загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Об'єктивне обстеження

Після ознайомлення з анамнезом пацієнтки приступають до об'єктивного дослідження, який починають з огляду.

Огляд вагітної. Огляд нерідко дозволяє отримати дуже цінні дані для діагнозу. При огляді звертають увагу на зростання вагітної, статура, вгодованість, стан шкірних покривів, видимих ??слизових оболонок, молочних залоз, величину і форму живота.

Рост. Зростання вагітної необхідно точно виміряти. При низькому зростанні (150 см і нижче) у жінок нерідко спостерігаються ознаки інфантилізму (звуження таза, недорозвиненість матки тощо). У жінок високого зросту спостерігаються інші особливості таза (широкий, чоловічого типу).

Статура. Деформація хребта і нижніх кінцівок, анкілози суглобів та інші зміни в кістковій системі свідчать про можливу зміну форми тазу і його звуженні. Зміни в кістках і суглобах нерідко з'являються внаслідок рахіту, поліомієліту, туберкульозу, які могли справити негативний вплив на інші органи і системи. При огляді виявляються додаткові видимі ознаки інфантилізму (недорозвинення молочних залоз, недостатній розвиток волосся в області зовнішніх статевих органів), недостатня статева диференціювання (широкі плечі, вузький таз, ріст волосся за чоловічим типом) та інші особливості розвитку, при яких вагітність нерідко протікає з ускладненнями . Виражене виснаження або ожиріння нерідко є ознакою порушення обміну речовин, ендокринних та інших захворювань. Виникнення цих порушень може бути обумовлено нераціональним харчуванням і режимом. Ускладнення вагітності та пологів виникають у таких жінок частіше, ніж зазвичай.

Шкірні покриви. Пігментація особи, білої лінії, сосків і навколососкових гуртків, смуги вагітності дозволяють припускати наявність вагітності. Блідість шкіри і видимих ??слизових оболонок, синюшність губ, жовтушність шкіри та склер, набряки є ознаками ряду серйозних захворювань.

Молочні залози. Оцінюють їх розвиток, стан сосків (нормальні, плоскі, втягнуті), наявність виділень (молозива) з сосків.

Огляд живота. У другій половині вагітності огляд іноді дозволяє з'ясувати відхилення від нормального її перебігу. При нормальній вагітності та правильному положенні плоду живіт має овоідную (яйцеподібну) форму; при багатоводді він шарообразен, збільшується дуже різко, не відповідно до терміну вагітності; при поперечному положенні плоду живіт набуває форму поперечного овалу. Форма живота може змінюватися при вузькому тазі.

Дослідження внутрішніх органів. Після огляду проводять дослідження серцево-судинної системи, легень, органів травлення, нервової, сечової та інших систем за загальноприйнятою методикою (аускультація, перкусія, пальпація та ін.) Дослідження серця, легенів, нирок та інших органів у вагітних необхідно для своєчасного виявлення захворювань, при яких вагітність протипоказана.

У вагітної в обов'язковому порядку вимірюють артеріальний тиск, масу тіла і зріст, досліджують сечу і кров (морфологічна картина, ШОЕ), визначають групу крові, резус-належність, виробляють серологічні та інші дослідження латентних інфекцій ( сифіліс, ВІЛ, вірусний гепатит, токсоплазмоз та ін.) У всіх вагітних досліджують виділення з шийки матки, цервікального каналу, піхви для виявлення трихомоноза, гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, бактеріальної флори. У другій половині вагітності вимірювання артеріального тиску, визначення маси тіла, дослідження крові та сечі проводять систематично. Після застосування всіх зазначених методів дослідження приступають до спеціального акушерському обстеженню.

Вимірювання. При обстеженні вагітної, крім визначення її росту, будови тазу (його розмірів і форми), необхідно вимірювати окружність живота і висоту стояння дна матки. При цьому користуються тазомером і сантиметровою стрічкою.

Вимірювання живота. Визначають сантиметровою стрічкою найбільшу його окружність на рівні пупка (наприкінці вагітності вона зазвичай дорівнює 90-100 см) (рис. 4.8). Окружність живота більше 100 см зазвичай спостерігається при багатоводді, багатоплідді, великому плоді, поперечному положенні плоду і ожирінні.

Потім вимірюють висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням (рис. 4.9). В останні 2-3 тижнів вагітності ця висота дорівнює 36-37 см, а до початку пологів, коли дно матки опускається, - 34-35 см.

Висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням можна визначити і тазомером, за допомогою якого може бути також визначений і розмір голівки плоду.

Дослідження таза. В акушерстві дослідження тазу дуже важливо, тому що будова і розміри таза мають вирішальне значення для течії і результату пологів. Наявність нормального таза є одним з головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг пологів або представляють непереборною перешкоди для них.





Рис. 4.8.

Вимірювання окружності живота сантиметровою стрічкою

. Рис. 4.9.

Вимірювання висоти стояння дна матки над лобковим зчленуванням сантиметровою стрічкою

.



Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, обмацування та вимірювання. При огляді звертають увагу всю область тазу, але особливе значення надають крижовому ромбу (ромб Міхаеліса), форма якого в сукупності з іншими даними дозволяє судити про будову таза (рис. 4.10).



Рис. 4.10.

Крижовий ромб

.



крижовий ромб являє собою майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут ромба становить поглиблення між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня; бічні кути відповідають задневерхней остямклубових кісток, нижній - верхівці крижів. При дослідженні великого таза виробляють пальпацію остей і гребенів клубових кісток, симфізу і вертелів стегнових кісток.

Вимірювання тазу має найбільш важливе значення з усіх методів дослідження таза. Знаючи розміри тазу, можна судити про перебіг пологів, про можливі ускладнення при них, про допустимість мимовільних пологів при даній формі і розмірах тазу. Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють зовнішні розміри таза і по них приблизно судять про величину і форму малого таза.

Вимірювання тазу виробляють спеціальним інструментом - тазомером. Тазомер має форму циркуля, забезпеченого шкалою, на якій нанесені сантиметрові і полусантіметровие поділу. На кінцях гілок тазомера маються гудзички; їх прикладають до місць, відстань між якими підлягає виміру. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з перехресними гілками.

При вимірі таза жінка лежить на спині з оголеним животом, ноги витягнуті і зрушені разом. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомера беруть в руки таким чином, щоб великі і вказівні пальці тримали гудзички. Шкала з поділками звернена догори. Вказівними пальцями промацують пункти, відстань між якими вимірюють, притискаючи до них гудзички розставлених гілок тазомера, і відзначають за шкалою величину шуканого розміру.

Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу: три поперечних і один прямий.

1. Distantia spinarum - відстань між передневерхнімі остюкамиклубових кісток. Гудзички тазомера притискають до зовнішніх краях передневерхніх остей. Розмір цей звичайно дорівнює 25-26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. Після вимірювання distantia spinarum гудзички тазомера пересувають зостюків по зовнішньому краю гребеня клубових кісток до тих пір, поки не визначать найбільшу відстань; це відстань і є distantia cristarum; воно в середньому дорівнює 28-29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток. Відшукують видатні точки великих крутився і притискають до них гудзички тазомера. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис. 4.11, в).

Має значення також співвідношення між поперечними розмірами. Наприклад, у нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми в будові таза.

4. Conjugata extema - зовнішня кон'югата, тобто прямий розмір таза. Жінку укладають на бік, нижележащую ногу згинають в тазостегновому і колінному суглобах, вищерозміщених витягують. Пуговку однієї гілки та Зомер встановлюють на середині верхненаружного краю симфізу, другий кінець притискають до надкрестцовой ямці, яка знаходиться між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня (надкрестцовую ямка збігається з верхнім кутом крижового ромба).

Верхненаружного край симфізу визначається легко; для уточнення розташування надкрестцовой ямки ковзають пальцями по остистих відростках поперекових хребців у напрямку до крижів; ямка легко визначається дотиком під виступом остистоговідростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см (рис. 4.12).



Рис.4.11.

Вимірювання поперечних розмірів таза

.

а - distantia spinarum; б - distantia cristarum; в - distantia trochanterica



рис.4.12.

Вимірювання зовнішньої кон'югати

(conjugata externa).



? Зовнішня кон'югата має важливе значення - по її величині можна судити про розмір істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати з довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то справжня кон'югату дорівнює 11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину 18 см, то справжня дорівнює 9 см і т.д.

Різниця між зовнішньою і справжньої кон'югатів залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна більш точно визначити за діагональної кон'югаті.

Діагональну кон'югату (conjugata diagonalis) називається відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатною точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. II і III пальці вводять в піхву, IV і V згинають, тил їх впирається в промежину. Введені в піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні впираються в нижній край симфізу (рис. 4.13, а, б). Після цього II пальцем іншої руки відзначають місце зіткнення досліджує руки з нижнім краєм симфізу. Не забираючи II пальця від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхву, витягують, і асистент вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки III пальця до точки, дотичної з нижнім краєм симфізу.

? Діагональна кон'югата при нормальному тазі дорівнює в середньому 12,5-13 см. Для визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.
трусы женские хлопок


Виміряти діагональну кон'югату вдається не завжди, тому що при нормальних розмірах таза мис не досягає або прощупується насилу.

Якщо кінцем витягнутого пальця мису не можна досягти, обсяг даного таза можна вважати нормальним або близьким до норми. Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних і породіль.

Якщо при обстеженні жінки виникає підозра на звуження виходу таза, то визначають розміри даної порожнини



Рис. 4.13.

Вимірювання діагональної кон'югати

(а, б).

.

Розміри виходу таза визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, розведені в сторону і підтягнуті до живота.

Прямий розмір виходу таза вимірюють звичайним тазомером. Одну гудзичок тазомера притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка. Отриманий розмір (11 см) більше істинного. Для визначення прямого розміру виходу таза слід від цієї величини відняти 1,5 см (враховуючи товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою або тазомером з перехресними гілками. Промацують внутрішні поверхні сідничних буфов і вимірюють відстань між ними. До отриманої величині треба додати 1 - 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин, що знаходяться між гудзиками тазомера і сідничного горбами. Поперечний розмір виходу нормального таза становить 11 см.

Відоме клінічне значення має визначення форми лобкового кута. При нормальних розмірах таза він дорівнює

90-100 °. Форму лобкового кута визначають наступним прийомом. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті і підтягнуті до живота. Долонної стороною великі пальці прикладають впритул до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дозволяє судити про величину кута лобкової дуги.

Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуженном тазі. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри:

1) відстань від передневерхней ості клубової кістки одного боку до задневерхней ості іншого боку і навпаки;

2) відстань від верхнього краю симфізу до правої і лівої задньоверхніх остей;

  3) відстань від надкрестцовой ямки до правої або лівої передневерхніх остей.

  Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

  При необхідності отримати додаткові дані про розміри тазу, відповідність його величині головки плоду, деформаціях кісток та їх з'єднань проводять рентгенологічне дослідження тазу (за суворими показаннями). Рентгенопельвіометріі здійснюють у положенні жінки лежачи на спині і на боці, що дозволяє встановити форму крижів, лобкових та інших кісток; спеціальної лінійкою визначають поперечні і прямі розміри таза. Вимірюють також голівку плоду і на цій підставі судять про відповідність її величини розмірами таза. Про розміри тазу і відповідність його величині головки можна судити за результатами ультразвукового дослідження.





  Рис. 4.14.

 Вимірювання окружності зап'ястя в області лучезапястного суглоба

 (Індекс Соловйова).

  При зовнішньому тазоизмерения важко врахувати товщину кісток таза. Відоме значення має вимір сантиметровою стрічкою окружності лучезапястного суглоба вагітної (індекс Соловйова; рис. 4.14). Середня величина цієї окружності 14 см. Якщо індекс більше, можна припустити,

  що кістки тазу масивні і розміри його порожнини менше, ніж можна було б очікувати за даними вимірювання великого таза.

  Пальпація живота є одним з основних методів акушерського дослідження. Вона проводиться в положенні вагітної на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах. Цим усувається напруга черевної стінки і полегшується промацування органів черевної порожнини, особливо матки і розташованого в ній плоду. Лікар сидить праворуч від вагітної обличчям до неї.

  Пальпацію живота починають з визначення стану і еластичності черевної стінки, стану прямих м'язів живота (чи немає їх розбіжності, грижовоговипинань та ін.) Анатомічне і особливо функціональний стан черевної стінки відіграє велику роль в нормальному перебігу пологів.

  Потім переходять до визначення величини матки, її функціонального стану (тонус, напруга при дослідженні і пр.) і положення плоду в порожнині матки.

  З'ясування положення плоду в порожнині матки має виняткове значення для ведення вагітності та пологів. При дослідженні вагітних і породіль визначають членорасположеніе, положення, позицію, вид, передлежання плода.

  Членорасположеніе плода (habitus) - відношення його кінцівок до голівки і тулуба. При типовому нормальному членорасположеніі тулуб зігнуто, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. При нормальному сгибательном типі членорасположенія плід має форму овоида, довжина якого при доношеною вагітності дорівнює в середньому 25-26 см. Широка частина овоида (тазовий кінець плоду) розташовується в дні матки, вузька частина (потилицю) звернена до входу в малий таз. Рухи плода призводять до короткочасного зміни положення кінцівок, але не порушують характерного членорасположенія. Порушення типового членорасположенія (розгинання головки та ін) зустрічається в 1-2% пологів і утрудняє їх перебіг.

  Положення плоду (situs) - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (длиннику) матки.

  Розрізняють такі положення:

  ? поздовжнє (situs longitudinalis; рис. 4.15, а, б, в) - поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються, ось плода - лінія, що проходить від потилиці до сідниць;

  ? поперечне (situs transversus; рис. 4.16) - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;







 Рис. 4.15.

 Положення плоду в матці

.

  а - поздовжнє положення, потиличний передлежання, друга позиція: 1 - передній вид, 2 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов в лівому косому розмірі, мале джерельце справа спереду; б - поздовжнє положення, потиличний передлежання, перша позиція: 3 - задній вид, 4 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов в лівому косому розмірі, мале джерельце зліва ззаду; в - поздовжнє положення, потиличний передлежання, друга позиція: 5 - задній вид, 6 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов у правому косому розмірі, мале джерельце справа ззаду.

  Рис. 4.16. Поперечне положення, перша позиція, передній вид

  ? косе (situs obliquus) - поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут

  Поздовжнє положення плода є нормальним, воно буває в 99,5% всіх пологів. Поперечний і косе положення патологічні, зустрічаються в 0,5% пологів. При поперечному і косому положеннях виникають непереборні перешкоди для народження плода.

  Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій позиції спинка плода звернена до лівої сторони матки, при другій до правої. Перша позиція зустрічається частіше, ніж друга, що пояснюється поворотом матки лівою стороною вперед. Спинка плода не завжди звернена вправо або вліво, вона зазвичай трохи повернена наперед або назад, тому розрізняють вид позиції.

  Вид позиції (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена кпереди, говорять про передньому виді позиції, якщо вкінці - про задньому вигляді.

  Передлежання плоду (ргаesentatio) - відношення великої

  частини плода (голівки або сідниць) до входу в малий таз. Якщо над входом в таз матері знаходиться головка плоду - передлежання головне, якщо тазовий кінець - передлежання тазове. Головне передлежання зустрічається в 96% пологів, тазове - в 3,5%.

  При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається не по спинці, а по голівці: голівка зліва - перша позиція, справа - друга позиція.

  Передлежачої частиною (pars praevia) називається та частина плоду, яка розташована біля входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи.

  При головному передлежанні до входу в малий таз можуть бути звернені потилицю (потиличний передлежання), тім'я (переднелобной), лоб (лобне), личко (лицьове передлежання) плода. Типовим є потиличний передлежання (згинальних тип). При переднеголовном, лобному і особовому передлежання голівка знаходиться в різного ступеня розгинання. Розгинальний тип передлежання зустрічається в 1% всіх поздовжніх положень плода.

  При тазовому передлежанні до входу в таз матері можуть бути звернені сідниці плода (чисте сідничне передлежання), ніжки плода (ножне передлежання), сідниці разом з ніжками (змішане сіднично-ножне передлежання).

  При пальпації живота користуються так званими зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд (1891) ввів пальпацію живота в систему і запропонував типові прийоми пальпації, отримали загальне визнання.

  Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.17). Мета його - визначити висоту стояння дна матки і частина плоду, що знаходиться в її дні.

  Методика дослідження. Долоні поверхні обох рук розташовують на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями кутів матки, а пальці були звернені фалангами один до одного. Найчастіше в кінці вагітності (в 96% випадків) в дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від головки неважко по менш вираженою округлості і сферичності, меншої щільності і менш гладкої поверхні (див. далі).

  Перший зовнішній прийом акушерського дослідження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з великих його частин у дні матки - значить, мається поздовжнє положення) і про передлежанні (якщо в дні матки сідниці - значить предлежащей частиною є голівка).

  Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.18). Мета його - визначити позицію плоду, про яку судять за місцем знаходження спинки і дрібних частин плода (ручок, ніжок).

  Методика дослідження. Руки спускають з дна матки на праву і ліву її сторони до рівня пупка і нижче. Дбайливо натискуючи долонями і пальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, в який бік звернені спинка і дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається за її широкою і вигнутій поверхні.
 При натисканні на велику частину, що знаходиться в дні матки, у бік лона тулуб плода згинається, внаслідок чого спинка стає більш доступною для дослідження. Дрібні частини плоду визначаються з протилежного боку у вигляді дрібних, рухливих буфов. У багато жінок внаслідок в'ялості черевної стінки і мускулатури матки дрібні частини плода промацуються легше. Іноді їх рух видно на око.

  Другий зовнішній прийом акушерського дослідження дозволяє також визначити стан круглих маткових зв'язок, їх болючість, товщину, напруженість, симетричність правої і лівої зв'язок, їх розташування по відношенню до матки. При цьому, якщо зв'язки сходяться догори, плацента розташована на задній стінці матки, якщо вони розходяться або йдуть паралельно один до одного, плацента розташована на передній стінці матки.

  Далі визначають реакцію різних відділів матки (правої і лівої її половини, тіла і нижнього сегмента) на фізичне роздратування: обережно натискаючи на матку пальцями обох рук, стежать за силою викликаних цим прийомом скорочень мускулатури матки та її хворобливості. Ці дані, що дозволяють судити про функціональний стан м'яза матки, відіграють особливу роль під час пологів.

  Пальпаторно обнаруживаемая флуктуація в матці при великих розмірах живота свідчить про многоводии.

  По тому, в який бік звернена спинка плода, розпізнається його позиція: спинка вліво - перша позиція, спинка вправо - друга позиція. Якщо при цьому дослідженні вдалося відчути рух дрібних частин плода, можна вважати, що плід живий.

  Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.19). Мета його - визначити характер передлежачої частини та її відношення до малого тазу.

  Методика дослідження. Однією, зазвичай правої, рукою охоплюють передлежачоїчастина, після чого обережно роблять руху цією рукою вправо і вліво. Цей прийом дозволяє визначити характер передлежачої частини (голівка або сідниці), відношення передлежачої частини до входу в малий таз (якщо вона рухлива, то знаходиться над входом в таз, якщо ж нерухома, - то у вході в таз або в більш глибоких відділах малого таза ).



  Рис. 4.17.

 Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження

 . Рис. 4.18.

 Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження



  Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.20). Мета його - визначити передлежачої частина (голівка або сідниці), місце знаходження перед частини (над входом в малий таз, у вході або глибше, де саме), в якому становищі знаходиться передлежачої головка (в зігнутому або розігнутому).

  Методика дослідження. Досліджує стає обличчям до ніг вагітної або породіллі і кладе руки плазом по обидві сторони нижнього відділу матки. Пальцями обох рук зверненими до входу в таз, він обережно і повільно проникає між передлежачої частиною і бічними відділами входу в таз і пальпують доступні ділянки передлежачої частини.

  У разі, якщо передлежачої частина рухома над входом в таз, пальці обох рук майже цілком можуть бути підведені під неї, особливо у багато народжують. При цьому визначається також наявність або відсутність симптому балотування, характерного для головки. Для цього кисті обох рук щільно притискають поверхнями до бічних відділах головки; потім правою рукою роблять поштовх в області правої половини головки. При цьому головка відштовхується вліво і передає поштовх протилежної - лівій руці (просте балотування}. Після цього, швидко повертаючись у вихідне положення, головка повідомляє іноді поштовх правій руці (подвійне балотування).

  При головному передлежанні слід прагнути отримати уявлення про розміри головки і щільності кісток черепа, про місце знаходження потилиці, чола й підборіддя, а також про їх ставлення один до одного (характер передлежання).



  Рис. 4.19.

 Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження

 . Рис. 4.20.

 Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження

.



  За допомогою четвертого прийому можна визначити наявність або відсутність кута між потилицею і спинкою плода (чим вище підборіддя при фіксованій у вході голівці, тим ясніше виражено згинання і тим більше згладжений кут між потилицею і спинкою, і навпаки, чим нижче розташований підборіддя, тим сильніше разогнута головка), позицію і вид плода - по тому, куди звернені потилицю, лоб, підборіддя. Наприклад, потилицю звернений вліво і кпереди - перша позиція, передній вид; підборіддя звернений вліво і кпереди - друга позиція, задній вид і т.д.

  При головному передлежанні необхідно також визначити, в якій порожнини таза розташована головка своїм великим сегментом.

