Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Обладнання

ротоглоточного і носоглоткові повітроводи

Втрата тонусу м'язів верхніх дихальних шляхів (наприклад, підборіддя-язичної м'язи) під час анестезії призводить до западання язика і надгортанника (вони стосуються задньої стінки глотки; рис. 5-4). Спеціально сконструйовані повітроводи, що вводяться в рот або ніс хворого, забезпечують пасаж повітряної суміші між коренем мови і задньою стінкою глотки (рис. 5-5). Якщо рефлекси з трахеї не пригнічуючи - наприклад, хворий знаходиться в свідомості або під впливом поверхневої анестезії, - то спроба введення воздуховода може викликати кашель і навіть ларингоспазм. Введення ротоглоточного воздуховода іноді полегшується при зміщенні мови вниз за допомогою шпателя. Відстань між кінчиком носа і мочкою вуха приблизно відповідає довжині необхідного ротоглоточного воздуховода.



Рис. 5-4. Анестезія викликає втрату тонусу м'язів дихальних шляхів (діафрагми нижньої щелепи, ротоглотки), що призводить до обструкції дихальних шляхів



Рис. 5-5. Правильне положення ротоглоточного (А) і носоглоточного (Б) повітропроводів. (З: Dorsch JA, Dorsch SE Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991. Відтворено із змінами, з дозволу.)

Носоглотковий повітропровід приблизно на 2-4 см довший ротоглоточного. Ризик носової кровотечі не дозволяє використовувати носоглоткові повітроводи при лікуванні антикоагулянтами і у дітей з вираженими аденоїдами. Будь-яку трубку, яку вводять через ніс (наприклад, носоглотковий повітропровід, назогастральний зонд, назотрахеальная інтубаційна трубка), слід зволожити і просувати під прямим кутом до поверхні обличчя, уникаючи травматизації носових раковин або зводу носоглотки. У стані поверхневої анестезії хворі легше переносять носоглоткові повітроводи, ніж ротоглоточного.

Лицьова маска і методика масочної вентиляції

Лицьова маска забезпечує надходження дихальної суміші з дихального контуру до хворого шляхом створення герметичного контакту з особою хворого (рис. 5-6). Край маски забезпечений м'яким ободом і пристосовується до обличчя будь-якої форми. Отвір маски діаметром 22 мм приєднується до дихального контуру через прямокутний коннектор. Існує багато видів лицьових масок. Прозорий корпус дозволяє стежити за видихається зволоженою сумішшю і негайно помітити виникнення блювоти. Маски з чорної гуми звичайно досить пластичні, що дозволяє добре пристосовувати їх при атипових кісткових структурах особи. За допомогою спеціальних утримуючих гачків навколо вихідного отвору маску можна досить щільно прикріплювати до обличчя хворого головним ременем, що позбавляє анестезіолога від необхідності утримувати її руками. Деякі дитячі лицьові маски спеціально розроблені для зменшення апаратного "мертвого простору" (рис. 5-7).

Для ефективної масочної вентиляції необхідні як герметичне прилягання маски до обличчя. так і прохідні дихальні шляхи. Якщо протягом тривалого часу дихальний мішок порожній при закритому запобіжному клапані, то це свідчить про значну витоку по контуру маски. Навпаки, зберігається високий тиск в дихальному контурі при незначних дихальних рухах грудної клітини пацієнта і відсутніх дихальних шумах є ознакою обструкції дихальних шляхів. Обидві ці проблеми зазвичай вирішуються правильною методикою масочної вентиляції.



Рис. 5-6. Лицьова маска для дорослих

Рис. 5-7. Дитяча лицьова маска Rendell-Baker-Soucek: сплощений корпус і незначне "мертвий простір"



Якщо маска утримується лівою кистю, правою рукою можна здійснювати вентиляцію, здавлюючи дихальний мішок. Маску притискають до обличчя, натискаючи вниз на її корпус великим і вказівним пальцями лівої руки (рис. 5-8). Середній і безіменний пальці охоплюють нижню щелепу, розгинаючи голову в атлантозатилочного зчленуванні. Тиск пальців має поширюватися на кістку нижньої щелепи, але не на м'які тканини, що лежать в основі мови, - останнє може викликати обструкцію дихальних шляхів. Мізинець розташований під кутом нижньої щелепи і висуває щелепу вперед.

У важких ситуаціях для забезпечення достатнього висунення нижньої щелепи і правильного утримання маски використовують обидві руки. При необхідності дихання мішком проводить асистент.



Рис. 5-8. Методика масочної вентиляції проведення однією рукою

У цьому випадку великими пальцями притискають маску до обличчя, а кінчиками або суглобами інших пальців висувають щелепу вперед (рис. 5-9). Оклюзію (залипання) кульового клапана на видиху можна попередити ослабленням тиску на щелепу в цю фазу дихального циклу. Важко забезпечити щільне прилягання маски до щік у хворих без зубів. У подібних випадках можна залишити на місці знімні зубні протези або ж тампонувати щічні западини марлею. Під час вентиляції позитивний тиск не повинно перевищувати 20 см вод. ст. щоб уникнути роздування шлунка газовою сумішшю.

У більшості випадків прохідність дихальних шляхів можна підтримати за допомогою лицьової маски, рото-або носоглоточного воздуховода і головного ременя для кріплення маски. Тривала масочная вентиляція може привести до пошкодження гілок трійчастого або лицьового нерва від здавлення. При збереженому самостійному диханні, коли не потрібно позитивного тиску в дихальних шляхах на вдиху, необхідно прикладати лише мінімальне притискає зусилля на маску для створення адекватного прилягання. Для профілактики ишеми-чеського пошкодження положення маски і строп головного ременя слід періодично змінювати. Необхідно уникати надмірного тиску на очні яблука і пошкодження рогівки.



Рис. 5-9. У важких ситуаціях для масочної вентиляції використовують обидві руки

Ларінгеапьная маска і методика її застосування

ларингеальной маска марки Intravent складається з трубки з широким просвітом, проксимальний кінець якої з'єднується з дихальним контуром за допомогою стандартного коннектора діаметром 15 мм; дистальний кінець впаяний в манжетку еліптичної форми, яка заповнюється через пі-лотно сполучну трубочку. Спустошена манжетка змащується, і ларингеальну маску наосліп вводять в гіпофарінксом таким чином, що при заповненні і расправлении манжетки вона м'яко (з незначним тиском на навколишні тканини) ізолює вхід в гортань.
Ця маніпуляція вимагає дещо більш глибокої анестезії, ніж необхідно для введення ротоглоточного воздуховода. Хоча установка маски досить проста, для успішного її використання слід враховувати деякі нюанси (табл. 5-2). В ідеальному випадку манжетка маски повинна упиратися вгорі - в корінь язика, латерально - в грушоподібні синуси і внизу - в верхній стравохідний сфінктер (рис. 5-10). Індивідуальні анатомічні особливості хворих можуть вносити корективи і перешкоджати адекватному функціонуванню. Якщо просвіт стравоходу розташований всередині кільця манжетки, можливе заповнення шлунка дихальної сумішшю, в такому випадку виникає безпосередня загроза регургітації. Більшість невдач пов'язано з пролапсом надгортанника або дистального краю манжетки в гортань і своєрідною тампонадой її; у важких випадках слід вводити ларингеальну маску за допомогою ларингоскопа або Фіброоптичний бронхоскопа для безпосереднього візуального контролю. У деяких хворих можна частково роздути манжетку ще перед введенням маски. Трубку ла-рінгеальной маски закріплюють лейкопластиром (тасьмою), так само як і інтубаційну трубку (див. рис. 5-20). Ларіпгеал'ная маска забезпечує лише частковий захист гортані від глоткового секрету (але не від регургітації шлункового вмісту) і повинна знаходитися в глотці до відновлення рефлексів з дихальних шляхів. Про відновлення рефлексів свідчать кашель і відкривання рота по команді. Ларингеальну маску для багаторазового використання, подвергаемую автоклавуванню, виготовляють із силіконової гуми (тобто вона не містить латексу) і випускають в декількох розмірах (табл. 5-3). Якоюсь мірою ларингеальна маска є альтернативою лицьовій масці і ендотрахеальної трубці (табл. 5-4). Застосування ларингеальной маски протипоказано при патології глотки (наприклад, глотковий абсцес), обструкції глотки, повному шлунку (наприклад, при вагітності, діа-фрагмальний грижі), високому опорі дихальних шляхів (наприклад, при бронхоспазмі), низькою розтяжності легень (наприклад, при ожирінні ), так як в цих випадках піковий тиск вдиху, необхідне для забезпечення вентиляції, перевищує 20 см вод. ст. Хоча цілком зрозуміло, що ларингеальна маска повною мірою не заміняє ен-дотрахеальную трубку, її застосування особливо виправдано як тимчасовий захід при труднощах у забезпеченні прохідності дихальних шляхів (тобто при неможливості масочної вентиляції та інтубації трахеї), тому що її легко ввести - частота успішної установки становить 95-99%. Ларингеальну маску можна використовувати як направитель для введення интубационного стилета (бужа з щільної гуми), катетера для струменевого ВЧ ШВЛ, гнучкого фібробронхоскоп або ж ендотрахеальної трубки малого діаметра (6 мм). Якщо необхідною умовою є збереження свідомості, то ларингеальну маску вводять після анестезії слизової оболонки зрошенням і двосторонньої блокади верхнього гортанного нерва.

Стравохідно-трахеальная комбінована трубка і методика її застосування

Стравохідно-трахеальная комбінована трубка складається з двох трубок, з'єднаних разом по довгій осі. На проксимальному кінці кожної трубки знаходиться 15-міліметровий коннектор (рис. 5-11). Довга блакитна трубка має глухий дистальний кінець, так що подається дихальна суміш проходить через ряд бокових отворів. Коротка прозора трубка має відкритий дистальний кінець і позбавлена ??бокових отворів. Трубку вводять через рот і наосліп просувають вперед до тих пір, поки чорні кільця, нанесені по колу трубки, чи не будуть знаходитися між зубами верхньої та нижньої щелепи. На трубці закріплені дві раздувне манжетки: проксимальна ємністю 100 мл і дистальна ємністю 15 мл, які необхідно заповнити після установки трубки. Дистальний просвіт комбінованої трубки зазвичай потрапляє в стравохід, так що дихальна суміш надходить в гортань через бічні отвори блакитний трубки. Інший просвіт можна використовувати для декомпресії шлунка. Альтернативний варіант: якщо трубка потрапляє в трахею, то вентиляція здійснюється через торцеве отвір прозорою трубки і дихальна суміш потрапляє безпосередньо в трахею. Іноді для надійної герметизації на заповнення проксі-мальной манжетки потрібно до 160 мл повітря.





Рис. 5-10. Рекомендована методика введення ларингеальной маски. А. Манжетка спущена, на її передньому краї відсутні складки. Б. Хворого укладають у "принюхуватися положення" (розгинають голову в атлантозатилочного зчленуванні і злегка згинають шию). Маску просувають у напрямку до твердого піднебіння. В. Маску просувають по задній стінці глотки до відчуття опору. Г. Правильне розташування ларингеальной маски. (З: Brain AIJ The Intravent Laryngeal Mask Instruction Manual. Brain Medical Limited, Berkshire, UK, 1992. Відтворено з дозволу.)

Комбінована трубка, в порівнянні з ла-рінгеальной міський, має свої переваги і недоліки. Трубка забезпечує кращу герметизацію і більш надійний захист від регургіта-ції та аспірації шлункового вмісту; разом з тим, трубка одноразова, вельми дорога і проводиться тільки одного розміру (у розрахунку на хворих старше 15 років і зростом вище 150 см). Бічні отвори перешкоджають використанню блакитний трубки в якості направітеля для гнучкого фібробронхоскоп або стандартної ендотрахе-альної трубки. Слід уникати застосування пі-щеводно-трахеал'ной комбінованої трубки, якщо не пригнічений блювотний рефлекс, є захворювання стравоходу або в анамнезі були вказівки на прийом всередину їдких або припікальних речовин (наприклад, оцтової есенції. - Прим. Пер.).

Ендотрахеальної трубки

За допомогою ендотрахеальної трубки вдихаю суміш можна подавати безпосередньо в трахею. Виробництво ендотрахеальних трубок в США регулюється вимогами Американських національних стандартів для анестезіологічного обладнання (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В якості сировини для виготовлення трубок найчастіше використовують полівінілхлорид. Минулі біологічне тестування і нетоксичні трубки маркуються "IT" або "Z-79". Кривизну і жорсткість ендотрахеальної трубки можна змінити введенням в її просвіт провідника (стилета). Дистальний кінець трубки має косий зріз для полегшення візуалізації голосових зв'язок і контролю введення. Ендотрахеальний трубка моделі Мерфі має додатковий отвір (вічко Мерфі), що знижує ризик повної оклюзії трубки (рис.
5-12).

ТАБЛИЦЯ 5-2. Правила, дотримання яких необхідно для успішної установки ларингеальной маски



ТАБЛИЦЯ 5-3. Залежність розміру ларингеальной маски і об'єму повітря в манжетці від антропометричних характеристик хворого



Опір повітряному потоку залежить насамперед від діаметра трубки, а також від її довжини і кривизни. Розмір ендотрахеальної трубки зазвичай відповідає внутрішньому діаметру, виміряним у мм, або ж - значно рідше - його позначають згідно Французької шкалою (зовнішній діаметр в мм, помножений на 3). Вибір розміру трубки - це завжди свого роду компроміс між бажанням максимально збільшити потік дихальної суміші, що досягається при великому діаметрі трубки, і звести до мінімуму ризик травми дихальних шляхів, чому сприяє малий діаметр (табл. 5-5).

  Більшість ендотрахеальних трубок для дорослих забезпечені системою раздувной манжетки, що складається з клапана, контрольного (пілотного) балона, сполучної трубочки і власне манжетки (див. рис. 5-12). Клапан перешкоджає втраті обсягу після роздування манжетки. Стан контрольного балона є важливим індикатором стану манжетки. Сполучна трубочка для роздування манжетки з'єднує клапан з порожниною манжетки і частково впаяна в стінку трубки. Манжетка забезпечує герметичний контакт ендотрахеальної трубки з трахеєю, що дозволяє проводити примусову вентиляцію під позитивним тиском PI знижує ймовірність аспірації шлункового вмісту. Трубки без манжетки звичайно застосовуються у дітей з метою зменшити ризик отримання травми від здавлення і розвитку постінтубаціонного крупа (див. гл. 44). Існує два основних типи манжеток: високого тиску (PI малого об'єму) і низького тиску (високого обсягу).

  Манжетки високого тиску роблять значний ішемічне вплив на слизову оболонку трахеї і меншою мірою підходять для тривалої інтубації. При використанні трубок з манжетками низького тиску збільшується ризик появи постінтубаціонних болю в горлі (пов'язані з більшою поверхнею контакту манжетки і слизової оболонки), аспірації, спонтанної екстубаціі і труднощів при введенні трубки в трахею ("висить" манжетка). Проте, у зв'язку з меншим пошкоджуючим впливом на слизову оболонку, широко рекомендується використовувати саме трубки з манжетками низького тиску.



  ТАБЛИЦЯ 5-4. Переваги та недоліки використання ларингеальной маски порівняно з лицьового маскою і ендотрахеальної трубкою



  ТАБЛИЦЯ 5-5. Рекомендації з підбору трубки при оротрахеальной інтубації



  Тиск в манжеті залежить від ряду чинників: від обсягу, яким вона заповнюється; від співвідношення діаметрів манжетки і трахеї; від розтяжності трахеї і манжетки; від внутрішньогрудного тиску (тиск манжетки зростає при кашлі). Під час загальної анестезії закис азоту дифундує з слизової оболонки трахеї в порожнину манжетки, тому тиск в манжеті може збільшуватися.

  Ендотрахеальні трубки, залежно від призначення, виконуються в різних модифікаціях-ях. Гнучкі, вигнуті, армовані спіраллю ендотрахеальної трубки протистоять перегину-нию і можуть застосовуватися при деяких операціях на голові і шиї або в положенні хворого на животі. Якщо ж під впливом екстремального тиску армована трубка таки деформувалася (наприклад, прокинувшись, хворий здавив її зубами), то просвіт її окклюзірующего і трубку необхідно замінити. Серед інших модифікацій слід згадати мікроларінгеальние трубки (див. гл. 39), вигнуті під прямим кутом ендотра-хеальние трубки (див. рис. 39-1 і 39-3) і двухпро-светние ендотрахеальні трубки (див. рис. 24-8 ).



  Рис. 5-11. А. Стравохідно-трахеальная комбінована трубка має два просвіту і дві надувні манжетки. Б. При попаданні дистального кінця в стравохід дихальна суміш через бічні отвори блакитний трубки потрапляє в гортань, а звідти - в трахею. В. При попаданні дистального кінця в трахею дихальна суміш через торцеве отвір прозорою трубки надходить безпосередньо в трахею



  Рис. 5-12. Ендотрахеальний трубка Мерфі



  Ларингоскопи

  Ларингоскоп - інструмент, застосовуваний для огляду та інтубації трахеї. Рукоятка одночасно є ємністю для джерела живлення (батарейки) лампочки, розташованої на клинку (рис. 5-13). Найбільш широко використовуються вигнуті клинки Макінтоша і Міллера, розроблені в США. Вибір клинка залежить від особистих пристрастей анестезіолога і анатомічних особливостей хворого. Оскільки ідеального клинка для всіх клінічних ситуацій немає, анестезіолог повинен легко і вміло користуватися будь-яким клинком (рис. 5-14).

  Гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (фібробронхоскоп)

  У деяких хворих, наприклад при тугопо-рухливості в скронево-нижньощелепного суглобі або при вродженої патології верхніх дихальних шляхів, пряма ларингоскопія ригідним ларингоскопом небажана або навіть неможлива. У подібних випадках для непрямий візуалізації гортані застосовують гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (рис. 5-15). Основний вузол інструменту являє собою пучок оптичних волокон, що передають світло і зображення шляхом внутрішніх відображень; промінь світла, потрапивши у волокно на одному кінці, виходить на протилежному незміненим. Фібробронхоскоп містить два оптичних пучка, кожен з яких складається з 10 000-15 000 волокон. Один з них передає світ джерела (световод), в той час як інший передає зображення.



  Рис. 5-13. Жорсткий ларингоскоп



  Рис. 5-15. Гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп (фібробронхоскоп)

  Маніпулюючи спеціальним механізмом, можна змінювати кут кривизни дистального кінця бронхоскопа і кут огляду. Аспіраційний канал призначений для відсмоктування секрету, інсуффля-ції кисню або інсталяції місцевого анестетика. Аспіраційний канал важко чистити, він може бути джерелом інфікування; крім того, при наявності аспіраційного каналу діаметр бронхоскопа значно збільшується. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Обладнання"
  1.  ФОРМИ ОРГАНІЗАЦІЇ акушерської та гінекологічної допомоги В РОСІЇ
      Споруда пологових будинків у складі багатопрофільних лікувальних установ. Позитивні сторони: а) надання медичної допомоги іншими фахівцями б) потужна лабораторна служба в) велике реанімаційне відділення г) централізація коштів. 2) Створення перинатальних центрів Вперше було здійснено в 60-70 роки в США і
  2.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  3.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  4.  Кесарів розтин
      Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  5.  IV. ВИДИ ІНФЕКЦІЙ. Контролю стерильності
      За джерела інфекції поділяють на екзогенні та ендогенні. Шляхи проникнення ендогенної інфекції: лімфогенний, гематогенний, по міжклітинних просторах, особливо пухкої тканини, контактний (наприклад, з хірургічним інструментом). Для хірургів особливої ??проблеми ендогенна інфекція не представляє, на відміну від екзогенної. Залежно від шляху проникнення екзогенна інфекція підрозділяється на
  6.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      Розділ 1. Загальна частина Морфологія мікроорганізмів 1. Основні принципи класифікації мікробів. 2. Морфологічні та тинкторіальні властивості бактерій. Методи забарвлення. 3. Структура та хімічний склад бактеріальної клітини. Особливості будови грампозитивних і грамнегативних бактерій. 4. Морфологія грибів. Принципи класифікації. 5. Морфологія найпростіших. Принципи
  7.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  8.  ЖІНОЧА хірургічної контрацепції (добровільної хірургічної СТЕРИЛІЗАЦІЯ)
      Жіноча хірургічна контрацепція, або добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), являє собою хи-рургіческое операцію, що зумовлює неможливість запліднення яйцеклітини і транспорту її з фолікула в матку. Жіноча ДХС є одним з найбільш поширених у світі методів контрацепції. В даний час цим методом користуються більше 166 млн жінок.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека