загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Загальні положення

Найважливішим аспектом роботи лікаря в стаціонарі є ведення історії хвороби пацієнта. Це документ, в якому містяться всі необхідні відомості про хворого, розвитку виявленого у нього захворювання, результати клініко-лабораторного та інструментального досліджень, обгрунтованості та ефективності проведеного хірургічного та консервативного лікування. Історія хвороби має велике практичне, наукове та юридичне значення, в неї вносять всі дані, отримані при обстеженні та лікуванні хворого. Її слід вести послідовно і чітко, записуючи необхідні відомості коротко і по суті, дотримуючись принцип «мінімальної достатності», тобто відображаючи в тексті не більше, але й не менше того, що необхідно для отримання достатнього уявлення про хворого і його лікуванні. В історії хвороби відзначають час (година, день, місяць, рік) будь-якого запису. У тексті історії хвороби скорочення слів, крім загальноприйнятих (тобто, т.к.), неприпустимі. Усі записи, зроблені в ній, а також підписи лікарів і медичних сестер повинні бути чіткими, розбірливими.

Титульний лист заповнюють при надходженні хворого в приймальному відділенні. Хоча цей розділ історії хвороби оформляє медсестра-реєстратор, лікар перевіряє міститься тут інформацію і при необхідності вносить необхідні корективи. У розділі «лікарська непереносимість (алергія)» слід не тільки вказати лікарські препарати та харчові продукти, непереносимість яких встановлена ??у хворого, а й відзначити характер спостережуваних при цьому небажаних реакцій. Запис у цій графі (так само як і відмітка на титульному аркуші про групу крові та резус-приналежності пацієнта) повинна супроводжуватися розбірливою підписом лікуючого лікаря. При першому знайомстві з хворим необхідно також зробити відмітку в п. 15 на сторінці 2 титульного аркуша про непрацездатність пацієнта в період, що передував госпіталізації (наприклад, б / л з ... по ..., або: б / л немає, група інвалідності ).

В історії хвороби хворого, госпіталізованого з екстрених показань, обов'язкове запис лікаря приймального відділення з обгрунтуванням необхідності екстреної госпіталізації та лікування в умовах стаціонару. Цей запис має відображати скарги хворого, історію справжнього захворювання, короткі відомості з анамнезу життя, об'єктивні дані огляду хворого, діагноз, перелік і обгрунтування необхідності досліджень і лікувальних маніпуляцій або оперативних втручань, виконаних екстрено в приймальному відділенні (відповідно з інструкцією М3 РФ про обов'язкові дослідженнях при JIOP-захворюваннях).

Необхідною попередньою умовою будь-якого медіцінскоговмешательства на всіх етапах перебування хворого в стаціонареявляется його інформовану добровільну згоду (стаття 31 «Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян»). Ця згода має бути засноване на отриманої від медичного працівника в доступній для розуміння хворого формі достатньої інформації про можливі варіанти медичного втручання, передбачуваних методах діагностики та лікування і їх наслідки для здоров'я.
трусы женские хлопок
У лікувальних відділеннях МКЛ № 1 Москви прийнято документально підтверджувати це згоду підписом хворого в історії хвороби.

Законодавчо встановлений конкретний вік - 15 років, після досягнення якого пацієнт має право самостійно приймати рішення без повідомлення батьків, тобто сам може реалізувати своє право на дачу такої згоди (статья32 «Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян»). Згода на медичне втручання щодо осіб, які не досягли віку 15 років, дають їх батьки (опікуни). Незнання даного положення лікарями, особливо хірургічних спеціальностей, може призвести до порушення прав людини (хворого або його опікуна). Згоду на проведення медичного втручання громадянам, визнаним у встановленому законом порядку недієздатними (алкоголізм, психічні розлади, старече слабоумство і т.п.), дають їх законні представники - опікуни після подання ним відомостей про стан здоров'я пацієнта. При відсутності законних представників рішення про медичне втручання приймає консиліум, в разі неможливості зібрати консиліум при ургентної патології - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного закладу і законних представників хворого.

Не допускається розголошення відомостей про хворого, що становлять лікарську таємницю (стан здоров'я, особливості операції, результати аналізів, прогноз захворювання та ін), без згоди пацієнта (стаття 61 «Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян »).

При надходженні у відділення хворий, якого госпіталізували з екстрених показань, повинен бути оглянутий черговим лікарем стаціонару. В історії хвороби роблять коротку запис з викладом основних скарг хворого, анамнезу захворювання, стану JIOP-органів і загального статусу пацієнта; вказують мету надходження хворого у відділення. При наявності показань проводять невідкладне загальне обстеження і лабораторне дослідження згідно інструкції М3 РФ про обов'язкові дослідженнях, роблять лікарські призначення з лікування пацієнта, заповнюють графу 9 «попередній діагноз (діагноз при вступі)» стандартного титульного аркуша.

У відділенні лікуючий лікар повинен оглянути хворого в день надходження (якщо він доставлений у відділення до 14.00) і не пізніше 2-го дня з моменту надходження у відділення, одночасно коригують лікарські призначення. В цей же час хворого оглядає завідувач відділенням і при необхідності - консультант.

Клінічний діагноз проставляють у відповідній графі на титульному аркуші історії хвороби не пізніше 3-х діб з дня надходження хворого, за винятком випадків, коли виникають труднощі в діагностиці (в графу 10 вносять все JIOP-діагнози) . Остаточний (заключний) діагнозпроставляет лікар-куратор при виписці хворого, причому в графу 11 вносять основний діагноз (один), з приводу якого проводили лікування і визначали його результат і тривалість, і супутні ЛОР-діагнози.
Супутній загальний діагноз, що відображає патологію інших органів і систем, вносять в графу 11в. У графу 116 записують ускладнення захворювання (які, коли виникли). У графу 13 вноситься інформація про оперативне втручання (яке, коли) і його ускладненнях.

Завідуючий відділенням оглядає хворих при надходженні, разом з лікуючим лікарем встановлює клінічний діагноз, визначає план обстеження і лікування. Напередодні операції завідувач знову оглядає хворого і підписує передопераційний епікриз. У подальшому, виконуючи щотижневі обходи хворих відділення, завідувач вносить необхідні корективи в рекомендації з ведення хворих, що знаходить відображення в історії хвороби. Нарешті, завідувач оглядає хворого перед випискою, про що лікуючий лікар робить відповідний запис в історії хвороби. У складних клінічних випадках лікуючий лікар і завідувач відділенням вживають заходів для виклику консультантів (невропатолога, офтальмолога та ін), організують консиліум спільно із завідувачем кафедрою або його заступниками (професором, доцентом) з лікувальної роботи. Завідувач відділенням як посадова особа несе повну юридичну відповідальність за лікування і перебування хворого у відділенні.

Лікарі змінного складу (навчаються клінічні ординатори, інтерни, лікарі на робочому місці) ведуть клінічну документацію тільки під керівництвом завідувача відділенням і лікарів постійного складу (старшого ординатора, штатних лікарів, викладачів кафедри). Огляд хворих, всі лікувальні заходи, в тому числі хірургічні, лікарі змінного складу виконують тільки під руководствомі за участю лікаря постійного складу.

Лікарі (штатні та кафедральні) оглядають хворих щодня, чітко відображаючи в щоденникових записах динаміку стану хворого і лікувальні призначення. У складних клінічних випадках і в перші 3 дні після оперативного втручання роблять більш докладні записи. Якщо внаслідок тяжкості стану хворого виникає необхідність у динамічному спостереженні за ним протягом доби, черговий лікар робить повторні записи в історії хвороби, в яких відображає зміну стану хворого і характер проведених лікувальних заходів. Щотижня завідувач кафедрою і його заступники здійснюють обходи хворих клініки та клінічний розбір складних випадків. Їх висновки та рекомендації лікуючий лікар фіксує в історії хвороби.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Загальні положення "
  1. Загальні положення
    Загальні
  2. ПЛАН ЛЕКЦІЇ
    Загальні відомості про інфекційні захворювання. Умови виникнення та поширення інфекційних хвороб, загальні принципи їх профілактики. 2. Сальмонельоз та їх профілактика. 3. Кишкові інфекції (черевний тиф, паратифи А і В, дизентерія, холера) та їх
  3. П р і л о ж е н і е до наказу Міністра оборони Російської Федерації. Керівництво по психологічній роботі у Збройних Силах Російської Федерації (на мирний час), 1997
    Загальні положення. Організація та утримання психологічної роботи. Науково-методичне забезпечення психологічної роботи. Матеріально-технічне та фінансове забезпечення психологічної роботи. Підготовка кадрів. Етичні норми професійної діяльності психолога ЗС РФ. Рекомендації щодо виявлення осіб з ознаками нервово-психічної нестійкості. Психологічна методика «Прогноз-2»
  4. Загальні питання дерматовенерології
    Загальні питання
  5. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ анестезіології та реаніматології
    ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ І
  6. Загальні принципи догляду за хворими
    Загальні принципи догляду за
  7. Загальні принципи хірургічного лікування
    Загальні принципи хірургічного
  8. Загальні принципи лікування неврологічних хворих
    Загальні принципи лікування неврологічних
  9. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПО цитологія БІОЛОГІЇ КЛІТИНИ
    ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПО цитологія БІОЛОГІЇ
  10. Загальні питання вчення про етіологію хвороб
    Загальні питання вчення про етіологію
  11. РЕКОМЕНДАЦІЇ: ПОПЕРЕДЖЕННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ХВОРОБ
    РЕКОМЕНДАЦІЇ: ПОПЕРЕДЖЕННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
  12. Загальні питання вчення про патогенез хвороб
    Загальні питання вчення про патогенез
  13. Загальні закономірності емоційно-поведінкових реакцій при стресі
    Загальні закономірності емоційно-поведінкових реакцій при
  14. Загальні закономірності зміни пізнавальних процесів при тривалому стресі
    Загальні закономірності зміни пізнавальних процесів при тривалому
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...