загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії

В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області залишаються свої невирішені проблеми, до яких належить і проблема знеболення. Вибір анестезії при ендоскопічних операціях набуває інші підходи і має таке ж велике значення, як і при будь-яких інших операціях на органах черевної порожнини.

Знеболювання лапароскопії в гінекології має свої особливості. Розширення показань до лапароскопічним операціями та збільшення їх обсягу сприяло прогресу методів анестезії від місцевої інфільтраційної до комбінованого многокомпонентного наркозу.

Анестезіолог повинен бути добре підготовлений до проведення наркозу в умовах:

а) тривалого знаходження хворий у положенні Тренделенбурга, у зв'язку з чим можливі небажані постуральні реакції дихання і кровообігу;

б) підвищеного внутрішньочеревного тиску при введенні вуглекислого газу протягом всієї операції, що створює умови для регургітації шлункового вмісту і розвитку кислотно-аспіраційного синдрому (синдром Мендельсона);

в) підвищеного внутрішньочерепного тиску, що вимагає використання препаратів, що виключають подальше його підвищення;

г) утрудненого візуального контролю за станом оперируемой при ендовідеохірургіческіх втручаннях.

При лапароскопії при накладенні пневмоперитонеуму (ПП) відбувається постійна інсуффляція вуглекислого газу в черевну порожнину. Більшість пацієнток добре переносять ПП при тиску в межах 12-15 мм рт. ст. Підвищення внутрішньочеревного тиску веде до зменшення розтяжності грудної порожнини, що може призвести до ателектазу легенів і розвитку гіпоксемії, при якій грають роль і параметри позитивного вентиляційного тиску і відповідна концентрація кисню на вдиху. При внутрибрюшном тиску 16 мм рт. ст. серцевий викид значно знижений, системна судинна резистентність підвищується в залежності від серцевого викиду.

Зниження центрального венозного повернення і як наслідок цього серцевого викиду при тиску 16 мм рт. ст. з'являється завжди, тому оптимально підтримку тиску на рівні 12-14 мм рт. ст., при якому суттєво збільшується венозний повернення, завдяки припливу крові з органів черевної порожнини і нижньої порожнистої вени.

Зміна гемодинаміки залежить від тиску і швидкості инсуффляции газу. При швидкому накладення ПП гемодинамічні зрушення можуть бути дуже істотні. До небажаних ефектів пневмоперітонеума відносяться також компресія великих венозних судин заочеревинного простору з порушенням гемоціркуляціі, схильністю до стазу і підвищеного тромбоутворення в судинах нижніх кінцівок, зниження органного артеріального кровотоку, здавлення діафрагми з порушенням життєвої ємності легень, можливість розвитку пневмотораксу, пневмомедіастінума, газової емболії. Так, при ПП на 37% знижується кровотік в стегнової вені, відбувається розширення вен гомілки.

Зміни в артеріальній системі полягають у збільшенні судинної резистентності і середнього АТ. У результаті цього відбувається зниження серцевого викиду, особливо у хворих з неадекватним кардіальним резервом. Дослідники спостерігали виражену кореляцію між рівнем вихідної гіповолемії і зниженням серцевого викиду при ПП. Феномен підвищеного системного судинного опору і середнього АТ може ще зберігатися протягом 1-2 год після видалення газу з черевної порожнини. Можливо, це пов'язано з механічним здавленням артеріальних стовбурів черевної порожнини. Крім цього, при тривалому ПП відбувається зниження ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, що викликає посилений синтез вазоактивних речовин, катехоламінів, системи ренін-ангіотензин. Вазоконстрикторний рефлекс запускається також зниженням венозного повернення і серцевого викиду. Не можна виключити і прямого подразнення очеревини при ПП, підвищення рСО2 в крові з запуском феномена гиперкапния - катехоламіни - гіпертензія.

Особливу групу становлять хворі з атеросклерозом і ІХС та ішемічною хворобою серця, з патологією аортального клапана і гіпертрофією лівого шлуночка, у яких значно зростає небезпека розвитку серцевої недостатності внаслідок збільшення ОЦК. на тлі інфузії і швидкого підвищення внутрішньочеревного тиску при накладенні ПП. Збільшення ЧСС призводить до зниження наповнення лівого шлуночка, що в свою чергу веде до гіпоксії та ішемії головного мозку. Пацієнтки з патологією серцево-судинної системи потребують особливої ??уваги, проведення профілактики розладів кровообігу і їх ранньої корекції.

Гінекологам і анестезіологам необхідно знати ті зміни, які відбувається в організмі в положенні Тренделенбурга. У даному положенні маються постуральні реакції кровообігу, в основі яких лежить збільшення венозного припливу внаслідок гідростатичного ефекту. Постуральні реакції - це помірне підвищення артеріального тиску, незначне уражень частоти серцевих скорочень, збільшення центрального венозного тиску, легеневого заклинювання, середнього легеневого тиску, підвищення потреби міокарда в кисні.

У положенні Тренделенбурга має місце розвиток гіпоксії, внаслідок порушень вентиляції, газообміну і газового складу крові. Так, на 30% знижується розтяжність грудної клітини у зв'язку з обмеженням рухливості і зміщенням діафрагми. Відбувається збільшення кровонаповнення легенів, при цьому вентиляція легенів знижується, коефіцієнт вентиляція / кровотік зменшується, що свідчить про збільшення венозної домішки і гіпоксемії. Таким чином, в даному положенні є небезпека розвитку набряку легенів і легеневих ателектазів.

У положенні Тренделенбурга відбувається також підвищення внутрішньочерепного тиску за рахунок уповільнення відтоку венозної крові з мозку внаслідок гідростатичного ефекту і переповнення мозкових судин. Підвищення внутрішньочерепного тиску сприяє також збільшення внутрішньочеревного і внутрішньогрудного тиску, який передається через епідуральні вени в спинномозкове субарахноїдальний простір і піднімається до великого потиличного отвору. Небезпека погіршення кровопостачання головного мозку виникає внаслідок підвищення лікворного тиску. Деякі автори вказують на можливість розвитку нападу гострої глаукоми. У зв'язку з цим з великою обережністю потрібно використовувати положення Тренделенбурга у хворих зі склерозом судин головного мозку, ожирінням, хронічними захворюваннями легень, серцево-судинною недостатністю.

При моніторингу слід вимірювати позитивне вентиляційне тиск перед тим, як перевести пацієнтку в положення Тренделенбурга, що є важливим при лікуванні протягом всієї операції. Використання ларінгіальной маски протипоказано, так як є високий ризик регургітації та аспірації протягом лапароскопічної операції.

Слід пам'ятати, що можливо розвиток таких ускладнень, як підшкірна емфізема, пневмомедиастинум, Пневмоперикард, пневмоторакс, як наслідок баротравми при позитивному вентиляційному тиску, особливо в положенні Тренделенбурга. Ці ускладнення можуть виникнути внаслідок хірургічних та технічних помилок. Найбільш грізним і рідкісним ускладненням є напружений пневмоторакс, при якому відбувається зниження артеріального тиску, збільшення позитивного тиску при вдиху, зменшення легеневих кордонів, зменшення кисневої сатурації, ослаблення дихання і зменшення елімінації СО2. У рідкісних випадках можливий розвиток кардіоваскулярного шоку. Діагностичним тестом пневмотораксу є пункція переднього плеврального простору. Лікування включає в себе катетеризацію плевральної порожнини, припинення введення закису азоту, інспірації 100% кисню під позитивним вентиляційним тиском, евакуацію газу з черевної порожнини. Підтвердженням діагнозу і контролем за ефективністю лікування є рентгенологічне дослідження грудної клітини.

Пневмоперикард є дуже рідкісним ускладненням лапароскопії, він веде до КАРДІОВАСКУЛЯРНА колапсу і кардіотампонаде.

Чіткий і ретельний контроль за параметрами вентиляції під час анестезії значно зменшує ризик розвитку таких ускладнень. Використання недеполяризуючих міорелаксантів в комплексі анестезії сприяє зменшенню піку респіраторного позитивного тиску і знижує ризик розвитку баротравми при анестезії лапароскопічних операцій.

Слід зазначити, що при глибокому наркозі може відбуватися зміна постуральних реакцій внаслідок декомпенсації компенсаторних механізмів організму: зниження, ударного об'єму і серцевого викиду, різке збільшення венозного тиску і зниження артеріального тиску, розвиток тахікардії. Зниження АТ при перекладі хворий з положення Тренделенбурга після тривалих ендоскопічних операцій також пов'язане з декомпенсацією механізмів підтримки судинного тонусу. Переклад пацієнтки в положення Тренделенбурга і назад слід виробляти повільно. Обсяг інфузіруемих рідини під час операції повинен бути мінімальним, після закінчення операції при перекладі в горизонтальне положення він повинен бути збільшений.

Наступним важливим фактором, про який слід пам'ятати - це про швидке всмоктуванні через очеревину вводиться в черевну порожнину вуглекислого газу. Останні проникає в кровотік, де утворюється вугільна кислота, яка, як відомо, впливає на дихальний центр і на хеморецептори синокаротидной зони. Може наступити депресія центральної нервової системи, пригнічення активності дихального центру, утруднення провідності по нервових волокнах. Абсорбція СО2 з перитонеальній порожнині може призвести до гіперкапнії, при неадекватності параметрів вентиляції. Капнограмма відображає наявність гіперкарбіі і вказує на необхідність зміни параметрів вентиляції для досягнення нормокарбіі. Висока концентрація СО2 знижує скоротливу функцію міокарда, погіршує передсердно-шлуночкову провідність, знижує АТ, підвищує тонус блукаючого нерва. Може виникнути бронхиолоспазм, спазм судин нирок, що веде до порушення функції сечовидільної системи, порушення водно-електролітного обміну і КОС.

При появі ознак гіперкапнії необхідно негайне виведення СО2 з черевної порожнини, параметри ШВЛ змінюють у бік гіпервентиляції. При цьому слід пам'ятати, що виражена гіпервентиляція зі зниженням рСО2 до 50% норми знижує АТ і системний судинний опір. Відбувається також підвищення тонусу судин головного мозку і серця, розширення периферичних судин, пригнічення скорочувальної функції міокарда, настає судинний колапс, що супроводжується порушенням мозкового кровотоку.

Таким чином, при гінекологічних лапароскопія обов'язковим є моніторинг за діяльністю дихальної та серцево-судинної систем. Адекватне знеболювання ендоскопічних операцій дозволяє певною мірою уникнути можливих ускладнень і вчасно їх купірувати. Крім цього, безпечна анестезія вимагає проведення ретельного передопераційного обстеження та інтраопераційного моніторингу, що включає реєстрацію внутрішньочеревного тиску, ЕКГ, АТ, частоту дихання, хвилинний об'єм серця, дихальний об'єм, тиск дихальних шляхів (пікове і Платове тиск), вміст кисню в дихальній суміші, тиск закису азоту в кінці видиху, тиск СО2 в кінці видиху, черезшкірне тиск СО2, газовий склад крові, вислуховування серцевих шумів.

Анестезія в ендохірургіі вимагає забезпечення адекватного знеболення, респіраторної та гемодинамічної стабільності, достатньої м'язової релаксації.

У гінекологічній ендохірургіі використовують внутрішньовенну багатокомпонентну загальну анестезію зі спонтанним диханням; внутрішньовенну багатокомпонентну загальну анестезію з ШВЛ; перидуральную анестезію в поєднанні з внутрішньовенною амнезією; перидуральную анестезію в поєднанні з внутрішньовенною амнезією і ШВЛ.



Передопераційна підготовка хворих

Для лікаря-анестезіолога і хірурга дуже важливо до ендоскопічної операції проведення ретельного передопераційного обстеження хворої для виявлення супутньої патології, вибору методу та обсягу оперативного втручання, техніки і способу анестезії. Особливо це важливо для групи хворих з патологією серцево-судинної і дихальної систем.

Премедикация показана всім пацієнткам, як з лікувальною, так і з профілактичною метою. Вона дозволяє зменшити психоемоційне напруження у пацієнток. Профілактична премедикация проводиться протягом доби перед плановими операціями і за 30-40 хв перед терміновими операціями шляхом внутрішньом'язового введення 1 мл 2% розчину промедолу, 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну і антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин та ін ). Дроперидол сприяє зменшенню внутрішньочерепного тиску. Ефект зниження перфузійного тиску при використанні дроперидола (у дозі 0, 2 мг / кг ваги) посилюється на тлі введення фентанілу (0,2-0,3 мг). При необхідності використовуються атарактики (сибазон і його синоніми діазепам, седуксен, реланіум тощо), нейролептики (дроперидол та ін.)

  Досить часто в анестезіологічної практиці останнім часом в якості індукції в наркоз застосовується препарат діпріван або пропофол. Діпріван знижує мозковий кровотік і споживання мозком кисню. Вступну дозу дипривана при первісній ін'єкції безпосередньо перед введенням рекомендується змішати з лігнокаіном для ін'єкцій в пластмасовому шприці в пропорції: 20 частин дипривана і до 1 частини 0,5% або 1% розчину лігнокаіна гідрохлориду. Суміш готують в асептичних умовах і використовують тільки для індукції. Для підтримки анестезії діпріван вводять або за допомогою постійної інфузії, або за допомогою повторних болюсних введень. Як правило, швидкість введення від 4 до 12 мг / кг / год препарату забезпечує підтримку адекватної анестезії. При повторних болюсному залежно від клінічної картини анестезії діпріван призначають в дозі від 25 мг (2,5 мл) до 50 мг. Діпріван слід обережно застосовувати у хворих із захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем, захворюваннями печінки і нирок. Діпріван можуть використовувати тільки лікарі, які мають досвід проведення анестезії та інтенсивної терапії. Через кілька хвилин після припинення інфузії дипривана відновлюється свідомість, швидко активізується моторна функція, що характеризує препарат як універсальний в порівнянні з іншими гіпнотікамі. Необхідно здійснення постійного моніторингу за наявності відповідної апаратури для підтримки вільної прохідності дихальних шляхів, штучної вентиляції легенів, кисневого збагачення та інших реанімаційних заходів.

  Іншим препаратом, застосовуваним в анестезії ендоскопічних операцій, є кетамін. Він сприяє підвищенню внутрішньочерепного тиску, збільшує обсяг спинномозкової рідини. Кетамін має виражену аналгетичну ефектом, але викликає недостатнє розслаблення м'язів. При введенні кетаміну зберігається глотковий, гортанний та кашльовий рефлекси. Слід пам'ятати, що при виведенні з наркозу при використанні кетаміну можливо також підвищення артеріального тиску, тахікардія, пригнічення дихання. Кетамін протипоказаний у хворих з порушенням мозкового кровообігу, з артеріальною гіпертонією, стенокардією і серцевою недостатністю у фазі декомпенсації. Доза кетаміну для вступного наркозу становить 2 мг на 1 кг маси тіла хворого. Пік максимальної концентрації препарату в плазмі настає вже через 1 хв. Тривалість анестезуючого дії кетаміну характеризується часом перерозподілу його в організмі і становить при внутрішньовенному введенні 7-11 хв. По закінченні анестезії більша частина препарату зберігається в незміненому стані, що сприяє кумулятивному і потенціюють препарату при його поєднанні з іншими наркотичними засобами.

  Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал натрію і гексенал) використовуються переважно при планових операціях.

  Барбітурати знижують внутрішньочерепний тиск, споживання мозком кисню і зменшують об'ємний кровотік в мозку. Ефект барбітуратів полягає в зниженні нейронної активності і споживання кисню. Вони надають звужуюча дія на судини головного мозку, викликають зниження обсягу спинномозкової рідини і внутрішньочерепного тиску.

  Натрію оксибутират (ГОМК) - один з кращих препаратів для вступного та основного наркозу. На етапі індукції препарат вводять дуже повільно внутрішньовенно протягом 15 хв і більше з розрахунку 90-100 мг на 1 кг маси тіла, швидке введення препарату неприпустимо. ГОМК слід застосовувати після попереднього введення дроперидола в дозі, необхідній для забезпечення нейролепсии II ступеня. Тривалість снодійного ефекту при вказаній дозі становить 2 ч. У даній дозі ГОМК дає тільки гіпнотичний ефект, тому для досягнення полікомпонентної анестезії необхідно використовувати також центральні наркотичні анальгетики. ГОМК має виражену антигіпоксичну дією, у зв'язку з чим його застосування в анестезії ендоскопічних операцій дуже обгрунтовано.

  Дитилін - деполяризуючих міорелаксантів, викликає різке збільшення внутрішньочерепного тиску за рахунок зростання внутрішньочеревного, внутрішньогрудного і венозного тисків під час спричиненої дитиліном м'язової фібриляції, яка попереджається попереднім введенням недеполяризуючих м'язових релаксантів. Вони є препаратами вибору при проведенні загальної анестезії при ендоскопічних операціях. Слід пам'ятати, що дітілін протипоказаний у пацієнток з міастенією, анемією, глаукомою, печінковою недостатністю, дефіцитом псевдохолінестерази.

  Наркотичні анальгетики при нормокарбіі не викликають підвищення внутрішньочерепного тиску, але воно підвищується при використанні закису азоту.

  Його можна попередити попереднім введенням барбітуратів і коригувати за допомогою гіпервентиляції. Разом з тим застосування інгаляційних анестетиків, в тому числі і закису азоту, при лапараскопа обмежена. Закис азоту витісняє кисень на альвеолярному рівні з подальшою десатурація гемоглобіну, особливо при створенні пневмоперітонеума. Закис азоту адсорбується в дихальних шляхах, проникає в черевну порожнину, змішуючись з вуглекислим газом. Саме освіта цієї газової суміші призводить до больового плече-лопаточному синдрому. Крім цього, закис азоту збільшує обсяг петель кишечника, зменшує його перистальтику, що погіршує огляд при ендоскопії.

  Фторотан доцільно використовувати в невеликих концентраціях в умовах гіпервентиляції, так як концентрація більше 1 об% збільшує обсяг спинномозкової рідини і внутрішньочерепного тиску, а в концентрації 0,6 об% в комплексі анестезії знижує споживання мозком кисню. Застосування фторотана дозволяє забезпечити адекватну оксигенацію в умовах обмеження використання закису азоту. Фторотан викликає швидке введення в наркоз без або з мінімально вираженою стадією збудження. Володіє аналгезирующим і миорелаксирующим ефектами, блокує симпатичні ганглії, викликає розширення кровоносних судин в шкірі і м'язах, підвищує тонус блукаючого нерва, викликаючи брадикардію, знижує внутрішньоочний тиск. Фторотан надає безпосередній вплив на міокард, знижує систолічний об'єм і скоротність міокарда, підвищує чутливість міокарда до катехоламінів. У зв'язку з цим препарат слід застосовувати з обережністю у пацієнток з порушеннями серцевого ритму.

  Повноцінне проведення лапароскопії під місцевою анестезією утруднене, оскільки нерідко у хворих при створенні пневмоперітонеума розвиваються тахікардія, утруднене дихання, задишка, біль у животі, що обмежує час операції і робить неможливим проведення оперативних маніпуляцій у зв'язку з імовірністю розвитку больового шоку.

  Крім того, підвищений внутрішньочеревний тиск у поєднанні з положенням Тренделенбурга сприяє розвитку дихальної недостатності, виникнення гіпоксії через обмеження рухливості діафрагми і зменшення обсягу грудної клітини. При пневмоперитонеума знижується венозний повернення до серця і в подальшому відбувається зниження серцевого викиду. У зв'язку з цим можливе виникнення гемодинамічних і дихальних порушень. Також в умовах місцевої анестезії можливе лише проведення діагностичної лапароскопії і не представляється можливим проведення ендохірургіческіх втручань. Наприкінці лапароскопічного дослідження при евакуації газу з черевної порожнини і повернення пацієнтки в горизонтальне положення можливий розвиток артеріальної гіпотензії через зниження внутрішньочеревного тиску і депонування крові в системі чревних артерій. Місцеву інфільтраційну анестезію ряд авторів використовують для лапароскопічної стерилізації в амбулаторних умовах.

  B.Schounrath виявив переваги внутрішньовенної анестезії кетаміном в порівнянні з іншими видами наркозу.

  В. С. Савельєв та співавт. (1998) при ендоскопічних операціях рекомендують певні схеми проведення внутрішньовенної загальної анестезії із збереженням самостійного дихання або з ШВЛ (табл. 5 і табл. 6).

  Таблиця 5

  Внутрішньовенна загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання





  Таблиця 6

  Внутрішньовенна загальна анестезія з ШВЛ



 Безсумнівно, проведення внутрішньовенного знеболювання сприяє усуненню болю, психоемоційних реакцій, але разом з тим при цьому можливо збільшення вентиляційних порушень, так як при використанні внутрішньовенних анестетиків відбувається депресія дихання, а використання маски наркозного апарату може призвести до регургітації. При внутрішньовенної анестезії неможливе використання м'язових релаксантів, при ній не виключається розвиток кашлю, гикавки, нудота і блювота. Внутрішньовенний наркоз слід застосовувати для знеболювання короткочасних планових операцій (діагностична лапароскопія, стерилізація, санація черевної порожнини) у молодих жінок без екстрагенітальної патології.

  Більшість авторів вважають єдино прийнятним методом анестезії ендотрахеальний наркоз, що дозволяє не тільки усунути фактори операційного стресу (болі, патологічні рефлекси неболевого характеру, емоційне збудження), а й забезпечити хірургам необхідні умови для проведення операції, домогтися адекватного розслаблення м'язів черевної стінки, не обмежувати операцію під часу.

  Основний наркоз проводиться за наступною методикою: після введення міорелаксантів проводиться інтубація, ШВЛ закисом азоту в поєднанні з киснем у режимі помірної гіпервентиляції із застосуванням препаратів нейролептаналгезии. Використовуються наступні недеполяризуючі міорелаксанти: ардуан 0,07-0,08 мг / кг / год, тубокурарин 0,3-0,4 мг / кг / год. Середня доза фентанілу становить 0,006 мг / кг / год. Середня доза дроперидола дорівнює відповідно 0,15 мг / кг / год при тривалості наркозу в середньому 50-185 хв.

  В умовах ендотрахеальної наркозу відзначається стабільність хвилинного об'єму серця за рахунок компенсаторного збільшення числа серцевих скорочень (до 120 ударів в 1 хв). Ударний об'єм серця знижується в середньому на 10%. Це є адекватним і забезпечують безпеку проведення наркозу, але не оптимальним для роботи серцево-судинної системи, так як загальний периферичний опір судин залишається стабільно підвищеним, що відображає тривалий судинний спазм.

  Другим методом вибору є епідуральна (перидуральная) анестезія. Вона забезпечує надійну аналгезию і гіпорефлексію, гальмування гормональної гіперактивності хромафинної тканини мозкової речовини надниркових залоз, зниження синтезу миокардиального депресивного фактора, збільшення пластичності і зменшення в'язкості крові, збільшення лінійної та об'ємної швидкостей кровотоку, активацію спонтанного фібринолізу і усунення гіперкоагуляції, а також зниження тонусу артеріальних судин, перед-і післянавантаження на серце.

  Перидуральную анестезію виконує підготовлений анестезіолог-реаніматолог. Премедикація хворим проводиться за 30-40 хв до початку анестезії і включає внутрішньом'язову ін'єкцію промедолу в дозі 0,3 мг / кг у поєднанні з димедролом 0,15 мг / кг і сибазоном (диазепамом) 0,15 мг / кг, антихолінестеразних препаратів (атропін , метацин).

  Безсумнівно, проведення епідуральної анестезії при гінекологічних лапароскопія має особливості у зв'язку з тривалим перебуванням пацієнтки в положенні Тренделенбурга і інсуффляціей газу в черевну порожнину. При типовому виконанні епідуральної анестезії та швидкому перекладі хворий в положення Тренделенбурга анестетик поширюється в краніальному напрямку і може викликати високий симпатичний блок через підвищену його концентрації в грудному відділі хребта. Характер поширення анестетика в епідуральному просторі залежить від обсягу введеного препарату, швидкості його введення, положення хворий під час анестезії і під час операції, направлення катетера в епідуральному просторі.

  Пункція епідурального простору виконується не в типовому для операцій на органах малого таза місці ТXII-LI, а на позицію нижче - LI-: LII,-LIII, враховуючи поширення анестетика в краніальному напрямку в положенні пацієнтки на боці. В асептичних умовах під місцевою анестезією інфільтраційної пунктирують, а потім катетерізіруют епідуральний простір; катетер просувається в каудальному напрямку на 1 -1,5 см, що забезпечує серединне положення його. Введення тест-дози проводиться також в положенні жінки на боці. Пробна доза становить 2 мл 2% розчину лідокаїну. Після введення пробної дози встановлюється, в залежності від ваги і чутливості до препарату, основна доза і вводиться протягом 5-8 хв. в положенні пацієнтки лежачи на спині. Основна доза становить від 6 до 20 мл 2% розчину лідокаїну (в середньому 14 мл). Повільне введення місцевого анестетика забезпечує стабільність гемодинаміки і безпека анестезії, оскільки концентрація препарату в вищерозташованих відділах залишається низькою і викликає легке гіпнотичну дію при подальшому перекладі в положення Тренделенбурга.

  Наступною особливістю виконання епідуральної анестезії при гінекологічної лапароскопії є експозиція не менше 20 хв після введення основної дози і появи всіх ознак епідуральної анестезії (анестезія на рівні нижче реберної дуги, розвиток симпатичної блокади, вимикання теплової та холодової чутливості) перед переведенням в положення Тренделенбурга, при якому таз і живіт хворий знаходяться під максимальним кутом 20-30 °, груди і голова - під кутом 10-15 °.

  Для виключення свідомості анестезія доповнюється введенням малих доз кетаміну (в середньому 25 мг / кг) або відповідно дипривана в поєднанні сибазоном (диазепамом, седуксеном) у стандартній дозі 10 мг.

  По закінченні операції в епідуральний простір вводять 2-3 мг морфіну для забезпечення адекватного знеболення протягом найближчих 24 год післяопераційного періоду.

  Наступний вид анестезії, використовуваний при проведенні знеболювання гінекологічних лапароскопії, - комбінована анестезія, техніка якої полягає в наступному: пацієнтці виконується вищевказана епідуральна анестезія. Потім хворий здійснюється загальне знеболювання, що забезпечує штучну вентиляцію легенів при поверхневому рівні анестезії.

  У середньому використовується 18 мл 2% розчину лідокаїну, доза міорелаксантів при цьому в 1,5 рази менше, ніж при ендотрахеальної наркозі. Середня доза фентанілу становить 0,0014 мг / кг / год при тривалості операцій в середньому від 35 хв (сальпінгооваріолізіс, сальпінгостомія) до 180 хв (екстирпація матки, виділення сечоводів).

  Обсяг інфузій при всіх методах анестезії повинен бути мінімальним і залежить від обсягу операції і крововтрати і становить у середньому 400 мл, при середній крововтраті 60-70 мл, враховуючи особливості гемодинамічних змін при гінекологічної лапароскопії.

  На початковому етапі проведення всіх поширених вище видів анестезії у пацієнток відзначаються помірні явища вазоконстрикції (підвищення загального периферичного опору і середньодинамічний тиску по відношенню до нормальних величин на тлі збільшення частоти серцевих скорочень), що, очевидно, пов'язано з психоемоційним напругою хворих.

  Протягом лапароскопії при внутрішньовенному наркозі виявляється гіперкінетичний тип кровообігу, пов'язаний з позитивним інотропну дію кетаміну. Ударний об'єм серця знижується в середньому на 6-7%, збереження і деяке збільшення хвилинного обсягу кровообігу відбувається за рахунок збільшення числа серцевих скорочень, що забезпечує стабільну гемодинаміку.

  В умовах ендотрахеальної наркозу стабільність хвилинного об'єму серця забезпечується тільки компенсаторним збільшенням числа серцевих скорочень. Ударний об'єм серця знижується в середньому на 10%, що хоча і є адекватним і забезпечує безпечне проведення наркозу, проте не оптимально для роботи серцево-судинної системи.

  У хворих, яким проводиться епідуральна анестезія, після проведення епіблокади спостерігається достовірне збільшення ударного об'єму серця в середньому на 10% і відповідно збільшення хвилинного обсяг а кровообігу при стабільній частоті серцевих скорочень.

  В умовах комбінованої анестезії відбувається стабілізація і поліпшення показників гемодинаміки вже на етапі переведення хворих в положення Тренделенбурга. Позитивна динаміка полягає у збільшенні ударного об'єму серця на 12% і хвилинного кровообігу на 15% при стабільній частоті серцевих скорочень. Протягом всієї ендоскопічної операції хвилинний і ударний об'єми серця зберігаються на вихідному дооперационном рівні. Тільки після закінчення операції відзначається збільшення ЧСС. У пацієнток, яким проводиться комбінований наркоз, приріст хвилинного об'єму протягом всієї операції здійснюється за рахунок збільшення серцевого викиду, що характеризує роботу серця як економну і лише до кінця операції поряд зі збільшенням серцевого викиду відбувається компенсаторне збільшення ЧСС.

  При дослідженні показників загального периферичного опору і середнього динамічного тиску виявлено, що у хворих з тривалою епідуральної та внутрішньовенною анестезією вже при перекладі в положення Тренделенбурга практично ліквідуються явища ангіоспазму, які зберігалися у хворих при ендотрахеальної і комбінованому наркозі. При комбінованій анестезії загальний периферичний опір знижується поступово протягом операції і повністю нормалізується до кінця операції. При ендотрахеальної наркозі показники загального периферичного опору залишаються високими протягом всієї операції, що вказує на тривалий судинний спазм.

  Зміни середнього динамічного тиску на всіх етапах гінекологічної лапароскопії: сприятливі при тривалій епідуральної анестезії, внутрішньовенної анестезії та комбінованої анестезії та допустимі, але не оптимальні - при проведенні ендотрахеальної наркозу.

  Дослідження скоротливої ??функції міокарда при різних видах анестезії при гінекологічних лапароскопія вказують на достатню функціональну здатність міокарда лівого шлуночка.

  При дослідженні характеру змін мозкового кровообігу при різних видах анестезії виявлено, що в умовах внутрішньовенної анестезії протягом всієї операції зберігається збільшення кровонаповнення судин головного мозку, найбільш виражене на етапі створення ПП і положення Тренделенбурга (збільшення об'ємної швидкості мозкового кровотоку більш ніж на 60%) і помірне на інших етапах операції (збільшення на 44% в найбільш травматичні етапи операції і на 18% по закінченні операції).

  При комбінованому ендотрахеальної наркозі також наголошується достовірне збільшення об'ємної швидкості мозкового кровотоку: збільшення мозкового кровотоку на етапах операції було у меншій мірі (відповідно на 12 і 14%), тобто спостерігалося помірне збільшення кровонаповнення судин головного мозку.

  При тривалій епідуральної анестезії відзначається стабільність показників мозкового кровотоку протягом усіх етапів операції. При комбінованій анестезії параметри мозкового кровотоку залишаються в межах допустимих значень протягом всієї операції. Таким чином, найбільш оптимальні умови для підтримки нормального рівня мозкового кровотоку були при епідуральної та комбінованої анестезії, в той час як при внутрішньовенної анестезії та ендотрахеальної наркозі показники мозкового кровотоку вказували на напругу компенсаторно-пристосувальних механізмів мозкового кровообігу.

  Також наголошується стабільність параметрів насичення крові киснем, що відображає адекватну легеневу вентиляцію, як при самостійному диханні, так і при керованої вентиляції. Навпаки, при внутрішньовенної анестезії на етапі инсуффляции газу, в положенні Тренделенбурга відзначається достовірне зниження оксигенації крові з 98 до 94%, що є допустимим, але самим мінімальним показником у порівнянні з даними за інших видах анестезії. У подальшому оксигенація практично наближається до нормальних величин і є адекватною. Однак, враховуючи розвиток у 5% жінок помірної дихальної недостатності і у 1,7% хворих - явищ регургітації без аспірації, слід вказати, що застосування внутрішньовенної анестезії з позицій оксигенації крові може бути неадекватним.

  З особливостей перебігу післяопераційного періоду слід відзначити, що при епідуральної та комбінованої анестезії пацієнток не турбують болі, які спостерігаються при проведенні внутрішньовенної анестезії та ендотрахеальної наркозу.

  Таким чином, ендотрахеальний наркоз слід вважати методом вибору знеболювання лапароскопічних гінекологічних операцій, розглядаючи епідуральну анестезію і комбіновану анестезію як альтернативні методи знеболювання, враховуючи оптимальні умови для серцево-судинної системи та мозкового кровообігу. Так, епідуральна анестезія може бути методом вибору у хворих з компенсованими і Субкомпенсована захворюваннями серцево-судинної системи, порушеннями серцевого ритму, при міастенії, глаукомі, вроджених або травматичних деформаціях лицьового черепа, при непереносимості деяких препаратів наркозу, при невдачах інтубації і у непідготовлених хворих.

  Даний вид анестезії може бути використаний з метою профілактики та лікування післяопераційного парезу кишечника у хворих з гнійно-запальними захворюваннями органів малого таза і вираженому спаечном процесі. Комбіновану анестезію краще використовувати у хворих з екстрагенітальною патологією при тривалості операції більше 2 ч.

  Внутрішньовенна анестезія (кетаміном) при тривалих лапароскопія збільшує небезпеку розвитку мозкового кровообігу та дихальної недостатності. При тривалих ендоскопічних операціях комбінована анестезія є оптимальним методом знеболювання, що дозволяє мінімізувати частоту можливих ускладнень у пацієнток з екстрагенітальною патологією.

  Схема ендотрахеальної наркозу:

  премедикацію здійснюють за 30-40 хв, до операції, вводять внутрішньом'язово промедол 0,3 мг / кг, димедрол 0,3 мг / кг або супрастин 0,6 мг / кг, при необхідності - сибазон 0,14 мг / кг; атропін або метацин 0,1% - 0,5 мл зазвичай включають в премедикацію. З наркотичних анальгетиків перевага віддається промедолу (внутрішньовенне введення фентанілу часто обумовлює бронхоспастические реакції і кашель). При гіпертензії застосовується дроперидол у дозі 0,1-0,2 мг / кг, великі дози препарату можуть викликати труднощі в післяопераційному періоді, пов'язані з тривалим седативним впливом препарату. Також використовуються атарактики (седуксен 5-10 мг). Перед вступним наркозом необхідне введення недеполяризуючих міорелаксантів (тубарін, ардуан та ін.)

  Вступний наркоз здійснюється анестетиками короткої дії (кетаміном, діпріваном, барбітуратами). Введення анестетиків слід проводити повільно, що знижує депресію дихання і кровообігу. Для полегшення інтубації трахеї виробляють введення деполяризуючих релаксантів (дитилін та ін.) ШВЛ проводиться в режимі помірної гіпервентиляції закисно-кисневої сумішшю в співвідношенні 1:1 по напіввідкритому контуру.

  В останні роки ряд авторів рекомендують проводити ШВЛ в режимі позитивного тиску до кінця видиху 50 мм водн. ст. Цей режим вентиляції покращує вентиляційно-перфузійний відносини, сприяє профілактиці ателектазу і набряку легенів, не робить негативного впливу на гемодинаміку. Разом з тим в положенні Тренделенбурга такий режим вентиляції може сприяти збільшенню внутрішньочерепного тиску. Тому для вирішення питання про режим вентиляції слід враховувати стан хворої, наявність супутніх захворювань, компенсаторні можливості організму, кут нахилу операційного столу, обсяг ендоскопічного втручання, величину крововтрати, інфузійно-трансфузійної терапію.

  Основний наркоз здійснюється дробовим введенням фентанілу по 100-150 мкг в середньому кожні 30 хв, орієнтуючись на показники стану серцево-судинної системи, хід оперативного втручання. При тривалих ендоскопічних операціях використовують додатково нейролептики і транквілізатори. Необхідно пам'ятати, що лапароскопічні операції характеризуються меншою травматичністю, але при їх виконанні необхідна хороша міорелаксація. Для цього використовують також недеполяризуючі релаксанти, такі як ардуан, павулон, тракріум. Дози препаратів визначаються залежно від маси хворий, типу анестетиків, тривалості і обсягу оперативного втручання.

  Важливе значення приділяють моніторингу артеріального тиску, частотою серцевих скорочень, ЕКГ, пульсоксиметр, волюмометрії.

  Виведення з анестезії - важливий етап анестезіологічної допомоги лапароскопічних операцій, який визначає перебіг післяопераційного періоду. Анестезіолог домагається відновлення стабільної гемодинаміки, нормальної вентиляції, захисних рефлексів дихальних шляхів, м'язового тонусу і свідомості.

  Переклад хворий з положення Тренделенбурга в горизонтальне може супроводжуватися зниженням тиску, що вимагає введення вазопресорів та корекції гіповолемії. Якщо є розвиток дихальної недостатності, необхідно продовжити штучну вентиляцію легенів. Період виведення з анестезії залежить не тільки від індивідуальних особливостей пацієнта, кількості введених препаратів, а й від фармакокінетики компонентів анестезії. Відомо, що кумуляція вводяться препаратів сприяє розвитку ускладнень. Період виведення з наркозу може супроводжуватися спазмом поверхневих судин і м'язової тремтінням, зменшенням діурезу, порушенням КОС крові. У зв'язку з порушенням венозного відтоку з мозку при положенні Тренделенбурга при виведенні з анестезії можлива поява виражених реакцій у вигляді дезорієнтації, рухового занепокоєння, стогонів, крику і ін анестезіологи необхідно пам'ятати, що залишкова дія міорелаксантів, анестетиків, що пригнічують дихальний центр, можуть викликати гіпоксію і гиперкапнию, що обумовлює прогресування набряку та ішемії мозку. При забезпеченні анестезіологічної допомоги ендоскопічних операцій анестезіолог стикається з проблемою пролонгування періоду виведення з наркозу, коли необхідна відмова від спроб відновлення свідомості і спонтанного дихання, а потрібно комплекс заходів інтенсивної терапії, що включає продовжену ШВЛ, призначення седативних препаратів, корекцію АТ, гіповолемії. Післяопераційну інтенсивну терапію слід проводити в палатах реанімаційного блоку, де є необхідне обладнання і навчений персонал. При знаходженні пацієнтки в ранньому післяопераційному періоді особливу увагу слід приділяти стабілізації стану, особливо у випадках застосування антагоністів міорелаксантів, зменшенню болю, нудоти, збудження. При цьому використовуються такі препарати, як 10 мг метоклопроміда в поєднанні з 5-10 мг ефедрину, кеторолак - один з неопіоідних внутрішньом'язових анальгетиків, порівнянний по ефективності з морфіном і меперидин.



  Ускладнення при лапароскопії та їх профілактика

  Газова емболія - ??вкрай важкий і, на щастя, рідкісне ускладнення ендоскопічних операцій, зустрічається з частотою 1-2 випадки на 10 000 операцій. Частіше виникає в перші хвилини операції. Найменш вірогідна емболія при використанні газу СО2, так як він швидко розчиняється в крові. Можливі такі механізми розвитку газової емболії.

  1. Пряма пункція голкою Вереша того чи іншого судини з подальшим введенням газу безпосередньо в кровоносне русло. При пораненні великої заочеревинного судини емболії супроводжує масивна кровотеча.

  2. Якщо під час операції на тлі напруженого ПП відбувається поранення вени, газ потрапляє в судинне русло через зіяющій дефект.

  Нині випадки газової емболії частіше пов'язані з використанням лазера, наконечник якого охолоджують потоком газу, здатного проникати в просвіт перетинаються судин. Більшість випадків газової емболії спостерігають у повторно оперованих пацієнток зі спайковимпроцесом в черевній порожнині і малому тазу. Ймовірно, накладення ПП призводить до розриву деяких спайок і появі зяючих судин.

  3. Діагностика. Клінічними ознаками газової емболії є раптова гіпотензія, ціаноз, серцева аритмія, гіпоксія, наявність при аускультації класичного булькаючого водно-повітряного шуму «млинового колеса», розширення комплексу QRS на ЕКГ, можливий розвиток набряку легенів.

  Залежно від кількості та швидкості поширення СО2 в кровотоці клінічні прояви ускладнення різні: від недиагностированного (невеликі пухирці, елімінуються дихальною системою) до різкого падіння серцевого викиду (порушення венозного повернення до правих відділів серця).

  Смерть може наступити раптово від виникнення легеневого серця (введення в кровотік 25-30 мл СО2/кг/мін). Введення до 200 мл СО2 внутрішньовенно проходить без будь-яких ускладнень; великі обсяги газу можуть мати фатальні наслідки. Серцеві скорочення розбивають газ на дрібні бульбашки, що утворюють піну, при досягненні малого кола кровообігу, що створює легеневу гіпертензію. Емболи газу блокують легеневі артеріоли, збільшуючи альвеолярне «мертвий простір». Подальша клінічна картина визначається проходженням бульбашок газу з малого у велике коло кровообігу, що проявляється симптомами, характерними для емболії легеневих артерій.

  Для газової емболії характерно зміна РаСО2, при цьому можливий різкий підйом його навіть при невираженою емболії, а також і його різке падіння, пов'язане з гострою правошлуночкової недостатністю в результаті масивної емболії, при якій кров не досягає легенів.

  Лікування газової емболії

  1. Негайна десуффляція.

  2. Проведення ШВЛ чистим киснем.

  3. Створення положення Дюранта (положення Тренделенбурга на лівому боці).

  4. Негайна пункція верхньої порожнистої вени з проведенням катетера в праве передсердя і шлуночок, аспірація газу разом з кров'ю, після дегазації кров можна інфузіровать.

  5. У разі асистолии - прямий масаж серця з одночасною пункцією його правих відділів з метою видалення газу.

  Факторами, що сприяють тромбоутворенню, є компресія нижньої порожнистої вени, що обмежує венозний повернення з нижніх кінцівок, а також наявність гіперкоагуляції, що часто супроводжує різні гінекологічне захворювання (міома матки, аденоміоз, дисфункціональні маткові кровотечі, запальні захворювання статевих органів та ін.) До факторів ризику тромботичних ускладнень відносять вік хворих старше 60 років, ожиріння, тромбофлебіт нижніх кінцівок в анамнезі, тривалість лапароскопії більше 2 год (схема 6).

  Для профілактики тромбоемболії слід використовувати заходи, рекомендовані в Заяві Європейської Узгоджувальної Конференції щодо запобігання тромботичних ускладнень в хірургії від 1992 р. в залежності від категорії ризику. До низької категорії ризику відносять пацієнток, які мають не більше I бала, до середньої 2-4 бали і до високої мають більше 4 балів (див. табл. 7).

  З медикаментозних засобів для профілактики тромботичних ускладнень найчастіше використовується гепарин підшкірно в малих дозах (5000 ОД кожні 8-12 год), який призначають до операції. Пероральні антикоагулянти і декстран менш ефективні. В останні роки в клініці використовується низькомолекулярний гепарин - фраксипарин. Його антитромботична активність вище і антикоагулює дію слабкіше, ніж класичного гепарину. Першу ін'єкцію (0,3 мл) призначають за 2-12 годину до операції, наступні - по 0,3 мл 2 рази на добу підшкірно в передню черевну стінку (табл. 5).



  Схема 6

  Оцінка факторів ризику тромбозу вен і тромбоемболії (ТЕ) легеневої артерії

  Вік 41 рік - 60 років

  Вік 61 рік - 70 років (2 бали)

  Вік старше 70 років (3 бали)

  Очікуваний постільний режим більше 72 год

  ТЕ і тромбоз вен в анамнезі (3 бали)

  Варикозне розширення вен нижніх кінцівок

  Ожиріння (більше 20% нормальної маси тіла)

  Хірургічні операції в анамнезі

  Іммобілізація більше 72 год до операції

  Інфаркт міокарда

  Серцева недостатність

  Інсульт в анамнезі

  Сепсис

  Лапароскопічна операція з ПП в положенні Фовлера (більше 1 год)

  Хронічні обструктивні легеневі захворювання

  Операції на органах таза

  Переліт в літаку тривалістю більше 4 год в першу добу після операції

  Перелом кісток таза або великих трубчастих кісток

  Набряк нижніх кінцівок, трофічні виразки, лімфостаз

  Пухлини

  Вагітність, післяпологовий період (до місяця)

  ТЕ або тромбоз вен у родичів

  Гормонотерапія

  Передбачувана тривалість операції більше 2-х годин

  Підвищене згортання крові

  2. Загальна кількість балів

  Примітка. Необхідно вибрати всі підходящі фактори, кожен з яких оцінюється в 1 бал, якщо немає додаткового позначення.



  Таблиця 7

  Профілактика тромбозу вен в хірургії



 Одним з ускладнень, що рідко зустрічається в ендоскопічній хірургії, є ішемія внутрішніх органів. Дане ускладнення, очевидно, пов'язано з накладенням ПП. При цьому можливе поєднання декількох взаімоотягощающіх факторів:

  - Пряма компресія на органи черевної порожнини при ПП з тиском 16 мм рт. ст., на 24% знижується кровотік у верхній брижових артерії, у печінці та нирках;

  - Здавлення нижньої порожнистої вени в поєднанні зі зміною положення тіла приводить до депонування крові, зменшенню серцевого викиду на 30% і зниження органного кровотоку;

  - Гіперкапнія, пов'язана з адсорбцією СО2, сама по собі призводить до спазму мезентеріальних судин;

  - Викид вазопресину представляє фізіологічний відповідь на інсуффляцію СО2;

  - Супутня судинна патологія у вигляді атеросклерозу або вродженого гирла верхнебрижеечной артерії збільшує ризик мезентериального тромбозу.

  Для профілактики таких тяжких ускладнень необхідно виділяти фактори ризику при обстеженні пацієнток. До них відносять вік старше 60 років, передбачувана тривалість операції більше 2 год, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, інша судинна патологія, підвищене згортання крові.

  Під час лапароскопії тиск в черевній порожнині слід підтримувати на рівні нижче 16 мм рт. ст., шляхом гіпервентиляції запобігати гиперкапнию.

  Таким чином, незважаючи на широке впровадження ендоскопічної хірургії в сучасну гінекологічну практику, багато питань профілактики та лікування ускладнень залишаються не до кінця вивченими. Виявлення та обгрунтування факторів ризику, розробка і впровадження нових методик знеболювання дозволить значно знизити ризик даних операцій, особливо для пацієнток похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії"
  1. Л
      + + + Лабільність у фізіології (від лат. Labilis - ковзний, нестійкий), функціональна рухливість, здатність нервової та м'язової тканин тваринного організму відтворювати за 1 сек максимальне число імпульсів (число електричних коливань) у повній відповідності з ритмом діючих на неї подразників; швидкість протікання в тканини циклів збудження, яким супроводжується її
  2.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  3.  Кесарів розтин
      Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  4.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  5.  ЖІНОЧА хірургічної контрацепції (добровільної хірургічної СТЕРИЛІЗАЦІЯ)
      Жіноча хірургічна контрацепція, або добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), являє собою хи-рургіческое операцію, що зумовлює неможливість запліднення яйцеклітини і транспорту її з фолікула в матку. Жіноча ДХС є одним з найбільш поширених у світі методів контрацепції. В даний час цим методом користуються більше 166 млн жінок.
  6.  Клінічні прояви інфекційних процесів різної локалізації
      Поверхневі абсцеси. Шкіра та підшкірні тканини. Імпетиго - поверхнева інфекція, викликана гемолітіческнмі стрептококами групи А, іноді в поєднанні з золотистим стафілококом. Це перш за все захворювання дітей, поширене в теплий період року, що характеризується наявністю множинних еритематозних вогнищ, що виявляються інтенсивним свербінням і формуванням гнійних пухирців (пустул). У
  7.  КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
      Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  8.  ІНТЕРСТИЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ
      Рональд Дж. Крістал (Ronald G. Cristal) Інтерстиціальні захворювання легень (ІЗЛ) - хронічні незлоякісні, неінфекційні захворювання, що характеризуються запаленням і дезорганізацією стінок альвеол. Найбільш закономірний і серйозний результат даної патології - це зменшення числа функціонуючих альвеолярно-капілярних комплексів і, як наслідок цього, порушення оксигенації крові.
  9.  ПУХЛИНИ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ
      Марк Б. Гарник, Баррі М. Бреннер (Маге В. Garnick, Barry M. Brenner) Пухлини нирки Рак нирки. Рак нирки (аденокарцинома нирки - застаріла назва «гіпернефрома») складає 85% всіх випадків первинних пухлин нирки. Щорічно в США раком нирки захворюють до 18 000 чоловік і близько 8000 вмирають від цього захворювання. Найчастіше рак нирки відзначають у людей у ??віці 55-60 років.
  10.  РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
      Джейн Є. Хенні, Вінсент Т. ДеВіто (Jane Е. Henney, Vincent Т. DeVita, Jr.) Рак молочної залози дуже поширений серед жінок Західної півкулі. У 1985 р. в США було зареєстровано 119 000 жінок і приблизно 1000 чоловіків із цим захворюванням. В останні роки найбільш частою причиною смерті жінок від злоякісних новоутворень став рак легені, однак донедавна першого
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...