Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В.Н. Коваленко. Керівництво по кардіології. Частина 1, 2008 - перейти до змісту підручника

однопучкову блокади

Блокада правої ніжки пучка Гіса

При повній блокаді правої ніжки пучка Гіса проведення по ній збудження припиняється повністю. В результаті правий шлуночок і права половина міжшлуночкової перегородки збуджуються незвичайним шляхом: хвиля деполяризації переходить з лівого боку міжшлуночкової перегородки і від ЛШ, возбуждающихся першими, і по скорочувальним м'язовим волокнам повільно охоплює міокард ПШ. Це різко змінює послідовність поширення хвилі деполяризації, що і є причиною зміни конфігурації шлуночкового комплексу QRS, особливо в грудних відведеннях.

У початковий момент деполяризація шлуночків не порушена, оскільки перший, як і в нормі, збуджується ліва половина міжшлуночкової перегородки. Тому початковий моментний вектор (0,02 с), як і в нормі, орієнтований зліва направо і трохи вперед, тобто у бік позитивного електрода відведення У1. У цьому відведенні фіксується невеликий позитивний зубець г в У1, що відображає поширення збудження по міжшлуночкової перегородки. Вектор перший 0,02 с комплексу QRS проектується на негативну половину відведення У6 і тому тут реєструється невелике негативне відхилення - зубець q в У6.

У наступній стадії деполяризації шлуночків права ніжка пучка Гіса заблокована повністю, збудження поширюється тільки по ЛШ. ПЖ в цей період не збуджується. Тому середній моментний вектор (0,04-0,06 с) орієнтований справа наліво в сторону позитивного електрода У6. У цьому відведенні реєструється позитивний зубець К, відповідний поширенню збудження по ЛШ. Оскільки вектори 0,04-0,06 з проектуються при цьому на негативну частина осі відведення V в ньому з'являється негативний зубець S.

У кінцевій стадії деполяризації шлуночків відбувається збудження ПЖ із запізненням на 0,04-0,06 с, тобто в останні 0,08-0,12 з комплексу QRS. Як було зазначено вище, воно здійснюється незвичайним шляхом - по м'язовим волокнам. Тому порушення ПЖ і відбувається уповільнено, коли ЛШ вже збудився. Кінцеві вектори деполяризації шлуночків (0,08-0,12 с) звернені вправо вперед, у бік позитивного електрода V1, і проектуються на позитивну частину цього відведення. У зв'язку з цим у відведенні V1 реєструється другий позитивний зубець R 'в V1, що відображає процес поширення збудження по ПЖ. Амплітуда зубця R 'в V1 зазвичай більше, ніж зубця r в V1. Зубець R 'в V1 розширений і часто зазубрений.

Кінцевий моментний вектор 0,08-0,12 с, пов'язаний з уповільненим збудженням ПЖ, проектується на негативну частина осі відведення V6. Тому у відведенні V6 фіксується розширений зубець S.

Таким чином, при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса у відведенні V1 реєструється комплекс QRSтіш rSR 'або rsR', тобто комплекс, що має характерний М-подібний вигляд. Тривалість комплексу QRS перевищує 0,12 с. У лівих грудних відведеннях (V5, V6) реєструється комплекс QRS типу qRs з розширеним і нерідко зазубреним зубцем S.

У стандартних і посилених однополюсних відведеннях від кінцівок шлуночковий комплекс QRS нагадує відповідні комплекси в грудних відведеннях. У відведеннях III і aVR, позитивні електроди яких розташовані праворуч, відзначають типову для блокади правої ніжки пучка Гіса форму комплексу QRS, що має М-подібний вигляд (rSR ', rsR' або rR '), але зубець R' зазвичай невисокий.

У відведеннях, позитивні електроди яких розташовані зліва (I і aVL), комплекс QRS нагадує такий в лівих грудних відведеннях V5 і V6 (qRS) з розширеним і нерідко зазубреним зубцем S.
Електрична вісь серця має зазвичай нормальне, горизонтальне або вертикальне положення.

Зміна послідовності поширення хвилі збудження при блокаді правої ніжки пучка Гіса призводить до порушення послідовності руху хвилі реполяризації по шлуночках. Орієнтація векторів реполяризації шлуночків зміщується вліво і назад. У зв'язку з цим у відведенні Vj в період реполяризації шлуночків реєструється зсув сегмента RS-Т нижче ізолінії і симетричний негативний або двофазний (- / +) зубець Т, який має пологий спуск і більше крутий підйом. На противагу цьому у відведенні V6 іноді реєструються невеликий підйом сегмента RS-Т вище ізолінії (частіше на ній) і позитивний зубець Т.

У стандартних і посилених відведеннях від кінцівок при блокаді правої ніжки пучка Гіса реєструються подібні зміни сегмента RS-Т і зубця Т. Зокрема, у відведеннях, позитивні електроди яких розташовані праворуч (III і aVF), можуть з'явитися зниження сегмента RS-Т і негативний зубець Т (рис. 1.14).

При неповній блокаді правої ніжки пучка Гіса проведення імпульсу по ній збережено, але кілька сповільнено. У цьому випадку у відведенні V1, так само, як і при повній блокаді, реєструються комплекси, що мають М-подібний вигляд (rSr або rSR '). Зубець R у V1 нерідко злегка розширений. У відведеннях V6 і I визначається невелике розширення зубця S. На відміну від повної блокади, в цих випадках тривалість сегмента QRS менше 0,12 с (зазвичай 0,09-0,11 с), а зміни сегмента RS-Т і зубця Т зустрічаються рідко (рис. 1.15).



Рис. 1.14.

ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса





Рис. 1.15.

ЕКГ при неповній блокаді правої ніжки пучка Гіса



Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса

При повній блокаді лівої передньої гілки пучка Гіса повністю порушено проведення збудження по ній до передньої стінки цього шлуночка.

Деполяризація ПЖ при цьому не порушена. У ЛШ збудження безперешкодно проводиться по лівій задньої гілки пучка Гіса, хвиля деполяризації за короткий період охоплює міжшлуночкової перегородки і нижні відділи задньої стінки ЛШ. Через 0,02 с після цього збудження досягає міокарда передньої стінки ЛШ в основному по анастомозу системи волокон Пуркіньє, існуючим між лівими задньої і передньої гілками.

Іншими словами, послідовність охоплення збудженням міокарда ЛШ різко порушена і протікає як би в два етапи: спочатку збуджуються міжшлуночкової перегородки і нижні відділи задньої стінки, а потім переднебоковая стінка ЛШ.

Початковий вектор деполяризації (R1), що відображає збудження ПЖ, а також нижніх відділів ЛШ, орієнтований вниз і кілька вправо, в бік негативних електродів відведень I і aVL і позитивних полюсів відведень III, aVF (рис. 1.16). У зв'язку з цим на ЕКГ у відведеннях I і aVL реєструється невеликої зубець q, а у відведеннях II, III і aVF - низькоамплітудних зубець r.

Коли хвиля деполяризації по анастомозу між задньою і передньою гілками пучка Гіса досягне передньобоковій стінки, вектор QRS відхиляється вліво і вгору. Тому вектор кінцевої деполяризації ЛШ (R2), який формується переважно під дією активації передніх (верхніх) відділів ЛШ, має велику величину і орієнтований вгору, злегка вперед і вліво. Оскільки він звернений у бік позитивних електродів відведень I і aVL, в них реєструється високий зубець R, а у відведеннях II, III і aVF - глибокий зубець S (вектор R2 орієнтований до негативних полюсів осей відведень II, III, aVF).


Таким чином, при блокаді лівої передньої гілки пучка Гіса у відведеннях I і aVL фіксується комплекс типу qR з високим зубцем R, а у відведеннях III, II і aVF - комплекс типу rS з глибоким зубцем S. Таке співвідношення зубців R і S у відведеннях від кінцівок характерно для відхилення електричної осі вліво. Кут а при блокаді лівої передньої гілки пучка Гіса зазвичай становить від -30 ° до -60 ° або навіть -90 °. Поворот електричної осі серця вліво є досить суттєвою ознакою блокади лівої передньої гілки пучка Гіса.

У зв'язку з наявністю широкої мережі анастомозів між провідниковими волокнами задньої і передньої лівих гілок пучка Гіса час повного охоплення порушенням ЛШ збільшується лише на 0,01-0,02 с. Тому тривалість комплексу QRS зазвичай не перевищує 0,10-0,11 с.



Рис. 1.16.

ЕКГ при блокаді лівої передньої гілки пучка Гіса



Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса

При блокаді лівої задньої гілки пучка Гіса порушено проведення електричного імпульсу по цій гілки до задненіжнем відділам ЛШ. У зв'язку з цим, так само як і при блокаді лівої передньої гілки, змінюється послідовність охоплення збудженням міокарда ЛШ. Тільки тепер збудження безперешкодно проводиться спочатку по лівій передньої гілки пучка Гіса, швидко охоплює міокард передньої стінки і тільки після цього спускається по анастомозу волокон Пуркіньє до міокарда задненіжніх відділів ЛШ.

Початковий вектор лівошлуночкової деполяризації (R1), обумовлений збудженням передневерхніх відділів ЛШ, протягом короткого періоду повернутий догори, вперед і вліво, в сторону позитивних електродів відведень I і aVF. Тому на ЕКГ в цих відведеннях реєструється відносно невеликий зубець r в I, aVL, а у відведеннях III, II і aVF - невеликий зубець q в III, II, aVF.

Коли розпочнеться збудження задненіжніх відділів ЛШ і задніх відділів міжшлуночкової перегородки, вектор деполяризації шлуночків R2 буде орієнтований вниз, тому і кілька вправо. Він спрямований у бік позитивних електродів II, III і aVF, в яких реєструються високі зубці R. Навпаки, у відведеннях I і aVL формуються глибокі зубці S. Такий напрям векторів зберігається протягом більшої частини збудження шлуночків.

Отже, у відведеннях I і aVL шлуночкові комплекси мають вигляд rS, а в II, III і aVF - qR. Таке співвідношення зубців R і S свідчить про поворот електричної осі серця вправо. ЕКГ-ознакою блокади лівої задньої гілки пучка Гіса є поворот електричної осі серця вправо: кут а> +120 °. Як і при блокаді лівої передньої гілки, тривалість комплексу QRS коливається від 0,08 до 0,11 с (рис. 1.17).

Слід підкреслити, що основною ЕКГ-ознака блокади лівої задньої гілки пучка Гіса - поворот електричної осі серця вправо може відзначатися також при гіпертрофії ПЖ. Тому наявність блокади лівої задньої гілки може бути встановлено тільки після виключення цілого ряду захворювань, що ведуть до розвитку гіпертрофії ПЖ: ХОЗЛ, мітрального стенозу, деяких вроджених вад серця.



Рис. 1.17.

ЕКГ при блокаді лівої задньої гілки пучка Гіса

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "однопучкову блокади"
  1. ПОРУШЕННЯ ПРОВІДНОСТІ
    1. Синоатріальна блокада: періодичні випадання окремих серцевих циклів (Р-QRST); збільшення в момент випадіння серцевих циклів паузи між двома сусідніми зубцями Р або R майже в 2 рази в порівнянні з звичайними інтервалами Р-Р або R-R. 2. Внутрішньопередсердну блокада: збільшення тривалості зубця Р більше 0,11 с; розщеплення зубця Р. 3. Атріовентрикулярна блокада. а) I ступеня:
  2. Додаткова інформація
    1. Алгоритм ЕКГ діагностики блокад ніжок пучка Гіса Як Ви переконалися, діагностувати повні блокади ніжок пучка Гіса досить просто. Взявши в руки електрокардіограму, визначаєте: а) ширину шлуночкового комплексу QRS в II стандартному відведенні; якщо вона не перевищує 0,12 "- ні блокади, у разі збільшення ширини більше 0,12" - має місце повна блокада ніжки пучка Гіса, б) щоб
  3. Діагностична та лікувальна блокада нервів
    Блокада нервів місцевими анестетиками призначена для лікування гострого і хронічного болю, а в деяких випадках застосовується для виявлення її механізмів. Блокада нервів дозволяє визначити зацікавленість симпатичної нервової системи в генезі болю. Усунення болю, який настав після діагностичної блокади, часто має сприятливе прогностичне значення для серії наступних лікувальних
  4. Внутрішньошлуночкових блокади
    Клінічного еквівалента не мають. Загальні ознаки повної блокади ніжки пучка Гіса: розширення комплексу QRS до 0,12 секунд і більше, розщеплення комплексу QRS, дискордантних зміщення інтервалу ST і зубця? по відношенню до желудочковому комплексу. При повній блокаді правої ніжки пучка Гіса зубець R найвищий у правих грудних відведеннях, лівої ніжки - лівих грудних відведеннях. Про неповній блокаді лівої
  5. Атріовентрикулярна блокада 1-йстепені - уповільнення
    Якщо синусовий імпульс проходить атриовентрикулярное з'єднання більш ніж за 0,12 ", наприклад за 0,14" - має місце уповільнення атріовентрикулярної провідності, або атріовентрикулярна блокада 1-го ступеня. {Foto55} Рис. 55. Атріовентрикулярна блокада 1-йстепені, інтервал P-Q дорівнює 0,14 с Важливо усвідомити, що при атріовентрикулярній блокаді 1-го ступеня всі імпульси, що вийшли з синусового
  6. Атріовентрикулярна блокада першого ступеня
    Оскільки нормальний діапазон часу передсердно-шлуночкового проведення (інтервал P-R) у дорослих, як вважають, становить 0,12-0,21 с, визначення інтервалів Р-R, що перевищують 0,22 с, вказує на АВ- блокаду I ступеня. Цей критерій може використовуватися тільки при наявності регулярного синусового (або передсердного) ритму. Коли передсердна екстрасистола проводиться в шлуночки з інтервалом Р-R
  7. Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996
    Атріовентрикулярна блокада: основні концепції; Клінічні концепції спонтанної і викликаної атріовентрикулярної блокади; Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний підхід; Блокада ніжок і інші форми аберрантного внутрижелудочкового проведення: клінічні аспекти; Електрофізіологічні механізми ішемічних порушень ритму шлуночків: кореляція експериментальних і клінічних даних;
  8.  Класифікація порушень ритму серця
      Порушення ритму діляться на три основні групи: - порушення утворення збудження; - порушення проведення збудження; - поєднання порушеного освіти і порушеного проведення збудження. Порушення утворення збудження I. Гомотопічні порушення ритму. 1.Порушення освіти імпульсів в СУ. 2.Сінусовая тахікардія. 3.Сінусовая брадикардія. 4.Отказ
  9.  БЛОКАДИ СЕРЦЯ
      Якщо ми подумки уявімо собі провідну систему серця, описану на початку лекції і згадаємо, що що почався в синусовому вузлі імпульс швидко досягає атріовентрікулрного з'єднання, де відбувається його фізіологічна затримка. Однак при ряді патологічних станів саме тут може формуватися не просто більш тривала затримка проведення імпульсу, а й повне припинення його
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека