Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

обструкції сечових шляхів

Баррі М. Бреннер, Едгар Л. Мілфорд , Джуліан Л. Сейфтер (Barry At. Brenner, Edgar L. Milford, Julian L. Seifter)



Утруднення відтоку сечі, що супроводжується стазом і збільшенням тиску в сечових шляхах, порушує функцію нирок і сечових шляхів і призводить до гострої і хронічної ниркової недостатності. При своєчасному усуненні причин, що викликають утруднення відтоку сечі, ці функціональні порушення звичайно зникають. Проте тривала обструкція може привести до атрофії нирок і зниження здатності їх до екскреції, а також підвищити ризик місцевого інфікування та утворення каменів. Тому своєчасна діагностика і швидке проведення адекватного лікування сприятимуть устра нению причин, що викликали порушення відтоку сечі, і відновленню функції сечових шляхів.

Етіологія. Утруднення відтоку сечі може виникнути як в результаті механічного звуження сечових шляхів, так і внаслідок функціональних порушень, не пов'язаних з фіксованою окклюзией в системі виведення сечі. Пошкодження, що викликають механічну обструкцію, можуть відбутися на будь-якому рівні сечових шляхів, від ниркових чашок до зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Найчастіше перешкода відтоку сечі локалізується в природних ділянках звуження сечових шляхів, таких як мочеточнико-мискової і мочеточнико-міхурово з'єднання, шийка сечового міхура і отвір сечовипускального каналу. Якщо блокада відбувається вище сечового міхура, то розвивається одностороннє розширення сечоводу (гідроуретер) і чашково-мискової системи нирок (гідронефроз); якщо місце блокади розташовується на рівні сечового міхура або нижче його, то, як правило, спостерігаються двосторонні зміни.

Найбільш часто зустрічаються види сечовий обструкції наведено в табл. 230-1. У дітей переважають вроджені вади розвитку, включаючи виражене звуження мочеточнико- лоханочного з'єднання, патологічну (ретрокавальную) локалізацію сечоводу і задніх клапанів сечоводу. Останній вада розвитку є найпоширенішою причиною розвитку двостороннього гідронефрозу у хлопчиків. У дітей може спостерігатися також дисфункція сечового міхура, вторинна по відношенню до вродженої стриктуре сечівника, стенозу зовнішнього отвору сечовипускального каналу або звуження шийки сечового міхура. У дорослих обструкція сечових шляхів буває обумовлена ??головним чином набутими дефектами, такими як пухлини балії, камені і стриктура сечовипускального каналу. До розвитку прихованого одностороннього гідронефрозу може привести перев'язка або пошкодження сечоводу під час хірургічних операцій в порожнині малого тазу або на ободової кишці. Обструктивна нефропатія може виникнути в результаті зовнішніх стосовно сечовим шляхах пухлинних процесів (рак шийки матки або ободової кишки, лімфома в заочеревинному просторі) або запальних Процесів, одним з яких є хвороба Ормонда - процес неясної етіології, який найчастіше спостерігається у чоловіків середнього віку і іноді призводить до двостороннього порушення прохідності сечоводів. Ретроперитонеальний фіброз, що зустрічається у деяких хворих, які приймають лікарський препарат метісергід для полегшення болю при мігрені, варто відрізняти від інших, пов'язаних із змінами в заочеревинному просторі причин обструкції сечоводів, зокрема, від викликаної лімфомами і пухлинами, що локалізуються в порожнині малого таза.

Функціональне порушення струму сечі зазвичай виникає в результаті пошкоджень сечоводу або сечового міхура. До числа найбільш часто зустрічаються функціональних ушкоджень відносяться нейрогенний сечовий міхур, часто з нединамічним сечоводом, і везико-уретерального рефлюкс. Рефлюкс сечі з сечового міхура в сечовід (і) частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих, і може привести до розвитку важких форм одностороннього або двостороннього гідроуретера і гідронефрозу. Частою причиною розвитку везико-уретерального рефлюксу у дітей є аномальне введення сечоводу в сечовий міхур. Рефлюкс, що виникає в відсутність інфекційного захворювання сечових шляхів або обструкції шийки сечового міхура, зазвичай не викликає пошкодження паренхіми нирок і часто припиняється мимовільно з віком. Хірургічна корекція місця впадання сечоводу в сечовий міхур показана у випадку важкого рефлюксу і при малій ймовірності його самовільного припинення, при погіршенні функції нирок або рецидивах інфекційних захворювань сечових шляхів, незважаючи на проведення антимікробної терапії.

Клінічні ознаки. Патофізіологічні особливості та клінічні ознаки обструкції сечових шляхів наведено в табл. 230-2. Поява болю - це той симптом, який найчастіше змушує хворого звернутися за медичною допомогою. Болі при обструкції сечових шляхів обумовлені розтягуванням збиральної системи або ниркової капсули. На ступінь тяжкості болів більше впливає швидкість розтягування, а не ступінь його. Гостра надпузирная обструкція, обумовлена ??застряглим в сечоводі каменем (гл. 229), викликає болісні болі, зазвичай звані нирковими коліками. Ці болі мають досить стійкий характер з невеликими коливаннями інтенсивності і часто іррадіюють в нижню частину живота, яєчка або статеві губи. Більш повільно розвиваються процеси, що викликають обструкцію, такі як хронічне звуження мочеточнико-лоханочного з'єднання, викликають лише слабкі болю або навіть зовсім не викликають їх, і проте можуть закінчитися тотальної деструкцією ураженої нирки. Болі в боці, що виникають тільки при сечовипусканні, служать патогномонічним ознакою везико-уретерального рефлюксу.



Таблиця 230-1. Механічні причини обструкції сечових шляхів



Придбані дефекти, притаманні самим сечовим шляхах



Придбані дефекти, зовнішні стосовно сечовим шляхах



Таблиця 230-2. Патофізіологія двосторонньої обструкції сечоводів









Азотемія при обструкції сечових шляхів розвивається в тому випадку, якщо екскреторна функція порушена повністю. Це може відбутися при непрохідності вихідного отвору сечового міхура, двосторонній непрохідності ниркових мисок або сечоводів або ж при їх односторонньому ураженні у хворого з одного функціонуючої ниркою. Повна двостороння обструкція можлива в тому випадку, якщо гостра ниркова недостатність супроводжується анурією. Будь-якого хворого з незрозумілою іншими причинами нирковою недостатністю або хворого, в анамнезі якого були відомості про сечокам'яної хвороби, гематурії, збільшенні передміхурової залози, хірургічної операції в порожнині тазу, травми або пухлини, необхідно обстежити для виявлення обструкції сечових шляхів.

Такі симптоми, як поліурія і ніктурія, зазвичай супроводжують хронічну часткову обструкцію сечових шляхів і розвиваються в результаті порушення концентраційної здатності нирки. Усунути це порушення введенням екзогенного вазопресину зазвичай не вдається, і тому воно являє собою одну з форм набутого нефрогенного вазопресеінрезістентного нецукрового діабету. Порушення транспорту хлориду натрію у висхідному відділі петлі нефрона (у страждаючих азотемією хворих) і осмотичний (сечовина) діурез через нефрон ведуть до зменшення гіпертонічності мозкової речовини нирок і, отже, до порушення концентраційної здатності їх.
Тому часткова обструкція сечових шляхів може супроводжуватися збільшенням, а не зменшенням обсягу виведеної сечі. Насправді великі коливання обсягу виведеної сечі у хворого з азотемією завжди повинні підвищувати ймовірність переміжної або часткової обструкції сечових шляхів. Якщо надходження в організм рідини у таких хворих буде недостатнім, то у них можуть розвинутися важка гіпогідратація і гіпернатріємія. Хворі з обструкцією сечових шляхів на рівні сечового міхура або нижче його зазвичай скаржаться на те, що на початку сечовипускання їм необхідно натужіваться, після закінчення акту сечовипускання помічаються закінчення сечі по краплях, часті позиви і нетримання сечі (відчуття переповнення сечового міхура) (гл. 40).

Крім порушення концентраційної здатності нирок і розвитку азотемії, часткова двостороння обструкція сечових шляхів часто призводить і до інших розладів функції нирок, включаючи придбаний дистальний нирковий канальцевий ацидоз, гіперкаліємію і надмірне виведення з організму солей. Морфологічні зміни, які супроводжують ці порушення функції канальців, характеризуються великим тубулоінтерстиціальні ураженням нирок і з'являються в ранній стадії обструктивних порушень. Спочатку розвивається набряк інтерстицію і його інфільтрація запальними одноядерними клітинами, потім-фіброз інтерстицію; зморщування і атрофія сосочків і мозкової речовини, попередні розвитку таких же процесів в кірковій речовині нирок .

Можливість обструкції сечових шляхів завжди слід розглянути у хворих з інфекційним захворюванням сечових шляхів або сечокам'яної хвороби. уростаза сприяє розмноженню мікроорганізмів, утворення кристалів, особливо кристалів змішаної фосфорнокислий солі магнію та амонію (струвита). При гострому і підгострому перебігу односторонньої обструкції часто спостерігають гіпертензію, що виникає внаслідок підвищеного вивільнення реніну ураженою ниркою. Хронічний односторонній або двосторонній гідронефроз при збільшенні обсягу позаклітинної рідини або при інших захворюваннях нирок може призвести до розвитку вираженої гіпертензії. Поліцитемія, що представляє собою рідкісне ускладнення обструктивної уропатії, ймовірно, є вторинною по відношенню до підвищеного вироблення еритропоетину в ураженій нирці.

Діагностика. В анамнезі часто є згадки про скарги на утруднене сечовипускання, болі, інфекційні захворювання або коливання обсягу виведеної сечі. При пальпації і перкусії живота часто можна отримати дані, що свідчать про збільшення розмірів нирки і розтягуванні сечового міхура. Шляхом ретельного ректального обстеження можна виявити збільшення або горбистість передміхурової залози, порушення тонусу сфінктера прямої кишки або наявність об'ємних утворень у прямій кишці або в порожнині малого таза. Слід обстежити статевий член з метою виявлення ознак стенозу зовнішнього отвору сечовипускального каналу або фімозу. У жінок ураження піхви, матки і прямої кишки, відповідальні за обструкцію сечових шляхів, зазвичай виявляються при огляді та пальпації.

Досліджуючи сечу і осад сечі, можна виявити гематурию, піурію і бактериурию. Однак патологічні елементи в осаді сечі часто відсутні навіть тоді, коли обструкція сечових шляхів викликає розвиток азотемії і великі поразки структури нирок. Щоб виявити наявність нефрокальциноза або непроникного для рентгенівських променів каменя на будь-якому рівні збиральної системи, слід виконати оглядову рентгенографію черевної порожнини. При підозрі на обструкцію сечових шляхів слід провести ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура для оцінки їх розмірів, а також для визначення стану чашково-мискової системи і сечоводів (рис. 230-1). Якщо розміри цих структур в межах норми, можна виключити функціонально значущу обструкцію сечових шляхів при диференціальної діагностики. Ультразвукове дослідження допоможе також виявити утворення в порожнині малого таза, службовці причиною обструкції.







Рис. 230-1. Діагностичні процедури для виявлення обструкції сечових шляхів при незрозумілою ниркової недостатності.

Кружечки відповідають діагностичним процедурам, квадратики вказують на прийняті на підставі наявних даних клінічні рішення. Позначення: КТ-комп'ютерна томографія; ВВУ-внутрішньовенна урографія.



внутрішньовенноїурографії часто проводять у тих випадках, якщо при ультразвуковому дослідженні були виявлені обструктивні зміни. Якщо у хворого немає азотемії, то введення стандартної дози рентгеноконтрастного речовини зазвичай забезпечує отримання адекватної інформації. Однак при наявності у хворої ниркової недостатності для належного дослідження нирок зазвичай потрібно проведення пієлографії з нефротомографіей з використанням високих доз рентгеноконтрастного речовини (крапельне вливання). Якщо є обструкція, зображення на нефрограмму часто з'являється не відразу, а структури виглядають більш щільними, ніж на зображенні при відсутності обструкції (більш повільний ток рідини в канальцях приводить до підвищення реабсорбції води нефронами і більше високої концентрації рентгеноконтрастного речовини усередині канальців). Нирка, уражена гострим обструктивним процесом, зазвичай злегка збільшена, чашечки, балії і сечоводи вище місця обструкції розширені. Однак сечовід НЕ звивистий, яким він буває при хронічній обструкції. Порівняно з нефрограмму. зображення на пієлограма може бути дуже неясним, особливо якщо ниркова балія сильно розширена, що призводить до розведення контрастної речовини. Рентгенографическое обстеження рекомендується продовжувати до тих пір, поки не буде визначено місце обструкції, чи не буде виведено з організму рентгеноконтрастное речовину. Для того щоб точно визначити місце обструкції, може знадобитися виконання рентгенівських знімків навіть через 48 год після введення рентгеноконтрастного кошти.

У хворих з підозрою на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцію (функціональну або механічну) рентгенологічне обстеження слід виконати під час нападу болю, оскільки на пієлограма, зробленої в безсимптомні періоди, зазвичай не буває ніяких змін. Гідратація або вливання манітолу часто допомагають спровокувати симптоматичний напад хвороби. Для діагностики везико-уретерального рефлюксу, а також обструкції шийки сечового міхура і сечовипускального каналу велику цінність має мікційна цистоуретрографія. У хворих з обструкцією на рівні сечового міхура або нижче його в стінці сечового міхура є потовщення, утворюються трабекули і дивертикули. На знімках, зроблених після акту сечовипускання, виявляється залишкова сеча. Якщо ці рентгенологічні дослідження не забезпечать отримання достатньої для постановки діагнозу інформації, то ендоскопічне візуальне дослідження, проведене урологом, часто дає можливість точно визначити ураження сечівника, передміхурової залози, сечового міхура і гирла сечоводів. Іноді для виявлення можливого ураження сечоводу або ниркової миски слід виконати ретроградну або антеградную піелографію. Ці діагностичні дослідження можуть виявитися кращим внутрішньовенноїурографії у хворих з азотемією, у яких погана екскреторна функція заважає адекватної візуалізації збиральної системи.
 Крім того, внутрішньовенна урографія пов'язана з ризиком індукованого рентгеноконтрастні речовини ураження нирок у деяких хворих з нирковою недостатністю, цукровим діабетом і мієломної хворобою, особливо якщо внутрішньовенна урографія виконується в умовах гіпогідратації організму. З цих причин ретроградна і антеградная піелографія часто може мати переваги перед внутрішньовенними дослідженнями при діагностиці у хворих з азотемією. При ретроградним дослідженні виконується катетеризація ураженого сечоводу під Цістоскопіческій контролем, в той час як при антеградном дослідженні катетер вводять безпосередньо в ниркову миску допомогою черезшкірної пункції балії під ультразвуковим або флюороскопіческіе контролем. Незважаючи на те що антеградное дослідження має додаткову перевагу, забезпечуючи негайну і впевнену декомпресію при односторонньому обструктивному ураженні, багато урологи спочатку вживають ретроградний дослідження, а до антеградного методу вдаються лише в разі безуспішного ретроградного введення катетера або якщо є протипоказання для виконання цистоскопії або загального знеболювання у даного хворого.

  Лікування та прогноз. У хворого з будь-якою формою обструкції сечових шляхів, ускладненої інфекційним захворюванням, необхідно якомога швидше усунути причину утруднення відтоку сечі, щоб запобігти розвитку генералізованого сепсису і прогресуючого пошкодження нирок. В якості тимчасового заходу, залежно від місця обструкції, успішного дренування сечі часто виявляється можливим досягти за допомогою нефростомії, уретеростоміі або катетеризації сечоводу, сечівника або введення катетера через прокол в надлобковій області. Якщо інфекційного захворювання немає, то в багатьох випадках немає необхідності негайного хірургічного втручання навіть за наявності повної обструкції і анурії (завдяки можливості проведення діалізу), принаймні до тих пір, поки не будуть відновлені до норми кислотно-основну рівновагу, водний і електролітний баланс, а також стан серцево-судинної системи. Проте слід якомога швидше встановити місце обструкції через можливість розвитку сепсису, що викличе необхідність негайного урологічного втручання. Вибіркове усунення обструкції зазвичай рекомендується у хворих із затримкою сечі, рецидивуючими інфекційними захворюваннями сечових шляхів, стійкими болями або прогресуючим зниженням функції нирок. Іноді механічну обструкцію вдається усунути за допомогою променевої терапії у разі ретроперітонеальной лімфоми. Крім того, часте сечовипускання і одночасне застосування хворим холинергических лікарських засобів допоможуть знизити тяжкість функціональної обструкції, пов'язаної з нейрогенним сечовим міхуром. Підхід до лікування хворого з обструкцією, пов'язаної нирковими каменями, розглянуто в гол. 229.

  У тому випадку, якщо обструкцію вдалося усунути, прогноз щодо відновлення функції нирки залежатиме головним чином від того, розвинулося чи ні необоротне пошкодження нирки. Якщо усунути обструкцію не вдається, стан хворого залежатиме головним чином від характеру обструкції - повна вона чи часткова, одностороння або двостороння, а також від того, чи є у хворого супутнє інфекційне ураження сечових шляхів. Повна обструкція і інфекція сечових шляхів можуть викликати тотальну деструкцію нирки протягом декількох днів. Результати експериментальних досліджень, проведених на собаках, показали, що при усуненні повної обструкції, що спостерігається протягом 1 і 2 тижнів, швидкість клубочкової фільтрації відновлюється відповідно до 60 і 30% від її нормального рівня; після усунення обструкції, що тривала 8 тижнів, відновлення не відбувається . Проте, якщо немає чітких ознак незворотності ушкоджень, слід зробити все можливе, щоб сприяти здійсненню декомпресії сечових шляхів в надії хоча б на часткове відновлення функції нирок.

  Для тих хворих, яким проводять цистектомію з приводу раку сечового міхура, віддається перевага в даний час способом відведення сечі вважають створення штучного сечового міхура з дільниці клубової кишки. При доброякісному перебігу хвороби створенням штучного сечового міхура з дільниці сигмовидної кишки можна домогтися того, що сечовідний рефлюкс і вторинна по відношенню до нього хронічна ниркова недостатність будуть менш вираженими. Ці способи переважніше уретеросігмоідостоміі - процедури, ускладнюється високою частотою випадків обструкції сечоводів, рефлюксом, гіпокаліємічний метаболічним ацидозом, пієлонефритом і пухлинами, що утворюються на сечовідному кінці анастомозу.

  Постобструктівний діурез. Усунення двосторонньої (але не односторонньої) повної обструкції сечових шляхів зазвичай призводить до постобструктівному діурезу, що характеризується поліурією, яка може бути досить значною. Сеча при цьому гипотонична і містить велику кількість хлориду натрію. Натрійурез обумовлений, принаймні частково, екскрецією накопиченої в організмі сечовини, яка діє як погано реабсорбіруемое розчинена речовина і зменшує реабсорбцію солі та води в канальцях (осмотичнийдіурез). Досить імовірно, що додатковий внесок у зниження сумарної реабсорбції хлориду натрію вносить збільшення внутріканальцевой тиску, особливо в дистальних відділах нефрона. Було висловлено припущення про те, що під час викликаної обструкцією уремії накопичуються інші натрийуретические фактори (крім сечовини), які пригнічують реабсорбцію солі та води в канальцях після відновлення струму сечі. У більшості хворих цей діурез фізіологічен і призводить до належної екскреції надлишків солі та води, затриманих в організмі під час порушення відтоку сечі. Коли об'єм позаклітинної рідини і її склад нормалізуються, діурез знижується мимовільно. Тому відшкодування відбуваються з сечею втрат повинно служити тільки цілям запобігання гіповолемії, гіпотензії або порушення концентрацій електролітів у сироватці крові. Спостережуваний в постобструктівном періоді діурез іноді викликається або підтримується ятрогенним збільшенням об'єму позаклітинної рідини, викликаним внутрішньовенним введенням надлишкових кількостей рідин. Уникнути цього ускладнення зазвичай вдається, якщо простежити за тим, щоб обсяг введеної в організм рідини становив не більше двох третин рідини, що втрачається з сечею. Однак у деяких хворих після усунення обструкції можуть відбутися настільки важкі втрати солі і води з сечею, що вони можуть призвести до глибокої гіпогідратації і судинному колапсу. Виражений діурез у цих хворих, можливо, є наслідком порушення реабсорбційну функції канальців. Відповідне лікування таких хворих включає в себе внутрішньовенне введення великих кількостей сольсодержащіх розчинів для відшкодування втрат натрію і води. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "обструкції сечових шляхів"
  1.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
      Нефролітіаз - хвороба всього організму, що характеризує поліетіологічностью і великою складністю біохімічних процесів, які обумовлюють її патогенез. Утворені в нирках конкременти складаються з речовин, що містяться в сечі. Для каменеутворення потрібні такі умови: 1) певна реакція сечі; 2) перенасичена сечі солями, які випадають в осад або утримуються в ній насилу
  2.  ПАТОГЕНЕЗ.
      Існує цілком обгрунтована точка зору, згідно з якою розвиток пієлонефриту не можна розглядати поза зв'язку зі статтю і віком. Відповідно до даної концепції виділяється три вікових піки захворюваності пієлонефритом. Перший припадає на дітей у віці до 3 років, причому дівчатка хворіють в 10 разів частіше хлопчиків. Це обумовлено особливостями будови жіночої статевої сфери і наявністю цілого
  3.  Гостра ниркова недостатність
      Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  4.  Ниркова недостатність
      Основні функції нирок (виведення продуктів обміну, підтримка постійності водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану) здійснюються наступними процесами: нирковим кровотоком, клубочкової фільтрацією і канальцями (реабсорбція, секреція, концентраційна здатність). Не всяке зміна цих ниркових процесів призводить до важкого порушення ниркових функцій і може називатися
  5.  41. Гостра ниркова недостатність
      Гостра ниркова недостатність (ГНН) - раптово виникло порушення функцій нирок з затримкою виведення з організму продуктів азотистого обміну і розладом водного, електролітного та кислотно-лужного балансу, тобто швидко виникаючими порушеннями насамперед екскреторних функцій нирок. Ці зміни вважають наслідком гостро виниклого тяжкого порушення ниркового кровотоку, клубочкової
  6.  Гострий пієлонефрит вагітних (або загострення хронічного пієлонефриту)
      Пієлонефрит являє собою інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням тубулоїнтерстиціальною тканини, чашково-мискової системи і нерідко із залученням паренхіми. Пієлонефрит займає перше місце в структурі екстрагенітальної патології у вагітних та породіль, його частота сягає 10% і вище; найбільш часто (близько 80%) його атаки розвиваються в II
  7.  ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК
      Фредерік Л. Ко (Frederik L. Сої) Азотемія, олігурія і анурія Азотемія Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) часто вдаються до допомоги вимірювання в сироватці концентрації сечовини і креатиніну. Обидва ці речовини утворюються відповідно в печінці і м'язах з досить постійною швидкістю. Як зазначено в гол. 218, вони повністю фільтруються в клубочках і не реабсорбуються в
  8.  . рідини і електролітів
      Норман, Г. Левінські (Norman G. Levinsky) Натрій і вода Фізіологічні аспекти (див. також гол. 218). Як з фізіологічної, так і з клінічної точки зору обмін води і натрію в організмі тісно взаємопов'язаний. Вміст натрію в ньому залежить від рівноваги між що надходять з їжею і виведеним через нирки. У здорових виведення натрію НЕ через нирки незначно. Його екскреція
  9.  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde) Для діагностики інфекційної хвороби потрібно пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах ураженого макроорганізму. У цьому розділі описані основні методи, за допомогою яких це досягається. Пряме мікроскопічне дослідження. Пряме мікроскопічне дослідження тканинних рідин, ексудатів і тканин є одночасно
  10.  Клінічні прояви інфекційних процесів різної локалізації
      Поверхневі абсцеси. Шкіра та підшкірні тканини. Імпетиго - поверхнева інфекція, викликана гемолітіческнмі стрептококами групи А, іноді в поєднанні з золотистим стафілококом. Це перш за все захворювання дітей, поширене в теплий період року, що характеризується наявністю множинних еритематозних вогнищ, що виявляються інтенсивним свербінням і формуванням гнійних пухирців (пустул). У
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека