Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОрганізація системи охорони здоров'я
« Попередня Наступна »
Пищита А.Н.. Удосконалення правового забезпечення медичної діяльності в умовах реформування охорони здоров'я Російської Федерації, 2007 - перейти до змісту підручника

Об'єктивізація медичної документації

Нарешті, третій напрямок вдосконалення правового регулювання охорони здоров'я - об'єктивізація медичної документації. Цей напрямок, як умова успішного реформування вітчизняної охорони здоров'я не випадково названо в числі основних напрямів вдосконалення юридичного забезпечення медичної діяльності. Значимість об'єктивізації медичної документації пояснюється цілим рядом причин:

по-перше, об'єктивізації медичної документації дозволяє ідентифікувати правильність (неправильність) надання медичної допомоги та, у цьому зв'язку, захищати права медичних працівників або визначати ступінь винності у наступі несприятливого результату медичного втручання;

по-друге, медична документація служить доказом у суді як по кримінальних справах, так і при розгляді цивільно-правових спорів;

по-третє , об'єктивізації медичної документації забезпечує можливість пацієнтам, як правило, не володіє глибокими знаннями в медицині, легко знайомиться з результатами лабораторно-інструментальних методів досліджень і активно брати участь у визначенні необхідності і можливості виконання того чи іншого медичного втручання;

по-четверте, Об'єктивізувати медична документація дозволяє у невідкладних випадках надати своєчасну медичну допомогу (наприклад, екстрене переливання крові при гострій крововтраті, уточнення непереносимості до певних лікарських засобів тощо), що особливо актуально в умовах воєнного часу або ліквідації наслідків катастроф ;

по-п'яте, об'єктивізація медичної документації здатна істотно поліпшити якість надання медичної допомоги населенню;

по-шосте, об'єктивізація медичної документації полегшує взаємовідносини між суб'єктами, як добровільного, так і обов'язкового медичного страхування;

по-сьоме, об'єктивізація медичної документації сприяє довірливості у відносинах між медичними працівниками та пацієнтами, так як можливість вільного доступу пацієнта до медичної документації сприяє конструктивному співробітництву обох сторін медико-правових взаємин .

Відомий кардіолог Б. Лоун стверджував, що "складання історії хвороби - найголовніша частина роботи лікаря" * (60). Напевно, у всесвітньо шанованого фахівця були підстави для такого твердження. Хочеться підтримати цю точку зору хоча б тому, що медична документація (зокрема, історія хвороби) дозволяє ідентифікувати правильність або неправильність надання медичної допомоги.

"Історія хвороби є основним медичним документом, що дозволяє судити про правильність діагностики та лікування і мають значення не тільки в лікувальному і науковому, але нерідко і в юридичному відношенні" * (61) - так коментував даний аспект І.Ф. Огарков. Медична карта - це документ, який є своєрідним протоколом, фіксуючим всі медичні втручання, що виконуються установою охорони здоров'я щодо конкретного пацієнта.

В.І. Молчанов вважав, що "з історії хвороби можна судити про те, як виконуються обов'язки лікувального закладу та його посадових осіб, в тому числі щодо захисту прав пацієнта, що охороняють його життя, здоров'я, тілесну недоторканність, честь і гідність ..." * (62 ).

Вперше стандарт ведення історії хвороби був запропонований М.Я. Мудрова близько 200 років тому. У сучасному вигляді медична карта хворого, розроблена Міністерством охорони здоров'я СРСР в 1929 році, з незначними змінами, внесеними в 1980 році, використовується в практичній охороні здоров'я до сьогоднішнього дня. Затвердження єдиної стандартної форми ведення медичної документації мало велике значення у зв'язку з особливостями медичної діяльності. У той час ще не існувало загальноприйнятих стандартів надання медичної допомоги для пацієнтів з однією і тією ж патологією. Саме в такій ситуації докладні записи в медичній карті дозволяли (та й зараз дозволяють) судити про характер діагностичного процесу, ефективності лікування та реабілітації.

Згідно з чинним Кримінально-процесуального кодексу РФ від 18 грудня 2001 року, доказами у кримінальній справі є будь-які відомості, на основі яких суд, прокурор, слідчий, дізнавач у порядку, визначеному кримінально-процесуальним Кодексом, встановлює наявність або відсутність обставин, що підлягають доказуванню при провадженні у кримінальній справі, а також інших обставин, що мають значення для кримінальної справи. Як докази, які мають значення для так званих "медичних" судових справ, допускаються висновок і свідчення експерта, висновок і свідчення фахівця, інші документи. Медичні документи практично завжди використовуються органами слідства і судочинства, і грають велику роль в об'єктивізації процесу доказування.

"Кримінальну або цивільну справу, по якому виникає необхідність вивчення первинної медичної документації як джерело доказів, може виникнути як відносно хворого або інших осіб, з вини яких він потрапив в лікувально-профілактичний заклад, так і щодо медичного персоналу цієї установи охорони здоров'я "* (63).


Не можна не погодитися з точкою зору В.П. Новосьолова та Л.В. Канунникова: "Роль медичної документації стає особливо важливою, коли вона є нерідко основним речовим доказом у судовому засіданні при розгляді цивільних позовів, що стосуються порушень прав громадян у галузі охорони здоров'я" * (64).

Відомий вислів: "Слова до справи не пришиєш", - як не можна більш актуально щодо судових справ, розглянутих з приводу дефектів надання медичної допомоги. Практично завжди утримання медичних документів являє собою вагомі аргументи на користь тієї чи іншої позиції сторін.

На жаль, через недостатні вимог до ведення медичної документації, коли більшу частину документів складають записи лікаря, зроблені від руки, сприймати пацієнта як активного учасника медико-правових відносин представляється не зовсім відповідає дійсності. У кращому випадку, пацієнт з короткочасних бесід з медичними працівниками черпає мізерну інформацію про свій стан або користується можливістю проявити деяку активність у зв'язку з необхідністю отримання від нього обов'язкової згоди на медичне втручання.

"Звертає на себе увагу вкрай недбале оформлення медичних документів з лікувальних установ" * (65) - дана думка, на жаль, характеризує не поодинокі випадки в медичній практиці. Представляється обгрунтованим звернути увагу на практику Великобританії, де в результаті прийняття Законів "Про доступ до особистих досьє" - 1987 років, "Про доступ до медичними висновками" - 1988 року, "Про доступ до медичних картах" - 1990 була створена прозора і зрозуміла законодавча система, що надає пацієнтові легітимне право безперешкодно знайомитися з медичною документацією * (66). Більше того, електронний спосіб ведення медичної документації визволив і пацієнтів, і медичних працівників від безлічі технічних та організаційних проблем.

Розглядаючи необхідність надання екстреної медичної допомоги хворому в невідкладних випадках, таких як, переливання крові та її компонентів при гострій крововтраті, визначення непереносимості лікарських препаратів і т.п., слід мати на увазі, що електронний варіант ведення медичної документації є найбільш прийнятним і ефективним.

Навіть звернення пацієнта за медичною допомогою в плановому порядку, за наявності електронної версії медичної карти, дозволяє швидко і в повному обсязі отримати інформацію про це пацієнті будь-якому медичному працівнику, до якого пацієнт звернувся за допомогою.

Медичні установи в першу чергу зацікавлені в об'єктивізації та автоматизації процесу ведення медичної документації. "Недоліки такого джерела медичної інформації, як історія хвороби (карта амбулаторного чи стаціонарного хворого), загальновідомі, проте ніхто поки не може запропонувати іншого, більш ефективного та об'єктивного методу оцінки якості медичної допомоги" * (67).

Проте, ось вже більше двадцяти років у різних науково-дослідних і медичних установах триває робота зі створення електронної версії медичної документації. Основні напрями цього процесу: електронна історія хвороби, архівна справа і статистика. Зокрема, електронна версія історії хвороби була створена під керівництвом П.А. Воробйова і затверджена Міністерством охорони здоров'я СРСР в 1991 році, в якості автоматизованого робочого місця лікаря - терапевта. Ця система мала наступну структуру:

- формування амбулаторної картки (заповнення нової карти, запис на прийом, отримання відомостей з існуючої карти);

- прийом лікаря (обстеження, реєстрації, рекомендації, напівавтоматичне формування діагнозу);

- адміністративна діяльність (облік прийому хворих, диспансеризація);

- звітність і статистика (виписка епікризів, довідок, рецептів, складання звітів);

- довідкова інформація (діагностична, лікувальна та інша поповнювана інформація).

Розроблена система була встановлена ??в трьох клініках (Москва, Московська область, Казахстан), проте подальшого розвитку робота не отримала * (68).

Вітчизняні розробки в цій області заслуговують пильної уваги, однак, відсутність розуміння необхідності першочергового вирішення цього завдання і достатньої нормативно-правової бази, не дозволяють досягти відчутних результатів.

Слід погодитися з позицією, висловленою А. Ербактановим відносного того, що "багато, якщо не все, обов'язкові дії лікаря можна і треба заздалегідь програмувати. Чим детальніше і точніше програма, тим менше зусиль докладатиме лікар , щоб не забути зробити обов'язкові речі, і тим простіше буде контроль над його діями "* (69).

Новий напрямок вітчизняної науки і практики - медична інформатика, наочно свідчить про свою все більшою мірою практичної затребуваності. Керівники медичних установ розуміють, що за високими технологіями - майбутнє організації охорони здоров'я. На думку цілого ряду вчених, основними завданнями медичних інформаційних систем є:

а) формування єдиного інформаційного простору в інтересах органів управління охороною здоров'я;

б) забезпечення інформаційної взаємодії регіональних і федеральних структур;

в) аналітична обробка інформації з метою виявлення тенденцій розвитку сучасної охорони здоров'я;

г) забезпечення конфіденційності, безпеки (захисту) інформації та ін
* (70).

У підсумку, як видається, у виграші будуть всі - організатори охорони здоров'я, практикуючі лікарі та пацієнти, заради яких і функціонує вся система організації медичної допомоги.

Поряд з позитивними моментами об'єктивізації медичної документації, не можна не враховувати і такі проблемні аспекти, як забезпечення конфіденційності інформації, що міститься в медичних документах.

Зважаючи функціонуючу в країні систему обов'язкового медичного страхування, ця проблема набуває особливої ??актуальності. "Останнім часом з впровадженням комп'ютерних технологій обробки медичної інформації та розвитком корпоративних інформаційних систем захист інформації від несанкціонованого доступу стає надзвичайно актуальною" * (71).

Враховуючи, що інформація, що міститься в медичних документах, відноситься до категорії конфіденційної, завдання вдосконалення нормативно-правового забезпечення охорони здоров'я за допомогою об'єктивізації медичної документації повинна включати в себе і аспект захисту інформації від несанкціонованого доступу. Об'єктивувати - не означає зробити інформацію доступною для всіх. Це означає підсилити позитивні сторони інформаційного обміну та мінімізувати неправомірне використання міститься в медичних документах інформації.

Д.А. Черних, А.В. Звягін і А.В. Дерябін запропонували заслуговують найпильнішої уваги структуру електронного інформаційного обміну між лікувально-профілактичними установами та страховими медичними організаціями. Як відомо, страховики безпосередньо не беруть участь в процесі надання медичної допомоги, і, у цьому зв'язку, надання їм персоніфікуються інформації про пацієнта не є необхідним для виконання ними своїх професійних обов'язків.

Автори відзначають, що з метою захисту конфіденційної інформації пацієнтів від несанкціонованого доступу, реєстри наданих медичних послуг необхідно деперсоніфікувати, усунувши фамільні та адресні дані застрахованих; для персоніфікації пацієнтів в лікувально-профілактичних закладах слід спиратися тільки на особисті страхові дані і дані ідентифікують документів (паспорт, військовий квиток, свідоцтво про народження) * (72).

Впровадження електронної версії первинної медичної документації дозволить надавати експертам страхових компаній всю необхідну інформацію про обсяг і якість наданої медичної допомоги, виключаючи персоніфікують дані пролікованих пацієнтів.

  Представляє інтерес експеримент, проведений Кемеровським обласним фондом обов'язкового медичного страхування спільно з лікарсько-санітарним відділом Кузбасівського відділення залізниці, де, починаючи з 1997 року, розроблено програмне забезпечення мережі страхових полісів. "Застосування полісів із записаною на них інформацією дозволяє вести точний облік баз прикріплених, швидко (за 1-2 секунди) ідентифікувати конкретного пацієнта, здійснювати ведення електронної амбулаторної медичної карти пацієнта і наступності між поліклінікою та стаціонаром" * (73).

  Медичні документи, взагалі, і історія хвороби, зокрема, нерідко є носіями документально підтверджених фактів порушень у роботі медичного персоналу, і є важливим аргументом при проведенні судово-медичної експертизи у справах про професійні порушеннях медичних працівників. Це стосується як недбалого або неграмотного ведення історії хвороби, так і дефектів надання медичної допомоги.

  Ніхто не застрахований від помилок, і медичні працівники при виконанні медичних втручань - також. У подібних випадках прийнято говорити про дефекти надання медичної допомоги. Реформування законодавства в сфері охорони здоров'я, взагалі, та нормативно-правового забезпечення медичної діяльності, зокрема, в кінцевому підсумку призведе до вироблення легітимної системи захисту прав усіх суб'єктів медико-правових взаємин і встановленню рівноправності у відносинах між медичними працівниками та пацієнтами в процесі надання медичної допомоги.

  Таким чином, формування загальної теоретико-правової моделі вдосконалення законодавства у сфері охорони здоров'я Росії виправдано і необхідно. Цей процес повинен передувати конкретних практичних дій, спрямованим на оптимізацію правового забезпечення медичної діяльності. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Об'єктивізація медичної документації"
  1.  Пищита А.Н.. Удосконалення правового забезпечення медичної діяльності в умовах реформування охорони здоров'я Російської Федерації, 2007
      Введення. Розробка теоретико-правової моделі розвитку законодавства у сфері охорони здоров'я Росії. Сучасні проблеми нормативно-правового забезпечення вітчизняної охорони здоров'я. Основні принципи вдосконалення медичного законодавства в умовах реформування охорони здоров'я РФ. Визначення пріоритетних напрямків вдосконалення медичного законодавства
  2.  Визначення пріоритетних напрямків вдосконалення медичного законодавства в умовах реформування вітчизняної охорони здоров'я
      За минулий з початку 90-х років час в Російській Федерації відбулися істотні зміни в економічній, політичній, соціальній сферах суспільного життя. Погіршилася демографічна ситуація. Смертність населення перевищує такі показники розвинених країн у кілька разів і становить 16 осіб на 1000 населення. Знизилася народжуваність, спад населення складає більше 460 000 чоловік
  3.  Експертиза якості медичної допомоги. Організація експертної роботи, питання технології експертизи
      Президент Російської Федерації В.В. Путін в одному зі своїх послань Федеральним зборам особливо підкреслив, що здоров'я народу пов'язано не тільки з громадським охороною здоров'я, але і з образом життя людей, станом навколишнього середовища, розвитком медичної науки. Експертиза якості медичної допомоги в силу певної специфіки проблеми зачіпає інтереси багатьох державних,
  4.  Механізми оцінки якості медичної допомоги, розроблені та застосовуються в 301 Окружному військовому клінічному госпіталі
      Для оцінки КМП в 301 ОВКГ були розроблені основні механізми, що включають метод експертних оцінок, що застосовуються для аналізу кожного закінченого випадку лікування. Для оцінки КМП лікувально-діагностичного процесу в цілому і його підрозділів окремо застосовувалися показники (індикатори) якості лікувально-діагностичного процесу. Загальний алгоритм функціонування процесу контролю якості в
  5.  Що є джерелом невдач при спробі впровадження сучасних технологій управління КМП?
      Більшість досліджень, що стосуються підвищення якості в охороні здоров'я, спрямовані на виявлення джерел успіху і майже не розглядаються ЛПУ, що не досягли очікуваного успіху. На нашу думку, для об'єктивізації ситуації слід аналізувати роботу не тільки тих, хто досяг поставленої мети щодо підвищення якостей, а й проблеми «невдах» на цьому складному шляху. Незважаючи на
  6.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  7.  2.6. Фібриляція передсердь
      Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  8.  Якість життя гінекологічних хворих
      В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
  9.  | ГРАФІК РОБОТИ акушер-гінеколог ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
      На місяць 165-167 год роботи в залежності від кількості днів у місяці. При 5-денному робочому тижні тривалість робочого дня 7 год 30 хв. I зміна: з 8.00 до 15.30. II зміна: з 12.30 до 20.00. Час розподіляється так: прийом 6 год, патронаж 1 год 30 хв. В рахунок часу, що залишився лікар забезпечує прийом в суботу або святкові дні. Число відвідувань в 1 год на прийомі 5, при
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека