загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Обстеження та лікування хворого з шлунково-кишковою кровотечею

Підхід до обстеження хворого з кровотечею залежить від місця його локалізації, обсягом і інтенсивності. При кривавій блювоті крововтрати бувають зазвичай більше (часто більше 1000 мл), чим тільки при Мелень (зазвичай 500 мл або менше), а рівень смертності у першому випадку приблизно вдвічі вище, ніж у другому. Вперше лікар може бути викликаний до хворого, що знаходиться в шоковому стані. Перш ніж приступити до збору анамнезу та ретельне фізичне обстеження хворого, слід звернути увагу на показники функції життєво важливих органів, відправити кров на дослідження для визначення її групи і перехресної сумісності та налагодити систему для внутрішньовенних вливань сольового та інших розчинів, що збільшують об'єм плазми. Лікар, початківець обстеження хворого з кровотечею, повинен ясно уявляти собі, що в процесі проведення діагностичних досліджень. В першу чергу необхідно забезпечити підтримку адекватного обсягу внутрішньосудинної рідини і стабільної гемодинаміки.

Анамнез. Дані анамнезу або симптоми, що дозволяють припустити первинну виразкову хворобу, можуть служити корисною інформацією для постановки діагнозу. Аналогічним чином зловживання алкоголем або прийом протизапальних засобів в недавньому минулому повинні навести на думку про більшу ймовірність ерозивного гастриту. Якщо зловживання алкоголем тривало протягом тривалого часу, то більш імовірним джерелом кровотечі можуть бути варикозно розширені вени стравоходу. Ацетилсаліцилова кислота також може бути причиною гастродуоденита, петіческой виразки і кровотечі. Дані про наступаючих раніше шлунково-кишкових кровотечах допомагають у постановці діагнозу, як і дані сімейного анамнезу про кишкових захворюваннях або геморагічному діатезі. Що турбували біль нього в недавньому минулому позиви до блювоти, за якими слідувала кривава блювота, змушують припустити ймовірність синдрому Маллорі-Вейсса. Гострий початок кривавої діареї може вказувати на запальне захворювання кишечника або на інфекційний коліт. Важливо також виключити супутні системні захворювання або нещодавно перенесену травму, оскільки кровотеча, обумовлене ерозивні гастритом, часто супроводжує саме ці стани.

Фізикальне обстеження. Після визначення ортостатичних змін частоти пульсу і артеріального тиску, а також відновлення об'єму циркулюючої крові слід обстежити хворого з метою виявлення симптомів лежить в основі захворювання. Необхідно виключити позакишковий джерело кровотечі шляхом ретельного обстеження порожнини рота і носоглотки. Обстеження дерматологом допомагає виявити характерні для синдрому Ослера-Ранд-Вебера телеангіектазії (хоча при тяжкій анемії вони не видно), характерну для синдрому Пейтца-Егерса пігментацію навколо рота, властиві нейрофіброматоз дерматофіброма, типові для синдрому Гарднера стеатоми і остеоми, що часто зустрічається при васкуліті пальпована пурпуру або дифузну пігментацію при гемохроматозе. Характерні ознаки хронічного захворювання печінки, наприклад павукоподібні гемангіоми, гінекомастія, атрофія яєчок, жовтяниця, асцит і гепатоспленомегалія, повинні викликати підозру на портальну гіпертензію, обусловливающую кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка. Помітне збільшення лімфатичних вузлів або виявлення пальпованих утворень у черевній порожнині можуть бути відображенням прихованого злоякісного процесу в ній. Важливе значення має ретельне обстеження прямої кишки як для виключення локальної патології, так і для визначення кольору калових мас.

Лабораторні методи дослідження. Початкові дослідження повинні включати в себе визначення гематокритного числа, рівня гемоглобіну, оцінку морфології еритроцитів (гіпохромні, мікроцітарние еритроцити змушують припустити хронічне кровотеча), підрахунок числа лейкоцитів і визначення лейкоцитарної формули, а також підрахунок числа тромбоцитів. З метою виключення первинних або вторинних порушень згортання крові можна визначити протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час і виконати інші дослідження з оцінки системи згортання крові. Рентгенографічне дослідження органів черевної порожнини рідко допомагає постановці діагнозу, якщо тільки не передбачається перфорація якого органу. Незважаючи на те що дані первинних лабораторних досліджень досить цінні і необхідні, важливо провести їх повторно у процесі спостереження за клінічним станом хворого.

Діагностика і лікування. Діагностичний підхід до хворого з шлунково-кишковою кровотечею повинен бути індивідуалізованим. Спочатку хворий може перебувати під наглядом лікаря-терапевта, але при необхідності хірургічного втручання його слід проконсультувати у хірурга.

При вказівках в анамнезі на Мелень або криваву блювоту або ж при підозрі на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту хворому слід ввести зонд через ніс в шлунок і відсмоктати його вміст з метою визначити, чи дійсно кровотеча відбувається з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
трусы женские хлопок
Якщо перша порція відсмоктати вмісту шлунка виявиться прозорою, зонд слід залишити в ньому на кілька годин, оскільки, незважаючи на це, може відбуватися активна кровотеча з дванадцятипалої кишки. Якщо кров відсутня в відсмоктувати з шлунку вмісті протягом періоду активного кровотечі, то розумно припустити, що воно відбувається не зі шлунка і дванадцятипалої кишки, тому зонд можна видалити. Однак, якщо під час перебування зонда в шлунку відсутні ознаки активного кровотечі, не можна стверджувати, що кровотеча відбувається не зі шлунка або дванадцятипалої кишки, тому може знадобитися ендоскопія.

Якщо відсмоктують за допомогою зонда вміст шлунка забарвлене червоною кров'ю або має колір кавової гущі, слід негайно почати промивання шлунка сольовим розчином. Воно переслідує дві мети: дозволяє клініцисту оточити інтенсивність кровотечі і очищає шлунок від скупчилися в ньому згустків крові перед можливим проведенням ендоскопії. Наступні діагностичні заходи залежатимуть від того, триває кровотеча чи ні; це можна оцінити по зміні показників життєво важливих функцій, по потреби в переливанні крові і по числу дефекацій і консистенції калових мас. Більшість медичних центрів в даний час укомплектовано досвідченими фахівцями з ендоскопії та рентгенології, а також відповідним обладнанням для проведення селективної артеріографії, у зв'язку з чим невідкладні ендоскопічні або ангіографічні дослідження можливо провести в перші години після госпіталізації хворого. Слід підкреслити необхідність отримання доказів того, що саме виявлений осередок ушкодження служить джерелом кровотечі (рис. 37-1).







Рис. 37.1. Фотографія, отримана при ендоскопії у хворого, який страждає кривавої блювотою.

Можна бачити виразку шлунка (а) уздовж його малої кривизни (стрілки); раптово розвинулась у виразці кровотеча (б) з пошкодженої артерії (стрілки).



Якщо кровотеча припинилася і стан хворого стабілізувався, можна приступити або до проведення езофагогастродуоденоскопії, або до рентгенологічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з використанням барію. Незважаючи на те що ендоскопія забезпечує більшу точність діагностики, відсутні переконливі докази того, що її проведення в ранні терміни збільшує виживаність хворих. Дослідження з використанням барію допомагає виявити потенційний джерело кровотечі, але є істотні обмеження у проведенні рентгенологічних досліджень. По-перше, такі процеси, як ерозивний гастрит і розриви слизової оболонки при синдромі Маллорі - Вейса, що не візуалізуються при рентгенологічному дослідженні. По-друге, при повторній кровотечі після рентгенографії з барієм його залишки ускладнюють подальшу ендоскопію, а ангіографія при цьому стає неможливою. Ясно, що підхід у цій ситуації повинен бути індивідуалізований. Вирішення питання про проведення езофагогастродуоденоскопії або рентгенографії з контрастуванням барієм залежатиме від декількох обставин, до числа яких відносяться присутність у лікарні досвідченого ендоскопіста і стан хворого. Незважаючи на те що невідкладна ендоскопія і швидка постановка діагнозу зазвичай не знижують рівень захворюваності або смертності, проведення невідкладної ендоскопії може грати важливу роль в плануванні лікування деяких хворих з цирозом печінки або перенесли операцію на шлунку. При виявленні інших хворих з видимими судинами і, отже, з високим ризиком розвитку у них повторної кровотечі можна передбачати характер можливих ускладнень. Розробка нових методів коагуляції кровоточивих виразок або склерозування варикозних розширених вен через ендоскоп може розширити в майбутньому показання до проведення ендоскопії в ранні терміни.



Стійке кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід розглядати з різних точок зору, і більшість клініцистів віддають перевагу негайно проводити езофагогастродуоденоскопію. Визначення місця і причини кровотечі дуже важливо для планування відповідного лікування, особливо в тому випадку, якщо передбачаються варикозно розширені вени. Таким чином, при обстеженні питання про необхідність хірургічного втручання або проведенні ангіографії, а також підозра на кровотечу з варикозних розширених вен відносяться до прямих показань для проведення езофагогастродуоденоскопії. На противагу цьому, рішення про проведення езофагогастродуоденоскопії більш скрутно прийняти при обстеженні хворого з масивною кровотечею, оскільки велика кількість крові заважає побачити патологію слизової оболонки, і на додаток до ендоскопії в цьому випадку може знадобитися проведення ангіографії.

Якщо кровотеча продовжується, а при ендоскопії не вдається виявити його джерело, то останній може локалізуватися за фасцією Трейтца.
У цьому випадку ангіографія часто представляє велику цінність для постановки діагнозу. Для виявлення місця кровотечі за допомогою ангіографії необхідно, щоб його інтенсивність становила щонайменше 0,5 мл / хв. До клінічних параметрах, що відображає ступінь крововтрати, відносяться постуральна гіпотензія і необхідність переливання крові для підтримки стабільності життєво важливих функцій. За допомогою невідкладної ангіографії можна локалізувати місце кровотечі, проте його причину, можливо, визначити не вдасться за відсутності варикозних розширених вен, вад розвитку судин або аневризм.

Терапевтична ангіографія корисна для контролювання стійкого-кровотечі. Тривале внутриартериальное вливання судинозвужувальних засобів (таких як вазопресин) часто дозволяє успішно впоратися з кровотечею, обумовленим виразкою шлунка або розривами слизової оболонки при синдромі Маллорі-Вейсса. На додаток до цього може бути введений емболіческій матеріал безпосередньо в артерію, перфузируются місце кровотечі. Однак для його зупинки з варикозних розширених вен більш ефективні внутрішньовенні вливання вазопресину і ендоскопічне склерозування, ніж ангиографические методи.

Якщо при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виявляють кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, то його можна зупинити за допомогою вливання вазопресину в периферичні судини. Реакція на це лікування залежить від загального стану хворого, оцінюваного за клінічними та лабораторними параметрами. Встановлено, що для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен внутрішньоартеріальне введення вазопресину не більше ефективно, ніж внутрішньовенне введення. . Це кровотеча можна зупинити також за допомогою пневматичної тампонади з використанням катетера, запропонованого Sengstaken-Blakemore. На відміну від введення вазопресину цей метод зазвичай застосовують для передопераційної стабілізації стану, услід за чим (не пізніше ніж через .48 год, якщо це можливо) повинна бути проведена операція. Ендоскопічне склерозування варикозних розширених вен відноситься до ефективних методів зупинки кровотечі з вен стравоходу, тому у всіх випадках, коли це можливо, його слід використовувати перед хірургічним втручанням.

При оцінці кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту найважливішими процедурами служать пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопія і ректороманоскопія. За допомогою останньої можна встановити місце кровотечі або підтвердити кровотеча з вогнища, локалізованого поза досяжністю приладу. Колоноскопія являє собою цінний методику для оцінки стану хворих з невеликим або помірним кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Підготовка товстої кишки шляхом її промивання сольовим розчином дозволяє оцінити її стан при колоноскопії протягом декількох годин. Більшість патологічних змін у ній, включаючи ангіодісплазіі можна виявити і вилікувати хворого за допомогою поліпектомії або електрокоагуляції. Якщо активна кровотеча буде продовжуватися, то можна провести артеріографію з метою локалізації місця кровотечі і локального введення судинозвужувальних засобів.

Оскільки артеріографія дозволяє виявити активно кровоточать вогнища тільки в тих випадках, коли інтенсивність крововтрати перевищує 0,5 мл / хв, а шлунково-кишкова кровотеча має перемежовується характер, вона рідко буває корисною для постановки діагнозу. Сканування за допомогою радіоактивних еритроцитів являє собою більш чутливий метод дослідження, ніж артеріографія, для визначення крововтрати з інтенсивністю 0,1 мл / хв і може застосовуватися при обстеженні хворих з менш тяжкими кровотечами. Однак сканування при кровотечах - метод менш специфічний, ніж артеріографія, і звичайно з його допомогою можна локалізувати вогнище ураження, але рідко вдається поставити точний діагноз. Сканування найбільш корисно при активному незначному або интермиттирующем кровотечі для визначення найбільш відповідного моменту проведення артеріографії та отримання максимальної інформації. І, нарешті, роль рентгенологічного дослідження з контрастуванням барієм обмежена при оцінці гострого ректального кровотечі. Незважаючи на те що з його допомогою можна локалізувати потенційне джерело кровотечі, воно не дозволяє виявити місце кровотечі. Крім того, якщо активна кровотеча відновиться, то дані подальшою колоноскопії або ангіографії буде важко інтерпретувати через залишки контрастної речовини в кишці. У зв'язку з цим розумно відкласти рентгенологічні дослідження з контрастуванням барієм як верхніх, так і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту щонайменше на 48 години після припинення активного кровотечі
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Обстеження та лікування хворого з шлунково-кишковою кровотечею"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      обстеженні. Іноді хворих турбують помірні болі в боці при диханні і кашлі. Рідко полісерозіти протікають з розгорнутою яскравою клінічною картиною. Особливістю плевриту подібної етіології є наявність ревматоїдного фактора і низький рівень глюкози в ексудаті, хороший ефект від гормональної терапії і значне збільшення ШОЕ (до 50 мм / год). - Ураження нирок при PA є однією
  2.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      обстеженні виявилася практично здоровими. Прогноз при такому варіанті протеїнурії, незважаючи іноді на її вираженість, залишається сприятливим. Залежно від механізмів виникнення виділяють: Гломерулярна протеїнурія, яка буває селективної і неселективною, про що докладно йшлося вище. Тубулярная протеїнурія, яка є наслідком порушення процесів реабсорбції
  3.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      обстеження, проведеного з якогось приводу. Однак, якщо такі грижі досягають значних розмірів і внаслідок цього викликають езофагеальна компресію в ПОД, то у хворих починає виявлятися дисфагія, яка має риси «органічної». Лише в поодиноких випадках параезофагеальние грижі викликають симптоматику езофагоспазма. При обмеженні параезофагеальних гриж ПІД в їх клінічній
  4.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      обстеження, яке поряд з характерною клінічною картиною дозволяє поставити правильний діагноз. Патогномонічними є спонтанні фібриляції, низькоамплітудні поліфазний потенціали малої тривалості та серії повторних потенціалів. Наявність цих симптомів дозволяє відрізнити м'язову слабкість при ДМ від слабкості, обумовленої ураженням периферичних мотонейронів при м'язовій
  5.  ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
      обстеженні з приводу іншого захворювання. У клінічній картині може превалювати стійкий і резистентний до лікування анемічний синдром або високі, важко коррігіруемие підйоми артеріального тиску з тенденцією до злоякісного перебігу. Нерідкі випадки, коли хронічний пієлонефрит проявляється симптомами хронічної ниркової недостатності. У частини хворих можуть бути часті і
  6.  Цироз печінки
      обстеження органів ШКТ часто виявляють спленомегалию. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ в розгорнутій стадії захворювання носять неспецифічний характер: помірне гіпохромна анемія (в основі якої лежать кровотечі, гемоліз, недостатність заліза, вітамінів В6 і В12, пригнічення еритропоезу, порушення утилізації заліза еритроцитами, збільшення ОЦК). З'являються початкові ознаки гиперспленизма
  7.  Хронічний ентерит
      обстеженні у хворих ентеритом в калі виявляють жирні кислоти, мила (стеаторея), залишки неперетравленої їжі, а у хворих на коліт - наявність в промивних водах з товстої кишки слизу, лейкоцитів, десквамированного епітелію. Поліфекалія характерна для ентериту і нехарактерна для коліту. Проби на всмоктування нормальні при коліті, а при ентериті зазвичай порушені. Важливе значення для діагностики
  8.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      обстеженні хворих на виразкову хворобу певну увагу має приділятися со-стояння органів дихання, оскільки при даному захворюванні часто зустрічаються хрониче-ські неспецифічні захворювання легенів. Причому ці поєднання більшою мірою характерні для виразки шлунка, що, мабуть, обумовлено більш старшим віком цієї категорії хворих, переважанням осіб чоловічої статі і великим відсотком
  9.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серці приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину. До теперішнього часу, багато лікарі вважали, що розродження в термін за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на
  10.  Передопераційна підготовка ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
      обстеження хворої. У більшості випадків воно приймається в процесі консультативного відбору хворих на оперативне лікування компетентним фахівцем. У процесі його повинні враховуватися як показання, так і протипоказання до оперативного лікування, що спрямоване на зниження ризику, притаманного будь-якої операції. Спеціальна підготовка Обстеження всіх жінок, що підлягають оперативному лікуванню,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...