загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Визначення гормонів в біологічних рідинах

Лабораторна діагностика функціонального стану та порушень репродуктивної системи увазі дослідження вмісту в крові гормонів радиоиммунологическим або імуноферментним методами, визначення їх екскреції, а також проведення діагностичних фармакологічних проб.

Узагальнені дані про місце синтезу, точках програми та механізми дії гормонів і біологічно активних речовин, що мають діагностичне значення в практиці гінеколога-ендокринолога, наведені в таблиці 2.

36 Ендокринна гінекологія

Таблиця 2

Гормони ендокринних залоз і тканинні гормони (розроблено на підставі даних Єфімова А.С. та співавт ., 1983; Комарова Ф.І. і співавт., 1998; Leidenberger FA і співавт., 1995)



Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 37

Таблиця 2 (продовження)



38 Ендокринна гінекологія

Таблиця 2 (закінчення)



Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 39

Враховуючи коливання секреції гонадотропних і яєчникових гормонів в різні фази менструального циклу (МЦ), доцільно дослідження вмісту гормонів в біологічних рідинах в динаміці. При збереженому МЦ бажано проводити дослідження не менше трьох разів на циклі: в ранню фолікулінову, в пізню фолікулінову (овуляція) і лютеино-ву фази.

Загальні правила для визначення гормонів у крові полягають у правильному взяття крові, що виключає гемоліз; негайному відділенні плазми від формених елементів і заморожуванні зразків (якщо це необхідно) при температурі не вище -20 ° С. У таких умовах зразки придатні для аналізу протягом декількох місяців.

Враховуючи наявність біоритмів у секреції гормонів, рекомендується периферичну венозну кров у жінок брати в один і той же час, краще вранці натще.

Так як паралельні визначення гонадотропних та стероїдних гормонів в плазмі та сироватці крові дають досить близькі значення, допустимо проведення досліджень в обох середовищах, але все ж краще користуватися сироваткою крові, так як з неї легше екстрагуються гормони, крім того, в плазмі при заморожуванні і відтаванні можуть з'являтися пластівці фібрину, що утрудняють дослідження.

Визначаючи концентрацію гормонів в крові, слід враховувати, що вона залежить від швидкості секреції гормонів, зв'язування їх з білками плазми і величини метаболічного кліренсу. Майже всі гормони знаходяться в крові у двох формах - вільної та зв'язаної, причому тільки вільна фракція володіє біологічною активністю. У той же час більшість методів передбачає визначення сумарної концентрації обох форм гормону. Необхідно також рахуватися з "сиюминутности" одержуваних результатів визначення гормонів у крові: як у нормі, так і при патології завжди можливі раптові різкі коливання в секреції гомонов, що відбивається на показниках їх вмісту в крові.

Відому складність представляють і різні ритми секреції гормонів: так, якщо стероїдні гормони виділяються в циркадном ритмі, то гону-дотропних - в пульсуючому, з максимумом кожні 90 хвилин.

Так як на результати визначення екскреції гормонів можуть впливати різні речовини як гормональної, так і негормональной природи, що виділяються через нирки, з раціону обстежуваних слід виключити продукти і лікарські препарати, що є джерелом пігментів. Різко знижені цифри екскреції естрогенів бувають при прийомі кортико-стероїдних препаратів, проносних, а також за наявності цукру в сечі.

Слід також враховувати значні індивідуальні коливання у вмісті гормонів, в результаті чого можливі істотні відхилення отриманого результату від середніх показників у здорових жінок, що, однак, є нормою для даної пацієнтки. Важливу роль в інтерпретації

40 Ендокринна гінекологія

показників відіграє використовуваний в кожному конкретному випадку метод визначення того чи іншого гормону. При використанні комерційних наборів KIT (радіоімунологічний або імуноферментний методи) в інструкціях до наборів вказуються середні кількості того чи іншого гормону, які містяться в крові здорових людей. Однак деякі лабораторії, виходячи з етичних міркувань, не вказують у результатах показники норми, у зв'язку з чим для клініцистів важливо мати зведену таблицю нормальних показників, а також коефіцієнт перерахунку різних одиниць для тих випадків, коли потрібно оцінити динаміку показників, а пацієнтка обстежилася в різних лабораторіях (табл. 3).

Таблиця 3

Нормальні рівні основних гормонів і деяких біохімічних показників у сироватці крові у жінок (Yen SSC et al., 1999)

Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 41

Враховуючи коливання вмісту в крові гормонів гіпофіза і яєчників у

жінок репродуктивного віку з нормальним МЦ в залежності від фази

менструального циклу, ми вважаємо за доцільне представити також

орієнтовні нормативи в різні дні циклу (табл. 4).

Таблиця 4

Зміст естрадіолу (пмоль / л), прогестерону (нмоль / л), тестостерону (нмоль / л), ФСГ і ЛГ (мМО / л) і пролактину (мкМЕ / мл) у крові жінок в динаміці МЦ (п=136) *

Примітка: * - тривалість МЦ у обстежених складала 26-28 днів

Сучасні методи обстеження хворих жінок з порушеннями репродуктивної функції грунтуються не тільки на визначенні змісту тих або інших гормонів в крові, а й на дослідженні їх екскреції. Показники вмісту гормонів або їх метаболітів у добовій кількості сечі представлені в таблиці 5.

Таблиця 5 Зміст естрогенів (нмоль / добу), прегнандіолу (мкмоль / добу) і 17-кетостероїдів (мкмоль / добу) в сечі під час МЦ (п=244)

Тести функціональної діагностики

Однак визначення вмісту гормонів в сироватці крові саме по собі далеко не завжди забезпечує адекватну оцінку функціонального стану ендокринної системи, бо при цьому не враховується зміст секс-стероідсвязивающіх глобулінів і альбумінів і, відповідно, питома вага гормонів, що знаходяться у вільному і зв'язаному стані, а також стан рецепторного ланки репродуктивної системи, тобто здатність органів-мішеней сприймати ті чи інші вмісту гормонів.

У цьому світлі не втрачає своєї актуальності застосування тестів функціональної діагностики, що відображають сумарний ефект - гормональну насиченість організму і реакцію органів-мішеней на наявні вмісту гормонів.

Ці тести засновані на обліку впливу гормонів яєчника на органи-мішені. Так як під час МЦ змінюється секреція естрогенів і прогестерону, специфічний "відповідь" тканин гормонально-залежних органів являє собою реакцію на сумарний вплив цих гормонів.

42 Ендокринна гінекологія

У діагностичних цілях рекомендується вивчення наступних тестів:

1) цитологічне дослідження вагінальних мазків;

2) вивчення властивостей цервікального слизу (кількість, кристалізація ("феномен папороті"), фізико-хімічні її властивості ("феномен зіниці") і тягучість);

3) вимір базальної температури .

Неможливо переоцінити діагностичну цінність в практиці гінеколога-ендокринолога ультразвукового дослідження (УЗД) матки і яєчників, а також оцінки гістологічного дослідження соскоба ендометрію.

Цитологічне дослідження вагінальних мазків (кольпоцитологія).

Метод заснований на вивченні циклічних змін епітелію піхви під час МЦ (вагінальні цикли).

Стінка піхви складається з строми і функціонального шару; останній містить три шари клітин слизової: поверхневий, проміжний і пара-базальний.

Відповідно трьом верствам вагінального епітелію в мазках, взятих з передньо-бокової стінки піхви, розрізняють три види клітин: поверхневі, що походять з зовнішнього шару, проміжні - з середнього шару і парабени-зальні - з внутрішнього шару епітелію. Кількісно співвідношення клітин у мазку та їх морфологічна характеристика є основою гормональної цітодіагностікі (Арсеньєва М.Г., 1977; Novak ER, Woodruff JD, 1979).

Ступінь дозрівання піхвового епітелію регулюється гормонами яєчника. При низькій продукції статевих гормонів вагінальний епітелій втрачає свою багатошаровість і складається з декількох рядів парабазальних клітин (в нормі - у дітей до 4-6 років і у жінок в менопаузі). При помірній гормональної стимуляції розростається проміжний шар епітелію, при максимальній естрогенної насиченості, відповідної овуляції, чітко різняться всі три шари епітелію слизової піхви і потовщується поверхневий шар, клітини якого починають відторгатися. Після утворення і функціонування жовтого тіла відбувається розростання і відторгнення клітин проміжного шару, а під час менструації разом з відторгненням функціонального шару ендометрію відбувається і відторгнення клітин піхвового епітелію, що відноситься до проміжних і, почасти, парабени-зальним верствам.

Таким чином, вагінальні мазки мають наступний клітинний склад:

- поверхневі клітини - полігональні, діаметром до 60 мкм, іноді з пікнотичним (безструктурним) ядром, діаметр останнього перевищує 6 мкм. З'являються в мазках при максимальній товщині епітелію;

- проміжні клітини - овальної або витягнутої, веретеноподібної форми, діаметром в межах 25-30 мкм, з везикулярним ядром (діаметром менше 6 мкм);

- парабазальні клітини - найдрібніші, діаметром в межах 15-20 мкм, з великим ядром, в якому видно чіткий хроматиновий малюнок.

Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 43

Оцінка гормонального впливу проводиться після мікроскопічного дослідження мазка спочатку при малому збільшенні (10x10), що дає можливість визначити розташування клітин, а потім - при великому (10x20 або 10x40), при якому оцінюються морфологічні особливості клітин.

Для інтерпретації Кольпоцитограма виводяться індекси дозрівання, ка-ріопікноза і еозинофілії. Крім того, оцінюється морфологічна характеристика клітин - наявність або відсутність складчастості цитоплазми, включення і т.д., а також бактеріальна флора, лейкоцити, еритроцити, слиз.

Індекс дозрівання (ІС, числовий індекс) являє собою процентне співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин. Він записується у вигляді трьох чисел, з яких перше - відсоток парабазальних, друге - проміжних і третє - поверхневих клітин.

Каріопікнотіческій індекс (КІ) - процентне співвідношення поверхневих клітин з пікнотичних ядрами до клітин, які мають везикулярні ядра. Цей індекс характеризує естрогенну насиченість організму, так як тільки естрогенні гормони викликають проліферативні зміни слизової оболонки піхви, що призводять до конденсації хроматиновой структури ядра епітеліальних клітин.

Еозинофільний індекс (ЕІ) - процентне відношення поверхневих клітин з еозинофільно пофарбованої цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою (може бути обчислений тільки при поліхромної методі фарбування) і також характеризує виключно естрогенну дію на епітелій піхви.

У нормі показники індексів каріопікноз і еозинофілії збігаються з кривими вмісту естрогенів в крові, різко зростаючи в період овуляції.

Прогестероновая стимуляція оцінюється за трибальною системою в залежності від кількості скручених клітин: 3 бали (+ + +) - велика кількість, що перевищує 50%; 2 бали (+ +) - помірне, в межах 20 - 40%, 1 бал (+) - незначне, менше 15%; 0 балів (-) - скорочення клітини не виявляються.

Так само (у балах) позначається скупченість клітин (кількість клітин, що утворюють скупчення по 5 і більше).

Цитологічна картина мазків при гормональних розладах.

- Анестрогенний тип мазка (атрофічний). Виявляються клітини глибоких шарів піхви - базальні, парабазальні. У мазках зустрічається зазвичай багато лейкоцитів, так як у зв'язку з відсутністю естрогенів знижується реактивність слизової піхви. За рахунок вразливості слизової піхви виявляються і еритроцити. Фізіологічно такі мазки характерні для препубертатного періоду і для пізньої постменопаузи.

- Гіпоестрогенії тип мазка. Немає стабільної кольпоцітологіческого картини. Залежно від ступеня зниження естрогенної насиченості мазки можуть складатися з різної кількості поверхневих, проміжних, базально-парабазальних клітин. Критерієм для гіпоестрогенного типу

44 Ендокринна гінекологія

мазка є те, що в процесі динамічного обстеження жінки ЕО-зінофільний індекс не перевищує 15%, каріопікнотіческій - 50%. Чим нижче рівень естрогенів, тим менше в мазках поверхневих клітин, збільшується число клітин глибоко лежачих шарів слизової піхви.

  Залежно від даних морфології клітин розрізняють 4 ступеня Естра-генної стимуляції по Шміттом (Schmitt).

  I ступінь - вагінальний мазок складається виключно з базальних клітин;

  II ступінь - тільки з парабазальних клітин;

  III ступінь - з проміжних клітин;

  IV ступінь - з поверхневих клітин.

  За цією схемою легко позначаються окремі перехідні та проміжні стани. Наприклад, якщо в кольпоцітологіческого висновку вказується І-Ш ступінь естрогенної насиченості, то мазок складається з парабазальних і проміжних клітин, з переважанням парабазальних.

  Гіпоестрогенії може бути циклічної і ациклической, що можна виявити на підставі динамічного дослідження мазків. При цьому циклічна гіпоестрогенія супроводжується певними коливаннями ЕІ і КПІ. Отже, незважаючи на зниження рівня естрогенів, ритм зміни клітин навіть у відповідь на невеликі циклічні коливання гормонів збережений.

  При ациклической гіпоестрогенії зазначених коливань показників не спостерігається.

  - гіперестрогенією тип мазка. Мазок складається виключно з плос ких поверхневих клітин, з різким истончением цитоплазми, вакуолізація їй і складчатостью її. Деякі клітини можуть бути фрагментовані, внаслідок чого спостерігаються обривки клітин, голі ядра. Майже у всіх клітинах ядра пікнотичної, ЕІ становить 70-80%, КПІ - до 100%.

  Описаний вище мазок іноді називають чистим гіперестрогенією. При збереженні двофазного циклу на тлі гіперестрогенії в II фазі циклу може спостерігатися змішаний гіперестрогенією тип мазка. Особливістю цього мазка є те, що під час прогестероновою фази, поряд з ознаками вираженого прогестерону дії (згрупування і складчастість клітин, поява лейкоцитів), відзначаються ознаки підвищеної естрогенної активності: ЕІ і КПІ зберігають високі величини, як і в I фазі.

  - Гіполютеіновий тип мазка. Слід вказати, що немає так званих "Алютеінових" типів мазків. Навіть якщо не відбувається овуляція і не обра зуется жовте тіло (тобто при ановуляторних циклах) виявляються мазки з раз особистої ступенем естрогенної і прогестероновою стимуляції.

  При гиполютеинизма, який може спостерігатися в II фазі циклу, поряд з ознаками прогестероновою стимуляції (складчастість, скрученность і згрупування клітин, поява лейкоцитів), зберігається високий КПІ при зниженні ЕІ. Крім того, може скорочуватися прогестероновая фаза

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 45

  циклу. У зв'язку з мізерними цитологическими даними, що характеризують недостатність жовтого тіла, для діагностики цього стану важливе значення мають дані ректальної температури і визначення прогестерону в сироватці крові в цю фазу.

  - Гіперлютеіновий тип мазка нагадує мазки при вагітності: клітини розташовані групами, складчасті, подовжені, нагадують тури, тому їх називають ладьевидную клітинами. Нерідко спостерігається велика кількість паличок Додерлейна, що призводить до цитолизу. ЕІ становить 30%, КПІ - 40%.

  - Андрогенний тип мазка. Виділяють мазки "чистого" андрогенного типу та комбінованого (або змішаного) андрогенного впливу.

  При чистому андрогенному впливі (атрофічний андрогенний тип мазка) зустрічаються, головним чином, базальні і парабазальні клітини. На відміну від звичайних клітин, вони трохи за, протоплазма їх забарвлюється блідо, як би "вимита", часто містить одну або кілька вакуолей, які досягають іноді значних розмірів. Клітинні ядра пухирчастих, світлі, бідні хроматином, хроматинова субстанція розташовується нерівномірно. Виявляються також клітини з двома ядрами. Лейкоцити в мазках відсутні або число їх значно зменшено. Мазки чисті, мають вигляд промитих водою. Подібні мазки чистого андрогенного впливу при гінекологічної патології не спостерігаються.

  При змішаному андрогенно-естрогенами впливі (андрогенний про-ліфератівний тип мазка) характер мазків залежить від співвідношення естрогену і андрогенів, так як андрогени надають певний антиестроген-ве вплив на епітелій. Під впливом андрогенів знижуються ЕІ і КПІ, зменшуються клітини поверхневих шарів, збільшуються клітини глибоких шарів піхвового епітелію (парабазальні і проміжні). Клітини проміжного типу стають складчастими, загнутими, з'являються клітини навікулярних типу. Розташування клітин ізольоване, мазок виглядає чистим. Цитоплазма клітин рівномірно бліда, зустрічаються вакуолі. Хроматинова мережу неясна, розташування хроматину нерівномірне. Посилення андрогенного впливу призводить до проліферації клітин проміжного шару, багатих глікогеном. Внаслідок посиленого виділення молочної кислоти проліферуючими піхвовими епітеліальними клітинами розвивається велика кількість паличок Дедерлейна, які викликають сильний цитолиз. Від мазків прогестеронового типу такі мазки відрізняються незначною десквамацією епітелію і чистотою мазка. Великі дози прогестерону здатні також викликати препікноз ядер проміжних клітин, чого не спостерігається при андрогенному впливі.

  - Змішаний андрогенно-прогестероновий тип мазка спостерігається досить рідко. Андрогени посилюють вплив прогестерону. При слабкому і помірному андрогенному впливі мазки прогестеронового виду залишаються незміненими. При посиленні андрогенного впливу проявляються характер-

  46 Ендокринна гінекологія

  ві цитологічні ознаки: чиста, блідо забарвлена ??цитоплазма, бліде, пухирчастих ядро ??з сітчастою структурою хроматину. Незміненими залишаються лейкоцитоз і цитоліз.

  Базальна температура.

  Базальна (ректальна) температура також є одним з тестів функціональної діагностики яєчників. Тест заснований на гіпертермічному вплив прогестерону на терморегулірующий центр гіпоталамуса.

  Нормальна ректальна температура має дві добре помітні фази: фазу відносної гіпотермії (нижче 37 ° в межах 36,3-36,8 °) після менструації і фазу відносної гіпертермії (37-37,4 °) в II половині менструального циклу, що відповідає функції жовтого тіла (впливу прогестерону). Різниця між гипотермической і гипертермической температурами в нормі становить 0,4-0,6 °. Різке зниження температури до кінця I фази відповідає найвищому рівню виділення естрогену в організмі жінки, і вважають, що це пов'язано з процесом овуляції. Овуляторний процес є з'єднуючою ланкою між гипотермической і гипертермической фазами базальної температури. За 1-2 дні до настання менструації базальна температура зазвичай падає.

  Розрізняють 5 типів кривих базальної температури:

  - Перший тип температурної кривої - з добре вираженим підвищенням температури в II половині циклу, в багатьох випадках з помітним "овуляторним" падінням температури і зниженням її перед менструацією. Така крива характерна для нормального двофазного циклу.

  - Другий тип - зі слабо вираженим підвищенням температури (до 0,3 °) в II половині циклу. Така крива також зустрічається частіше при двофазному циклі. Іноді вона може вказувати на недостатність функції жовтого тіла.

  - Третій тип - з підвищенням температури незадовго до початку менструації і без зниження її перед менструацією. Така крива характерна для двофазного циклу з укороченням і недостатністю лютеїнової фази.

  - Четвертий тип - "монотонна гіпотермічна" температурна крива, характерна для ановуляторних циклу. Іноді може спостерігатися і при інших порушеннях менструального циклу.

  - П'ятий тип - атипова температурна крива, з великими размахами температури, без помітного підйому в II фазу циклу.

  Симптом кристалізації слизу (симптом "папороті").

  Феномен папороті обумовлюється кристалізацією солей цервікальногослизу. Феномен піддається змінам залежно від фази циклу. Ступінь вираженості цього феномена прямо пропорційна естрогенної активності.

  З 1-го по 5-6-й день двофазного менструального циклу слиз має аморфний вид, кристалізація відсутня.

  На 7-8-й день циклу з'являються слабкі сліди кристалізації.

  З 9-го дня циклу ступінь вираженості кристалізації поступово посилюється, досягаючи максимуму до моменту овуляції.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 47

  Після овуляції починається руйнування листа папороті на окремі "фрагменти" і в період розквіту жовтого тіла (на 21-й день) він набуває аморфний вигляд.

  Техніка отримання цервікальногослизу: після попереднього видалення ватним тампоном вагінального вмісту з цервікального каналу пінцетом проводиться забір слизу на предметне скло, висушується на повітрі і досліджується під мікроскопом.

  Ступінь вираженості симптому папороті визначається показниками:

  (-) - Кристалізація відсутня, слиз аморфна;

  (+) - Кристалізація зі змазаним нечітким малюнком у вигляді окремих стебел і голок кристалів;

  (+ +) - Чітко виражена структура листа папороті з тонким і ясним малюнком;

  (+ + +) - Великі кристали, масивні стебла, гілки розходяться під кутом 90 °.

  Симптом "зіниці".

  Протягом менструального циклу під дією статевих гормонів відбуваються зміни шийки матки і цервікального слизу.
трусы женские хлопок
 Естроген стимулює секрецію цервікальногослизу, а прогестерон пригнічує і викликає згущення слизу. Ці зміни можуть служити як орієнтовного тесту функціональної діяльності яєчників.

  На 8-9-й день двофазного менструального циклу зовнішній отвір цервікального каналу починає розширюватися, у ньому з'являється склоподібна прозора слиз. Розширення досягає максимуму (в діаметрі 0,25-0,3 см) до моменту овуляції. Форма зіву в цей час буває овальна або округла і нагадує зіницю, звідки і відбулася найменування симптом "зіниці".

  На 15-16-Й день циклу просвіт цервікального каналу починає звужуватися, а на 20-21-й день - закривається.

  Ступінь вираженості феномену зіниці позначають таким чином:

  (+) - Розкриття цервікального каналу у вигляді вузької смужки або точки, виконаної прозорою склоподібної слизом;

  (+ +) - Розкриття цервікального каналу до 0,2 см в діаметрі;

  (+ + +) - Розкриття цервікального каналу до 0,3 см в діаметрі, з рясним відділенням прозорою склоподібної слизу і за часом збігається з овуляцією.

  Збереження симптому "зіниці" протягом всього менструального циклу слід трактувати як ановуляцію.

  Функціональні тести з гормонами при ендокринних порушеннях.

  Важливим завданням діагностики ендокринних порушень є встановлення рівня патологічного процесу нейроендокринних розладів менструальної функції. При цьому слід зазначити, що захворювання яєчників, кори надниркових залоз і гіпофіза часто мають подібну клінічну картину. Функціональні тести з гормонами, в тому числі з статевими стероїдними і гонадотропними, мо-

  48 Ендокринна гінекологія

  гут служити досить надійним методом диференціальної діагностики на етапі постановки діагнозу і, в деяких випадках, виключити необхідність бо леї складних і трудомістких клініко-лабораторних досліджень. -

  Тести з гормонами засновані на обліку специфічних реакцій, що викликаються в організмі, і за механізмом дії їх можна розділити на 3 групи: тести на стимуляцію, на придушення і на вибірковість дії гормону, засновані на обліку впливу гормонів яєчника на органи-мішені.

  Тести на стимуляцію.

  1. Прогестероновая проба.

  Мета. Для диференціальної діагностики маткової і яєчникової форм аменореї і для з'ясування естрогенної активності яєчників. Проба заснована на здатності прогестерону викликати секреторні зміни ендометрію з наступним менструальноподібнакровотеча у разі, якщо ендометрій достатньо підготовлений естрогенами і має нормальну чутливість до прогестерону.

  Методика. Щодня протягом 6 днів мікронізований 100-200 мг (утрожестан) або синтетичні гестагени - 6 днів (дуфастон по 10-20 мг).

  Позитивна проба - поява менструальноподобного кровотечі через 2-3-4 дні після відміни препарату виключає матковий генез аменореї, свідчить про достатню естрогенної активності яєчників і вказує на недостатність жовтого тіла. Але ця проба не розкриває причину: чи є абсолютна або відносна недостатність наслідком ураження самих яєчників або ж відсутності стимуляції з боку гіпофіза.

  Негативна проба може бути при естрогенної недостатності або при маткової формі аменореї. Ця проба у міру вдосконалення діа гностичної техніки втрачає свою значимість. Так, визначаючи при ультраз ковом дослідженні стан ендометрію, слід враховувати, що при атро- фічно ендометрії (товщина до 8 мм) проведення проби недоцільно бо вона свідомо буде негативною.

  2. Естрогенна проба (самостійно рідко застосовується). Мета. Підвищити рецептивність ендометрію.

  <Методика. Застосовують естрогенні гормони: найчастіше пероральні естрогени - естрадіолу-валерат 2 мг (прогінова) або трансдермальний 17р-естрадіол 1,5-2 мг (Естрожель, дівігель).

  Позитивна проба - поява кров'яних виділень не пізніше, 8-10 днів після відміни препарату.

  3. Естрогенами-прогестероновая проба.

  Мета. Для диференціальної діагностики яичниковой і маткової форм аменореї.

  -Г Методика. Застосовують естрогенні гормони (дози і препарати див. вище), під контролем тестів функціональної діагностики, до появи феномена "зіниці", кристалізації слизу і збільшення КПІ до

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 49

  60-70%, але не менше 14 днів. Потім призначають прогестагени в зазначених вище дозах протягом 6 днів.

  Позитивна проба - поява менструальної реакції вказує на відсутність маткової форми аменореї, свідчить про первинну яичниковой або вторинної (гіпоталамо-гіпофізарної) недостатності.

  Негативна проба - відсутність менструальної реакції вказує на маткову форму аменореї (туберкульозний ендометрит, атрофія ендометрію, внутрішньоматкові синехії, вади розвитку матки).

  4. Проба з хорионическим гонадотропином.

  Мета. З'ясувати, чи є ановуляторний цикл первинно-яєчниковим або пов'язаний з недостатністю ЛГ гіпофіза. Проба заснована на здатності ХГ стимулювати активність функціонально повноцінних яєчників, що призводить до посиленого утворення статевих гормонів. Для виключення негативної реакції, пов'язаної з недостатністю ФСГ, цю пробу рекомендується проводити за наявності достатньої естрогенної активності яєчників.

  Методика. Застосовують хоріонічний гонадотропін по 1000-2000 од. внутрішньом'язово щодня протягом 4-5 днів. При наявності ритмічних менструацій пробу починають з 11-12-го дня циклу, при аменореї або опсомено-реї - незалежно від часу.

  Результати перевіряються: з підвищення базальної температури на 0,4-0,7 °, появі "прогестеронового" типу піхвового мазка, зникнення феномена кристалізації слизу, а також по появі менст-руальноподобного кровотечі через 10-14 днів після відміни препарату.

  Позитивна проба вказує на недостатність ЛГ гіпофіза і нор мальную чутливість до нього яєчників. Поява кровотечі укази кість також на нормальний стан ендометрію.

  Негативна проба вказує на первинне ураження яєчників.

  5. Проба з фоллікулостімулірующим гормоном.

  Мета. З'ясувати, чи є первинне або вторинне, внаслідок отсутст вия гіпофізарної стимуляції, ураження яєчників.

  Ця проба зазвичай проводиться при аменореях на тлі вираженого сніже ня або відсутності естрогенної активності яєчників, на що вказує атро- фічний тип реакції піхвового мазка і відсутність феномена кристалізації зації слизу.

  Методика. Застосовують сироватковий гонадотропін по 500-1000 од. в протягом 7 днів або пергонал-500 по 500-1000 од. протягом 10 днів внутріми шечно щодня. H "tv

  Результати перевіряють по збільшенню КПІ до 60-70%, появи феномена кристалізації слизу, симптому "зіниці" і розтягування слизу до 12-15 см.

  Позитивна проба вказує на аменорею гипофизарного характеру, тобто на вторинну недостатність яєчників.

  Негативна проба вказує на аменорею яєчникового походження.

  50 Ендокринна гінекологія

  Тести на придушення.

  1. Прогестероновая проба.

  i Z / ялина. Для з'ясування генезу гіперандрогенії. Суть проби полягає в придушенні секреції ЛГ із вторинним зниженням андрогенної активності яєчників, оскільки секреція яєчникових андрогенів контролюється ЛГ.

  Методика. Визначають вихідну екскрецію 17-КС і призначають мікро-нізірованних прогестерон по 200 мг або дидрогестерон (дуфастон по 20 мг).

  Позитивна проба - екскреція 17-КС зменшується на 50% і більше при яєчниковому генезі гіперандрогенії.

  Негативна проба - незначне зниження екскреції 17-КС при Андрогенної наднирковозалозної генезу.

  2. Проба з комбінованими естроген-гестагенами препаратами.

  Мета. Для з'ясування генезу гіперандрогенії. Проба заснована на їх гальмівний вплив на гонадотропну функцію і, відповідно, пригнічення функції яєчників і, таким чином, зменшення яєчникових андрогенів.

  Методика. Визначають вихідну екскрецію 17-КС і призначають один з комбінованих естроген-гестагенних препаратів по 2 таблетки на день протягом 10 днів.

  Позитивна проба - зменшується екскреція 17-КС на 50% і більше при яєчниковому генезі гіперандрогенії.

  Негативна проба - екскреція 17-КС не змінюється при надниркових-ковом генезі гіперандрогенії.

  3. Проба з комбінованими естроген-гестагенами і глюкокортіко- іднимі препаратами.

  Мета. Для з'ясування генезу гіперандрогенії. Комбіновані функціональні проби скорочують час обстеження.

  Методика. Визначають вихідну екскрецію 17-КС і призначають один з естроген-гестагенних препаратів по 2 таблетки протягом 10 днів, потім одночасно преднізолон по 20 мг (в 4 прийоми) протягом 5 днів або дексаме-тазон по 2 мг (в 4 прийоми) в протягом 2 днів.

  При яєчниковому генезі гіперандрогенії після закінчення прийому Естра ген-гестагенних препаратів екскреція 17-КС знижується більш ніж на 50%, після спільного застосування препаратів має місце незначне до полнительную зниження екскреції 17-КС.

  При надниркової формі гіперандрогенії - незначне зниження екскреції 17-КС після прийому естроген-гестагенних препаратів і виражене зниження після спільного застосування обох препаратів.

  При змішаній формі гіперандрогенії (поєднане ураження яєчників і надниркових залоз) відзначається виражене зниження екскреції 17-КС після прийому естроген-гестагенних препаратів з подальшим додатковим зниженням їх екскреції при прийомі обох препаратів.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 51

  Тести на вибірковість дії гормонів.

  1. Проба з хорионическим гонадотропином (ХГ).

  Мета. Для з'ясування генезу гіперандрогенії. Проба заснована на безпосередній стимуляції функції яєчників і, відповідно, збільшенні продукції яєчникових андрогенів.

  Методика. Визначають вихідну екскрецію 17-КС і призначають ХГ по 1500-2000 од. внутрішньом'язово протягом 4-5 днів.

  Позитивна проба - збільшення екскреції 17-КС на 50% і більше спостерігається при яєчниковому генезі (гіперандрогенії).

  Негативна проба - відсутність зміни екскреції андрогенів дозволяє допустити надниркової походження гіперандрогенії.

  2. Проба з естроген-гестагенами препаратами і АКТГ. Мета. Для з'ясування генезу гіперандрогенії.

  Методика. Визначають вихідну екскрецію 17-КС і 17-ОКС і призначають протягом 10 днів один із монофазних естроген-гестагенних препаратів по 2 таблетки, потім одночасно вводять по 25-40 од. АКТГ протягом 3 днів.

  При яєчниковому генезі захворювання після прийому естроген-гестагенних препаратів екскреція 17-КС знижується на 50% і більше, після додавання АКТГ екскреція 17-КС збільшується в 2 рази, а 17-ОКС - в 3 рази.

  При надниркової гіперандрогенії після прийому естроген-гестагенних препаратів екскреція 17-КС знижується незначно і після додавання АКТГ різко зростає при незначному підвищенні екскреції 17-ОКС.

  Метод ультразвукової діагностики.

  У зв'язку з високою інформативністю і доступністю в повсякденну клінічну практику гінекологів-ендокринологів міцно увійшов метод ультразвукової діагностики. Одним з важливих досягнень останнього десятиліття стало впровадження трансвагинального ультразвукового сканування, застосування якого значно розширило можливості діагностики не тільки анатомічних особливостей, а й дисгормональних станів матки і придатків.

  При порівняльному аналізі трансабдоминальной і трансвагінальної ехографії очевидні істотні переваги останньої, зумовлені можливістю її використання при ожирінні, спаечном процесі, відсутності необхідності наповнення сечового міхура, а також більшою інформативністю. Застосування трансвагінальної ехографії дозволяє не тільки більш точно визначати розміри анатомічних утворень, але і більш ретельно дослідити їх структуру (рис. 1).

  52



  Малюнок 1. Товщина ендометрію при трансабдомінальне і трансвагинальном дослідженні,,. .

  У нормі при ультразвуковому дослідженні матка має грушоподібної форми, уплощенную в передньо-задньому розмірі. Ехоплотность міометрія оцінюється як низька і не змінюється в різні фази МЦ. Розміри матки широко варіюють залежно від віку і стану репродуктивної системи. Для правильного визначення довжини, передньо-заднього розміру матки і товщини ендометрію використовують подовжній перетин матки, при якому віддзеркалення від ендометрію і слизової цервікального каналу має визуализироваться на всьому протязі. У репродуктивному періоді розміри матки максимальні і становлять: довжина - 3,6-5,9 см, передньо-задній розмір - 2,8-4,5 см, ширина - 4,6-6,2 см.

  При дослідженні матки обов'язково оцінюється стан ендометрія (товщина, структура, відповідність фазі і дню менструального циклу). Найбільш інформативно вимірювання товщини ендометрія (передньо-задній розмір М-ехо), максимальне значення якого до кінця секреторною фази становить 13-15 мм. До моменту овуляції (пізньої проліферації) товщина ендометрію відповідає 8-9 мм. При дослідженні ендометрію в постменопаузі необхідне застосування тільки трансвагінальної ехографії, так як при незначній товщині інволютивними ендометрія (до 5 мм) трансабдомінальне УЗД є недостатньо інформативним і не дає можливості оцінити його структуру.

  В якості як скринінгового, так і моніторингового методу оцінки ендометрія добре зарекомендувало себе визначення ендометріального-маточ-ного коефіцієнта (ЕМК) з використанням трансвагінального датчика. Цей коефіцієнт представляє собою відношення товщини ендометрія (ТЕ) до величини передньо-заднього розміру матки і дає можливість більш об'єктивно оцінювати стан ендометрію, особливо в постменопаузі, враховуючи особливості інволютивних процесів в ендо-та міометрії (табл. 6).

  У жінок репродуктивного віку ЕМК в нормі становить 0,24 ± 0,06, а при гіперпластичних процесах - перевищує 0,3.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 53

  Таблиця 6

  Ендометріального-матковий коефіцієнт у жінок в різні фази клімактеричного періоду (М ± т)

 Зміна структури і потовщення слизової матки більше 5 мм в постменопаузі при ЕМК, що перевищує нормальні величини (див. табл. 6), служить ознакою патології ендометрію і є показанням для роздільного кю-ретажа матки з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

  Для вивчення яєчників використовуються поздовжнє і поперечне сканування порожнини малого таза. При цьому вимірюються максимальні розміри яєчників (довжина, ширина, товщина), визначається їх обсяг (довжина х ширина х товщина х 0,523), стан строми і фолікулярного апарату (кількість і розмір фолікулів), а також фолікулярної-стромальних співвідношення.

  Для визначення об'ємних утворень яєчника найчастіше досить застосування трансабдоминальной ехографії, в той час як для більш докладного дослідження структури яєчників (визначення ступеня вираженості фолікулярного апарату, співвідношення строми і фолікулів, товщини капсули) переважно використання вагінального трансдьюсера.

  Розміри і структура яєчників схильні до змін залежно від віку, фази менструального циклу і гормонального гомеостазу жінки. У зв'язку з цим, їх ехографіческое зображення і варіабільним.

  У жінок дітородного віку нормальні яєчники на ехограма виявляються як освіти овальної форми, що мають середню ехогенність. У центрі тканину яєчника акустично однорідна, а по периферії представлена ??кількома (зазвичай від 5 до 15), анехогеннимі структурами, які представляють собою фолікулярний апарат - дозрівають (граафови) або атрезіруется фолікули. Саме фолікулярний апарат є ехо-графічним маркером яєчника.

  У репродуктивному віці ехографіческіе розміри яєчників складають в середньому 30 мм в довжину, 25 мм - в ширину і 15 мм - в товщину. Однак в

  Ендокринна гінекологія

  залежно від фази МЦ їх розміри можуть вирьіровать в наступних межах: від 25 до 40 мм - у довжину, від 15 до 30 мм - в ширину і від 10 до 20 мм - в товщину.

  Найбільші розміри і, відповідно, об'єм яєчників спостерігаються у жінок у віковій групі від 30 до 49 років. У нормі обсяг яєчника становить 1/3 об'єму матки і не перевищує 8 см3, причому в фолікулярної фазі він становить 4-6 см3, після овуляції - в середньому 3 см3.

  Ехографія дає унікальну можливість простежити за фізіологічними змінами, що відбуваються в яєчниках під час МЦ, а саме, за дозріванням фолікула, овуляцією, виникненням, розвитком і регресом жовтого тіла.

  Тим не менш, незважаючи на ряд наявних ехографічних ознак овуляції, точно передбачити момент її настання неможливо, так як всі перераховані ознаки свідчать лише про те, що час овуляції наближається.

  Прогностичними ознаками овуляції є:

  - наявність домінантного фолікула діаметром більше 17 мм;

  - виявлення в домінантному фолікулі яйценосного горбка;

  - подвійний контур навколо домінантного фолікула;

  - фрагментарне потовщення, нерівність внутрішнього контуру домінант ного фолікула.

  Ехографіческі овуляція супроводжується або повним зникненням домінантного фолікула, або зменшенням його розміру з деформацією структури стінок і різкою зміною внутрішнього вмісту - воно перетворюється з анехогенного в структуру середньої ехогенності. Досить характерною ознакою овуляції є поява рідини в дугласовом просторі.

  Якщо вагітність не наступає, можливі кілька варіантів подальшого розвитку жовтого тіла:

  - регрес в біле тіло

  - збільшення в розмірах, зазвичай до 30 мм, і персистенція протягом 4-8 тижнів у вигляді кістозного жовтого тіла (даний варіант розглядається як фізіологічний);

  - формування кісти жовтого тіла.

  Два останніх варіанти (рис. 2) вимагають динамічного спостереження протягом 2-3 наступних МЦ.

  До сказаного слід додати, що жовте тіло може істотно збільшити розмір яєчника, змінити його ехоструктуру і кровотік аж до імітації ектопічної вагітності, пухлини або іншої патології. У таких випадках лише точне знання анамнезу та повторне дослідження в першій фазі МЦ допомагають уникнути діагностичних помилок.

  У постменопаузі у зв'язку із згасанням репродуктивної функції розміри яєчників зменшуються. Поряд з цим відбуваються виражені морфологічні

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 55



  Малюнок 2. Жовте тіло яєчника: а) формується жовте тіло; б) кіста жовтого тіла

  зміни в фолікулярному апараті, тому виявлення яєчників істотно ускладнюється.

  При трансабдомінальне дослідженні приблизно на 30-50% знижується можливість візуалізації постменопаузальних яєчників. Використання трансвагинального датчика дозволяє візуалізувати яєчники в 80-90% випадків. Якщо ж це дослідження проводити при частково наповненому сечовому міхурі, то точність виявлення зростає до 93,5%.

  Актуальність питання про частоту виявлення яєчників при ультразвуковому дослідженні визначається тим, що у жінок старше 40 років зростає частота виникнення раку яєчників, а раннє виявлення раку безпосередньо пов'язано з самою можливістю виявлення яєчників.

  У міру збільшення тривалості постменопаузи розміри яєчників зменшуються. Так, до кінця першого року аменореї обсяг яєчника становить близько 4,5 см3, після 5 років менопаузи - близько 2,5 см1, понад 10 років -

  56 Ендокринна гінекологія

  близько 1,5 см3. Слід підкреслити, що виявлення у жінок в постменопаузі яєчників обсягом понад 5 см3 є ознакою патології. Різниця в обсязі правого і лівого яєчників не повинна перевищувати 1,5 см3. Під час дослідження слід звертати увагу на асиметричне збільшення однієї з яєчників більш ніж в 2 рази, так як, на думку N. Campbell (1991), у жінок в постменопаузі це є однією з ознак малігнізації.

  У зв'язку з поступовим згасанням гормональної функції яєчників наявність поодиноких дрібних фолікулів протягом перших 5 років постменопаузи не повинно розцінюватися як патологічний процес. Після 5 років постменопаузи фолікули не виявляються, а їх персистенція повинна викликати певну настороженість.

  Обчислення яєчниковому-маточного коефіцієнта (ЯМК) в постменопаузі дозволяє визначати особливості інволютивних змін внутрішніх статевих органів і діагностувати патологічні процеси. За нашими даними в нормі у жінок в пременопаузі ЯМК становить 0,13 ± 0,05, в постменопаузі до 2 років - 0,2 ± 0,01 і після 5 років менопаузи - 0,24 ± 0,03 (табл. 7) .

  Таблиця 7

  Яєчниковому-матковий коефіцієнт у жінок в різні фази клімактеричного періоду (М ± т)

 Ультразвукова діагностика дисгормональной патології репродуктивної системи у жінок різних вікових груп має свої особливості. Так, у жінок репродуктивного віку з збереженим менструальним циклом необхідно проведення не менше двох ультразвукових досліджень, відповідно в I і II фази менструального циклу. На наш погляд, найбільш інформативне дослідження, що проводиться на 11-13-й день менструального циклу, тобто в предовуляторном період і за тиждень до передбачуваної менструації. Проведення досліджень саме в ці терміни сприяє максимальній виявляється ™ патології матки і придатків.

  При підозрі на внутрішньоматкову патологію ультразвукове дослідження проводять напередодні і відразу після закінчення менструації, а при патологічних виділеннях з матки - незалежно від дня менструального циклу.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 57

  При підозрі на поліпоз ендометрію, з метою диференціальної діагностики з фіброміомою підслизової локалізації рекомендується застосування гідроехографіі (рис. 3). Цей метод також інформативний при вогнищевих змінах в атрофична ендометрії, так як дозволяє візуалізувати рельєф порожнини матки.


  Ультразвукова ехографія є не тільки одним з основних методів діагностики патології репродуктивної системи, але й незамінна для проведення моніторингу та визначення ефективності проведеної терапії.



  Малюнок 3. Поліп ендометрія (ехограма після введення контрасту в порожнину матки)

  Виявлення на скринінгу потовщення ендометрію більше 15-16 мм, ЕМК> 0,3 в репродуктивному віці і більше 5 мм, ЕМК> 0,15 в постменопаузі, а також зміна його структури і звукопровідності є ультразвуковими ознаками безсимптомної патології ендометрія і поряд з кров'яними виділеннями з матки у жінок різних вікових груп є показанням для застосування інвазивних методів дослідження ендометрію.

  Гістологічне дослідження ендометрію.

  Найбільш достовірним є гістологічний метод дослідження ендометрію, бо морфофункціональний стан ендометрія визначається дією стероїдних гормонів, зокрема, естрогени викликають проліферацію, а прогестерон - його секреторні перетворення.

  Оскільки ендометрій є найбільш спеціалізованої тканиною з особливою, біологічно обумовленої чутливістю до стероїдних гормонів, то дослідження його надзвичайно важливо для оцінки ендокринного статусу жінки.

  Гістологічне дослідження ендометрію, як і інших патологічно змінених тканин при гінекологічних захворюваннях, можливо тільки при вмілому взяття матеріалу для дослідження, з урахуванням особливостей менструального циклу та клінічної картини захворювання.

  58 Ендокринна гінекологія

  При повному діагностичному вискоблюванні матки необхідно проводити зскрібки роздільно: спочатку - цервікального каналу, а потім - порожнини матки, і матеріал фіксувати в двох різних ємностях. , Зіскрібок найкраще збирати на чашку Петрі, дно якої зволожене фізіологічним розчином, а потім фіксувати в 10% формаліні.

  При кровотечі, особливо в клімактеричному періоді або менопаузі, бажано мати для дослідження зішкріб з трубних кутів матки, так як саме там найчастіше локалізуються поліпозні розростання ендометрію, які мають високий ризик малігнізації. Незважаючи на велику кількість соськоба, він повинен бути відправлений на дослідження весь.

  Добре зарекомендував себе також метод аспіраційної біопсії ендометрію із застосуванням піпелей, як менш травматичний і дозволяє отримувати для гістологічного дослідження мінімально пошкоджений ендометрій. Однак, враховуючи дещо меншу діагностичну цінність цього методу в порівнянні з роздільним кюретажем матки, він рідше використовується в скринінгових програмах, а частіше для моніторингу стану ендометрія на тлі гормональної терапії.

  При необхідності вивчення впливу на ендометрій гормонів яєчників, в тому числі при з'ясуванні причин безпліддя у жінок, або для контролю результатів гормонотерапії беруться також штрихові зскрібки, або цуги. Необхідно, щоб у смужку штрихового соськоба потрапила слизова зверху до низу. Для дослідження достатньо мати 1-2 смужки ендометрію. При маткових кровотечах ендометрій повинен бути взятий з поверхні всіх стінок матки.

  Для формування правильного гістологічного висновку патологоанатом повинен бути обов'язково поінформований про час вискоблювання. Зішкріб береться на 5-10-й або на 21-25-й день (при 28-денному менструальному циклі), тобто перед місячними, при підозрі на недостатність функції жовтого тіла або ановуляцію. При матковій кровотечі доцільно проводити вишкрібання на самому початку кровотечі, коли ендометрій практично повністю збережений, або, якщо це не було зроблено, то обов'язково вказувати в напрямку на гістологічне дослідження тривалість кровотечі. При аменореї (якщо виключена вагітність) показані повторні штрихові зскрібки протягом 3-4 тижнів з проміжками через 1 тиждень.

  Для оцінки функціонального стану ендокринного статусу жінок необхідно враховувати морфологічні критерії (параметри), що дозволяють встановити функцію ендометрію в динаміці менструального циклу, тобто в фолликулиновой (табл. 8) і лютеїнової (табл. 9) фазах. До них відносяться, мітози епітелію залоз ендометрію і строми, вакуолізація епітелію залоз ендометрію, секреція залоз ендометрію, діаметр просвіту залози ендометрію, псевдостратіфікація і особливість епітелію залоз ендометрію, наявність клубочків спіралеподібних артерій, предецідуальние реакція, набряк строми ендометрія, наявність апоптозних тілець, лімфоцитів, нейтрофілів.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 59

  Таблиця 8 Морфологічні особливості ендометрію в проліферативної фазі

 Примітка: Ц - циліндричний епітелій; ВП - високий призматичний епітелій

  Таблиця 9 Морфологічні особливості ендометрію в лютеїнової фазі

 Примітка: П - призматичний епітелій; К - кубічний епітелій; Ц - циліндричний епітелій

  При цьому в фолликулиновой фазі важливо враховувати динаміку таких критеріїв, як мітози епітелію залоз і стромальних клітин, псевдостратіфікація епітелію залоз, набряк строми, обумовлені естрогенним впливом.

  Для оцінки повноцінності лютеїнової фази важливу роль відіграють зміни і зростання залоз, наявність секреції залоз ендометрію; зростання клубочків спіралеподібних артерій, предецідуальние реакція строми ендометрія, поява апоптозних тілець, які враховуються ранговим методом за бальною системою від 0 до 3-х, де 0 - немає змін, 1 - початкові зміни, 2 - зміни, захоплюючі до 50% тканини ендометрію, 3 -> 50% тканини ендометрія (див. табл. 9).

  60 Ендокринна гінекологія

  Циклічні зміни, викликані статевими гормонами яєчників, найбільш виражені у функціональному шарі ендометрію. Базальний же шар ендометрія істотних змін в цикл не зазнає і в нормі не відторгається під час менструації: в базальному шарі локалізуються стовбурові клітини, які забезпечують регенерацію епітеліальних структур ендометрію після кожного менструального кровотечі.

  Циклічні перетворення функціонального шару ендометрію протікають відповідно яєчниковий цикл в кілька послідовних стадій (рис. 4).



  Примітка: Р - рання, С - середня, П - пізня.

  Малюнок 4. Гістологічні зміни в залежності від фази меструального циклу

  (SopelakV., 1997)

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 61

  Як відомо, розрізняють I фазу - фазу проліферації (рання стадія - 5-7-й день, середня - 8-10-й день, пізня-10-14-й день) і II фазу, фазу секреції (рання -15-18 -й день, перші ознаки секреторних перетворень; середня - 19-23-й день, найбільш виражена секреція; пізня - 24-26-й день, що починається регрес, регрес з ішемією - 26-27-й день), III фазу, фазу кровотечі або менструації (десквамація - 28-2-й день і регенерація - 3-4-й день).

  У нормі фаза проліферації триває 14 днів. Виникаючі в цю фазу зміни в ендометрії обумовлені дією наростаючої кількості естрогенів, секретується зростаючим і дозріваючим фолікулом (Хмельницький OK, 2000).

  У ранній стадії фази проліферації (5-7-й день циклу) ендометрій тонкий, поділ функціонального шару на зони відсутня, поверхня його вистелена сплощеним циліндровим епітелієм, мають кубічну форму. Залізисті крипти у вигляді прямих або злегка звивистих трубочок з вузьким просвітом, на поперечних зрізах мають круглу або овальну форму. Епітелій залізистих крипт призматичний, ядра овальні, розташовані біля основи, добре фарбуються, апікальний край епітеліальних клітин в світловому мікроскопі представляється рівним, чітко окресленим.

  У середній стадії фази проліферації наростає активність лужної фосфатази в ендометрії. У стромі відзначаються явища набряку, розпушення. Цитоплазма стромальних клітин стає більш помітна, ядра їх виявляються досить виразно, порівняно з ранньою стадією наростає число мітозів. Судини строми і раніше одиничні, з тонкими стінками.

  У пізній стадії фази проліферації (11-14-й день циклу) відзначається деяке потовщення функціонального шару, однак поділ на зони ще відсутня. Поверхня ендометрію вистелена високим циліндричним епітелієм. Залізисті структури набувають більш звиту, штопорообраз-ную форму, більш тісно прилягають один до одного, ніж у попередніх стадіях. Епітелій залізистих крипт - високий циліндричний. Апікальні краю його представляються при світловій мікроскопії рівними, чіткими. При електронній ж мікроскопії виявляються микроворсинки, що представляють собою щільні цитоплазматические відростки, покриті плазматичною мембраною. Збільшуючись у розмірах, вони створюють додаткову площу для розподілу ферментів. Якраз в цю стадію активність лужної фосфатази досягає свого максимуму (Топчієва О.І. та співавт., 1978).

  Наприкінці фази проліферації при світлооптичному дослідженні виявляються дрібні субнуклеарние вакуолі, в яких визначаються дрібні гранули глікогену. Глікоген в цій стадії утворюється у зв'язку з предовуля-битим секрецією гестагенів в достигшем зрілості фолікулі. Спіральні артерії строми, які підростають з базального шару в середню стадію фази проліферації, ще не сильно звиті, тому в гістологічних зрізах виявляються лише один-два перерізаних поперек посудини з тонкими стінками (Топчієва О.І. та співавт., 1978; Железнов Б. І., 1979).

  62 Ендокринна гінекологія

  Таким чином, естрогени одночасно з проліферацією клітин епітелію стимулюють протягом фази проліферації розвиток секреторного апарату клітини, готуючи його для подальшої повноцінної функції у фазі секреції. Цим і пояснюється послідовність подій, що має глибокий біологічний сенс. Ось чому без попереднього впливу естрогенів на ендометрій прогестерон практично не діє. На сьогодні виявлено, що рецептори прогестерону, що забезпечують чутливість до цього гормону, активуються попереднім дією естрогенів.

  Як являє O.K. Хмельницький (2000), фаза секреції, безпосередньо пов'язана з гормональною активністю жовтого тіла і відповідної секрецією прогестерону, триває 14 днів. Вкорочення або подовження фази секреції більш ніж на два дні у жінок, що знаходяться в репродуктивному віці, слід розглядати як патологічний стан, оскільки такі цикли, як правило, виявляються ановуляторними. Коливання секреторною фази від 9 до 16 днів можуть мати місце на початку або в кінці репродуктивного періоду, тобто при становленні або згасанні матково-оваріального циклу.

  У діагностиці 1-ої тижні секреторною фази особливого значення набувають зміни в епітелії, що дозволяють говорити про що сталася овуляції. Характерні зміни 1-го тижня в епітелії пов'язані з наростаючою функцією жовтого тіла.

  На 2-му тижні день минулого овуляції найбільш точно може бути визначений за станом клітин строми. Зміни 2-го тижня в стромі пов'язані з найвищою функцією жовтого тіла і наступаючого потім його регресу і зниження концентрації прогестерону.

  У ранню стадію фази секреції (на 15-18-й день циклу) товщина ендометрію помітно наростає в порівнянні з фазою проліферації. Найхарактернішою ознакою настання фази секреції - її ранній стадії - є поява в епітелії залоз субнуклеарних вакуолей. При звичайному све-тооптіческом дослідженні прояв секреції у вигляді субнуклеарних вакуолей спостерігається зазвичай на 16-й день циклу, що свідчить про доконаний овуляції і вираженої гормональної функції менструального жовтого тіла. До 17-го дня циклу (3-й день після овуляції) гранули глікогену містяться в більшості залоз і розташовуються на одному рівні в ба-зальних відділах клітин під ядром. В результаті цього і ядра, що знаходяться над вакуолями, також розташовуються в ряд, на одному рівні. Потім на 18-й день (4-й день після овуляції) гранули глікогену переміщуються в апікальні відділи клітин, як би обходячи ядро. У результаті цього ядра знову немов опускаються вниз до основи клітини. Нерідко до цього терміну ядра в різних клітинах виявляються на різних рівнях. Змінюється і їх форма - вони стають більш округлими, мітози зникають. Цитоплазма клітин стає базофільною, в апікальній частині їх виявляються кислі мукополі-цукориди.

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 63

  Наявність субнуклеарних вакуолей є ознакою доконаний овуляції. Однак треба пам'ятати, що вони чітко виявляються при світловій мікроскопії через 36-48 годин після овуляції. Слід враховувати, що суб-нуклеарні вакуолі можуть спостерігатися і при інших ситуаціях, що характеризуються дією прогестерону. При цьому, однак, вони не будуть виявлятися однотипно у всіх залозах, і форма і величина їх будуть різні. Так, нерідко субнуклеарние вакуолі виявляються в окремих залозах в тканини "змішаного" гіпопластичного і гиперпластического ендометрію.

  Поряд з субнуклеарной вакуолізацією для ранньої стадії фази секреції характерно зміна конфігурації залізистих крипт: вони звивисті, розширені, однотипні і правильно розташовані в пухкої, кілька набряклою стромі, що свідчить про дію прогестерону на стромальні елементи. Спіральні артерії в ранню стадію фази секреції набувають більш звивистою вид, проте "клубків", характерних для наступних стадій секреції, ще не спостерігається.

  У середній стадії фази секреції (19-23-й день циклу) в ендометрії відзначаються найбільш виражені секреторні перетворення, які відбуваються в результаті найвищої концентрації гормонів жовтого тіла. Функціональний шар при цьому потовщений. У ньому чітко простежується підрозділ на спонгіозний (губчастий) або глибокий і компактний або поверхневий шари. У компактному шарі залізисті крипти менш звиті, переважають клітини строми, епітелій, що вистилає поверхню компактного шару, високий призматичний, що не секретирующие. Залізисті крипти штопор-подібної форми досить тісно прилягають один до одного, просвіти їх все більше розширюються, особливо до 21-22-го дня циклу (тобто до 7-8-го дня після овуляції) і стають більш складчастими. Процес виділення глікогену шляхом апокрінових секреції в просвіт залоз закінчується до 22-му дня циклу (8-й день після овуляції), що призводить до утворення великих, розтягнутих залоз, заповнених добре помітними при забарвленні на глікоген мелкодісперснимі гранулами.

  У стромі в середню стадію фази секреції виникає децідуальноподоб-ная реакція, що відзначається головним чином навколо судин. Потім децідуаль-ная реакція з островкового типу набуває дифузний характер, особливо в поверхневих відділах компактного шару. Сполучнотканинні клітини стають великими, округлої або полігональної форми, нагадують вид торцевої бруківки, на 8-й день після овуляції в них виявляється глікоген.

  Самим точним індикатором середній стадії фази секреції, що свідчить про високу концентрацію прогестерону, є зміни спіральних артерій, які в середню стадію секреції різко звиті і утворюють "клубки". Вони виявляються не тільки в спонгіозний, але і в самих поверхневих відділах компактного шару, оскільки з 9-го дня після овуляції набряк строми зменшується, то до 23-го дня циклу клубки спіральних ар-

  64 Ендокринна гінекологія

  терий вже виражені найбільш чітко. Наявність розвинених спіральних судин у функціональному шарі ендометрію вважається одним з найбільш достовірних ознак, що визначають повноцінне прогестеронового вплив. Слабка ж розвиток "клубків" спіральних судин у ендометрії секреторною фази розцінюється як прояв недостатності функції жовтого тіла і недостатню підготовленість ендометрію до імплантації.

  Як вказують О.І. Топчієва і співавт. (1978), структура ендометрію секреторною фази середній стадії на 22-23-й день циклу може спостерігатися при тривалій і підвищеної гормональної функції менструального жовтого тіла, тобто при персистенції жовтого тіла (в подібних випадках буває особливо сильно виражена соковитість і децідуальноподобное перетворення строми, а також секреторна функція залоз), або в ранні терміни вагітності протягом перших днів після імплантації - при маткової вагітності за межами зони імплантації; а також рівномірно у всіх ділянках слизової оболонки тіла матки при прогресуючої позаматкової вагітності.

  Пізня стадія фази секреції (24-27-й день циклу) настає в тому випадку, якщо запліднення яйцеклітини не відбулося і вагітність не настала. У цьому випадку на 24-й день циклу (10-й день після овуляції) трофіка ендометрія у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і, відповідно, зниженням концентрації прогестерону порушується, і в ньому розвивається цілий ряд дистрофічних процесів, тобто в ендометрії виникають зміни регресивного характеру.

  При звичайній світлооптичної мікроскопії за 3-4 дні до очікуваної менструації (на 24-25-й день циклу) відзначається зменшення соковитості ендометрію внаслідок втрати ним рідини, спостерігається зморщування строми функціонального шару. Залози внаслідок зморщування строми ендометрія стають ще більш складчастими, тісно розташовуються один до одного і набувають на поздовжніх зрізах пилковидні, а на поперечних - зірчасті обриси. Поряд з залозами, в яких секреторна функція вже припинилася, завжди є деяка кількість залоз зі структурою, відповідної більш ранніх стадіях секреторною фази. Епітелій залізистих крипт характеризується нерівномірним забарвленням ядер, частина з яких пік-нотічна, в цитоплазмі з'являються дрібні краплі ліпідів.

  У цей період в стромі предецідуальние клітини зближуються один з одним і виявляються не тільки у вигляді острівців навколо клубків спіральних судин, а й дифузно по всьому компактному шару. Серед предецідуальние клітин виявляються дрібні клітини з темними ядрами - ендометріаль-ні зернисті клітини, які, як показали електронно-мікроскопічні дослідження, трансформуються з сполучнотканинних клітин, тобто більших предецідуальние клітин, які розташовуються переважно в компактному шарі. При цьому наголошується збіднення клітин глікогеном, їхні ядра стають пікнотичних.

  На 26-27-й день циклу в стромі можна виявити розширення капілярів

  Глава 2. Методи діагностики функціонального стану репродуктивної системи 65

  зговие крововиливу в поверхневих шарах. Це пов'язано з тим, що по

  е розвитку циклу спіральні артеріоли подовжуються швидше, ніж збільшується товщина ендометрію, так що судини пристосовуються до ендометрію за рахунок підвищення звивистості. У передменструальний період спіралі-зація стає такою вираженою, що уповільнює кровотік і викликає стаз і тромбоз. Цей момент, поряд з низкою інших біохімічних процесів, пояснює ендометріальний некроз і дистрофічні зміни кровоносних судин, які призводять до менструального кровотечі. Незадовго до початку менструації розширення судин змінюється спазмом, який пояснюють дією різних типів токсичних продуктів розпаду білка або інших біологічно активних речовин на тлі падіння рівня прогестерону.

  Фаза кровотечі, менструація (28-4-й день циклу), характеризується поєднанням процесів десквамації і регенерації.

  Надзвичайно важливим у відношенні тактики ведення пацієнток є відмічуване гістологічно наявність лейкоцитарної інфільтрації в поєднанні з іншими ознаками запального процесу, який досить часто залишається непоміченим клініцистом. Саме нелікований запальний процес, особливо неспецифічної етіології, є частою причиною нечутливості гіперплазованого ендометрію до гестагенам.

  Таким чином, як видно з представлених даних, гістологічне дослідження ендометрію необхідно для оцінки ендокринного статусу жінки, і зміни в ендометрії необхідно враховувати для адекватного визначення механізмів розвитку тієї чи іншої патології в репродуктивній системі.

  Ми не ставили своїм завданням детальний опис змін ендометрія на тлі тих чи інших змін вмісту статевих стероїдних гормонів. Однак слід зазначити, що хоча гістолог, оцінюючи наявну морфологічну картину в зіставленні з представленими йому в напрямку даними клініки і анамнезу, формує висновок, інтерпретація виявлених гістологом морфологічних особливостей ендометрію - це все-таки завдання гінеколога. Хочеться тільки зайвий раз звернути увагу на надзвичайну важливість адекватної оцінки стану ендометрію для визначення гормонального гомеостазу і подальшого вибору методів його корекції і неприпустимість трактування результатів гістологічного дослідження як "хороших" або "поганих", маючи на увазі виключно онкоризику.

  Література

  1. Єфімов А.С, Боднар П.М., Зелінський Б.А. Ендокринологія. - К.: Вища школа, 1983. -327 С.

  2. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики / Под ред. В.В. Мить-кова, М.В. Медведєва). - М.: Відар, 1997. - 318 с.

  3. Комаров Ф.І., Коровкін Б.Ф., Меньшиков В.В. Біохімічні дослідження в клініці. - Еліста: АПП "Джангар", 1998. - 249 с.

  66 Ендокринна гінекологія

  4. Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. - М.: Медицина, 1999. - 278 с.

  5. Татарчук Т.Ф., Бурлака Є.В., Сольський Я.П., Захаренко Н.Ф., Попова Т.А. Ранні ультразвукові ознаки гіперпластичних процесів ендометрію у жінок в періоді клімактерію / / III наук.-практ. конф. "Злоякюш пухлини матки та тро-фобласту. Патогенез, діагностика та лісування". - К., 25-26 листопада, 1999. - С. 35-40.

  6. Хмельницький O.K. Патоморфологічна діагностика гінекологічних захворювань. - СПб.: СОТИС, 1994. - 480 с.

  7. Al-Azzawi F, Wahab M. Hormone replacement therapy and the endometrium. New-York-London: The Parthenon Publishing Group, 2001: 172.

  8. Sopelak V. Regulation of the ovarian menstrual cycle. - Clinical reproductive medicine / Cowan BD, Seifer DB-Philadelphia-New York.: Lippincott-Raven Publishers.-1997.-P.61-68.

  9. Leidenberger FA, Weise HCh, Breustedt HJ, Schulte HM. Anabasis. Stand: November, 1995: 284.

  10. Yen SSC, et al. Reproductive Endocrinology Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, Philadelphia-Tokyo: W.B. SAUNDERS COM PANY 1999. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Визначення гормонів в біологічних рідинах"
  1.  Лабораторних та інструментальних методів
      Інфекційний скринінг. Проводиться з метою виключення інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Висока частота даної патології в гінекологічній клініці і її вплив на стан менструальної і репродуктивної функції, перебіг вагітності та пологів вимагають на першому етапі проведення обстеження на всі генітальні інфекції. Найбільш часто виявляються в даний час інфекціями,
  2.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ
      Гиперпролактинемия являє собою клінічний стан, що характеризується підвищенням рівня ПРЛ в організмі жінки і супроводжується нейроендокринними порушеннями, а також патологією мен-струального і репродуктивної функції. Гиперпролактинемия нерідко виникає як самостійна патологія гіпоталамо-гіпофізарної області, так і в поєднанні з різними ендокринопатія, нейропсихічними
  3.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
      Сольський Я.П., [Травянко Т.Щ Татарчук Т.Ф., Задорожна Т.Д., Хоминская З.Б., Регеда СІ., Бурлака Є.В. Про пределенія рівня, на якому відбулося порушення в пятізвенная-євої системі регуляції репродуктивної функції, що призвело до того чи іншого патологічного стану, є запорукою правильної постановки діагнозу і, відповідно, успішного лікування. Адекватна діагностика можлива
  4.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  5.  ПАТОГЕНЕЗ
      Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  6.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  7.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  8.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  9.  Хронічний ентерит
      Хронічний ентерит (ХЕ) - захворювання тонкої кишки, що характеризується порушенням її функцій, насамперед перетравлення і всмоктування, внаслідок чого виникають кишкові розлади і зміни всіх видів обміну речовин. У зарубіжній літературі терміну ХЕ відповідає "синдром мальабсорбції внаслідок надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику". ЕТІОЛОГІЯ Хронічний ентерит є
  10.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...