загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
Наступна »

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПАТОЛОГІЄЮ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Євген Браунвальд (Eugen Braunwald)



Як і в інших галузях медицини, ретельно зібраний, детальний анамнез і фізикальне обстеження хворих з патологією дихальної системи - запорука успіху у постановці точного діагнозу. Крім того, особливо важливу роль у діагностиці відіграє рентгенологічне обстеження. Оскільки порушення функції дихальної системи часто проявляються системним процесом, увагу лікаря має бути зосереджена не тільки на органах грудної клітини хворого, але, що особливо істотно, і на його загальному стані. Наприклад, виявлена ??на рентгенограмі патологія легені може виявитися метастазом первинної пухлини іншої локалізації, а кровохаркання - результатом порушення гемостазу. Системна склеродермія може супроводжуватися дифузійної инфильтративной хворобою легенів (див. гл. 209 і 264), а множинні порожнини в легені можуть бути симптомом гранулематоза Вегенера (див. гл. 269). Усі так звані колагенові хвороби судин теж можуть протікати на тлі вираженої легеневої симптоматики. Рак легені (див. гл. 213) може супроводжуватися внеторакальнимі ознаками, які маскують основне захворювання. До таких ознак відносять міопатію, хвороби периферичних нервів, гіпертрофічну легеневу остеоартропатія, різноманітні ендокринні та метаболічні порушення, включаючи синдром Кушинга, карциноїдний синдром, гиперпаратиреоидноподобное стан, неадекватну секрецію АДГ і гонадотропіну (див. гл. 303), підвищену частоту інфекційних захворювань легенів.

Анамнез. При аналізі історії хвороби хворого з патологією органів дихання слід пам'ятати, що більша частина населення піддається впливу речовин, потенційно токсичних відносно легких (див. гл. 204). Отже, історія хвороби повинна включати в себе детальний анамнез життя і професійний анамнез з описом впливу шкідливих факторів, таких як азбест, вугілля, кремній, берилий, відходи цукрового буряка, окису азоту, шерсть тварин, пріле сіно, повітря кондиціонерів і колосникових зволожувачів. Доцільно скласти робочий анамнез, в який увійдуть відомості про характер роботи хворого, тривалості впливу на нього шкідливих факторів, використанні засобів захисту, захворюваності співробітників. Професійний анамнез повинен містити інформацію про зміну місць роботи та службі в армії. Контакт з дикими чи домашніми тваринами сприяє розвитку легеневих симптомів, наприклад бронхоспазму в осіб з алергією до домашніх тварин або, що менш поширене, пневмоніту у хворих на орнітоз (див. гл. 150), туляремією (див. гл. 113) або лихоманкою Ку. Відомості про куріння тютюну також повинні бути враховані, причому в. Кількісному вираженні, тому що куріння - важливий фактор ризику при багатьох хворобах легенів. Слід звертати увагу на статуру легеневого хворого. Хворі на алкоголізм часто страждають аспіраційної пневмонією і запаленням легенів, викликаним пневмококком або клебсиеллой, біль ниє наркоманією, які вводять препарат у вену, легеневим абсцесом, СНІД часто ускладнюється пневмоцистної пневмонією (див. гл. 257). Відомості про попереднє місце проживання хворого мають значення для діагностики гістоплазмозу (південь і Середньозахідна регіони США), кокцідоідомікоза (південно-західні регіони США), тропічної еозинофілії і південно-американського бластомікозу. Наприклад, хвороби легенів у осіб, що проживають в середземноморському басейні, можуть виявитися наслідком ехінококкових кіст, кровохаркання у хворих, які проживають у центральних районах Китаю, може бути викликано парагонімоз (див. гл. 167), а легеневе серце у вихідців з Єгипту часто буває обумовлено шистосомозом (див. гл. 164).

Вкрай важливо з'ясувати медикаментозний анамнез, бо практично кожен клас лікарських препаратів може надати токсичну дію на систему органів дихання (див. гл. 203). При цьому піддаватися токсичного впливу можуть всі відділи системи, включаючи альвеоли, трахеобронхиальное дерево, середостіння, плевральні порожнини, кровоносні судини легенів, дихальні м'язи і дихальний центр довгастого мозку. Прикладами служать інтерстиціальні інфільтративні хвороби, викликані біоміцином, циклофосфаном, метотрексатом і нітрофурантоїном, набряк легенів некардіогенного походження, що викликається ацетилсаліциловою кислотою, бронхоспазм у відповідь на прийом?-Адренергічних блокаторів і нестероїдних протизапальних препаратів, легеневий васкуліт в результаті зловживання внутрішньовенним введенням лікарських речовин, тромбоемболія судин легенів у жінок, що приймають пероральні протизаплідні засоби, системний червоний вовчак із залученням до процесу плеври в результаті прийому гидралазина і новокаїнаміду, слабкість дихальних м'язів при лікуванні аміноглікозидними антибіотиками.

У сімейному анамнезі повинні бути відображені хвороби легенів генетичного характеру, наприклад кістозна хвороба, емфізема, пов'язана з нестачею в організмі їй-антитрипсину (див. гл. 208), кістозний фіброз (див. гл. 207 ), астма (див. гл. 202), спадкова телеангіектазії, синдром Картагенера, альвеолярний мікролітіаз, а також туберкульозні і грибкові інфекції та шистосомоз, при яких контакт з хворими членами сім'ї відноситься до важливих факторів.

Кардинальним ознакою хвороби дихальної або серцево-судинної системи служить задишка (див. гл. 26). Отже, кожному хворому з задишкою потрібно докладний фізикальне обстеження. Задишка, обумовлена ??хворобою серця, часто діагностується по присутності інших ознак серцевої недостатності (збільшення розмірів серця, галопуюче ритм, серцеві шуми). Важко буває диференціювати пароксизмальную задишку ночами при набряку легенів серцевого походження від нічних нападів бронхіальної астми. У цьому випадку допомагає детальне знайомство з обставинами, при яких з'являється цей симптом. Задишка також часто виступає в якості функціональної скарги. Важливим для ідентифікації цього стану служить та обставина, що укорочений дихальний цикл в спокої нормалізується під час фізичного навантаження, тоді як при хворобах легенів або серця все відбувається навпаки. В рівній мірі корисно скрупульозне з'ясування зв'язку задишки з іншими симптомами, такими як кашель або стенокардія.

Хворі з патологією органів дихання можуть скаржитися на біль в області грудної клітини. Часто вона буває пов'язана із запаленням плеври або пневмонії, тромбоемболією кровоносних судин легенів, туберкульоз, злоякісною пухлиною (див. гл. 4). Плевральна біль зазвичай локалізується на одній стороні грудної клітки і залежить від циклу дихання і рухів грудної клітини. Хвороби паренхіми не супроводжуються больовими відчуттями, тоді як хвороби органів дихання (див. гл. 214) можуть зумовити локальний дискомфорт з іррадіацією болю в певні органні структури. Біль може виникнути в стінці грудної клітини або віддавати в неї, наприклад при запаленні міжреберних нервів (оперізувальний лишай) або при здавленні міжреберних нервів в місці їх виходу з спинного мозку. Біль часто буває поверхневою і пов'язана з кашлем або фізичною напругою. В області грудної клітини вона може виникнути при міозиті, кістково-хрящових процесах, ішемії міокарда, перикардиті, хворобах стравоходу, розшаруванні і аневризмі аорти (див. гл. 4).

Кашель і виділення мокротиння також відносяться до основних ознаками захворювання дихальних шляхів (див. гл. 25). Оскільки лише небагато хворі можуть правильно оцінити вираженість кашлю або кількість відокремлюваного мокротиння, лікаря рекомендується самому провести аналіз добової мокротиння. Кашель часто буває обумовлений запаленням бронхів або чужорідним тілом в дихальних шляхах, дратівливим нервові закінчення. У першому випадку (куріння тютюну, хронічний бронхіт) він буває хронічним або гострим (численні бактеріальні та вірусні інфекції). Час появи кашлю, а також характер і кількість відокремлюваного мокротиння допомагають поставити правильний діагноз. Наприклад, при бронхоектазах і абсцес легені виділяється гнійна смердюча мокрота, іноді з прожилками крові (див. гл. 205 і 206), при набряку легень - розоватая, піниста і водяниста (див. гл. 26), при гострому або хронічному бронхіті - слизоподібне (прозора, в'язка, блискуча, білого або сірого кольору) або гнійно-слизова (слизоподібне, з жовтими або зеленими частками гною). При пневмонії вона буває кров'янистої або кольору іржі, при пневмонії, викликаної клебсієлами, - рясна гнійна желатінозной консистенції, червоно-коричневого кольору. Раптові напади кашлю також типові для бронхіальної астми, коли при фізикальному обстеженні хворого виявляють стридорозне дихання і скрипучі звуки (див. гл. 202), а також для лівошлуночкової серцевої недостатності. В останньому випадку напади кашлю виникають вночі, коли хворий знаходиться в положенні лежачи (див. гл. 182). Поширеною, правда, у меншій мірі, ніж раніше, причиною хронічного кашлю залишається туберкульоз легенів. Це ж справедливо і відносно первинної пухлини легені (див. гл. 213). Зміна характеру хронічного кашлю, не супроводжує гостру інфекцію, має насторожити лікаря в плані необхідності проведення ретельного обстеження хворого.

Кровохаркання - симптом, часто лякає хворого (див. гл. 25). Невеликі прожилки мокротиння з кров'ю з'являються при гострих інфекціях дихальних шляхів. Однак у багатьох хворих, у яких визначається кровянистая мокрота, діагностується серйозне захворювання, таке як тромбоемболія легеневих судин, туберкульоз, виражений стеноз мітрального клапана, пухлина легені або бронхоектази. У всіх цих випадках необхідно виключити джерело кровотечі в носоглотці, шлунку чи стравоході. Слід визначити характер кров'янистої мокротиння, що дозволить виявити основне захворювання. Мокрота, по суті кров'яна, без домішки слизу або гною, може бути наслідком тромбоемболії легеневих судин (див. гл. 211). Якщо в ній визначається гній, то слід думати про пневмонії, бронхоектазів або абсцес легені. Рідка рожева і піниста мокрота з'являється при гострому набряку легенів (див. гл. 26).

Фізикальне обстеження. Крім ретельного обстеження органів грудної клітини, при хвороби дихальних шляхів обов'язково слід провести загальні детальне фізикальне обстеження хворого. При гострому отруєнні двоокисом вуглецю і при гіпоксемії порушується функція ЦНС і навіть настає кома. Специфічне фарбування пальців рук вказує на зловживання курінням, інфіковані зуби і ясна - на аспіраційний пневмоніт і абсцес легені, типові зміни шкірних покривів свідчать про саркоїдозі (див. гл. 270), колагенозах судин, гранулематозі Вегенера і бериллиозе - захворюваннях, які можуть супроводжуватися вираженими легеневими симптомами. Потовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок або остеоартропатія (див. гл. 278) може супроводжувати карциному (див. гл. 213) або гнійне захворювання легенів (див. гл. 205), хронічна гіпоксемія, наприклад, може розвиватися при хронічному бронхіті ( см. гл. 208), артеріовенозної фістули в малому колі кровообігу або уроджений порок серця з шунтуванням крові справа наліво (див. гл. 185). Однак пальці типу барабанних паличок бувають і у деяких хворих з біліарним цирозом печінки, регіонарним ентеритом і виразковим колітом. Хворим з бронхоектазами або абсцесом легені або підозрою на них рекомендується ретельне обстеження зубів, ясен, мигдаликів і носових синусів на предмет виявлення інфекції. У хворих з гипоксемией і гіперкапнією можуть бути виявлені такі неврологічні ознаки, як головний біль, сонливість, набряк диска зорового нерва та інші ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску. Віддаленим ускладненням отруєння двоокисом вуглецю є судинний колапс, для якого типові гіпотензія, гіперемія шкірних покривів і пітливість, тахікардія.

Діагностичні проби. Рентгенографія органів грудної клітини займає провідне місце серед діагностичних методів дослідження хворого з підозрою на патологію легень. У поєднанні з клінічними методами дослідження він нерідко дозволяє правильно діагностувати захворювання. На жаль, значення фізикального методу зменшилася у зв'язку з визнанням великої цінності даних рентгенографії. Однак такі ознаки, як нікчемне або помірна кількість рідини в альвеолах або середостінні, бронхоспазм і випіт в плевральній порожнині, з більшою точністю виявляють саме при фізикальному обстеженні, а не за допомогою рентгенографії. Цей метод дозволяє визначити відхилення трахеї при обструкції головного бронха або ателектазах.

На рентгенограмі, виконаної при положенні хворого лежачи на боці, часто виявляють невеликий випіт в плевральній порожнині, який не помітний на рентгенограмі, виконаній в положенні хворого стоячи. На звичайній рентгенограмі можна побачити й інші аномалії легенів. До них відносяться поодинокі осередки ураження діаметром менше 6 мм, гостра тромбоемболія без явищ інфаркту, рання стадія інтерстиціальної пневмонії, дифузний гранулематоз (наприклад, міліарний туберкульоз), хвороби интерстиция (склеродерма, системний червоний вовчак), бронхоектази, гострий хронічний бронхіт, легкої та середньої ступеня емфізема, часткова обструкція дихальних шляхів ендобронхіальной тканиною, зміни, зумовлені гіповентиляцією внаслідок порушень функції ЦНС або нервово-м'язового захворювання. З іншого боку, великі аномалії будови грудної клітки, новоутворення в легенях, середостінні і плеврі, паренхіматозні ущільнення, кісти, порожнини і аномалії легеневих судин надійніше діагностуються при рентгенографії.

Аномалії органів грудної клітини можуть бути виявлені на рентгенограмі у безсимптомного хворого. У цьому випадку лікар повинен докласти всіх зусиль, щоб отримати більш ранні рентгенограми з метою визначення динаміки цих змін. Комп'ютерна і звичайна томографія, ангіокардіографія, радіографія легенів відноситься до додаткових методів діагностики.

  При обстеженні хворих з встановленим захворюванням легенів або при підозрі на нього доцільно скористатися іншими діагностичними методами. Вони обговорюються в гол. 201 і включають в себе шкірні проби на туберкульоз, екскоріаціонние або внутрішньошкірні проби на виявлення алергічних реакцій, проби на адекватне зв'язування комплементу сироватки, дослідження посівів мокротиння, плевральної рідини і змиву з бронхів. Розвиток волоконної оптики сприяло широкому впровадженню в практику таких методів дослідження, як бронхоскопія та біопсія. При відсутності симптомів встановити діагноз допомагають Медіастіноскопії, біопсія лімфатичних вузлів середостіння і сходовому м'язи, біопсія плеври і легенів. Особливо важливо з анамнезу виявити контакт з туберкульозною інфекцією, позитивні туберкулінові та грибкові шкірні проби, факт проживання або відвідування регіонів, ендемічних по грибкових захворювань, зловживання курінням або вплив пилу, симптоми системного захворювання (лихоманка, пітливість, слабкість, схуднення). У легеневих хворих з встановленою етіологією захворювання дані легеневих функціональних проб (див. гл. 200) особливого значення не мають. Однак вони допомагають оцінити наслідки патологічного процесу, а також функцію легенів у період прогресування хвороби або її ремісії. Наприклад, такий простий функціональний тест, як підйом на 1-2 щаблі сходового маршу, нерідко виявляється корисним для судження про серйозність захворювання.

  При обстеженні хворого слід пам'ятати про істотні зміни, що відбулися за останні 30 років у структурі захворюваності легенів (на прикладі даних, отриманих в клініках США). Знизився рівень захворюваності хронічними інфекціями (туберкульоз, абсцес легені, бронхоектази). З іншого боку, тривалість життя хворих з хронічним бронхітом і емфіземою в даний час збільшилася, у зв'язку з чим збільшилася і група осіб з хронічними хворобами легень, наприклад, обумовлених впливом навколишнього середовища та медикаментозним лікуванням. Можливість в даний час вільно подорожувати в різні країни зумовила збільшення частоти в розвинених країнах паразитарних захворювань легенів. Крім того, зниження імунологічної резистентності у хворих на СНІД (див. гл. 257), цукровий діабет, у лікованих з приводу раку або перенесли операцію з пересадки органів, збільшило число випадків розвитку ендогенної інфекції легенів, причому її різноманітні збудники в минулому рідко виявлялися патогенними. 
Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПАТОЛОГІЄЮ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ"
  1.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  2.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  3.  КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ
      Первинна легенева гіпертензія Первинна легенева гіпертензія (ПЛГ) - захворювання неясної етіології, критеріями діагностики якого є наступні ознаки за М. Riedel і J. Widimsky (1987): 1. Підвищення тиску в легеневій стовбурі і нормальний тиск заклинювання. 2. Відсутність захворювань серця і легенів. 3. Відсутність локальних аномалій легеневих судин за даними
  4.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  5.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  6.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  8.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  9.  «Бронхіальна астма»
      Бронхіальна астма-хронічне рецидивуюче захворювання з переважним ураженням дихальних шляхів. Характеризується зміненої реактивністю бронхів. Обов'язковою ознакою хвороби є напад задухи та / або астматичний статус. Виділяють дві форми бронхіальної астми - імунологічну і неімунне - і ряд клініко-патогенетичних варіантів: атонічний,
  10.  Гломерулонефрит
      Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергической захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерно бурхливе прогресуюче протягом, швидко приводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит-одне з
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...