  Ступінь вставляння голівки плоду в малий таз рекомендується визначати таким чином. Проникнувши при четвертому зовнішньому прийомі акушерського дослідження пальцями обох рук можливо глибше в таз і натискаючи на головку, виробляють ковзне по ній рух у напрямку до себе. При високому стоянні голівки плоду, коли вона рухається над входом, можна при зовнішньому дослідженні підвести під неї пальці обох рук і навіть відсунути її від входу (рис. 4.21). Якщо при цьому пальці рук розходяться, головка знаходиться у вході в малий таз малим сегментом (рис. 4.22). Якщо ковзаючі по голівці кисті рук сходяться, то головка або розташована великим сегментом у вході, або пройшла через вхід і опустилася в більш глибокі відділи (площині) таза (рис. 4.23). Якщо ж голівка плода настільки глибоко проникає в порожнину малого тазу, що повністю виконує її, то зазвичай промацати головку зовнішніми прийомами вже не вдається.

  Аускультація. Вислуховування живота вагітної і породіллі здійснюється зазвичай акушерським стетоскопом. Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкої воронкою, яка прикладається до оголеному животу жінки.

  При аускультації живота визначаються серцеві тони плода. Крім того, можна вловити інші звуки, які виходять з організму матері; биття черевної аорти, що збігаються з пульсом жінки; "дмуть" маткові шуми, які виникають у великих кровоносних судинах, що проходять в бічних стінках матки (збігаються з пульсом жінки); неритмічні кишкові шуми .

  До звуковим явищам, що походить від плоду, відносяться серцеві тони плода, шум судин пуповини, глухі неритмічні толчкообразние рухи плоду. Аускультацію проводять головним чином для визначення серцевих тонів плода, які служать достовірною ознакою вагітності. Шляхом вислуховування серцевих тонів також з'ясовують стан плода, що має особливо важливе значення під час пологів.

  Серцеві тони плода прослуховуються стетоскопом з початку другої половини вагітності (рідше з 18-20 тижнів) і з кожним місяцем стають виразніше. Серцеві тони плода прослуховуються в тій стороні живота, куди звернена спинка плода, ближче до голівки (рис. 4.24, а). Тільки при особових передлежання серцебиття плода виразніше вислуховується з боку його грудної клітки. Це пов'язано з тим, що при особовому передлежанні головка максимально розігнути і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка (рис. 4.24, б).

  При потиличному передлежанні серцебиття добре прослуховується нижче пупка, ліворуч - при першій позиції, справа - при другій (рис. 4.24, в). При тазовому передлежанні серцебиття вислуховується на рівні або вище пупка.

  При поперечних положеннях серцебиття прослуховується на рівні пупка ближче до голівки плоду.

  При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай вислуховується виразно в різних відділах матки.

  Під час пологів при опусканні голівки плоду в порожнину тазу і її народженні серцебиття краще прослуховується ближче до симфізу, майже по середній лінії живота.

  Самим достовірним методом визначення життя і смерті плода є УЗД. Оцінка життєдіяльності ембріона в ранні терміни грунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Визначення серцевої діяльності ембріона (пульсації серця) можливо з 3-4 тижнів. Серцеву діяльність плода в ранні терміни вдається визначити у 50% жінок до 6-7 тижнів вагітності, у 95% - на 8-му тижні і у 100% - після 8-го тижня вагітності.

  Використовують і інші методи визначення характеру серцевих тонів плода: фонокардіографія і кардіотокографія (див. розділ 4.5).

  Надання листка непрацездатності вагітним та породіллям

  Визначення терміну вагітності. Для визначення терміну вагітності та пологів мають значення відомості з анамнезу про час останньої менструації і першого ворушіння плоду.

.



  Рис. 4.21.

 Потиличний передлежання

 . Головка над входом в малий таз (пальці обох рук можуть бути підведені під головку). Рис. 4.22.

 Потиличний передлежання

 . Головка у вході в малий таз малим сегментом (пальці обох рук, що ковзають по голівці, розходяться по напрямку стрілок).

 Рис. 4.23.

 Потиличний передлежання

 . Головка у вході в малий таз великим сегментом (пальці обох рук, що ковзають по голівці, сходяться у напрямку стрілок).



  Рис. 4.24.

 Вислуховування серцевих тонів плода

 . А - з боку спинки; б - з боку грудної клітки; в - залежно від передлежання плоду і його позиції: 1 - перша позиція, передній вид потиличного передлежання, 2 - друга позиція, передній вид потиличного передлежання, 3 - перша позиція, передній вид тазового передлежання, 4 - друга позиція, передній вид тазового передлежання.



  Про термін вагітності можна судити на підставі обліку часу, що пройшов з першого дня останньої менструації до моменту, коли визначається термін. Для цього визначають термін овуляції, з яким зазвичай збігається початок вагітності. Для того щоб визначити цей час, лікарю необхідно мати відомості про день очікувалася, але не настала менструації. Від першого дня очікуваної (не наступила) менструації відраховують назад 14-16 днів і таким чином визначають можливий час овуляції

  При визначенні терміну вагітності та пологів враховують час першого ворушіння плоду, яке відчувається первородящими з 20-го тижня, тобто з середини вагітності, повторнородящими - приблизно на 2 нед раніше. Перше ворушіння плоду - ознака суб'єктивний і значно менш важливий, ніж дата останньої менструації. Жінка нерідко забуває термін першого ворушіння плоду або помилково визначає цю дату, прийнявши за рух плоду перистальтику кишечника. Час ворушіння плоду враховується тільки як допоміжний ознака.

  Для прискорення підрахунку терміну вагітності за менструації, овуляції і перший руху плода є спеціальні акушерські календарі і лінійки.



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Об'єктивне обстеження"
  1.  ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДАХ
      До обстеження хворого з гострим психічним розладом у родичів або осіб, які спостерігали поведінка пацієнта і чули його висловлювання, з'ясовується привід виклику лікаря швидкої допомоги. При встановленні контакту з пацієнтом і благополучній навколишнього обстановці проводиться об'єктивне обстеження. При цьому лікар повинен дотримуватися такі основні положення: - бути спокійним,
  2.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      Ефективність терапії та профілактики багато в чому визначається якістю діагностичних заходів, спрямованих на виявлення причин і факторів, що сприяють виникненню, формуванню і прогресуванню алергічних захворювань. Методи діагностики алергічних захворювань включають: 1. Збір аллергоанамнеза (анамнезу хвороби та життя пациен-та). 2. Об'єктивне обстеження хворого.
  3.  Зміст
      Вступ 3 1. Реєстрація 5 лютого. Анамнез 6 2.1. Анамнез життя +6 2.2. Анамнез хвороби 3 червня. Загальне обстеження хворої тварини 7 3.1. Загальне обстеження 7 3.2. Обстеження місцевого процесу 8 квітня. Додаткові методи обстеження 5 вересня. Діагноз 6 жовтня. Диференційований діагноз 13 липня. Клінічний діагноз 14 серпня. Лікування 15 вересня. Щоденник курації 17 жовтня.
  4.  Контрольні питання
      1. Які цілі санітарно-епідеміологічного обстеження ПОП? 2. Якими документами необхідно керуватися при санітарному обстеженні ПОП? 3. Які основні питання підлягають вивченню при санітарному обстеженні підприємства громадського харчування? 4. Яка основна схема санітарного обстеження ПОП? 5. Як оцінюється санітарно-епідеміологічний стан
  5.  Санітарно-епідеміологічне обстеження підприємств громадського харчування
      Мета заняття: Ознайомитися з методикою санітарно-епідеміологи-чеського обстеження підприємств громадського харчування. Зміст роботи: 1. Знайомство з цілями і завданнями санітарно-епідеміологічного обстеження підприємств громадського харчування. 2. Підготовка до обстеження. 3. Основні питання, що підлягають вивченню при обстеженні підприємств громадського харчування.
  6.  Діагностика
      Обстеження пацієнтів з АГ проводиться у відповідності з наступними завданнями: - визначення ступеня і стабільності підвищення рівня АТ (таблиця 1); - виключення вторинної (симптоматичної) АГ або ідентифікація її форми; - оцінка загального серцево-судинного ризику: u виявлення інших факторів ризику ССЗ , діагностика ПЗЗ та АКС, які можуть вплинути на прогноз і ефективність
  7.  3. СИМПТОМИ, СИНДРОМИ, ДІАГНОЗ. СИМПТОМ
      (Грец. symptoma) - збіг, випадок, ознака. Властивості симптомів: а) Симптоми діляться на суб'єктивні, об'єктивні та параклінічні (лабораторні та інструментальні), б) Симптоми - це неспецифічне прояв хвороби; в) Механізм симптому може бути різним, в тому числі і невідомим. Синдром - це відносно стійке поєднання симптомів, об'єднаних загальним патогенезом. Властивості синдромів:
  8.  Система обстеження хворого
      Обстеження хворого має свою систему: опитування (анамнез), огляд, пальпація, аускультація, лабораторні та інструментальні методи
  9.  Фактори чоловічого безпліддя
      Відомо, що не менш, ніж в 50% випадків безпліддя у шлюбі виявляється зниження репродуктивної функції чоловіків. А це означає, що обстеження чоловіка повинно проводитися в кожному випадку безплідного шлюбу, причому на самому початку діагностики безпліддя, тим більше що обстеження чоловіка просто, недорого і швидко призводить до з'ясування можливої ??причини безпліддя. Одним з першочергових з великого
  10.  Організація дослідження
      Для проведення психологічного обстеження громадян, що надходять на військову службу за контрактом, в Тульському обласному військкоматі, мається: - кабінет для проведення індивідуальної бесіди; - клас для групового обстеження на 20 посадочних місць, відповідний ГОСТ; - стомлений бланки методик: «S-тест» , «Встановлення закономірностей», «Арифметичний рахунок», «міома-2», «Особистісний
  11.  Підготовка до обстеження
      У відповідності з поставленою метою і завданнями, контролюючі особи повинні підготуватися до обстеження, вивчивши необхідні санітарні правила і норми, гігієнічні нормативи, методичні рекомендації та ін При обстеженні ПОП необхідно керуватися СП 2.3.6.1079-01 «Санітарно-епідеміологічні вимоги до організацій громадського харчування , виготовлення та оборотоздатності в них
  12.  Реферат. Етичні принципи в роботі психолога, 2010
      Введення. Етичні принципи діяльності психолога. Принцип конфіденційності. Принцип компетентності. Принцип не нанесення збитку. Принцип поваги. Принцип об'єктивності. Принцип відповідальності. Принцип етичної та юридичної правомочності. Принцип кваліфікованої пропаганди психології. Принцип благополуччя клієнта. Принцип професійної кооперації. Принцип інформування
  13.  План обстеження подружньої пари
      Консультації: терапевта, окуліста, ендокринолога генетика, медико-генетичне обстеження психоневролога, сексопатолога, нейрохірурга. Спеціальні методи обстеження: o RW, ВІЛ; o група і Rh-фактор; o загальний аналіз крові і сечі, цукор крові, цукрова крива; o інфекційний скринінг (обстеження з провокацією на гонорею, трихомонади, хламідії, уреомікоплазму, гарднерели,
  14.  Реферат. Акушерські дослідження. Методи обстеження вагітних і породіль, 2011
      Мета заняття: вивчити і практично освоїти методи діагностики вагітності, обстеження вагітних, різні методи визначення терміну вагітності та
  15.  ПРОБЛЕМА ОСОБИСТОСТІ В ВІЙСЬКОВОЇ ПСИХОЛОГІЇ
      На відміну від неорганічної природи живий організм безперервно взаємодіє з навколишнім середовищем. Його еволюція, починаючи від найпростішого організму і закінчуючи людиною - це зміна ускладнюються форм такої взаємодії. Живий організм без підтримує його існування зовнішнього середовища неможливий. Отже, без розуміння впливу середовища на організм не може бути зрозуміла природа психіки
  16.  Вказівки щодо складання навчальної історії хвороби
      Особливості перебігу інфекційного захворювання, його діагностики, диференціальної діагностики та лікування послужили підставою для створення посібника з методики ведення навчальної історії хвороби (ІБ) інфекційного хворого. Увагу звернуто на вимоги до змісту та ведення кожного розділу ІБ інфекційного хворого. В основі їх знаходиться положення про те, що дані, отримані при обстеженні
  17.  Основні цілі та завдання санітарно-епідеміологічного обстеження підприємств громадського харчування
      Обстеження ПОП є важливим розділом роботи Державного санітарно-епідеміологічного нагляду та інших контролюючих організацій. Основна мета обстеження - виявлення потенційних санітарно-епідеміологічних порушень, здатних несприятливо впливати на якість продукції, що випускається і стан здоров'я споживачів і персоналу. Головні завдання санітарно-епідеміологічного
  18.  Ретестовой НАДІЙНІСТЬ
      Ретестовой надійність вимірюється коефіцієнтом кореляції між результатами, отриманими у одних і тих же випробовуваних при дворазовому проведенні обстеження. Дисперсія помилки в цьому випадку відповідає випадковим коливанням у виконанні завдань. Чим вище ретестовой надійність, тим менш чутливі результати до тимчасових змін стану піддослідних і обстановки тестування. Ретестовой
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...