Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаПатологічна фізіологія
« Попередня Наступна »
І. А. Ерюхин, С. А. Шляпников. Екстремальне стан організму. Елементи теорії та практичні проблеми на клінічній моделі важкої поєднаної травми, 1997 - перейти до змісту підручника

Об'єктивна оцінка тяжкості стану пацієнта з синдромом системної запальної реакції і сепсисом

Об'єктивна оцінка стану потерпілого, яка необхідна для складання адекватної програми лікування, а також для оцінки ефективності тих чи інших препаратів або методів терапії, в значній мірі утруднена комплексної природою хірургічної інфекції, множинними аспектами проведеної інтенсивної терапії, різними хірургічними втручаннями. У зв'язку з цим було розроблено багато систем і шкал, оцінка за яким дається у вигляді інтегрального балу. Всі вони, як правило, орієнтовані на остаточний результат процесу, тобто, створені за принципом "вижив - помер". В основному такі системи більш ефективні для передбачення летального результату, ніж сприятливого [2, 22, 30, 45]. Вони можуть використовуватися при масовому надходженні поранених, але вкрай сумнівно їх застосування для визначення лікувальної тактики у конкретного хворого в конкретний момент часу [12], що є основною тактичної завданням у практиці клініциста.

У 1980 році D.E.Fry і співавт. [17] показали, що смерть після обширних хірургічних втручань або важких травм зазвичай настає в результаті інфекційних ускладнень і ймовірність її тим вище, чим більше органів з розвиненої недостатністю. У 1983 році L.E. Stevens [44] запропонував методику визначення тяжкості стану шляхом розрахунку окремих балів для конкретного органу або системи. Їм було виділено сім основних органів і систем, для яких проводилася функціональна оцінка: легені. нирки, печінку, шлунково-кишковий тракт, центральна нервова система, система згортання крові, серцево-судинна система. У кожній з цих систем було виділено п'ять градацій розладів - від мінімальної до максимальної.

Так, наприклад, для оцінки функції печінки при підвищеному рівні лактатдегідрогенази та аспартатамінотрансферази, але при збереженому в нормі білірубіну присвоювався 1 бал. П'ять балів присвоювалося, коли у хворого розвивалася прекома і рівень білірубіну перевищував 8.0 мг/100 мл.

Для обчислення ступеня тяжкості стану пацієнта необхідно було порівняти його показники з контрольними величинами, наявними в шкалі, вибрати три максимальних, звести їх у квадрат і підсумувати. Такий алгоритм розрахунку грунтувався на тому припущенні, що сума квадратів приблизно відповідала експоненційної залежності, якої відповідав і рівень летальності.

Так, летальний результат, що розвивається у хворого без ознак функціональної органної недостатності, наголошується в 3% випадків, при функціональній недостатності одного органу - в 30% і 100% - при недостатності чотирьох органів [18]. Ця шкала отримала найменування "Sepsis Severity Score", у скороченій абревіатурі - SSS. Проведені дослідження показали достовірну зв'язок рівня летальності зі ступенем тяжкості, оціненої за цією шкалою, що означає - чим більше балів, тим вище ймовірність летального результату.

У 1985 році Т. Skau і співавт. [43] провели дослідження ефективності використання шкали SSS і запропонували ряд модифікацій, щоб усунути наявну суб'єктивність у градаціях цієї шкали. Запропонована ними шкала отримала назву "Modified Septic Severity Score", або скорочено - MSSS. В даний час її нерідко застосовують в наукових дослідженнях і публікаціях, присвячених хворим на сепсис [13. 15].

Дещо інший підхід до визначення ступеня тяжкості сепсису був запропонований EAElebute і HBStoner] 14]. Ці автори розділили клінічні ознаки сепсису на чотири групи. Тяжкість процесу в кожній з груп була оцінена в бальною системою. Ці групи:

- місцеві прояви ранової інфекції;

- ступінь температурної реакції;

- вторинні ефекти сепсису;

- лабораторні дані.

Стан хворого оцінювався по кожному з розділів і підраховувався загальний сумарний бал. У подальшому цей метод оцінки отримав назву "Sepsis Score", в абревіатурі - SS. Проведені дослідження її ефективності у визначенні прогнозу результату на хворих з перитонітом, пневмонією, рановий інфекцією, септицемією і медіастенітов показали досить ефективну прогностичну цінність - в 84% випадків прогноз летального результату інфекційного процесу визначався правильно.

Усі автори, які користувалися цією шкалою, звертають увагу на її деяку суб'єктивність. Так, якщо необхідність перев'язок становить не більше одного разу на добу - то присвоюється 2 бали, а якщо понад одного - 4 бали. Використання цієї шкали різними дослідниками показало, що в середньому правильний прогноз летального результату визначався в 82-87% випадків.

Представлені шкали базувалися на тому положенні, що всі пацієнти (не рахуючи кардіологічних і померлих в результаті "раптової смерті") вмирають, як правило, від сепсису. Тому процес вмирання - це динаміка септичного процесу. Таким чином, оцінивши з тих чи інших позицій (органних або локальних) будь-яким чином динаміку процесу, можна з певною часткою ймовірності прогнозувати той чи інший результат.

З інших позицій підійшли в 1981 році WA Knaus і співавт. [23], коли стали визначати тяжкість стану пацієнта, який перебував у відділенні інтенсивної терапії з перших днів перебування. Вони відібрали 34 фізіологічних показника, які були ранжовані від 0 до 4 балів залежно від того, наскільки вони були віддалені від среднефізіологіческом значень. Підсумковий бал визначався в результаті підсумовування всіх відхилень. У подальшому до цієї шкалою були прикладені методики, за допомогою яких здійснювалася така ж бальна оцінка впливу хронічних супутніх захворювань та віку хворого. У результаті була створена методика оцінки тяжкості стану, що отримала назву "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation".
Абревіатура з перших букв набула широкого поширення у вигляді "АРАСНЕ". Перші дослідження за новою системою показали її ефективність в прогнозі ймовірності летальних результатів.

Слід підкреслити, що описувана система була розроблена на основі контингенту хворих, які надходили у відділення інтенсивної терапії та реанімації з гострою патологією - травма, гострі хірургічні захворювання, післяопераційний період і т.д., так що ступінь вираженості інфекційного процесу в ряді випадків була мінімальною, хоча хворі на генералізований запальним процесом, ймовірно, все ж зустрічалися [24-26).

Тим більше цікаво зіставити ефективність цієї шкали з шкалами, розробленими на контингенті хворих з сепсисом і призначеними для оцінки саме цієї категорії хворих. У роботі J.L.Meakins і співавт. [28] в 1984 році було проведено вивчення ефективності використання цієї методики у хворих з внутрішньочеревного гнійними захворюваннями (обмежений і поширений перитоніт, одиночні і множинні абсцеси черевної порожнини). В результаті проведених досліджень автори приходять до висновку, що внесення додаткової інформації про характер гнійно-запального процесу в черевній порожнині і його анатомічної локалізації до даних системи АРАСНЕ не привело до скільки значущим змінам ефективності прогнозу.

Проведені порівняння ефективності оцінки прогностичної цінності у хворих з генералізованими ознаками інфекції шляхом зіставлення двох шкал - SSS і АРАСНЕ показали, що між ними є тісний прямий позитивний кореляційний залежність (г=0.81. Р <0.001). Таким чином, однаково висока прогностична цінність обох методик, їх тісна кореляція, незважаючи на різний підхід до формування вихідного масиву, є важливим свідченням неспецифичности генералізованої запальної реакції.

