і бронхоскопіческом дослідженнях

  Т1-пухлина діаметром менше 3 см, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою за відсутності інвазивного росту проксимальніше пайової бронха (за даними бронхоскопії)

  Т2 - пухлина діаметром 3 см або пухлина будь-якого розміру, що ускладнилася розвитком ателектазу або пневмоніту, що поширюється на корінь легені, при відсутності плеврального випоту; за даними бронхоскопії, проксимальний край пухлини розташовується не менш ніж у 2 см від кіля трахеї

  Т3 - пухлина будь-якого розміру, безпосередньо розповсюджується на сусідні анатомічні структури (парієтальних плевру, грудну клітку, діафрагму, середостіння), або пухлина, що розташовується менш ніж в 2 см від кіля трахеї; пухлина з супутнім ателектазом, пневмонітом всієї легені або з плевральним випотом, містить або не містить клітини злоякісного новоутворення

  Регіонарні лімфатичні вузли (N) '

  N1 - немає даних про поразку прикореневих і медіастинальної лімфатичних вузлів

  N1-залучення в патологічний процес лімфатичних вузлів кореня легені на боці ураження

  N2 - поразка медіастинальної лімфатичних вузлів (сюди ж включаються випадки паралічу голосових зв'язок, синдрому верхньої порожнистої вени, здавлення трахеї чи стравоходу, що вказує на метастатичний характер ураження медіастинальної лімфатичних вузлів)

  Віддалені метастази (М)

  М0 - відсутність віддалених метастазів

  M1-є віддалені метастази специфічної локалізації (наприклад, метастатичне ураження головного мозку)



  1 Для більш чіткого планування обсягу хірургічного втручання та адекватного післяопераційного прогнозу AJC рекомендує виділяти більш детальні градації при ураженні прикореневих (N1) і медіастинальної лімфатичних вузлів. Так, зокрема, в рубрику N1 рекомендується включати уражені внутрілегочние (Лобарная і сегментарні) лімфатичні вузли на стороні ураження (іпсилатеральний). При залученні в патологічний процес паратрахеальних і перібронхіальних лімфатичних вузлів (ліворуч) і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів (праворуч), що позначаються як N1 або N2, прогноз невизначений. Поразка ж інших груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів позначається як N2. З практичних позицій питання про резекції залучених в пухлинний процес лімфатичних вузлів (N1 або N2) вирішується безпосередньо в ході торакотомія.





  Прийнято виділяти обмежену, або локалізовану, стадію (близько 40% всіх випадків дрібноклітинного раку легені), яка визначається як пухлинне ураження легені в межах одного геміторакса, включаючи метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів, в тому числі медіастинальних, прикореневих контралатерального легкого, а також надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки, і поширену стадію дрібноклітинного раку легені (близько 60% всіх випадків захворювання). Крім цього, до характеристики локалізованої стадії слід віднести і переносимість планованого променевого лікування. Так, зокрема, залучення контра-латеральних надключичних лімфатичних вузлів, ураження поворотного горлового нерва, розвиток синдрому верхньої порожнистої вени не створюють серйозних перешкод для променевої терапії, дозволяючи віднести всі ці клінічні ситуації в рубрику локалізованої стадії дрібноклітинного раку легені. Навпаки, тампонада серця, злоякісний плевральний випіт, двостороннє паренхіматозне ураження легень виключають можливість проведення променевої терапії, тобто йдеться про поширену стадії дрібноклітинного раку легені.

  Діагностика. Усі хворі на рак легені повинні бути піддані ретельному фізикальному обстеженню з встановленням об'єктивних характеристик можливо існуючої супутньої патології. Необхідний уважний огляд вух, носа і глотки, так як у деяких хворих вдається виявити «другу» ракову хворобу. При рентгенографії органів грудної клітини встановлюють розміри пухлинного новоутворення, залученість (интактность) внутрішньогрудних лімфатичних вузлів; велике значення має порівняння «свіжих» (актуальних) рентгенограм з виконаними раніше. Томографію органів грудної клітини проводять за особливими показниками. В даний час в оцінці поширеності раку легені широко застосовують комп'ютерну томографію (К.Т) органів грудної клітини. У хворих на недрібноклітинний рак легені КГ зазвичай використовують для оцінки стану медіастинальної лімфатичних вузлів і встановлення плеврального ураження. При плануванні радикальної променевої терапії КТ дає інформацію про справжні розміри пухлини, що дозволяє звести до мінімуму негативний вплив променевого впливу на прилеглі до пухлини тканини. Однак, за свідченням Американського пульмонологічного товариства, остаточно вирішити питання про поразку (интактности) медіастинальної лімфатичних вузлів можна лише після їх гістологічного дослідження. При дрібноклітинному раку легені КТ використовують для планування програми променевої терапії, а також для подальшої оцінки ефективності хіміотерапевтичного і променевого лікування. Крім цього, після проведення хірургічного та / або променевого лікування, коли інтерпретація рентгенограм органів грудної клітини представляється досить складною, КТ з успіхом використовують в діагностиці рецидиву раку легені.

  До числа обов'язкових досліджень відносяться також загальноклінічний (з підрахунком кількості тромбоцитів) і біохімічний аналізи крові, постановка туберкулінової проби, електрокардіографія, оцінка функції зовнішнього дихання. Дослідження газового складу артеріальної крові проводять у випадках, коли є ознаки дихальної недостатності. Якщо присутні клінічні прояви віддаленого метастазування, то здійснюють цілеспрямоване радіоізотопне обстеження головного мозку, печінки або кісток, так само як і рентгенографію кісток (при наявності відповідної симптоматики). У випадках відсутності ознак метастатичного ураження радіоізотопне сканування проводити недоцільно зважаючи на велике число хибнопозитивних і хибнонегативних результатів.

  При плануванні радикального хірургічного або променевого лікування у хворих з синдромом дисфагії необхідні рентгеноконтрастное дослідження стравоходу і езофагоскопія.

  У разі виявлення на рентгенограмах органів грудної клітини об'ємного утворення в легенях і відсутності очевидних протипоказань для радикального хірургічного або променевого лікування після проведення початкового обстеження, включаючи і Фібробронхоскопи (див. нижче), важливе значення набуває оцінка стану середостіння. Це здійснюється різними методами: 1) КТ органів грудної клітки; 2) Медіастіноскопії (при правобічної локалізації пухлини) або латеральна медіастинотомія (при лівосторонньої локалізації); 3) ревізією середостіння безпосередньо в ході торакотомія. У пацієнтів із неоперабельними пухлиною, але які є потенційними кандидатами для радикальної радіотерапії, ревізія середостіння здійснюється лише за наявності відповідної симптоматики.

  У випадках гістологічно документованого дрібноклітинного раку легені поряд з описаною вище програмою обстеження до початку лікування необхідно провести КТ головного мозку, стернальную пункцію (у 20-30% хворих спостерігається метастазування в кістковий мозок), а також радіоізотопне сканування печінки і кісток скелета за наявності ознак, що вказують на їх залученість в патологічний процес. З метою надійної верифікації метастатичного ураження печінки, особливо в тих випадках, коли це перешкоджає планованому протипухлинному лікуванню, здійснюють чрескожную або пряму (під лапароскопічним контролем) біопсію органу.

  Якщо у хворого на рак легені незалежно від гістологічної форми останнього мають місце симптоми компресії спинного мозку або лептоменінгіту, бажано отримати мієлограми і провести цитологічне дослідження спинномозкової рідини. При цьому у разі компресії спинного мозку показана локальна променева терапія, а при виявленні пухлинних клітин в спинномозковій канал вводять цитостатики (зазвичай метотрексат). Крім того, доцільно провести КТ головного мозку, оскільки його метастатичне ураження досить часто асоціюється з спинномозковою компресією або лептоменінгіту.

  Обстеження хворих на недрібноклітинний рак легені з наявністю віддалених метастазів. У цій групі пацієнтів, де неможливе проведення радикального хірургічного, променевого лікування або їх комбінації, поряд із загальноприйнятими методами обстеження показана фибробронхоскопия (при кровохаркання, явищах локальної бронхіальної обструкції або пневмонії) і торакоцентез з цитологічним вивченням плевральної рідини (у разі гідрото Ракса). Вентиляційне сканування легень, КТ органів черевної порожнини та головного мозку, томографію органів грудної клітини, ангіопульмонографіі, флебографію, сонографію і т. д., як правило, не проводять.

  Визначення резектабельності пухлини і операбельности хворих на рак легені. Радикальне хірургічне або променеве лікування хворих на недрібноклітинний рак легені протипоказано при наявності віддалених екстраторакальних метастазів, синдромі верхньої порожнистої вени, паралічі голосових зв'язок і (у більшості випадків) диафрагмального нерва, злоякісному плевральному випоті, тампонадісерця, метастазах в надключичні лімфатичні вузли, метастазах в лімфатичні вузли кореня контралатерального легені (в цьому випадку зберігається потенційна можливість лікування при застосуванні радіотерапії), залученні в патологічний процес основного стовбура легеневої артерії, гістологічному діагнозі, дрібноклітинного раку легені; а також якщо пухлина локалізується на відстані менше 2 см від кіля трахей (у цьому випадку хірургічне лікування неефективне, але зберігається потенційна можливість лікування при проведенні радіотерапії).

  Оцінка функціонального стану хворих на рак легені. Нерідко у хворих на рак легені діагностують супутні захворювання - серцево-судинні, хронічну обструктивну патологію легенів та ін Оскільки до операції часом досить важко визначити її обсяг (лобектомія або пневмонектомія), то в процесі передопераційного обстеження доцільно оцінити функціональний стан пацієнта з урахуванням потенційної можливості проведення пневмонектоміі, До числа абсолютних протипоказань до оперативного лікування відносять інфаркт міокарда, перенесений протягом останніх 3 міс, оскільки 20% з цієї категорії хворих можуть померти в післяопераційному періоді від повторного інфаркту міокарда. Інфаркт міокарда, перенесений протягом останніх 6 міс, відносять до числа відносних протипоказань до операції. У ряді інших протипоказань фігурують медикаментозно некоррігіруемие прогностично несприятливі порушення серцевого ритму, поки затели форсованої життєвої ємності легень, що складають менше 40% від належних величин, обсяг форсованого видиху за 1-у секунду менше 1,0 л. Тут слід зауважити, що, хоча обсяг форсованого видиху за 1-у секунду більше 2,5 л не перешкоджає проведенню пневмонектоміі, оптимальним рівнем цього показника вважається 1,1-2,4 л. Крім цього, до числа протипоказань до оперативного лікування відносяться гиперкапния (особливо в поєднанні з гипоксемией) і виражена легенева гіпертензія. У хворих з прикордонними значеннями показників вентиляційної функції легень і легеневої гемодинаміки доцільно провести перфузионное та вентиляційне сканування легень, бронхоспірометрію і правосердечной катетеризацію з тимчасовою окклюзией легеневої артерії на боці ураження.



  Лікування



  Остаточна програма лікування при раку легені може бути сформульована лише після встановлення гістологічної форми новоутворення та отримання його вичерпної анатомічної характеристики, а також оцінки функціонального стану кардіореспіраторної системи хворого (табл. 213-5).

  Недрібноклітинний рак легені: обмежена (локалізована) стадія захворювання. У хворих на недрібноклітинний рак легені I і II стадій згідно TNM-класифікації (див. табл. 213-4), здатних перенести операцію, методом вибору є резекція легені. Деяким хворим з III стадією раку легені при сприятливому поєднанні віку, функціонального стану кардіореспіраторної системи та анатомічної локалізації пухлини також може бути запропоновано хірургічне лікування. Істотно відзначити, що у ряду пацієнтів з ураженням іпсилатеральний медіастинальної лімфатичних вузлів (N2) після проведення радіотерапії в ході інтраопераційної ревізії відсутні ознаки екстракапсулярного поширення пухлинного утворення.

  Якщо вдається здійснити радикальну резекцію, то 5-річна виживаність при N1 досягає 50%, а при N2 - 30%. Однак тільки у 20% хворих на рак легені з N2 з технічної точки зору пухлина є РЕЗЕКТАБЕЛЬНОЙ, причому у більшості з них в ході торакотомии встановлюють факт поразки медіастинальної лімфатичних вузлів. Хворі з залученням в патологічний процес контралатеральних лімфатичних вузлів середостіння або їх двостороннім ураженням, конгломератами зрощених лімфатичних вузлів визнаються нерезектабельними. Вибір обсягу хірургічної резекції являє собою досить непросту задачу. У цілому показники виживаності при проведенні економною («консервативної») резекції подібні з такими при більш радикальних оперативних втручаннях. У цьому зв'язку лобектомія переважніше іневмонектоміі, а клиноподібна резекція легені і сегментектомія «резервуються» за пацієнтами з незадовільними показниками вентиляційної функції легень і периферичними пухлинними новоутвореннями невеликих розмірів.



  Таблиця 213-5. Вибір лікувальної тактики при раку легені



  Недрібноклітинний рак легені

  Резектабельності пухлини - I, II і частково III стадії захворювання з N2 згідно TNM-класифікації

  Хірургічне лікування

  Променева терапія у «неоперабельних» хворих

  Післяопераційна радіотерапія при N2

  Нерезектабельних пухлини - N2, Ml

  Високодозная променева терапія на грудну клітку (у разі її потенційної переносимості хворим)

  Локальна променева терапія; хіміотерапія у разі задовільного стану хворого



  Дрібноклітинний рак легені

  Обмежена (локалізована) стадія захворювання при задовільному стані хворого

  Високодозная комбінована хіміотерапія ± опромінення грудної клітини Поширена стадія при задовільному стані хворого Високодозная комбінована хіміотерапія



  У випадках регресу (резорбції) пухлини на тлі хіміотерапії незалежно від стадії захворювання

  Профілактичне опромінення головного мозку



  Початково незадовільний стан хворого незалежно від стадії захворювання

  Модифікована (по дозам) поліхіміотерапія

  Паліативна променева терапія



  Всім хворим незалежно від гістологічної форми пухлини

  Променева терапія при наявності метастазів в головний мозок, компресії спинного мозку, ураженні кісток скелета, обструкції повітроносних шляхів, кровохаркання, залученні в патологічний процес нервів (гортанного, діафрагмального), при недрібноклітинному раку і резистентних до хіміотерапії випадках дрібноклітинного раку легені

  Точна діагностика та адекватне лікування з приводу супутніх захворювань і патологічних станів; підтримує лікування в період проведення хіміотерапії

  Відмова від куріння



  У середньому близько 43% з числа всіх хворих на рак легені піддаються торакотомія. З них в 76% випадків вдається здійснити радикальну резекцію; в 12% випадків обмежуються інтраопераційної ревізією поширеності пухлинного процесу і в 12% випадків хірург змушений виконувати лише паліативну резекцію. Приблизно 30% з числа хворих, які перенесли радикальну операцію, переживають 5-річний термін проспективного спостереження, а 15% - 10-річний період. За даними провідних медичних центрів, внутрігоспітальная післяопераційна летальність, що враховується протягом найближчих 30 днів, становить при проведенні лобектомія 3%, а при пневмонектоміі - 6%. Серед радикально оперованих хворих на рак легені в залежності від гістологічного типу пухлини 5-річна виживаність становить: для епідермоїдного раку - 33%, для аденокарциноми - 26%, для крупноклеточного раку - 28%, для бронхіолоальвеолярного раку - 51% і для дрібноклітинного раку- менше 1%. З урахуванням стадії раку легені (згідно TNM-класифікації) показники 5-річної виживаності після проведеного хірургічного лікування виглядають таким чином: у хворих епідермоїдного раком I стадії - 54%, II стадії - 35%, III стадії (N0-N1) - 19% , III стадії (N2) - 13%; у хворих аденокарциномою і крупноклеточного раком 1 стадії - 51% II стадії - 18%, III стадії (N0-N1) - 10% і III стадії (N2) -2%. Таким чином, більшість хворих, які перенесли радикальну операцію, помирають внаслідок прогресування та генералізації пухлинного процесу протягом найближчих 2 років після проведеного оперативного втручання, що спонукає до пошуку додаткових методів лікування.

  Програма обстеження хворого з окультної пухлиною легені. У тих випадках, коли в цитограмме мокротиння виявляють атипові (пухлинні) клітини, а на рентгенограмі органів грудної клітини змін не виявляють (стадія ТХ раку легені згідно TNM-класифікації), необхідне ретельне цілеспрямоване обстеження хворого. Використання при цьому фібробронхоскопії під загальною анестезією з проведенням біопсії (брашбіопсія, щипцевій біопсія та ін) дозволяє локалізувати бронхогенного карциному в 90% випадків. Часто при цьому має місце рак in situ або мультицентричний ріст пухлини. У подібній клінічній ситуації показана економна резекція з видаленням раку in situ в межах здорових тканин, а також консервація легеневої тканини навіть у випадках залучення в патологічний процес стінки бронха. Виживання протягом 5 років у хворих з окультної карциномою легені становить 60%. Тривале спостереження за пацієнтами цієї категорії вказує на розвиток клініко-рентгенологічно маніфестних форм раку легені (з частотою 5% на рік).

  Одиночні об'ємні утворення в легенях. При виявленні на рентгенограмі органів грудної клітки у «безсимптомного» хворого солітарного освіти округлої форми з чіткими контурами, оточеного незміненій легеневою тканиною, діаметром 1-6 см належить вирішувати непросту дилему - здійснювати резекцію патологічного утворення або продовжити клініко-рентгенологічне спостереження за пацієнтом. При цьому у 35% дорослих хворих дане утворення виявляється злоякісним (головним чином мова йде про рак легені), тоді як лише в 1% спостережень злоякісна природа цієї рентгенологічної «знахідки» підтверджувалася у некурящих хворих молодше 35 років. У ході обстеження цієї категорії пацієнтів необхідно ретельно зібрати анамнез, включаючи і факт пристрасті до тютюнопаління, провести фізикальне обстеження, загальноприйняті лабораторні аналізи, Фібробронхоскопи, оцінити раніше виконані рентгенограми органів грудної клітини. Якщо при первинному обстеженні не вдається встановити справжню природу вогнищевого утворення, то у вирішенні питання про необхідність оперативного втручання та гістологічної верифікації враховуються такі чинники: тютюнопаління, вік більше 35 років, відносно великі розміри освіти, відсутність кальцинатів в проекції новоутворення, наявність ателектазу, пневмонії, аденопатии, прогресуючий зростання вогнищевого утворення в порівнянні з попередніми рентгенограмами. Строго кажучи, існують лише два рентгенологічних критерію, що дозволяють виключити злоякісний характер об'ємного утворення в легкому, а саме відсутність явної тенденції до збільшення розмірів вогнища в процесі динамічного протягом 2 років спостереження і наявність кальцинатів в проекції освіти. Кальцифікація сама по собі ще не виключає злоякісну природу процесу. Однак кальцинати, що локалізуються в центрі освіти у вигляді множинних дрібних вогнищ, у формі «бичачого очі» (гранульома) або кульок «повітряної кукурудзи» (гамартома) з певністю свідчать на користь доброякісного характеру освіти.

  Коли ж попередні рентгенограми відсутні і в легенях не виявляються характерні кальцинати, то некурящим пацієнтам молодше 35 років може бути рекомендовано динамічне спостереження з рентгенографією органів грудної клітини кожні 3 місяці протягом першого року і далі щорічно. Якщо пацієнт старше 35 років та / або є курцем, то обов'язкова гістологічна діагностика об'ємного утворення. Остання здійснюється або в ході резекції патологічного утворення, або (у хворих з високим ризиком післяопераційних ускладнень) при проведенні трансторакальной пункційної біопсії. У ряді медичних центрів всім хворим в ході передопераційного обстеження здійснюють трансторакальну біопсію; при цьому в разі цитологічного підтвердження діагнозу злоякісного новоутворення проводять резекцію, а за відсутності цитологічного діагнозу в більшості випадків необхідна гістологічна верифікація природи осередкового утворення.

  Оскільки при виявленні солідного освіти в легкому передбачуваний обсяг операції є досить обмеженим, а також враховуючи високу ймовірність злоякісної природи процесу (насамперед у курців у віці старше 35 років) і відносно сприятливий прогноз при пухлини невеликих розмірів, цієї категорії. хворих показано радикальне оперативне втручання.

  Променева терапія. Хворим на рак легені з III стадією (М0) захворювання, а також хворим з I і II стадіями, визнаних неоперабельними, може бути проведено радикальне променеве лікування.

  Питання про проведення високодозової і потенційної виліковує променевої терапії вирішується з урахуванням поширеності процесу і площі грудної клітини, що піддається опроміненню. Хворим на рак легені з віддаленими метастазами, ураженням надключичних лімфатичних вузлів, Карціноматозная плевральним випотом, залученням до патологічного процесу перикарда радикальне променеве лікування не проводять. Медіана виживання в групі неоперабельних хворих з недрібноклітинним раком легені при відсутності віддалених метастазів у разі проведення первинної радіотерапії становить менше 1 року. Проте за 5-річний період спостереження виживають 6% хворих, підданих ізольованій променевої терапії. На додаток до цього слід зазначити, що використання променевої терапії характеризується поліпшенням якості життя у невиліковних пацієнтів. Опроміненню в основному піддають легеневу тканину та інші органи грудної клітини (серце, стравохід, спинний мозок); сумарні дози при опроміненні зазвичай складають 55000-60000 мГр (5500-6000 рад). У хворих з початково зміненої вентиляційної функцією легень слід здійснити відповідну корекцію дози опромінення. Як розщеплена, так і тривала фракційна променева терапія характеризується подібними показниками виживаності в групі хворих на рак легені. Вірогідність розвитку і вираженість променевого пневмоніту пропорційні дозі і обсягом облученной легеневої тканини. Клінічно маніфестних форми променевого пневмоніту (задишка, лихоманка, інфільтративні зміни в легенях) у групі хворих, які отримували променеву терапію, діагностуються в 5% випадків. Явища гострого променевого езофагіту, як правило, проходять самостійно; у випадках ж променевого ураження спинного мозку потрібно відповідне лікування.

  Комбіноване лікування. Єдиної точки зору про доцільність проведення перед-та післяопераційного опромінення, підтримуючої хіміотерапії у хворих на рак легені до теперішнього часу не існує. Так, у більшості медичних центрів здійснюють високодозную післяопераційну променеву терапію при ураженні лімфатичних вузлів середостіння (N2). Прикладом уніфікованого лікувально-діагностичного підходу є тактика ведення хворих на рак верхньої частки легені, ускладненого синдромом Панкоста. У даній клінічній ситуації в рамках передопераційного обстеження обов'язково проведення медіастіноскопії, КТ органів грудної клітини і відповідаю щего неврологічного дослідження, включаючи і електроміографію. Нерідко при цьому не вдається встановити гістологічний діагноз, однак, враховуючи локалізацію патологічного утворення і характер больового синдрому, рак легені вдається виявити у 90% хворих. Якщо дані медіастіноскопії свідчать про те, що лімфатичні вузли середостіння не залучені в патологічний процес, то лікування з приводу раку Панкоста може бути здійснено двома способами. Перший передбачає проведення передопераційного опромінення [10 сеансів у сумарній дозі 30 000 мГр (3000 рад)] з наступною резекцією en bloc пухлини і ділянки ураженої грудної клітини через 3-6 тижнів і характеризується наступною результативністю: 3-річна виживаність хворих з епідермоїдного раком становить 42% , з аденокарциномою і крупноклеточного раком-21%. Другий полягає у проведенні ізольованою високодозової променевої терапії і характеризується подібними віддаленими результатами.

  В даний час є численні свідоцтва ізольованого метастазування в головний мозок при рецидив аденокарциноми у хворих, що перенесли операцію або променеве лікування. Враховуючи цей факт, навіть за відсутності відповідних неврологічних симптомів хворим з аденокарциномою необхідно провести КТ головного мозку; питання про доцільність профілактичного опромінення головного мозку вирішується менш визначено.

  Поширений недрібноклітинний рак легені. Близько 70% хворих з недрібноклітинним раком легені через поширеність пухлинного процесу неоперабельних, прогноз хвороби у них несприятливий. Так, медіана виживання для даної категорії пацієнтів залежно від функціонального стану-0-й клас (безсимптомні хворі), 1-й клас (хворі, що пред'являють ті чи інші скарги, але знаходяться на амбулаторному режимі), 2-й клас (хворі, знаходяться на постільному режимі менше 50% часу), 3-й клас (хворі, що знаходяться на постільному режимі більше 50% часу), 4-й клас (хворі, «прикуті» до ліжка)-становить 34, 25, 17, 8 і 4 тижнів відповідно. Лікування в подібній клінічної ситуації обмежується купированием больового синдрому та проведенням променевої терапії. Остання найбільш показана в тих випадках, коли бронхогенная карцинома ускладнюється кровохарканням, вторинної пневмонією, обструкцією верхніх дихальних шляхів або синдромом верхньої порожнистої вени. Питання про проведення профілактичного лікування у безсимптомних хворих ще не вирішене. У випадках, коли визнана виправданою променева терапія, її проводять протягом 2-4 тижнів у сумарній осередкової дозі 30000-40000 мГр (3000-4000 рад). При цьому наголошується виразний, хоча й тимчасовий регрес таких ускладнень раку легені як кровохаркання (84%), синдром верхньої порожнистої вени (80%), задишка і кашель (60%), ателектаз легеневої тканини (23%), параліч голосових зв'язок (6 %). Променеве лікування застосовують і при розвитку метастатичної хвороби, включаючи тампонаду серця (тут поряд з повторними перикардіоцентезі проводиться опромінення всього контуру серця), оссалгіі на грунті метастатичного ураження кісток (при цьому у 66% хворих вдається домогтися зворотного розвитку больового синдрому), компресію головного і спинного мозку, залучення в процес плечового нервового сплетіння. При розвитку компресії головного або спинного мозку одночасно призначають дексаметазон у добовій дозі 25-100 мг і при регресі неврологічних симптомів дозу препарату швидко знижують. Очевидно, що загальне правило ведення хворих з поширеним недрібноклітинний рак легені - виявлення всіх можливих ускладнень пухлинного процесу і по можливості ранній початок радіотерапії. Втім, з цього правила є і виключення - йдеться про хворих з Карціноматозная плевритом. У даному випадку променева терапія протипоказана, а лікування обмежується ситуаційними Торакоцентез. Якщо ж має місце «невичерпне» плеврит, що супроводжується наростанням явищ дихальної недостатності, то тоді здійснюється дренування плевральної порожнини з подальшим її склерозированием (плевродез); зазвичай для цієї мети використовують тетрациклін, що вводиться внутрішньоплеврально. Спочатку через дренажну трубку евакуюють всю накопичилася в плевральній порожнині рідина. Потім внутрішньоплеврально вводять 1000 мг тетрацикліну, розчиненого в 100 мл фізіологічного розчину, і 50 мл 1% розчину ксілокаіна.

  Протипухлинна хіміотерапія не є стандартним видом лікування при недрібноклітинному раку легені. Згідно з наявними даними, лише 10 - 20% хворих чутливі до моно-, а 30-40% хворих - до поліхіміотерапії. Однак повної клінічної ремісії захворювання при цьому вдається добитися менш ніж в 5% випадків. У пацієнтів, чутливих до хіміотерапії, достовірно реєструють велику тривалість життя в порівнянні з «нечутливими» хворими - медіана виживаності в обох групах становить 30-40 і 10-20 тиж відповідно. У подібній клінічної ситуації серйозною проблемою є вибір відповідних хворих, у яких доцільно проведення протипухлинного медикаментозного лікування. Тут важливо підкреслити, що чутливість до хіміотерапії хворих з початково задовільним функціональним станом характеризується істотно більшою тривалістю життя і нерідко повним регресом відповідних симптомів захворювання. Як відомо, при проведенні комбінованої хіміотерапії досить часто розвиваються серйозні, в тому числі і загрозливі для життя побічні ефекти. У цьому зв'язку при недрібноклітинному раку легені даний лікувальний підхід слід використовувати у хворих, що знаходяться на амбулаторному режимі, що не отримували раніше хіміотерапевтичного лікування, у яких є можливість надійно судити про динаміку розмірів новоутворення з метою оцінити чутливість або резистентність пухлини до проведеної терапії. Хіміотерапія проводиться терапевтом або онкологом; при цьому можна рекомендувати наступні стандартні протоколи лікування: CAP (циклофосфан, адріаміцін, цисплатин); віндезін (vindesine) (проходить клінічну апробацію); вінбластин в поєднанні з цисплатином.

  Дрібноклітинний рак легені. Метою инициальной протипухлинної терапії є досягнення по можливості повного клінічного регресу захворювання, документованого результатами динамічного обстеження (насамперед фібробронхоскопіческімі дослідженнями з вивченням цитограми лаважной рідини і біоптатів легеневої тканини). Реакція пухлини на лікування, оцінювана через 6-12 тижнів після його початку, - це найбільш важливий прогностичний ознака, що визначає тривалість життя пацієнта і потенційну ізлечіваемость хвороби. Так, в групі хворих з повною клінічної ремісією тривалість життя виявляється більшою, ніж у хворих з частковою ремісією (розміри пухлини зменшуються більш ніж на 50% при відсутності ознак метастатичного ураження). Ну а тривалість життя останніх істотно більша, ніж у хворих, нечутливих до проведеного лікування. Слід також зауважити, що у всіх хворих на дрібноклітинний рак легені, які пережили 3-річний період спостереження, на тлі инициальной хіміотерапії вдалося домогтися повної клінічної ремісії. У нелікованих хворих на дрібноклітинний рак легені медіана виживання становить 6 - 17 тижнів. При цьому в ході численних досліджень було показано, що при цьому гістологічному типі пухлини радіотерапія має переваги перед хірургічним лікуванням, хіміотерапія більш результативна, ніж променева терапія, а променева терапія в поєднанні з хіміотерапією переважніше хіміотерапії. Таким чином, медикаментозне протипухлинну лікування саме по собі або в поєднанні з променевим або хірургічним лікуванням є провідним напрямком у терапії хворих на дрібноклітинний рак легені.

  У ході первинного обстеження виділяють обмежену і поширену стадії дрібноклітинного раку легені, а також оцінюють функціональний стан пацієнтів з урахуванням їх потенційної переносимості поліхіміотерапії або поліхіміотерапії у поєднанні з променевою терапією. При цьому інтенсивний (полнодозное) лікування показано хворим, які знаходяться на амбулаторному режимі, що не отримували раніше медикаментозного або променевого лікування з відсутністю серйозних супутніх захворювань і збереженій функцією серця, печінки, нирок і кісткового мозку. У процесі дихання кімнатним повітрям Ріг артеріальної крові повинно перевищувати 50 мм рт. ст. і відсутніми гиперкапния. Показники ранньої послехіміотерапевтіческой летальності (йдеться про спеціально відібраних контингентах пацієнтів, які отримували високодозную хіміотерапію) у більшості медичних центрів перевищує 5%. Цей показник можна порівняти з післяопераційної летальністю і вказує на ретельну оцінку функціонального стану хворих перед початком хіміотерапевтичного лікування.

  Проведене без супутньої променевої терапії високодозне хіміотерапевтичне лікування отримало назву індукційного, в ході якого здійснюється рання діагностика і адекватна корекція інфекційних, геморагічних та інших ускладнень. У цьому плані найбільш небезпечними представляються перші 6-12 тижнів. Ця обставина диктує необхідність проведення індукційного курсу лікування фахівцем-онкологом.

  Хіміотерапія. Основні принципи первинної хіміотерапії раку легені можуть бути сформульовані наступним чином. По-перше, хіміотерапія повинна бути комбінованою, тобто слід застосовувати три або чотири найбільш активних протипухлинних препарату. В даний час найбільшого поширення набули наступні схеми поліхіміотерапії: CMC (циклофосфан + метотрексат + CCNU); VAP (вінкристин + доксорубіцин + прокарбазин); CCMV (циклофосфан + CCNU + метотрексат + вінкристин); CAVP-16 (циклофосфан + доксорубіцин + VP-16 ); VP-16 + цисплатин. Надійних доказів переваги одного лікувального протоколу перед іншим ні (за умови, що в кожному випадку строго виконувався приписуваний регламент вводяться доз і термінів введення). По-друге, початкова полнодозная хіміотерапія проводиться в перші 6-8 тижнів і в ці терміни очікується найбільша вираженість гранулоцитопенії (0,5 - 109 / л) і тромбоцитопенії (менше 50 - 109 / л). Після проведення індукційного курсу можуть бути досягнуті повна клінічна ремісія із зворотним розвитком всіх проявів раку легені (включаючи і паранеопластіческіе синдроми) або часткова ремісія; захворювання може виявитися резистентним до протипухлинному лікуванню або характеризуватися прогресуючим перебігом (останнє спостерігається в 10% випадків). Після цього «чутливим» хворим проводиться підтримуюча хіміотерапія в продовженні 6-12 місяців з інтервалами між циклами 3-4 або 6 тижнів. Адекватною вважають дозу препаратів, при якій число лейкоцитів не знижується менше 2 - 109 / л, а тромбоцитів - менше 50 - 109 / л крові. По закінченні 6 або 12 міс питання про тактику подальшого лікування у даної категорії пацієнтів вирішують строго індивідуально. Якщо у хворого спостерігають повну ремісію захворювання, то хіміотерапію припиняють. Доказів доцільність більш тривалого лікування протипухлинними препаратами у даної категорії пацієнтів не отримано. У хворих з частковою ремісією раку легені, як правило, хіміотерапію проводять аж до виявлення очевидних ознак пухлинної прогресії, після чого переходять на іншу схему хіміотерапевтичного лікування.

  За відсутності будь-якої динаміки пухлинного росту або його прогресуванні здійснюється перехід на альтернативну схему лікування. У разі виявлення метастазів у головному мозку проводять його високодозне опромінення. Профілактична краниальная променева терапія показана хворим з досягнутою ремісією захворювання, що істотно знижує частоту метастазування в головний мозок (тут важливо відзначити, що у хворих на рак легені, що знаходяться під наглядом протягом 2 років і більше і не одержують краніальної променевої терапії, метастази в головному мозку виявляють у 60-80% випадків). Однак у цілому даний лікувальний підхід не впливає скільки-серйозним чином на тривалість життя пацієнтів. Якщо у хворого з'являються і прогресують клінічні ознаки ураження якого-небудь «критичного» органу, а місцева променева терапія не може бути проведена, то рекомендують високодозне опромінення самої первинної пухлини [сумарна доза становить 40000 мГр (4000 рад)]. У частині випадків при проведенні променевої терапії спостерігаються місцеві побічні реакції (езофагіт, еритема); вони частіше розвиваються у хворих, які раніше отримували доксорубіцин. Інші підходи до лікування при розвитку метастатичної хвороби схожі з такими у хворих з немелко-клітинним раком легені.

  Поліхіміотерапія (особливо в поєднанні з променевою терапією) досить часто ускладнюється розвитком гострих або хронічних побічних реакцій. У цьому зв'язку предметом триваючих клінічних досліджень є ізольоване використання променевої терапії при дрібноклітинному раку легені. Важливо відзначити, що за даними ретроспективного спостереження за «довгожителями» встановлено, що променева терапія має переваги перед хіміотерапією.

  Радикальна програма променевої терапії (дрібно-протяжна методика) показана хворим з локалізованими формами дрібноклітинного раку легені, початково хорошим функціональним станом і незміненій вентиляційної функцією легенів. Подібний підхід до відбору пацієнтів дозволяє використовувати високі (адекватні) дози опромінення і виключає паралельне призначення хіміопрепаратів. При поширеній формі дрібноклітинного раку легені опромінення грудної клітки, як правило, не проводять. Однак якщо на тлі хіміотерапії не вдається домогтися розробці пухлини, то додатково може бути проведена курсова променева терапія.

  Слідуючи цим основоположним принципам, у ряді медичних центрів вдається домогтися радикальних результатів у 15-25% випадків при локалізованої, і в 1-5% випадків при поширеній формах дрібноклітинного раку легені. У цілому ж у 50% хворих з локалізованою формою і у 30% з поширеною формою захворювання констатують повну ремісію патологічного процесу, а в 90-95% випадків має місце повна або часткова резорбція пухлини. У цьому контексті досить красномовна динаміка медіани виживаності: у нелікованих випадках дрібноклітинного раку легені вона становить 2-4 міс, а на тлі терапії при поширеною і локалізованої формах хвороби-10-12 і 14-18 міс відповідно. На додаток до цього слід зазначити, що у більшості хворих регресують місцеві та системні прояви пухлинного захворювання, покращується функціональний стан організму. Однак у частині випадків внаслідок розвитку тяжких побічних реакцій доводиться відмовитися від продовження хіміотерапії. У цій клінічній ситуації особлива увага приділяється розробці та апробації нових препаратів, що надають цитостатичну вплив, проведеним модифікованим курсам інтенсивної і «реіндукціонной» терапії в поєднанні пересадкою аутологичного кісткового мозку, новим схемам поєднаного застосування хіміотерапевтичного, променевого та хірургічного лікування.

  Хоча при дрібноклітинному раку легені зазвичай не рекомендується проведення хірургічного лікування, все ж в окремих випадках (I або II стадії пухлинного ураження при інтактних лімфатичних вузлах середостіння) здійснюють резекцію ураженої легені або цей гістологічний діагноз встановлюється в ході морфологічного вивчення фрагмента віддаленої в ході операції легеневої тканини . У цієї категорії хворих при проведенні ад'ювантної хіміотерапії радикальні результати досягаються в 25% випадків. Таким чином, при резектабельності дрібноклітинного раку легені може бути, хоча й нечасто,-розглянута можливість комбінованого хірургічного та хіміотерапевтичного лікування.



  Клінічні та інструментальні дослідження



  В цілому несприятливий прогноз у більшості випадків раку легені диктує необхідність розробки і апробації нових лікувальних підходів. Як було показано, використання імунотерапії (вакцинація BCG або прийом левамизола) в курабельних випадках не позначається на показниках виживаності. В даний час активно розробляється оригінальний напрямок досліджень культури пухлинних клітин, що виділяються у хворого, з метою: 1) оцінити чутливість пухлини in vitro до цитостатичних препаратів, опроміненню, впливу моноклональних антитіл; 2) вивчити пухлинні ростові фактори, гормони і, зокрема, « аутокрінний »ростовий фактор бомбезин (гастрінвисвобождающій пептид), 3) провести біохімічний і генетичний аналіз пухлинних клітин, включаючи характеристику онкогенів і паранеопластичних синдромів. Результати цих досліджень можуть виявитися корисними у виробленні раціональних і більш ефективних програм лікування хворих раком легені.



  Доброякісні пухлини легень



  Доброякісні пухлини легень складають менше 5% у структурі всіх первинних легеневих новоутворень. При цьому на частку бронхіальної аденоми і гамартоми припадає 90% доброякісних пухлин, інші ж гістологічні типи новоутворень істотно більш рідкісні (хондрома, фіброма, ліпома, гемангіома, лейоміома, тератома, псевдолейоміома, легеневий ендометріоз). Діагностичні та лікувальні підходи щодо більшості цих пухлин подібні. Доброякісні новоутворення легенів у разі їх центральної локалізації супроводжуються обструкцією повітроносних шляхів (кашель, кровохаркання, обструктивна пневмонія). При цьому нерідко відсутні рентгенологічні ознаки пухлинного ураження, а діагноз встановлюють у ході фібробронхоскопіческого дослідження. На противагу цьому при периферичної локалізації пухлини нерідко взагалі відсутні будь-які клінічні симптоми, що обумовлює необхідність проводити диференційну діагностику в широкому колі солітарних об'ємних утворень легенів. Зазвичай обсяг хірургічного втручання визначається безпосередньо в процесі інтраопераційної ревізії.

  Бронхіальна аденома. Бронхіальна аденома становить 50% від числа всіх доброякісних пухлин легенів. У 80% випадків пухлина має центральну локалізацію, характеризуючись повільним ендобронхіальним ростом. При цьому на частку карциноида доводиться 8-9%, аденокістозная пухлини (ціліндроми) -10-15%, а слизисто-епідермоїдний пухлини-2-3%. Бронхіальна аденома може бути діагностована у хворих різного віку - від 15 до 60 років (у середньому у віці 45 років). Протягом ряду років пухлина характеризується симптомами ураження центрального бронха. Хворих турбує завзятий, болісний кашель, відзначаються повторні епізоди кровохаркання, можуть розвинутися ателектаз легеневої тканини (частки легені), обструктивна пневмонія, в частині випадків ускладнюється абсцедуванням.

  Карціноід бронха, так само як і дрібноклітинний рак легені, містить у структурі пухлинних мас клітини Кульчицького. Останні є представниками АПУД-системи. Карціноід, подібно ДРІБНОКЛІТИННИХ раку легкого, секретує велику кількість біологічно активних речовин і, зокрема, АКТГ і вазопресин. Останні викликають розвиток відповідних паранеопластичних синдромів, які повністю регресують після видалення первинної пухлини. Крім того, слід зауважити, що у випадках метастазування карциноида (зазвичай в печінку) може мати місце типовий карциноїдний синдром, що виявляється приливами, нападами бронхоспазму, проносами і поразкою клапанів серця (гл. 299), що абсолютно нехарактерно для дрібноклітинного раку легені. Враховуючи відомий клініко-морфологічний поліморфізм карциноїдної пухлини, прийнято виділяти так званий атиповий карциноїд, який характеризується особливою агресивністю перебігу та значною частотою метастазування (до 70% випадків) в регіонарні лімфатичні вузли, печінку або кістки. При цьому нерідко виникають труднощі у морфологічної диференціації карциноида від дрібноклітинного раку легені. При типовому ж карциноїді частота метастазування не перевищує 5%.

  Бронхіальну аденому (незалежно від гістологічного типу) з огляду ендобронхіального росту і нерідко центральної локалізації, як правило, виявляють при фібробронхоскопії і наступному гістологічному вивченні отриманих біоптатів пухлинної тканини. Оскільки аденоми гіперваскулярізовани, то необхідно враховувати можливість масивної кровотечі з біопсіруемой тканини. Хірургічна резекція показана при всіх типах бронхіальної аденоми, оскільки в даному випадку слід враховувати можливість малігнізації пухлини, її локальний інвазивний ріст, схильність до рецидиву, потенційну здатність до метастазування, а також розвиток паранеопластичних синдромів. Обсяг «економною» резекції визначають безпосередньо в ході оперативного втручання - це може бути бронхотомії з локальною ексцизією пухлини, сегментарна резекція або лобектомія. У оперованих хворих 5-річна виживаність досягає 95%, знижуючись до 70% у випадках залучення в патологічний процес регіонарних лімфатичних вузлів. Лікувальні підходи до хворих з карциноидом бронха, ускладненим метастазуванням, менш визначені, оскільки в одних випадках пухлина характеризується невираженою клінічною картиною і повільним протягом ряду років зростом, а в інших за характером перебігу нагадує дрібноклітинний рак легені. У цьому зв'язку з урахуванням вираженості пухлинної прогресії і гістологічного типу новоутворення показання до проведення хіміо-або променевої терапії обговорюються в індивідуальному порядку.

  Гамартома. Гамартій легких діагностують переважно у осіб старших вікових груп (в середньому близько 60 років), частіше у чоловіків. Гістологічно цей тип пухлинного ураження являє собою дезорганізовані елементи нормальної легеневої тканини (гладкі м'язові волокна, колаген). У типових випадках гемартома локалізується в периферичних відділах легень і протікає клінічно безсимптомно. Враховуючи в цілому сприятливий прогноз, при виявленні характерних рентгенологічних ознак гамартоми (наявність кальцификатов у вигляді пластівців «повітряної кукурудзи» в проекції об'ємного утворення) у осіб похилого віку, як правило, утримуються від проведення торакотомія. Резекцію пухлини вживають лише при розвитку локальних порушень, особливо якщо хворий є курцем.



  Метастатичні ураження легень



  Легкі вельми часто втягуються в патологічний процес при позалегеневий локалізації первинної пухлини. При цьому вимагають особливого розгляду дві наступні клінічні ситуації. Перша полягає у виявленні у хворого на рентгенограмі органів грудної клітини солітарного об'ємного утворення в легенях при відомій внеторакальной локалізації пухлини. У даному випадку можна припустити як метастатичне ураження, так і первинний рак легені. Оскільки прогноз при раку легені є менш оптимістичним, ніж при більшості первинних пухлин іншої локалізації, то рекомендується розглядати солітарні легеневе новоутворення як свідчення на користь раку легені, особливо якщо мова йде про курців у віці старше 35 років. При цьому проводять цілеспрямоване обстеження з метою виключити ознаки метастатичного ураження, характерні 'для передбачуваного раку легені, і в разі їх відсутності об'ємне утворення видаляють. Друга клінічна ситуація полягає в потенційній можливості хірургічної резекції множинних вогнищевих утворень в легенях. Даний лікувальний підхід може бути рекомендований, якщо: 1) пацієнт здатний перенести передбачувану операцію; 2) первинна пухлина виявлена ??і проводиться успішне лікування; 3) має місце ізольоване ураження легень, причому технічно можуть бути резектованих всі ділянки ураженої легеневої тканини. У ході передопераційного обстеження виключають хворих з неконтрольованим перебігом первинного пухлинного процесу і наявністю віддалених метастазів внеторакальной локалізації. Ця лікувальна тактика виправдана при остеогенной або м'якотканинних саркомі; раку товстої або прямої кишки; раку тіла, шийки матки; раку голови, шиї, грудей, яєчок, слинних залоз, сечового міхура, нирок і меланомі. Ретельний передопераційний відбір хворих з множинними метастазами в легені дозволяє досягти 5-річної виживаності в 20-30% випадків. Найбільш же показові в цьому плані хворі з остеогенною саркомою, у яких резекція легеневих метастазів (у ряді випадків повторна) є стандартним лікувальним підходом. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПУХЛИНИ ЛЕГКИХ"
  1.  ПАТОГЕНЕЗ
      Для більш повноцінного вивчення механізмів розвитку гострих пневмоній, визначення тактики раціонального лікування і розробки питань первинної профілактики доцільно розділити їх на дві досить чітко окреслені групи: ПЕРВИННІ і Вторич-ІНШІ. Під терміном "Первинна гостра пневмонія" (за кордоном вона називається позагоспітальна), розуміють захворювання, що виникло у людини з раніше
  2.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  3.  Гранулематоз Вегенера
      Гранулематоз Вегенера (ГВ) - системний васкуліт, для якого характерні некротизуючу гранулематозное запалення і некротизуючим-ший васкуліт, що вражає дрібні судини верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок. ГВ зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, середній вік хворих складає 35-45 років. Етіологія і патогенез. Причини виникнення хвороби невідомі. Припускають роль
  4.  ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Томас М. Деніел (Thomas M. Daniel) Визначення. Туберкульоз - хронічна бактеріальна інфекція, що викликається Mycobacterium tuberculosis і характеризується утворенням гранульом в уражених тканинах і вираженої клітинно-опосередкованої гіперчутливістю. Хвороба, як правило, локалізується в легенях, проте в процес можуть залучатися і інші органи. За відсутності ефективного лікування
  5.  ШКІРНІ ПРОЯВИ злоякісних новоутворень ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
      Харлей А. Хейнес (Harley A. Haynes) Одним з найбільш важливих аспектів дерматологічного діагнозу служить можливість виявлення пухлин внутрішніх органів у курабельной стадії. Оцінка стану шкірних покривів допомагає в рішенні важких діагностичних завдань навіть у тих стадіях, коли надати ефективну лікувальну допомогу хворому вже практично неможливо. Іноді ці зміни викликані
  6.  ЕНДОКРИННІ ПРОЯВИ ПУХЛИННИХ ХВОРОБ
      Лоренс А. Фроум (Lawrence A. Frohman) Про секреції гормонів пухлинами, що походять з неендокрінних тканин, відомо протягом більше 50 років. Спочатку в більшості випадків це пов'язували з явищами гіпоглікемії і гіперкальціємії, проте термін «ектопічна секреція гормонів» вперше був використаний у зв'язку з синдромом Кушинга, обумовленим секрецією адренокортикотропного
  7.  НОВОУТВОРЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Ф. Хочберг, Е. Пруітт (F. Hochberg, A. РгіШ) У США пухлини головного мозку, його оболонок і спинного мозку щорічно служать причиною смерті 90 000 чоловік. Причому / 4 цих випадків складають метастази, що виникають у хворих після лікування з приводу злоякісних захворювань. Первинні пухлини з клітинних елементів оболонок або паренхіми мозку, а також спинного мозку зустрічаються у людей
  8.  ПНЕВМОНІЯ
      Хворий Д., 26 років, робітник-монтажник АТ з будівництва цивільних об'єктів, постійний житель Києва, вступив до терапевтичного відділення в порядку швидкої допомоги. При надходженні пред'являв скарги на відчуття жару з високою температурою / до 39,5 С /, нападоподібний кашель з виділенням невеликої кількості "іржавої" мокроти, виражені болі в грудній клітці справа, що посилюються при кашлі та
  9.  Вплив якості атмосферного повітря на здоров'я населення
      Стан здоров'я населення є одним з головних критеріїв якості навколишнього середовища. У структурі загальної захворюваності населення все більшу питому вагу займають хвороби, які є наслідком техногенного забруднення навколишнього середовища, зокрема атмосферного повітря. Така тенденція останнім часом спостерігається не тільки в промислових регіонах, а й сільських районах. Атмосферні
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...