загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ожиріння

Ожиріння діагностують, якщо вага перевищує ідеальний більш ніж на 20%. "Ідеальний" вагу розраховується в залежності від зростання, статі і статури за допомогою актуаріальному таблиць. При вираженому ожирінні частота періопераційних ускладнень в 2 рази вище, ніж при нормальній вазі. Ще одним параметром, застосовуваним для кількісної оцінки ожиріння, є індекс маси тіла (ІМТ). ІМТ розраховується за формулою:

ІМТ=Вага (кг) / (Зростання [м]) 2.

Наприклад, при зрості 1,8 м і вазі 70 кг ІМТ становить 70/1, 82=70/3, 24=21,6 кг/м2. Ожиріння діагностують, якщо ІМТ> 27,5 кг/м2, виражене ожиріння - якщо ІМТ> 40 кг/м2.

Клінічні прояви

Ожиріння часто поєднується з різними захворюваннями, включаючи цукровий діабет II типу, ІХС та жовчно-кам'яну хворобу. Разом з тим, виражене ожиріння тягне за собою серйозні фізіологічні порушення, навіть якщо не супроводжується явними супутніми захворюваннями. Підвищуються споживання кисню, утворення вуглекислого газу і альвеолярна вентиляція, оскільки метаболічні потреби прямо пропорційні вазі. Надлишок жирової тканини знижує еластичність грудної клітини, в той час як еластичність легенів може залишатися нормальною. Вміст черевної порожнини відтісняє діафрагму значно краніальніше, ніж у нормі, що викликає рестриктивні порушення дихання. У положенні Тренделенбурга і на спині ці порушення поглиблюються. ФОЕ може зменшуватися нижче ємності закриття: це означає, що навіть при нормальних дихальних обсягах дрібні дихальні шляхи починають спадаться, тому багато альвеоли НЕ вентилюються і виникає внутріле-гочного шунтування (див. також Клінічна анестезіологія, книга 2, стор 125-126).

При ожирінні висока ймовірність гіпоксемії, в той час як гіперкапнія розвивається досить рідко. Синдром гіповентиляції, поєднаної з ожирінням (синдром Піквіка), спостерігається при вираженому ожирінні і характеризується гиперкапнией, ціанозом, полицитемией, правожелудоч-кової недостатністю і сонливістю. У цих хворих гіповентиляція може бути обумовлена ??поєднанням порушення центральної регуляції дихання з механічною обструкцією дихальних шляхів під час сну, що проявляється гучним хропінням і сонним апное. Синдром сонного апное пов'язаний з артеріальною гіпертонією, гипоксемией, аритміями, інфарктом міокарда, набряком легенів і інсультом. При індукції анестезії високий ризик важкою інтубації і масочної вентиляції, а в ранньому післяопераційному періоді - обструкції верхніх дихальних шляхів.

Робота серця збільшена, оскільки серцевий викид і ударний об'єм підвищені через необхідність кровоснабжаются значний обсяг жирової тканини. Підвищення серцевого викиду (0,1 л / хв / кг жирової тканини) забезпечується за рахунок збільшення ударного об'єму, а не ЧСС, що пов'язане з високим ризиком артеріальної гіпертонії і гіпертрофії лівого шлуночка. Постійна гіпоксемія призводить до збільшення легеневого кровотоку і вазоконстрикції в системі легеневої артерії, що загрожує легеневою гіпертензією і cor pul-monale.

Ожирінню нерідко супроводжують різні порушення з боку ШКТ, в тому числі грижа стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, уповільнена евакуація і підвищена кислотність шлункового вмісту.
трусы женские хлопок
Часто розвивається жирова інфільтрація печінки, але стандартними лабораторними дослідженнями зазвичай не вдається охарактеризувати її вираженість.

Анестезія

А. Передопераційний період: При ожирінні внаслідок вищевказаних порушень з боку ШКТ значно підвищений ризик аспіраційної пневмонії. Отже, в премедикацію доцільно включити H2-блокатори та метоклопрамід. При хронічній гіпоксемії, гіперкапнії та сонному апное в премедикацію не слід включати препарати, що викликають пригнічення дихання. Велика товщина підшкірно-жирової клітковини робить ненадійним внутрішньом'язово шлях введення лікарських препаратів.

У ході обстеження перед серйозним хірургічним втручанням необхідно оцінити резервні можливості серцево-судинної та дихальної системи. Для цього призначають рентгенографію грудної клітини, ЕКГ, аналіз газів артеріальної крові, дослідження функції зовнішнього дихання. Класичні симптоми серцевої недостатності (наприклад, набряки в області крижів) часто буває досить важко ідентифікувати. АТ слід вимірювати манжеткой відповідного розміру (ширина манжетки повинна бути на 20-50% більше діаметра кінцівки; див. також Клінічна анестезіологія, книга 1, рис. 6-10). Слід також перевірити типові місця катетеризації вен і артерій, щоб заздалегідь передбачити можливі технічні труднощі.

Виконанню регіонарної анестезії перешкоджає втрата чітких анатомічних орієнтирів, утруднення при укладанні хворого в необхідне положення і велика товщина підшкірно-жирового шару. Щоб здійснити блокаду, часто доводиться використовувати нестандартне обладнання і методику.

Необхідно підкреслити, що високий ризик важкою інтубації трахеї внаслідок тугорухливості скронево-нижньощелепного і атланто-потиличного суглобів, звуження просвіту верхніх дихальних шляхів (обумовленого жирової інфільтрацією їх підслизового шару) і короткої відстані між жировими подушечками підборіддя і грудей.

Б. Інтраопераційний період: Внаслідок високого ризику аспірації при індукції анестезії слід застосовувати анестетики, дія яких розвивається швидко. Примусова масочная ШВЛ з високим дихальним обсягом забезпечує кращу оксигенацію, ніж поверхневе самостійне дихання. Якщо ризик важкою інтубації високий, то настійно рекомендується виконати

інтубацію у свідомості за допомогою фібробронхо-скопа в плановому порядку. Оскільки ожиріння значно ускладнює аускультацію легень, для підтвердження правильного положення ендотра-хеальной трубки доцільно використовувати капнографом. Для профілактики гіпоксемії може знадобитися застосування високої FiO2, особливо в положенні хворого на животі, літотоміческом або Тренделенбурга. Хірургічні маніпуляції на верхньому поверсі черевної порожнини посилюють дихальні порушення і, перешкоджаючи венозному поверненню, можуть привести до зниження артеріального тиску. ПДКВ підвищує тиск в легеневій артерії, що може мати високу клінічну значимість при вираженому ожирінні.

При ожирінні інгаляційні анестетики піддаються метаболічної деградації більш інтенсивно, що особливо стосується дефторування метоксифлюрану, галотана і енфлюран.
Цей феномен у поєднанні з схильністю до гіпоксії дозволяє пояснити збільшення частоти галотанового гепатитів при ожирінні. Інгаляційні анестетики так повільно розподіляються в жировій тканині, що їх депо в ній не робить істотного впливу на пробудження навіть після тривалих втручань.

Якщо судити теоретично, то чим більше жирової тканини, тим вище обсяг розподілу для жиророзчинних лікарських препаратів (наприклад, для бензодіазепінів і опадів). Отже, при ожирінні для досягнення терапевтичної концентрації жиророзчинного препарату в плазмі доведеться ввести велику навантажувальну дозу, ніж більш худому хворому з тим же ідеальним вагою. Такі міркування є підставою для розрахунку навантажувальної дози деяких препаратів виходячи з реальної ваги. Підтримуючі дози жиророзчинних препаратів слід вводити рідше, тому що їх кліренс знижений внаслідок великого об'єму розподілу. Навпаки, у водорозчинних препаратів (наприклад, Міорі-лаксанти) об'єм розподілу обмежений і не включає жирову тканину. Дозу цих препаратів щоб уникнути передозування слід розраховувати виходячи з ідеальної ваги. Відзначимо, що клінічна практика не завжди підтверджує вищенаведені теоретичні побудови.

Про технічні труднощі при регіонарної анестезії згадувалося вище. Хоча потреби в місцевих анестетиках при епідуральної і спинномозкової анестезії прогнозувати досить важко, при ожирінні доза зазвичай на 20-25% нижче звичайної через значну кількість жиру в епідураль-ном просторі і розширених епідуральних вен. При високому рівні блокади висока ймовірність дихальних порушень. У післяопераційному періоді постійна епідуральна аналгезія ефективно усуває біль і знижує частоту легеневих ускладнень.

В. Післяопераційний період: При вираженому ожирінні найбільш поширеним післяопераційним ускладненням є дихальна недостатність. Фактори ризику післяопераційної гіпоксії: гіпоксія в передопераційному періоді; торакал'ние операції; операції на верхньому поверсі черевної порожнини (особливо при поздовжніх розрізах). Екстубація можлива тільки після повного припинення дії міорелаксантів та адекватного пробудження. Інтубаційна трубка повинна залишатися в трахеї до тих пір, поки не залишиться ніяких сумнівів у здатності хворого забезпечувати прохідність дихальних шляхів і адекватну дихальний об'єм. Це не означає, що всім хворим з ожирінням слід проводити ШВЛ до ранку. Якщо хворого екстубіровать на операційному столі, то під час транспортування в палату пробудження йому необхідно проводити інгаляцію кисню. Модифіковане сидяче положення, коли головний кінець ліжка піднято під кутом 45 °, дозволяє зменшити тиск на діафрагму і поліпшити вентиляцію і оксигена-цію. Ризик гіпоксії зберігається протягом декількох днів після операції, і в цей період необхідно забезпечити інгаляцію кисню. До інших розповсюджених післяопераційним ускладнень відносяться ранова інфекція та емболія легеневої артерії.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ожиріння "
  1. КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
    Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  2. ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
    Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  3. деформуючого остеоартрозу. ПОДАГРА.
    Деформуючого остеоартрозу (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  4. ЕТІОЛОГІЯ
    Артеріальна гіпертензія будучи однією з основних причин ІХС, інсультів і недостатності кровообігу, сама як відомо, належить до групи серцево-судинних захворювань. Як було показано раніше, зниження навіть незначно підвищеного АТ зменшує серцево-судинну захворюваність і смертність. Однак, артеріальний тиск не є єдиним чинником, що визначає частоту
  5. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  6. ЕТІОЛОГІЯ
    В даний час прийнято розглядати ІХС як поліетіологічне захворювання, однак існує ціла група чинників, виявлених за допомогою великомасштабних популяційних досліджень, які тісно корелюють з рівнем захворюваності. Ці фактори прийнято називати факторами ризику. Всесвітня організація охорони здоров'я опублікувала наступний список ФР:-гіперліпідемія;
  7. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ легенева гіпертензія
    Легенева гіпертензія (ЛГ) - патологічний синдром, викликаний підвищенням артеріального тиску в малому колі кровообігу (МКК). Тиск у МКК вважається підвищеним, якщо воно перевищує нормальні величини: систолічний - 26-30 мм рт.ст., діастоліче-ське 13-19 мм рт.ст. ЛГ викликає важкі порушення в життєво важливих органах і системах, насамперед у легенях і серці. Це обумовлює
  8. КЛАСИФІКАЦІЯ
    Загальновизнаних класифікацій, що включають всі основні форми захворювань жовчного міхура і проток, до цих пір немає. Я хочу вас познайомити з найбільш поширеною класифікацією хронічних холециститів. (А.М. Ногаллер, 1977) 1. ПО ЕТІОЛОГІЇ (мікрофлора жовчі): ентерококових, стрептококовий, стафілококовий, сальмонельозний, вірусний, дизентерійний, паратіфозний і
  9. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Симптоматика та особливості перебігу некалькулезного Хроні-чеського холециститу пов'язані з низкою факторів, які обумовлені інтенсивністю запального процесу, супутніми порушен-нями моторики жовчних шляхів, а так само хронічними захворюваннями інших органів травлення. Захворювання починається поволі, поступово, нерідко в юнакові-ському віці. Помірно виражені скарги виникають не
  10.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...