У подальшому, враховуючи громіздкість системи, автори на її основі створили нову систему - АРАСНЕ II. в якій використовувалося 12 рутинних показників, постійно контрольованих у хворих, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії. У запропонованій системі оцінка стану пацієнта може змінюватися від Про до 71 бала, але, як правило, вище 40 балів зустрічається вкрай рідко. При досягненні тяжкості стану в 30 балів летальність оцінюється як мінімум в 70%,

У вітчизняній літературі проблемі об'єктивної оцінки тяжкості стану постраждалих також приділяється досить велика увага. Як приклад можна привести розробку Ю.Н.Цібіним і співавт. [4] так званого Т-критерію, на підставі якого оцінювалася тривалість шокового періоду і відповідно прогнозувалася ймовірність летального результату.

Цей метод лише в деякій мірі може бути віднесений до оцінки ступеня тяжкості стану, оскільки в його основі лежить морфологічна "бальна оцінка шокогенності травми" і функціональні критерії - артеріальний тиск, пульс і т.д.

Є дані літератури та про спроби кваліметрії хірургічної інфекції [I], [3]. В основі системи, розробленої А.В.Столбовим, як представлено в публікації [3 |, лежать широко поширені (згадані вище) шкали SSS, MSSS, SS.

У наведених нами зразках систем оцінки тяжкості стану постраждалих можна відзначити три, з нашої точки зору, важливих властивості.

По-перше, ці системи призначені для використання при масовому надходженні поранених і хворих. Вони також можуть з успіхом використовуватися для порівняльної оцінки ефективності нових препаратів і способів лікування. Однак вони не призначені для розробки тактичних програм в лікуванні конкретних хворих, які потребують інтенсивної терапії і відповідно для оцінки їх ефективності.

По-друге, не виявлено будь-яких відмінностей, а навпаки, відзначена високодостоверное кореляція між системами оцінки, створеними на основі дослідження хворих з місцевими та генерализован-ними гнійно-запальними процесами, і між системами, створеними без урахування специфічності хворих, а лише базуються на вираженості патологічного процесу, що розвиваються органних порушеннях та необхідності проведення інтенсивної терапії.

У третьому, розробка динамічною оцінки тяжкості стану хворого організму завжди повинна бути орієнтована на конкретні завдання. Тільки тоді вона знаходить завершеність і об'єктивність.

З вищевикладеного представляється очевидним, що завдання створення системи динамічної оцінки стану пацієнта з генералізованими запальними процесами і з визначенням його основних вітальних характеристик в конкретний момент часу, а також з можливістю на її основі розробити тактичний план лікування з наступною поетапної оцінкою його ефективності, залишається дотепер актуальною.

У цьому зв'язку, абсолютно новий підхід до вирішення даної проблеми був запропонований групою вчених з Буффало, США. В основі розробленої ними системи лежало кілька положень.

По-перше, що з'явилися в той час (початок 70-х років) в літературі повідомлення про існуючі закономірності у розвитку патологічних процесів при сепсисі. Мається на увазі наростаюча диспропорція між доставкою та споживанням тканинами кисню і невідповідність між підвищеною серцевої продуктивністю і непропорційно зниженими периферичним опором (9, 46-48].

По-друге, надзвичайно динамічна природа екстремальних станів, що вимагає відповідного своєчасного контролю і корекції, що неможливо без застосування сучасних комп'ютерних технологій.

По-третє, певний набір фізіологічних ознак, що дозволяють охарактеризувати хворого з точки зору "тимчасового зрізу", що може служити основою для виявлення типових патофізіологічних патернів.


По-четверте, розробка методів статистичного багатовимірного аналізу стосовно до вирішення прикладних завдань в області медицини і. зокрема, до виділення патофізіологічних образів у хворих, що вимагають динамічного спостереження і лікування у відділеннях інтенсивної терапії .

На основі цих теоретичних передумов співдружністю лікарів (Department of Surgery, State University of New York at the Buffalo General Hospital) і математиків (Thomas J. Watson Research Center and Systems Research Center IBM) був розроблений алгоритм [16. 32, 33. 35] і створена комп'ютерна програма, реалізована в цілу систему. - "CARE-system", абревіатура від "Clinical Assessment Research and Education system" [37].

Базою для розробки цієї системи послужили результати аналізу клінічного перебігу у 157 хворих. Основна особливість при наборі матеріалу полягала в одночасному дослідженні основних фізіологічних і біохімічних параметрів. Після ретельної візуалізації матеріалу для статистичної обробки було відібрано 695 блоків даних. В ході проведення математичного аналізу вдалося виділити чотири типових патологічних кластера. За класифікацією JHSiegel і співавт. [34] кластери позначені таким чином:

- кластер "стресової реакції";

- кластер "метаболічного дисбалансу" ,

- кластер "дихальної недостатності";

- кластер "серцевої недостатності".

На підставі визначення евклидова відстані до кожного з них і обчислення найменшого визначалося, до якого конкретно кластеру належить обстежуваний пацієнт в даний момент часу. Використання розробленого математичного апарату дозволяло точно оцінити і якісну сторону змін (тобто по напрямку до якого кластеру пацієнт став ближче порівняно з попереднім дослідженням) і провести відповідну кількісну оцінку.

  Багаторічний досвід експлуатації цієї системи в 750-ліжковому клінічному госпіталі міста Буффало, США, дозволив виявити як позитивні, так і негативні сторони функціонування системи. По-перше, вона характеризується високою лабільністю і дозволяє досить надійно оцінювати ефективність проведеної терапії. По-друге, використання цієї системи дозволило достовірно знизити летальність у хірургічних хворих, не рахуючи перенесли кардіохірургічне втручання, с 18.8 до 10.5%.

  У той же час у самій системі існувала ціла низка недоліків, закладених ще при її формуванні, які несприятливим чином позначилися на подальшому її функціонуванні. По-перше, відсутність чітких (мається на увазі об'єктивних) критеріїв про тяжкості септичного процесу не дозволило при розробці системи використовувати рандомізовану вибірку. У неодноразових публікаціях автори підкреслювали, що в основу цієї системи покладені клінічні спостереження над хворими з септичним і травматичним шоком (не визначаючи конкретно ці поняття), а також з інфарктом міокарда.

  По-друге, в ході вибору ознак для створення цієї системи автори виходили тільки з патофізіологічною доцільності. При цьому не були виключені ознаки з високим ступенем взаємної кореляції і не використані критерії статистичного аналізу, що включають так званий "метод головних компонент", що значною мірою сприяло спотворення підсумкового інформаційного простору.

  Таким чином, в період формування одіннадцатімерного інформаційного простору було допущено спотворення, яке в подальшому було виявлено при дослідженні функціональних особливостей цієї системи в "вузлових", або "перехідних", точках за допомогою математичного апарату теорії "катастроф" [6]. У ході математичного аналізу було показано, що в "перехідних" точках можливі ситуації, коли при одних і тих же даних патофізіологічний профіль пацієнта може бути поєднана не з одним, а з двома типовими профілями, що є некоректним і свідчить про принципову помилковість теорії.

  На жаль, після цілого каскаду публікацій, присвячених ефективності розробленої JHSiegel і співавт. системи комп'ютерного моніторингу [31-38, 40-42], опублікування результатів аналізу цієї системи за допомогою теорії "катастроф" призвело, ймовірно. до повного припинення робіт в цьому напрямку. Водночас розроблений ними алгоритм був прекрасно використаний G.Anvanzolini і співавт. [7] для створення системи функціонального комп'ютерного моніторингу у хворих кардіохірургічного профілю. Слід зазначити, що ці автори застосували для виділення в процесі математичного аналізу значущих ознак саме метод "головних компонент", детально описавши його алгоритм як прикладного методу.

  Таким чином, на основі отримали вже в той період поширення уявлень про ключові ланках патогенезу сепсису була зроблена спроба створити перспективну систему функціонального моніторингу. Вона виявилася досить ефективною з різних точок зору і насамперед показала доцільність підходу, заснованого на понятті "клінічного образу". Нам видається, що використання запропонованого цими авторами алгоритму на основі рандомизированной вибірки постраждалих з урахуванням необхідних додаткових методів статистичної обробки має призвести до створення якісно нової системи функціонального комп'ютерного моніторингу, що зберегла всі позитивні властивості "CARE-system", але без її недоліків. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Об'єктивна оцінка тяжкості стану пацієнта з синдромом системної запальної реакції і сепсисом"
  1.  РЕЗЮМЕ
      системну запальну реакцію і пов'язану з нею загрозу посттравматичного сепсису як одну з форм загальної відповіді організму на перенесену важку травму. Розвиток клінічних проявів системної запальної реакції в патологічній формі свідчить про досить глибокому потрясінні глибинних механізмів функціональної інтеграції з вираженою тенденцією до переваги анаеробного шляху
  2.  СИСТЕМА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО КОМПЬЮТЕРНОГО МОНІТОРИНГУ ПРИ ВАЖКОЇ механічні травми
      об'єктивній оцінці функціонального стану хворого організму. Вище, у другому розділі, вже згадувалося, що функціональний стан як клінічна категорія несе в собі особливу інформацію. Визначення тяжкості функціонального стану відрізняється від визначення тяжкості травми або пошкодження. В останньому випадку маються на увазі стабільні показники, що характеризують ступінь деструкції органів і
  3.  РЕЗЮМЕ
      стану хворого, орієнтоване на один з патологічних профілів. У ході розробки системи переконливо підтвердилося важлива обставина: конкретна значимість одержуваної в ході комп'ютерного моніторингу інформації значно зростає, якщо вона (система) орієнтована на розпізнавання вузлового патогенетичного ланки (в нашому випадку - взаємовідношення анаеробного і аеробного
  4.  СЕПСИС
      тяжкість стану пацієнта; - місце виникнення (позалікарняні умови або стаціонар); - локалізацію інфекції; - стан імунного статусу; - аллергоанамнез; - функцію нирок. Найбільш часто використовується комбінація двох АМП. Об'єктивними аргументами на користь призначення комбінованої терапії є: - неможливість диференціювати грампозитивну або
  5.  3. СИМПТОМИ, СИНДРОМИ, ДІАГНОЗ. СИМПТОМ
      об'єктивні та параклінічні (лабораторні та інструментальні), б) Симптоми - це неспецифічне прояв хвороби; в) Механізм симптому може бути різним, в тому числі і невідомим. Синдром - це відносно стійке поєднання симптомів, об'єднаних загальним патогенезом. Властивості синдромів: а) Зміст синдрому вельми гнучке, воно може деталізуватися на різних рівнях дослідження
  6.  Система функціонального комп'ютерного моніторингу в діагностиці сепсису
      оцінку показників системи функціонального комп'ютерного моніторингу в момент доведеною бактеріємії. Незважаючи на відсутність достовірних відмінностей у критеріях системи ФКМ між синдромом системної запальної реакції (мається на увазі наявність ознак ССВР без бактеріємії) і сепсисом, можна, мабуть, вважати, що розвиток стійкої бактеріємії на тлі ССВР - це якісно інший етап у розвитку
  7.  Показання ДО ДОСЛІДЖЕННЯ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ
      оцінка стану здоров'я при масових оглядах населення; - визначення функціональних можливостей ССС у пацієнтів старшої вікової групи; - прогнозування ризику розвитку гестозів у вагітних жінок та перинатальних ускладнень у плода. При захворюваннях серцево-судинної системи: - визначення функціонального стану пацієнтів, які мають фактори ризику по розвитку захворювань
  8.  ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДАХ
      об'єктивне обстеження. При цьому лікар повинен дотримуватися такі основні положення: - бути спокійним, обережним, швидко оцінити обстановку, вести себе при виконанні виклику безстрашно і впевнено; - уникати у своїх діях всього того, що почне провокувати подальше неспокій і збудження хворого; - точно документувати всі отримані дані в карті виклику. На підставі
  9.  Фізіологічні ефекти штучного кровообігу
      синдром системної запальної реакції, подібний з таким при сепсисі і травмі (гл. 50). Якщо ця реакція інтенсивна або тривала, то виникає ризик розвитку таких ускладнень, як генералізований набряк, респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД) і гостра ниркова недостатність. ІК змінює і зменшує кількість Глік-протеїнових рецепторів на поверхні тромбоцитів. В результаті
  10.  Діагностика ДВЗ-синдрому
      оцінці реакції гемостазу на проведену терапію протівотромботіческімі
  11.  Програма обстеження хворих з зміненим станом свідомості
      об'єктивного огляду, однак при описі його статусу ця характеристика об'єктивного обстеження ставиться на перше місце. Загальний стан хворого може бути: 1) задовільним, 2) середньої тяжкості, 3) важким, 4) вкрай важким. Після запису стану йде розшифровка основних ознак його порушення. Про задовільний стан говорять тоді, коли не
  12.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      стані пацієнтів, коли у них ослаблені механізми місцевої і системної протиінфекційного захисту. Має стерті клінічні прояви: характерні гіпердинамічні порушення кровообігу, помірна гіпертермія, поліорганна дисфункція, відсутність чіткої локальної симптоматики внутрішньочеревної інфекції. При лапаротомії джерело перитоніту виявити не вдається. Ефективна антимікробну терапія
  13.  Медична експертиза
      стану. - Медико-соціальна експертиза. При важких непереборних аритміях і блокадах серця хворі, з урахуванням соціального фактора, визнаються інвалідами 2-й або 3-ї групи. Пацієнти з імплантованим кардіостимулятором, як правило, визнаються інвалідами 2-ї групи. - Військово-лікарська експертиза. Питання про придатність до військової служби вирішується з урахуванням характеру нозології (ст. 42, 43, 44,
  14.  Гострий холецистит / ХОЛАНГИТ
      системної запальної реакції - 48-72 год; при холангіті - залежно від клініко-лабораторної симптоматики (до регресу ознак запального
  15.  Променеві опіки
      тяжкості ураження залежно від поглиненої дози виділяють чотири ступені: легка при дозі 5 Гр, середня - 5-10 Гр, важка - 10-30 Гр, вкрай важка - більше 30 Гр. Період первинної реакції виявляється залежно від дози через кілька годин або діб і триває до 2-3 діб. Уражені ділянки шкіри гіперемійовані, набряклі, болючі і сверблять. Тварини розчісують їх, кусають зубами.
  16.  ТРИВАЛІСТЬ антимікробної терапії
      стану ШКТ (відновлення моторики, можливість природного харчування); - ефективне усунення екстраабдомінальний інфекцій (нозокоміальна пневмонія, ангіогенная інфекція та ін). У важких випадках, наприклад, при перитоніті з абдомінальним сепсисом або при гнійно-септичних ускладненнях панкреонекрозу, особливо при виконанні етапних санирующих релапаротомий і некректомія,
  17.  ПЛАНИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЄЮ
      об'єктивне дослідження; - гінекологічне дослідження; - загальноклінічне дослідження; - УЗД органів малого тазу; - тести функціональної діагностики; - дослідження крові на вміст гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, тестостерон, кортизол); - дослідження сечі на вміст 17 -КС і 17-ОКС; - рентгенографію області турецького сідла, КТ, ЯМРТ; -
  18.  Класифікація АГ
      оцінці результатів ДМАТ свідчить середньодобове АД? 130/80 мм рт.ст., при самостійному вимірюванні АТ пацієнтом в домашніх умовах? 135/85 мм рт.ст. і при вимірюванні медичним працівником? 140/90 мм рт.ст. (Таблиця 2). Слід мати на увазі, що критерії підвищеного АТ значною мірою є умовними, оскільки між рівнем АТ і ризиком ССЗ існує прямий зв'язок,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека