загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Область атріовентрикулярного з'єднання

Область атріовентрикулярного з'єднання - це сукупність спеціалізованих провідних тканин, що пов'язують робочий міокард передсердь і шлуночків [50]. Її можна поділити на кілька анатомічних ділянок, а саме: атріовентрикулярний вузол і його перехідну клітинну зону; проникаючу частина атріовентрикулярного пучка (пучка Гіса) і відгалужується частина цього пучка (рис. 2.14). Єдиної думки щодо анатомічного ділення і протяжності дільниць області спеціалізованого з'єднання не існує, так само як і про те, чи слід вважати відгалужується пучок частиною даної області [51]. Ці розбіжності цілком пов'язані з клінічною кореляцією і можуть бути усунені лише шляхом всебічного аналізу і зіставлення анатомічних і клінічних даних, досі не проведених.









Рис. 2.14. Основні орієнтири області атріовентрикулярного з'єднання, а також її клітинних компонентів і зон.



Анатомія



Основні анатомічні орієнтири предсердного компонента спеціалізованої області АВ-з'єднання добре описані Koch [5, 6]. Він показав, що атріовентрикулярний вузол потрібно шукати в напрямку переднього краю трикутника, утвореного продовженням клапана нижньої порожнистої вени (евстахиева клапана, або сухожилля Tobaro) [52], підставою перегородочной стулки трикуспідального клапана і гирлом коронарного синуса (див. рис. 2.14). На вершині цього трикутника сухожилля Todaro з'єднується з центральним фіброзним тілом. Безпосередньо позаду даного з'єднання знаходиться ділянка проникнення атріовентрикулярного пучка (пучка Гіса) у шлуночки. Пройшовши в тканину шлуночків, стовбур пучка відгалужується на гребені м'язової частини міжшлуночкової перегородки безпосередньо під міжшлуночкової компонентом мембранозної частини. Спеціалізована провідна тканина лівого шлуночка проходить безпосередньо субендокардіальний по септальних поверхні виходить тракту лівого шлуночка під некоронарной стулкою аортального клапана. Права ніжка АВ-пучка відходить від загального стовбура пучка інтраміокардіально. У нормально сформованому серце хорошим орієнтиром при визначенні її позиції служить медіальна сосочковая м'яз. Анатомічні орієнтири провідних тканин мають величезне значення в кардіохірургії. У більшості людей трикутник Коха стає добре помітним при натягуванні клапана нижньої порожнистої вени. У всякому разі у фіксованому серце зазвичай можна побачити проксимальную частину лівої ніжки АВ-пучка, що спускається по лівошлуночкової поверхні міжшлуночкової перегородки.



Розвиток



Знання ембріогенезу області атріовентрикулярного з'єднання значною мірою полегшує розуміння її анатомічної структури і клітинної архітектоніки. Наше уявлення про розвиток АВ-з'єднання базується на вивченні серця плода [53] і випадків повної вродженої поперечної блокади серця [54]. На самій ранній стадії розвитку міокард передсердь безперервно переходить в міокард шлуночків по всьому колу первинного атріовентрикулярного каналу, причому міокард атріовентрикулярного кільця володіє гістологічної специфічністю (рис. 2.15). Це кільце особливо добре видно в отворі несформованого трикуспідального клапана. Усередині шлуночків виділяється субендокардіальний шар. Трабекулярних зон, відмінний від компактного шару миобластов. Зачаток (прімордіум) відгалужується частини АВ-пучка знаходиться на гребені м'язової частини первинної міжшлуночкової перегородки і з'єднується з субендокардіальному мережею в обох шлуночках (див. рис. 2.15). Проксимальна частина АВ-пучка Гіса в цей період розвитку має велику протяжність і пов'язана з частиною міжшлуночкової перегородки, що формується між вхідними відділами шлуночків. У самій задній своїй частині проксимальний сегмент АВ-пучка розгалужується і замикається з кожного боку із спеціалізованою тканиною первинного атріовентрикулярного кільця (рис. 2.16). Таким чином, розвиток неветвящихся і ветвящейся частин АВ-пучка пов'язано з різними зонами первинної серцевої трубки: гілкується частина розвивається в області з'єднання вхідного і вихідного відділів шлуночків, а неветвящихся - на вхідної частини міжшлуночкової перегородки [54]. Однак у нормальному серце проводить стовбур формується як безперервна освіта, так що розгалуження шлуночкового проводить пучка з'єднуються через вхідну частину міжшлуночкової перегородки із задньою областю атріовентрикулярного з'єднання (див. рис. 2.16). Таким є розташування частин провідної системи перед початком формування зрілої (дефінітивної) міжпередсердної перегородки. Таким чином, на цьому етапі зачаток по своїй будові несхожий на зріле серце - він скоріше нагадує серце з дефектами атріовентрикулярної частини міжшлуночкової перегородки [55 - 57]. На ранній стадії розвитку ендокардіальні подушки (що допомагають розмежувати область атріовентрикулярного з'єднання) знаходяться на ендокардіальної стороні несформованого стовбура провідної тканини. Сполучна тканина, що виконує передсердно-шлуночкову (вінцеву) борозну, знаходиться на епікардіальної його боці і, розростаючись, оточує розвивається провідний пучок (рис. 2.17). Таким чином, з тканин вінцевої борозни, ендокардіальних подушок і провідної тканини формується «сендвіч», який зберігається і в зрілому серці. На цій стадії існує дуже довга неветвящихся частина АВ-пучка, що проходить уздовж вхідного відділу міжшлуночкової перегородки, яка контактує тільки з міокардом задньої стінки передсердь. На початку формування дефінітивної Атріосептальний міокард передсердь значною мірою ізольований тканиною ендокардіальних подушок від стовбура провідної системи, що йде по вхідної частини міжшлуночкової перегородки (рис. 2.18, А). У міру розвитку і росту плода відбувається поступова інволюція ендокардіальних подушок.









Рис. 2.15. Передбачуваний розподіл тканин в межах первинної серцевої трубки безпосередньо після процесів петлеобразованія і формування шлуночкових трабекулярних зон (ТЗ).











Рис. 2.16. В результаті розвитку вхідної частини міжшлуночкової перегородки спеціалізована тканина атріовентрикулярного кільця з'єднується зі спеціалізованими тканинами, сформованими з первинного компонента м'язової міжшлуночкової перегородки. ЛРВС - лівий ріг венозного синуса; HUB - нижня порожниста вена.





Це дозволяє нижньому краю Атріосептальний увійти в контакт з проводять пучком, розташованим на гребені вхідної частини міжшлуночкової перегородки; при цьому проксимальна частина початково довгого неветвящихся сегмента АВ-пучка перетворюється на зрілий, компактний атріовентрикулярний вузол (рис . 2.18, Б). Знову сформований вузол раніше знаходиться безпосередньо під епікардом і відокремлений від міокарда перегородки вхідного відділу шлуночків виростами жирової тканини атріовентрикулярної борозни (рис. 2.18, В). Компактна зона зрілого АВ-вузла і проникаюча частина АВ-пучка мають спільне джерело розвитку, який може бути названий «віссю вузол - пучок» (nodal-bundle axis) (див. рис. 2.17). Положення кордону між АВ-вузлом і проникаючою частиною пучка Гіса залежить від ступеня інволюції ендокардіальних подушок. Це зона, де ізолююча тканину центрального фіброзного тіла (що відбувається частково з подушок) відокремлює міокард передсердь від осі вузол - пучок. Оскільки при формуванні АВ-вузла Атріосептальний зростає вниз до стовбура провідної тканини, зрілий вузол стає міжпередсердної структурою [58]. Коротше кажучи, компактна зона зрілого АВ-вузла і однойменний пучок розвиваються з одного і того ж джерела.
трусы женские хлопок
Проміжна зона між цими структурами і міокардом передсердь має інше походження. Власне АВ-вузол в зрілому серці зберігає своє ембріональний субепікардіальному положення.









Рис. 2.17. Пучок провідної тканини, що розвилася з вхідної частини перегородки (вісь вузол - пучок), стає середнім шаром сендвіча, утвореного ендокардіальний подушками (зсередини серцевої трубки) і тканиною атріовентрикулярної борозни (зовні серцевої трубки). Фрагменти (внизу) ілюструють послідовність переходу від орієнтації на рис. 2.15 і 2.16 до положення, показаному на рис. 2.14.





Клітинна архітектоніка і гістологія



Область атріовентрикулярного з'єднання топологічно являє собою вісь провідної тканини і розташовується на гребені вхідного і верхівкового трабекулярного компонентів м'язової частини міжшлуночкової перегородки, яка вище проникає в межпредсердную перегородку. Ми будемо розглядати архітектоніку АВ-з'єднання в цьому напрямку, описуючи її компоненти по висхідній - від шлуночка до міокарду передсердь. Розгалужених сегмент АВ-пучка розташований на гребені апікального трабекулярного компонента м'язової частини міжшлуночкової перегородки (безпосередньо під фіброзної частиною міжшлуночкової перегородки) таким чином, що права ніжка пучка є (з точки зору орієнтації) переднім продовженням провідної осі (рис. 2.19). На противагу цьому, тяжі лівої гілки пучка спускаються вниз від осі у вигляді каскаду або віяла (рис. 2.20). Massing і James [59] відкинули більш раннє уявлення [60] про те, що права ніжка пучка є прямим продовженням осі вузол - пучок. Подальші дослідження підтвердили їхню думку. Так, було показано, що у новонароджених безпосереднім продовженням осі вузол - пучок є «тупиковий тракт» [61], сліпо закінчується всередині центрального фіброзного тіла. Ми розглядаємо вісь як проникаючий пучок проксимальніше точки відгалуження «першого» волокна лівої ніжки АВ-пучка (див. рис. 2.19). Hecht і співавт. [51] поділяли цю частину осі (між тканинами передсердя і «першим» волокном лівої ніжки пучка) на два відрізки - проникаючу частина пучка і неветвящихся частина пучка. Ми спостерігали подібну організацію АВ-з'єднання в деяких нормальних серцях. Однак у більшості випадків вісь вузол - пучок в нормальному серце починає розгалужуватися відразу ж по виході з фіброзного тіла на гребінь м'язової частини міжшлуночкової перегородки. Розмежування між проникаючої частиною АВ-пучка і компактній зоною АВ-вузла найкраще проводити в точці; де вісь вузол - пучок входить в центральне фіброзне тіло (див. рис. 2.20), втрачаючи контакт з міокардом передсердь. Локалізація цієї точки залежить від формування центрального фіброзного тіла (рис. 2.21). У деяких випадках зоною «крайнього» контакту є поверхневі покривають волокна правого боку міжпередсердної перегородки, в інших же - більш глибокі м'язові шари лівій частині перегородки [50]. У свою чергу передсердний відрізок АВ-осі може бути розділений на компактну зону АВ-вузла і перехідну клітинну зону. Компактний ділянку вузла по всій своїй довжині зберігає тісний зв'язок з фіброзним тілом, яке утворює його ложе (див. рис. 2.20). Зазвичай він має два подовження, що поширюються уздовж фіброзного підстави вправо до трикуспідального клапанів і вліво - до мітральному (див. рис. 2.20). Зазначену будівлю осі провідної тканини, що пронизує площину фіброзного тіла і потім розгалужується, було добре описано і проілюстровано Tawara [1] (рис. 2.22). Перехідна клітинна зона - це область, дифузно розташована між скорочувальним міокардом і спеціалізованими клітинами компактної зони АВ-вузла. Hecht і співавт. [51] назвали перехідну зону «підходами до вузла». У більшості випадків перехідна зона більш виражена ззаду, між двома подовженнями АВ-вузла (див. рис. 2.20, В), але вона також утворює півовального покриття тіла вузла (див. рис. 2.20, Б).







Рис. 2.18. Послідовні стадії (А-В) перетворення ділянки узлопучковой осі (початково - проникаюча частина пучка) у атріовентрикулярний вузол, що протікають паралельно з формуванням зрілої міжпередсердної перегородки.











Рис. 2.19. Зріз через атриовентрикулярное з'єднання в серце дитини, зроблений в напрямку спереду (а) тому (див. рис. 2.20, в). а - гілкується частина пучка (ВЧП) знаходиться безпосередньо під мембранозної частиною перегородки (МПП), яка в даному випадку має тільки атріовентрикулярний компонент; права ніжка пучка (ПНП) ??є продовженням пучково-вузловий осі (див. рис. 2.16 і 2.18), а ліва ніжка пучка (ЛНП) віялоподібно відходить від осі у вигляді смуги клітин; б - npoнuкaюufaя частина пучка (ППП) проходить через центральний фіброзне тіло (ЦФТ). Зверніть увагу: сухожилля Тодаро (СТ) вже на цьому рівні проходить в міжпередсердної перегородки (МПП). МЖП - міжшлуночкової перегородки.











Рис. 2.20. Мікрофотографії зрізів із серії, представленої на рис. 2.19 (продовження). а - з'єднання компактної зони вузла (КЗУ) і проникаючою частини пучка; вісь проходить між фіброзним трикуспидальная кільцем і центральним фіброзним тілом, будучи тут АВ-вузлом, бо вона здійснює контакт з перехідною клітинної зоною передсердя як на поверхні (світла стрілка), так і в глибині перегородки (чорна стрілка), б - тіло вузла, розташованого півовалом навпроти фіброзного кільця (окреслено точками), причому навколо компактної зони вузла знаходиться перехідна клітинна зона (в межах пунктирних ліній). Зверніть увагу на сухожилля Тодаро (СТ) у верхнього краю зрізу.









Рис. 2.20. Продовження. в-задні підступи до області атріовентрикулярного з'єднання. Компактна зона розділяється на два подовження, спрямовані до місць прикріплення трикуспідального (ТУ) і мітрального (МУ) клапанів. Перехідна клітинна зона (обмежена пунктиром) оточує ці подовження, і між ними проходить артерія АВ-вузла (Ааву).





З точки зору гістології, клітини предсердного компонента атріовентрикулярного з'єднання дрібніше, ніж клітини робочого міокарда передсердь. Клітини перехідної зони мають витягнуту форму і часто відокремлені один від одного тяжами фіброзної тканини. У компактній зоні АВ-вузла клітини розташовані більш тісно і часто організовані у взаємозалежні пучки і завитки (рис. 2.23). У багатьох випадках виявляється поділ компактної зони на глибокий і поверхневий шари, як було раніше описано Truex і Smythe [62]. Додатковим покриттям служить шар перехідних клітин, що надає вузлу тришаровий вигляд (рис. 2.24). У міру переходу вузла в проникаючу частина пучка спостерігається збільшення розмірів клітин, але в основному клітинна архітектоніка порівнянна з такою у компактній зоні вузла [50]. Кордон між АВ-вузлом і проникаючою частиною однойменного пучка важко визначити на підставі гістологічних даних, тому ми вважаємо за краще анатомічний критерій, а саме точку входу осі в фіброзне тіло. Клітини, складові ветвящуюся частина пучка, за своїми розмірами нагадують клітини міокарда шлуночків. Бліді або набряклі клітини (так звані клітини Пуркіньє) рідко зустрічаються в спеціалізованій області атріовентрикулярного з'єднання у немовлят і малолітніх дітей.





  Рис. 2.21. Мікрофотографії, що показують розходження між компактною зоною вузла (КЗУ) і проникаючою частиною пучка (ППП) в області атріовентрикулярного з'єднання, представленого на рис. 2.19 і 2.20. а - вісь здійснює контакт з тканинами передсердя (між стрілками) і, отже, є компактною зоною вузла; б - гістологічно ідентична вісь входить в центральне фіброзне тіло, де фіброзна тканина (стрілка) перешкоджає її контакту з міжпередсердної перегородкою.
 Отже, це проникаюча частина АВ-пучка.









  Рис. 2.22. Фотографія з малюнка Tawara: атріовентрикулярний вузол в серці дитини. Показана узлопучковая вісь провідної тканини, яка вплітається в центральне фіброзне тіло і має відгалуження в напрямку мітрального клапана. Порівняйте з рис. 2.19 і 2.20.









  Рис. 2.23. Мікрофотографія (при великому збільшенні) клітин компактної зони АВ-вузла, показаного на рис. 2.19-2.21. Клітини мають невеликі розміри і утворюють переплітаються пучки.









  Рис. 2.24. Компактна зона вузла, представленого на рис. 2.19-2.21 (мікрофотографія зрізу).

  Два пласта компактної зони самого вузла (точкові лінії) разом з перехідною клітинної зоною (пунктир) надають передсердної частині області АВ-з'єднання тришаровий вигляд.





  Електронна мікроскопія і кореляція анатомічних і електрофізіологічних даних



  Наші знання електрофізіології атріовентрикулярного з'єднання значною мірою отримані в результаті експериментів на кроликах. Зважаючи істотних відмінностей в архітектоніці області АВ-з'єднання у кролика і у людини пряме їх порівняння виключається. Класичні дослідження Paes de Carvalho [63], який працював у лабораторії Hoffman [64], показали, що область атріовентрикулярного з'єднання у кролика (в електрофізіологічне аспекті) є тришарової структурою з зонами «AN», «N» і «NH» (передсердно-вузловий , вузловий і пучково-вузловий). Анатомічні дослідження дають незначні морфологічні докази правомірності такого поділу вузла [65]. Однак комбіновані гістологічні та гістохімічні дослідження показали, що область атріовентрикулярного з'єднання у кролика дійсно є тришарової структурою. Були ідентифіковані перехідна, среднеузловая і ніжнеузловая зони, причому остання безпосередньо переходить в атріовентрикулярний пучок [66]. Наступні анатомо-електрофізіологічні дослідження на кроликах з використанням техніки мічення кобальтом [67] показали, що AN-потенціали виникають в перехідній клітинної зоні, а NH-потенціали - в передній частині ніжнеузловой зони (рис. 2.25). Потенціали вузлового типу (N) реєструвалися, в клітинах среднеузловой зони, а також перехідною зрни. N-затримка проведення відбувається в основному в перехідній клітинної зоні. При порівнянні цих результатів з даними, отриманими на серце людини або собаки, необхідно пам'ятати, що вся область «компактного вузла» у кролика ізольована від тканини передсердя сполучнотканинною капсулою, що походить з центрального фіброзного тіла. Отже, з позицій описаної вище архітектоніки АВ-з'єднання у людини весь «АВ-вузол» кролика повинен розглядатися як проникаючий пучок. Правомірність розподілу атріовентрикулярного вузла кролика на морфологічно відмінні клітинні області була підтверджена ультраструктурнимі дослідженнями [28]. Клітини різних областей мають подібні риси: нечисленні міофібрили і хаотично розташовані мітохондрії. У цьому відношенні вони нагадують клітини синусового вузла. Відмінності між областями АВ-вузла кролика проявляються в організації клітин. Клітини перехідної зони (практично) не пов'язані між собою, клітини верхній частині вузла об'єднані в сферичну групу, а нижній частині вузла - в лінійну структуру [28]. Ультраструктурні дослідження серця людини, виконані настільки ж точно, як і експерименти на кроликах [28], до цих пір не проводилися, головним чином зважаючи на труднощі досягнення оптимальної фіксації. Таким чином, детальні відмінності в будові АВ-з'єднання у людини і тварин на ультраструктурному рівні залишаються нез'ясованими.









  Рис. 2.25. Кореляція між конфігурацією потенціалу дії і морфологією атріовентрикулярного вузла у кролика. МПП - Атріосептальний; МЖП - міжшлуночкової перегородки; КС - коронарний синус.







  Іннервація



  Як і у випадку синусового вузла, в характері іннервації АВ-з'єднання існують значні міжвидові відмінності, причому навіть набагато більш виражені. АВ-з'єднання у кролика отримує рясну іннервацію як адренергического, так і холінергічного типу [68]. У морської свинки ця область багате иннервирована холінестеразосодержащімі нервовими волокнами, але адренергічна іннервація у неї відсутня, що може бути продемонстровано з допомогою флюоресцентних методів [68]. У людини ж, незважаючи на те що перехідна клітинна зона АВ-з'єднання до середини внутрішньоутробного розвитку має холинэстеразоположительную іннервацію, провідні тканини шлуночків (хоча вони і є холинэстеразоположительными), повністю позбавлені холінергічної іннервації [53]. Існуючі морфологічні дані не дозволяють припускати, що спеціалізована область АВ-з'єднання у людини має холінергічну або адренергическую іннервацію. Для вирішення цієї проблеми необхідні подальші морфологічні та ультраструктурні дослідження. До їх здійснення результати, отримані в експерименті на тварин, повинні екстраполюватися на людину лише з дуже великою обережністю. Ці обмеження в рівній мірі відносяться і до характеру іннервації спеціалізованих тканин шлуночків, який також виявляє істотні міжвидові відмінності [53, 66, 68].





  Спеціалізована тканину атріовентрикулярного кільця



  На пристінкових серійних зрізах атріовентрикулярного з'єднання, як правило, знаходять «залишки» гістологічно спеціалізованої тканини, секвестроване в міокарді передсердь в місці його переходу в область АВ-з'єднання [69]. Така будова особливо виражено в передньолатеральну квадранті правої частини атріовентрикулярного з'єднання. Такі «сліди» майже напевно є залишками пального кільця спеціалізованої тканини, присутність якого у плода було вперше описане Keith і Plack [3] і підтверджено нашими дослідженнями [53]. Коли ці ділянки спеціалізованої тканини виявляються в зрілому серці, вони дивно нагадують структури, описані Kent ще в XIX в. [70] і детально проілюстровані їм у подальших роботах [71]. Науковий авторитет Kent дещо постраждав у зв'язку з його ранньої роботою, оскільки атріовентрикулярний пучок став називатися «ручками Гіса», з іншого боку, ми та інші дослідники поставили питання про відповідність знахідок, зроблених Кентом, того, що тепер прийнято називати його ім'ям. Наші заперечення проти позначення ім'ям Кента додаткових

  АВ-зв'язків (які, безумовно, мають безпосереднє відношення до варіанту синдрому Вольфа - Паркінсона - Уайта, про що буде сказано нижче) не слід тлумачити як свідчення наших сумнівів щодо даних Кентом описів. Зовсім ні. Як ми писали в 1974 р., наші спостереження багато в чому є підтвердженням ілюстрацій Кента. Точкою наших розбіжностей є те, що нам ніколи не доводилося спостерігати в нормальному серце освіти додаткових сполучних шляхів допомогою цих «залишків» спеціалізованої тканини атріовентрикулярного кільця. Така була установка Кента, і ми не змогли підтвердити це положення. Але описані ним структури існують. Краще називати їх «вузлами Кента». Термін «пучки Кента" застосовується лише в дуже рідкісних випадках (див. нижче). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Область атріовентрикулярного з'єднання"
  1.  Анатомічні субстрати передчасного збудження
      Предвозбужденія шлуночків визначається як ситуація, коли шлуночки збуджуються швидше, ніж передбачалося, якщо імпульс проводиться через нормальну область атріовентрикулярного з'єднання [76]. Хоча деякі автори вважають, що предвозбужденія може бути результатом функціонального порушення в нормальній провідній системі [77], для пояснення цього явища дослідники частіше схиляються до
  2.  Анатомічні субстрати предвозбужденія
      Функцією спеціалізованої області атріовентрикулярного з'єднання є затримка в проведенні імпульсу. У серці тварин за затримку найчастіше відповідальні клітини перехідної зони області АВ-з'єднання [67]. Деяка затримка проведення відбувається також в атріовентрикулярному пучку і його гілках, так як ці структури ізольовані від міокарда міжшлуночкової перегородки і нормальний імпульс
  3.  Провідні тканини і синдром раптової дитячої смерті
      Припущення про те, що фатальна аритмія може бути відповідальною за деякі з незліченних випадків раптової дитячої смерті, не позбавлене підстав і превентивної значущості [103]. Однак гістологічні дослідження проводять тканин у раптово померлих дітей мало що дали для вирішення цієї проблеми. Що ведуться навколо неї непримиренні суперечки можуть серйозно перешкодити руху вперед [104], що було
  4.  Атріовентрикулярні провідні тканини
      Як було описано в розділі, присвяченому ембріогенезу області атріовентрикулярного з'єднання, процес нормального формування вузла і пучка вимагає участі тканин як передсердь, так і шлуночків. Шлуночковий компонент формується у взаємозв'язку з вхідний і апікальної трабекулярної частинами мускулатури міжшлуночкової перегородки. Для здійснення нормального атріовентрикулярного проведення
  5.  Вроджена блокада серця
      Lev [155] виділяє два основні варіанти повної вродженої блокади серця;. Один з них спостерігається при вроджених аномаліях розвитку, другий-в нормальному серце. Вроджена блокада серця, обумовлена ??аномаліями розвитку, найчастіше зустрічається при вроджених змінах транспозиції і атріовентрикулярних дефектах перегородки, для яких характерний поділ правого і лівого отворів
  6.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  7.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  8.  ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
      Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James В. Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  9.  ХВОРОБА ЛІМА
      Алеї К. Стіір (Alien С. Steere) Визначення. Хвороба Ліма викликається спірохетами і передається кліщами. Починається звичайно з появи збільшується в розмірах шкірного осередку ураження, що супроводжується розвитком «грипоподібного» або «менінгітоподобного» симптомів (перша стадія). Ця фаза захворювання може супроводжуватися істинним менінгітом, центральними або периферичними невритами,
  10.  ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Симптоми захворювання серця найчастіше є результатом ішемії міокарда, порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза або нормального ритму серця і частоти його скорочень: У більшості випадків ішемія міокарда сприймається як дискомфорт в загрудинной області. У свою чергу погіршення роботи серця обумовлює слабкість і швидку
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...