Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Загальні питання лікування ОСН

Інфекції

Пацієнти з вираженою ОСН схильні до різних інфекційних ускладнень, особливо часто з боку дихальної та сечовидільної системи, септицемії, внутрігоспітального (нозокоміальних) інфекцій, викликаним грампозитивними збудниками. Підвищення змісту СРБ і погіршення загального стану можуть бути єдиними проявами інфекції - температурна реакція часто відсутня. Ретельна профілактика інфекційних захворювань, підтримку цілісності слизових і шкірних покривів є важливими завданнями лікування ОСН. При необхідності слід призначати адекватну антибіотикотерапію.

Цукровий діабет

Розвиток ОСН часто пов'язано з погіршенням метаболічного контролю і розвитком гіперглікемії. Прийом гіпоглікемічних препаратів слід припинити, а глікемічний контроль здійснювати за допомогою препаратів інсуліну короткої дії, залежно від вмісту глюкози в крові. Нормоглікемія підвищує виживаність пацієнтів з цукровим діабетом, що знаходяться в критичному стані.

Катаболізм

Негативний енергетичний баланс - серйозна проблема при наявності ОСН. Це є наслідком зниження надходження калорій з їжею у зв'язку з погіршенням кишкового всмоктування. Слід підтримувати оптимальний баланс калорій і амінокислот. Визначення концентрації альбуміну в сироватці крові і стан азотистого балансу дозволяють моніторувати метаболічний статус пацієнта.

Ниркова недостатність

ОСН може викликати або спровокувати погіршення вже існуючої ниркової недостатності. Необхідний ретельний моніторинг функції нирок. Збереження функції нирок слід розглядати як одну з цілей при виборі терапевтичної стратегії у таких пацієнтів.

Існує ряд захворювань, при яких ОСН розвивається de novo або які служать пусковим механізмом для розвитку декомпенсації ХСН. ІХС і гострий коронарний синдром є найбільш частими причинами ОСН. Захворювання інших органів і систем можуть значно ускладнювати лікування ОСН.

ІХС

При гострому коронарному синдромі (нестабільна стенокардія або ІМ), ускладненому розвитком ОСН, показано проведення коронарної ангіографії. При гострому ІМ проведення реперфузійної терапії достовірно знижує частоту розвитку ОСН. Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або оперативне втручання (АКШ) можливі вже на ранніх стадіях захворювання. Якщо ні ЧКВ, ні АКШ не можуть бути проведені в короткий термін, рекомендується проведення ранньої тромболітичної терапії.

Всім пацієнтам з гострим ІМ і ознаками СН показано проведення ехокардіограмі для оцінки загальної та локальної скорочувальної здатності міокарда, виявлення клапанної дисфункції (особливо мітральної регургітації) і виключення ряду інших станів (наприклад перикардиту, кардіоміопатії, ТЕЛА) .

При кардіогенному шоці у пацієнтів з гострим коронарним синдромом якнайшвидше необхідно провести коронарну ангіографію і процедуру реваскуляризації. Тимчасова стабілізація пацієнта може бути досягнута інфузійної терапією, внутрішньоаортальної балонної контрпульсація, застосуванням фармакологічних інотропних препаратів.

Патологія клапанного апарату серця

ОСН може бути наслідком патології клапанного апарату серця (при гострій мітральної і аортальної недостатності, ендокардиті, аортальному або мітральному стенозі, тромбозі штучного клапана, розшаровує аневризмі аорти).

За наявності інфекційного ендокардиту на початку лікування обов'язково призначення антибактеріальної терапії на фоні застосування інших фармакологічних засобів терапії ОСН. Дисфункція серця також може посилюватися при наявності міокардиту. Однак при інфекційному ендокардиті провідною причиною розвитку ОСН є недостатність клапана серця. Лікування слід починати негайно. При важкої гострої мітральної або аортальної регургітації необхідно оперативне втручання. Проведення невідкладного хірургічного втручання потрібно при аортальної недостатності.

Лікування ОСН при тромбозі штучного клапана серця (ТІКС)

ОСН внаслідок ТІКС асоційована з високою смертністю. У всіх пацієнтів з СН і підозрою на ТІКС необхідно провести рентгенографію органів грудної клітини і ехокардіографія.

Тромболітична терапія використовується при ТІКС правих відділів серця, а також у кандидатів на оперативне втручання з груп високого ризику. При ТІКС лівих відділів серця показано оперативне втручання.

Необхідно використовувати такі препарати: інгібітор тканинного активатора плазміногену 10 мг внутрішньовенно болюсно з інфузією 90 мг протягом 90 хв; стрептокіназа 250 000-500 000 МО протягом 20 хв з подальшою інфузією 1-1,5 млн МО протягом 10 ч. Після тромболізису всім пацієнтам слід призначити нефракціонований гепарин у вигляді внутрішньовенної інфузії (збільшення АЧТЧ в 1,5-2 рази в порівнянні з нормальними величинами).

Аневризма аорти

Гостра аневризма аорти може бути причиною розвитку ОСН як з розвитком больового синдрому, так і без нього. Зазвичай ОСН розвивається на тлі гіпертензивного стану або гострої аортальної недостатності. Необхідно негайно встановити діагноз, оперативне втручання проводити за життєвими показаннями.

ОСН і АГ

ОСН є одним з найбільш поширених ускладнень гіпертензивних кризів. Клінічною ознакою ОСН при АГ є застій у легенях, у зв'язку з швидкістю розвитку його називають спалахом набряку легенів. У пацієнтів, госпіталізованих з ознаками набряку легень на фоні гіпертонічного кризу, часто вже не виявляють змін систолічної функції серця, а визначають погіршення процесів розслаблення ЛШ. Метою лікування є зменшення перед-і післянавантаження ЛШ, зменшення ішемії міокарда (за її наявності), адекватна вентиляція легенів.

Лікування слід проводити негайно: оксигенотерапія; неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, а при необхідності - ШВЛ, внутрішньовенне введення гіпотензивних засобів.
Гіпотензивна терапія повинна викликати досить швидке (протягом 30-60 хв) зниження САТ і ДАТ на 30 мм рт. ст. Не слід намагатися відновити АТ до нормальних значень, це може привести до зниження перфузії органів. Тому подальше зниження АТ слід проводити під контролем функцій цих органів. Зниження артеріального тиску може бути досягнуто призначенням:

| внутрішньовенного введення петльових діуретиків, особливо за наявності ознак перевантаження рідиною, а також при вказівці в анамнезі на наявну раніше ХСН;

| внутрішньовенного введення нітрогліцерину або нітропрусиду натрію для зниження перед-і постнавантаження, а також підвищення коронарного кровотоку;

| блокатори кальцієвих каналів (наприклад нікардіпін, верапаміл) можна застосовувати па-цієнта з діастолічної дисфункцією і збільшеною післянавантаження.

Блокатори р-адренорецепторів не слід використовувати при наявності набряку легенів. Однак для купірування гіпертонічного кризу при феохромоцитомі ефективним є внутрішньовенне введення комбінованих блокаторів а-і Р-адренорецепторів, наприклад лабеталола - болюсне введення 10 мг з подальшою інфузією 50-200 мг / ч.

Ниркова недостатність

СН викликає гіпоперфузію нирок як прямо, так і за допомогою активації нейрогуморальних механізмів. Неконтрольована комбінована терапія діуретиками, інгібіторами АПФ, НПЗП також може сприяти розвитку ниркової недостатності. Ниркова недостатність впливає на ефективність терапії СН, особливо при використанні дигоксину, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, спіронолактону. Преренальной стеноз артерій і постренальная обструкція (як причини виникнення ниркової недостатності) мають бути виключені.

Підвищення вмісту креатиніну в сироватці крові більш ніж на 25-30% та / або достіженіеконцентраціі более3, 5 мг / дл (> 266 мкмоль / л) є відносним протипоказанням до продовження терапії інгібіторами АПФ. Комбінація з інотропним засобами з позитивним дією підсилює нирковий кровообіг, дозволяє поліпшити функцію нирок, відновити ефективність діуретиків. При зниженні функції нирок може знадобитися проведення діалізу, особливо за наявності гіпонатріємії, ацидозу і неконтрольованою затримки рідини. Вибір між перитонеальним діалізом, гемодіалізом і ультрафильтрацией залежить від технічної оснащеності лікувального закладу.

Захворювання легенів і бронхообструкція

За наявності у пацієнтів з ОСН бронхообструктивного синдрому необхідно використовувати бронходилататори. Бронходилататори можуть покращувати функцію серця, але не входять в схему терапії ОСН. До терапії зазвичай додають призначення 2,5 мг сальбутамолу (0,5 мл 0,5% розчину в 2,5 мл 0,9% розчину натрію хлориду) через небулайзер протягом 20 хв. Інгаляцію можна повторювати щогодини протягом декількох годин.

Порушення ритму серця і ОСН

Брадіарітміі. Брадикардія у пацієнтів з ОСН найчастіше є наслідком гострого ІМ, особливо при оклюзії правої коронарної артерії. Лікування брадіаритмій зазвичай починається з введення атропіну 0,25-0,5 мг внутрішньовенно, при необхідності введення можна повторити.

Ізопреналін - 2-20 мкг / хв у вигляді інфузій можуть використовувати при AV-дисоціації або низькому желудочковом відповіді. При наявності ішемії міокарда використовувати даний лікарський засіб не слід. Повільний шлуночковий ритм при фібриляції передсердь можна прискорити шляхом внутрішньовенного введення теофіліну зі швидкістю 0,2-0,4 мг / кг / год, спочатку - болюсне введення, потім у вигляді інфузії. При відсутності відповіді на фармакотерапію необхідно використовувати штучний водій ритму.

Суправентрикулярні тахіаритмії (СВТ). СВТ можуть ускладнювати перебіг ОСН або бути причиною її розвитку. Фібриляція передсердь з частим шлуночкових відповіддю також може викликати ОСН. Контроль ЧСС у пацієнта з СВТ і ОСН є першочерговим завданням.

У пацієнтів з рестриктивной кардіоміопатією або тампонадою серця зниження ЧСС слід проводити невідкладно. Необхідно проводити відповідну фармако-або електроімпульсну терапію (кардіоверсію).

Лікування фібриляції передсердь залежить від тривалості захворювання.

Пацієнти з ОСН і фібриляцією передсердь повинні отримувати антикоагулянтні препарати. Якщо порушення ритму має пароксизмальної характер, після стабілізації стану необхідно проводити кардіоверсію. Якщо фібриляція передсердь триває більше 48 год, слід призначити антикоагулянти (спочатку можливе застосування низькомолекулярних гепаринів) і проводити фармакотерапію, спрямовану на підтримання оптимальної ЧСС. Якщо відзначають гемодинамическую нестабільність, абсолютно показана термінова кардиоверсия. Слід уникати призначення верапамілу і дилтіазему при пароксизмі фібриляції передсердь, так як ці кошти погіршують перебіг СН і можуть викликати AV-блокаду III ступеня. Аміодарон та блокатори B-адренорецепторів використовують при фібриляції передсердь як для зниження ЧСС, так і для запобігання рецидиву (табл. 1.19).

Лікування аритмій при ОСН





Не слід використовувати антиаритмічні препарати I класу.

У разі хорошої переносимості блокаторів B-адренорецепторів їх необхідно призначати всім пацієнтам з СВТ. Електроімпульсну терапію з седативними засобами при СВТ слід використовувати у пацієнтів з ОСН та артеріальною гіпотензією.

Лікування загрозливих для життя аритмій

Фибрилляция шлуночків і шлуночкова тахікардія вимагають проведення серцево-легеневої реанімації, в тому числі негайної кардіоверсії, при необхідності - вентиляційної підтримки дихання, а також застосування седативних засобів (у разі моторного збудження або збереження свідомості), стійкого відновлення коронарного кровообігу при гострим коронарним синдромом. Аміодарон та блокатори B-адренорецепторів дозволяють знизити частоту повторного виникнення даних подій.


ОСН під час оперативного втручання

ОСН під час оперативного втручання зазвичай є наслідком ішемії міокарда, зазвичай безболевой, тобто не асоційованої з больовим синдромом.

Немедикаментозне лікування ОСН

ОСН є серйозним ускладненням більшості захворювань серця. У ряді випадків термінове або екстрене хірургічне втручання значно покращує прогноз. До немедикаментозних втручань відносяться коронарна реваскуляризація, корекція анатомічних порушень, заміна або реконструкція клапана серця, а також тимчасова циркуляторная підтримка з використанням апаратів допоміжного кровообігу. ЕхоКГ є найкращим способом діагностики станів, при яких необхідний нефармакологічний підхід (алгоритм ведення хворих при гострому ІМ з застосуванням даних ехокардіограмі представлений в табл. 1.20).

Алгоритм ведення хворих з ОСН при гострому ІМ: застосування ехокардіограмі Алгоритм А ехокардіограмі

- рідина в порожнині перикарда (особливо при товщині пласта понад 10 мм)

- луна-ущільнення в рідині

- луна-ознаки тампонади серця

ДІАГНОЗ: Розрив зовнішньої стінки шлуночка Перикардіоцентез. Об'ємна інфузія. Інотропні кошти. Вирішити питання про вабко Негайне оперативне втручання Алгоритм Б ехокардіограмі

ДІАГНОЗ: Розрив МЖП: локалізація; розмір; Ор: Ос

 Фармакотерапія

 Нестабільний стан пацієнта - вабко, ШВЛ, КЛА

 Коронарна ангіографія

 Негайне оперативне втручання Алгоритм У ехокардіограмі

 Ехо-ознаки гострої важкої мітральної регургітації + / - візуалізація розриву сосочковой м'язи Якщо діагноз неясний - провести Чп-ехокардіограмі Якщо Чп-ехокардіограмі не дає результату - встановити КЛА

 для виключення розриву МЖП

 ДІАГНОЗ: Гостра мітральна регургітація

 Фармакотерапія

 Нестабільний стан пацієнта - вабко, ШВЛ, КЛА

 Коронарна ангіографія

 Негайне оперативне втручання Алгоритм Г ехокардіограмі

 - Акинезия верхівки

 - Гіперкінезія базальних відділів МЖП, ПСД

 Скасувати:

 - Препарати з позитивним інотропну дію, нітрати, вабко

 Призначити: блокатори Р-адренорецепторів, стимулятори а-адренорецепторів

 ЕхоКГ: низька ФВ без механічних ускладнень Кардіогенний шок внаслідок «втрати» великого

 кількості міокарда

 Фармакотерапія Призначити

 - Вабко, ШВЛ, ЧКВ або АКШ, АВК

 - Трансплантація серця

 Qp: Qs - відношення легеневого кровотоку до системного, КЛА - катетер в легеневій артерії, Чп-ехокардіограмі - чреспищеводная ехокардіограмі, ПСД - переднє систолічний рух, АВК - апарат допоміжного кровообігу.

 Захворювання серця, що є причиною ОСН і вимагають оперативного втручання:

 1. Кардіогенний шок після гострому ІМ при ураженні декількох коронарних судин.

 2. Постінфарктний дефект міжшлуночкової перегородки (МЖП).

 3. Розрив стінки шлуночка.

 4. Гостра декомпенсація наявної патології клапанного апарату.

 5. Недостатність або тромбоз штучного клапана серця.

 6. Аневризма аорти або аневризма аорти в порожнину перикарда.

 7. Гостра мітральна недостатність внаслідок:

 - Ішемічного розриву сосочкових м'язів;

 - Ішемічної дисфункції сосочкових м'язів;

 - Міксоматозно розриву сухожильних хорд;

 - Ендокардиту;

 - Травми.

 8. Гостра аортальна регургітація внаслідок:

 - Ендокардиту;

 - Аневризми аорти;

 - Закритої травми грудної клітки;

 - Розриву аневризми синуса Вальсальви.

 9. Гостра декомпенсація хронічної кардіоміопатії.

 Внутрішньоаортальної балонна контрпульсація

 Контрпульсація є стандартним компонентом лікування пацієнтів з кардіогенний шоком або тяжкою лівошлуночковою недостатністю при дотриманні наступних умов:

 I. Поліпшення не настає, незважаючи на об'ємну інфузію, інотропну підтримку.

 II. Наявність вираженої мітральної регургітації або розриву МЖП - з метою гемодинамічної стабілізації.

 III. Наявність важкої ішемії міокарда, перешкоджає стабілізації стану, - базис для проведення коронарографії та реваскуляризації.

 Внутрішньоаортальної балонна контрпульсація протипоказана при расслаивающей аневризмі аорти або клінічно значущою аортальнийнедостатності. Її також не слід застосовувати при важких ураженнях периферичних судин, поліорганної недостатності, некоррігіруемой причини ОСН.

 Апарат допоміжного кровообігу

 Апарат допоміжного кровообігу - це механічний насос, який частково заміщає механічну роботу шлуночка. Апарат дозволяє розвантажити шлуночок, знизити навантаження на міокард і посилити периферичний кровотік. Деякі з цих пристроїв мають блок екстракорпоральної оксигенації. Якщо протягом ОСН затягується, а трансплантацію серця провести неможливо, подальше використання апарату допоміжного кровообігу недоцільно.

 Найбільш частими ускладненнями при застосуванні АШК є тромбоемболія, кровотеча, інфекції.

 Трансплантація серця

 Трансплантацію серця можуть розглядати як лікувальний захід при важкій ОСН із заздалегідь відомим несприятливим прогнозом. Прикладом може служити важкий гострий міокардит, післяродова кардіоміопатія або гострий ІМ з несприятливим прогнозом після реваскуляризації. Проте трансплантація серця неможлива доти, поки не досягнута стабілізація стану - природним способом або за допомогою апарату допоміжного кровообігу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Загальні питання лікування ОСН"
  1.  Загальні питання дерматовенерології
      питання
  2.  Загальні питання гінекології
      питання
  3.  Загальні питання гендерної терапії
      питання гендерної
  4.  Загальні питання вчення про етіологію хвороб
      питання вчення про етіологію
  5.  Загальні питання вчення про патогенез хвороб
      питання вчення про патогенез
  6.  Шпаргалга. Відповіді по Оториноларингології, 2010

  7.  Загальні принципи хірургічного лікування
      лікування
  8.  Загальні принципи лікування неврологічних хворих
      лікування неврологічних
  9.  ПЛАН ЛЕКЦІЇ
      загальні принципи їх профілактики. 2. Сальмонельоз та їх профілактика. 3. Кишкові інфекції (черевний тиф, паратифи А і В, дизентерія, холера) та їх
  10.  Загальні положення
      питання про доцільність оперативного лікування здійснюється на підставі клінічної симптоматики хвороби, даних огляду і спеціальних методів обстеження хворої. У більшості випадків воно приймається в процесі консультативного відбору хворих на оперативне лікування компетентним фахівцем. У процесі його повинні враховуватися як показання, так і протипоказання до оперативного лікування,
  11.  Загальні питання оперативної гінекології
      питань оперативної гінекології. Гінекологічні операції - це хірургічні втручання в області жіночих статевих органів, вироблені з лікувальною або діагностичною метою Розрізняють малі (зондування матки, вишкрібання слизової матки, аборт, видалення кісти великої залози передодня піхви та ін) і великі (тотальна, субтотальна гістеректомія, аднексектомія, оваріектомія,
  12.  Загальні положення
      Загальні
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека