Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Знеболювання пологів

Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, але і спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності.

Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед невідомістю і можливою небезпекою, а також попереднім негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо у пацієнтки є впевненість в успішному завершенні пологів, правильне розуміння процесу пологів. При цьому породілля застосовує відповідні дихальні вправи, користується емоційною підтримкою близьких і медичного персоналу.

Жодна з існуючих нині методик знеболювання в пологах не є абсолютно ідеальною. Для досягнення максимального ефекту вибір методу знеболення повинен здійснюватися індивідуально. При цьому необхідно брати до уваги фізіологічний та психологічний стан породіллі, стан плода та акушерську ситуацію.

Напередодні розродження доцільно опитати пацієнтку про передували анестезіологічних посібниках, можливих алергічних реакціях, наявні проблеми зі здоров'ям і її перевагах щодо знеболення. Необхідно також вивчити дані лабораторних досліджень та провести фізикальний огляд, зокрема, оцінивши стан верхніх дихальних шляхів. Не слід забувати і про спостереження за породіллею після завершення интранатального знеболення для виключення можливих ускладнень анестезіологічної допомоги.

Важливе місце в ефективному знеболюванні пологів займає передпологовій підготовка, метою якої є зняття страху перед невідомістю майбутніх пологів. У процесі такої підготовки вагітну інформують про суть процесів, що супроводжують вагітність і пологи. Пацієнтку навчають правильному розслабленню, вправам, що зміцнює м'язи живота і спини, що підвищує загальний тонус, різним способам дихання під час сутичок і в момент народження голівки плоду. Необхідно також інформувати пацієнтку про те, що застосування різних методик знеболювання пологів при правильному їх використанні не представляє небезпеки для дитини.

| Знеболювання в першому періоді пологів

Період розкриття шийки матки є найтривалішим і болючим, оскільки силою сутичок відбувається розтягнення кругових м'язів шийки матки і нижнього сегмента. У зв'язку з цим в першому періоді використовують всі відомі методи знеболювання.

| Немедикаментозное знеболювання пологів

В якості одного з методів немедикаментозного знеболювання пологів може бути використана акупунктура. Найчастіше при використанні цього методу наступає тільки часткове знеболення, і більшість пацієнток потребують застосування додаткових методів аналгезії.

Іншим методом немедикаментозного знеболювання пологів є черезшкірна електронейростімуляція (ЧЕНС), яку застосовують вже багато років. У процесі пологів дві пари електродів накладають на спину породіллі. Верхня пара поміщається з двох сторін від середньої лінії, в області проекції дерматомов задніх гілок від Th10 до L1. Нижня пара поміщається на обох половинах крижів. Ступінь електростимуляції варіює відповідно до потреби кожної конкретної жінки і може регулюватися самою пацієнткою. Зазвичай в процесі

пологів використовують низькоамплітудними вплив, що викликає почуття легкого поколювання, із збільшенням стимуляції під час скорочень матки. Діапазон амплітуди в основному від 1 до 40 мА, з діапазоном частот 40-150 Гц і частотою імпульсів 30-250 мкс.

Породілля активує верхню пару електродів в першому періоді пологів і включає крижові електроди в кінці першого періоду. Ця форма аналгезії безпечна, неінвазивна, легко доступна до виконання медсестрою або акушеркою. Основним недоліком методу є утруднення при його застосуванні електронного моніторування стану плода, незважаючи на те що сама ЧЕНС не впливає на серцевий ритм плоду.

| Медикаментозне знеболювання пологів

Провідне значення для знеболювання пологів має застосування відповідних медикаментозних засобів. Медикаменти, які застосовують для знеболювання пологів, можуть бути розділені на три типи:

- лікарські засоби, які вводять парентерально для зняття болю і Треві-ги;

- препарати , використовувані для інгаляційної аналгезії та анестезії;

- медикаменти, застосовувані для місцевої інфільтрації і регіонарних блокад.

Лікарські засоби для парентерального введення. Наркотичні анальгетики є найбільш ефективними системно діючими препаратами, застосовуваними для знеболювання пологів. Проте жоден з них не може забезпечити ефективної аналгезії без прояву побічних ефектів для матері та / або плода. Крім того, ці лікарські препарати використовують більшою мірою для зменшення, ніж для повного припинення болю. Найбільш серйозним побічним ефектом наркотичних препаратів є пригнічення дихання як матері, так і плода. Існує чітке відмінність в прояві цього ефекту в залежності від шляху введення. Пригнічення дихання найбільш виражене через 2-3 год після внутрішньом'язового введення або протягом 1-го години після внутрішньовенного введення еквівалентних доз. Іншим побічним ефектом всіх наркотичних анальгетиків є ортостатичнагіпотензія внаслідок периферичної вазодилатації. У горизонтальному положенні артеріальний тиск, ЧСС і серцевий ритм залишаються незмінними, однак при спробі сісти або встати артеріальний тиск може різко знизитися, що часто супроводжується аритмією. У результаті прямої стимуляції хеморецепторів тригерних зон довгастого мозку можлива поява нудоти і блювоти.

Наркотичні анальгетики сприяють зниженню інтенсивності пологової діяльності, якщо їх застосовують в латентну фазу пологів або на початку активної фази першого періоду пологів. При сталій родової діяльності в активну фазу першого періоду пологів ці препарати сприяють усуненню некоординованих маткових скорочень внаслідок зниження секреції адреналіну у відповідь на знеболення.

При правильно підібраною дозуванні приємним наркотичні анальгетики проявляють подібне знеболювальну дію. Вибір препарату звичайно грунтується на ступеня вираженості потенційних побічних ефектів і бажаної тривалості дії. Кращим є внутрішньовенне введення препаратів у порівнянні з внутрішньом'язовим, так як ефективна доза знижується на 1/3 - 1/2, і дія починається значно швидше.

У вітчизняній акушерській практиці для знеболювання пологів використовують такі препарати з групи наркотичних анальгетиків.

Промедол (опіоїдний анальгетик) призначають внутрішньом'язово у вигляді 2% розчину по 1-2 мл. Знеболюючу дію препарату починає проявлятися через 5-10 хв і триває протягом 2-3 ч. Іноді відзначається укорочення дії промедолу до 40-60 хв. Важливо брати до уваги підвищену чутливість пацієнток до промедолу при затяжних пологах, стомленні, анемії, а також при вроджених і набутих вадах серця.

Промедол надає спазмолітичну вплив на шийку матки і може прискорювати її розкриття.

Фентаніл (опіоїдний анальгетик) призначають внутрішньовенно або внутрішньом'язово у вигляді 0,005% розчину по 0,5-2 мл. Анальгетический індекс фентанілу в 500 разів вище, ніж у промедолу. При внутрішньовенному введенні дія препарату проявляється вже через 6-8 хв. Ступінь пригнічувала впливу препарату на дихальний центр в чому залежить від дози препарату, швидкості і способу введення. Повільне дробове введення дозволяє уникнути депресії дихання. У пропонованих дозах препарат дає можливість домогтися знеболюючого ефекту, не викликаючи сну і не пригнічуючи скоротливу діяльність матки.

Буторфанол (морадол) володіє агоніст-антагоністичними властивостями по відношенню до опіатних рецепторів, вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1-2 мг. Після внутрішньовенного введення дія препарату починається відразу, а після внутрішньом'язового - через 10 хв. Знеболювальне дія зберігається протягом 3-4 ч.

Пентазоцин (Фортран) взаємодіє з опіатних рецепторами. Препарат призначають по 20-30 мг внутрішньом'язово або по 10-20 мг внутрішньовенно. Початок дії препарату і його максимальна вираженість проявляються відповідно через 2-3 хв і через 15-30 хв після внутрішньовенного введення і через 15-30 хв і 30-60 хв після внутрішньом'язового введення. Препарат діє протягом 3-4 ч. Депресивний вплив препарату на дихання виражено в меншій мірі, ніж у промедолу і фентанілу. Препарат не чинить негативного впливу на скоротливу діяльність матки. Беручи до уваги цей факт, препарат може бути використаний для знеболювання при слабкості пологової діяльності.

Пентазоцин меншою мірою проникає через плацентарний бар'єр у порівнянні з усіма іншими морфіноподібними засобами, що представляє меншу небезпеку депресії у плода.

Транквілізатори і седативні препарати застосовують в пологах в якості компонентів медикаментозного знеболення для зняття збудження, а також для зменшення нудоти і блювоти.

Діазепам має антиоксидантну, протисудомну, центральним миорелаксирующим і седативну дію. Призначають всередину або внутрішньом'язово по 5-10 мг.

Аналогічною дією володіє і феназепам, який призначають всередину по 0,5 мг.

В латентну фазу пологів, при розкритті шийки матки до 3-4 см доцільно призначення перерахованих транквілізаторів.

В активну фазу пологів, при відкритті шийки матки більше 3-4 см і появу хворобливих сутичок призначають седативні засоби з наркотичними анальгетиками в поєднанні зі спазмолітичними засобами (но-шпа внутрішньом'язово по 2-4 мл 2% розчину, що складає 40-80 мг). Використання наркотичних анальгетиків слід припиняти за 2-3 год до передбачуваного моменту вигнання плода для запобігання його можливої ??наркотичної депресії. Гнітюче вплив наркотичних анальгетиків і седативних препаратів знаходить відображення в зниженні варіабельності базального ритму частоти серцебиття плода, за даними КТГ. Слід уникати передозування препаратів та зменшення інтервалів їх введення, оскільки це може призвести до пригнічення дихання породіллі, розвитку депресії у плода і ослаблення родової діяльності.

Інгаляційне знеболювання пологів. Знеболювання пологів за допомогою інгаляційних анестетиків також широко застосовують в акушерській практиці. Найбільш поширене застосування закису азоту (N2O) з киснем, трихлоретилену (Тріль) і метоксифлурану (пентран). Інгаляційні анестетики також використовують в активну фазу пологів при відкритті шийки матки не менш ніж на 3-4 см і при наявності вираженої хворобливості сутичок.

Закис азоту є безбарвний газ з легким солодкуватим запахом, який є найбільш нешкідливим інгаляційним анестетиком для матері та плоду.

У концентраціях не більше 70-75% закису азоту газонаркотической суміш не володіє гнітючим впливом на дихальний і судиноруховий центр, не знижує газообмін і не надає токсичного впливу на життєво важливі функції організму, не вступає в біохімічні процеси обміну речовин, не робить негативного впливу на скоротливу функцію матки, не викликає глибокої наркотичної депресії плоду і новонародженого.

При знеболюванні пологів закис азоту застосовують у різних співвідношеннях з киснем. Найменша її концентрація в такій суміші становить 40%, а найбільша допустима - до 75%.

Найбільш загальноприйнятими співвідношеннями закису азоту з киснем є 1:1, 2:1 і 3:1, що дозволяють добитися найбільш оптимальною і стійкою аналгезии. Велику концентрацію закису азоту не застосовують через можливості розвитку гіпоксичної гіпоксії внаслідок зниження вмісту кисню.

Знеболювання пологів при використанні такої газонаркотической суміші здійснюють за допомогою спеціального наркозного апарату переривчастого потоку (Напп-2). Апарат здійснює надходження газонаркотической суміші тільки в фазу вдиху і призначений для тривалого і переривчастого знеболювання пологів шляхом аутоаналгезіі.

Породілля самостійно здійснює інгаляцію газонаркотической суміші залежно від інтенсивності больових відчуттів. При цьому необхідний контроль з боку медичного персоналу за станом породіллі. На початкових етапах аналгезії в перші 10-15 хв використовують інгаляцію з малими або середніми концентраціями закису азоту (не більше. 40-50%). За цей час відбувається адаптація пацієнтки і оцінюється ефективність аналгезії. Спочатку можливе порушення породіллі, яке проходить у міру її адаптації до анальгетика. Після цього індивідуально підбирають найбільш ефективні співвідношення закису азоту і кисню (в межах 65-75% закису азоту і 35-25% кисню), і породілля самостійно продовжує підтримувати аутоаналгезію. Ефективність знеболювання в чому залежить від правильної техніки інгаляції і раціонально підібраних співвідношень компонентів газонаркотической суміші.

Можуть бути використані три варіанти досягнення знеболюючого ефекту.

  1. Інгаляція газонаркотической суміші відбувається постійно з періодичними перервами через 30-40 хв.

  2. Інгаляція здійснюється з початком сутички і завершується з її закінченням.

  3. Інгаляція відбувається тільки в паузах між переймами так, щоб до моменту їх початку була досягнута необхідна ступінь знеболювання.

  Для досягнення більш вираженого знеболюючого ефекту, особливо при вираженому психоемоційному збудженні, можливо попереднє введення транквілізаторів (діазепам).

  Аутоаналгезію в пологах за допомогою закису азоту можна виконувати протягом всієї активної фази першого періоду пологів до повного відкриття шийки матки.

  При вираженому больовому синдромі у другому періоді пологів інгаляція може бути продовжена при співвідношенні закису азоту і кисню 1:1. При цьому небезпека наркотичної депресії плоду зведена до мінімуму.

  У зв'язку з тим що закис азоту виводиться з організму через дихальні шляхи, це забезпечує більшу керованість процесу знеболення.

  При знеболюванні в пологах після припинення вдихання закису азоту протягом 1-2 хв відновлюється свідомість і орієнтація в навколишньому оточенні.

  Подібна аналгезия в пологах надає також і спазмолітичну дію, забезпечуючи координовану родову діяльність, запобігаючи аномалії скоротливої ??діяльності матки і гіпоксію плода.

  Газонаркотической суміш закису азоту з киснем є найбільш прийнятною в акушерській практиці для знеболювання пологів.

  Трихлоретилен, сильний інгаляційний анестетик, являє собою безбарвну прозору рідину з нерізким запахом, що нагадує хлороформ. Препарат має більш вираженим аналгетичний ефект у порівнянні з закисом азоту.

  Концентрація трихлоретилена у вдихається суміші від 0,25 до 1 об.% Викликає стадію аналгезії при збереженні елементів свідомості і відносній орієнтації в навколишньому оточенні. У цих безпечних концентраціях аналгезия трихлоретиленом може підтримуватися тривалий час при переривчастою інгаляції анестетика тільки при появі болю. У цьому випадку трихлоретилен, навіть володіючи здатністю проникати через плаценту, не надає стійкого наркотичної дії на плід, особливо якщо інгаляція припиняється за 30-60 хв до закінчення пологів. На тлі аналгезии трихлоретиленом скорочувальна функція матки зберігається.

  Знеболювання пологів здійснюється за методом аутоаналгезіі. Інгаляція трихлоретилена проводиться разом з киснем, який подають в концентраціях до 100% за допомогою відповідних апаратів.

  Спочатку використовують малі концентрації трихлоретилену, що не перевищують 0,3 об.%. У міру адаптації породіллі концентрацію препарату поступово збільшують до 1,25-1,5 об.%. Аналгезию підтримують переривчастим методом. Перерви роблять кожні 35-40 хв по 10 - 15 хв. Таким чином можна здійснювати знеболення пологів протягом 4-6 ч.

  Під час інгаляції трихлоретилена у пацієнтки на тлі зменшення болів відзначається дрімотний стан. Величини артеріального тиску, пульсу та дихання практично не змінюються в порівнянні з вихідним рівнем.

  За 30-40 хв до початку другого періоду пологів необхідно припинити інгаляцію анестетика, так як трихлоретилен проникає через плацентарний бар'єр і здатний до кумуляції, що може призвести до наркотичної депресії плоду.

  При знеболюванні пологів препарат можна застосовувати в суміші з повітрям також за принципом аутоаналгезіі за допомогою портативного апарату «Трілан», який дозволяє дозувати трихлоретилен від 0 до 1,5 об.%, Використовуючи переривчастий метод інгаляції.

  Метоксифлуран являє собою безбарвну рідину зі специфічним запахом. Препарат мало подразнює слизові оболонки дихальних шляхів і легко переноситься породіллями при тривалій інгаляції.

  Знеболювання пологів шляхом інгаляції метоксифлурану в суміші з киснем або з повітрям здійснюється за допомогою спеціальних випарників методом аутоаналгезіі. При цьому концентрація препарату у вдихається суміші становить 0,2-0,6 об.%.

  Метоксифлуран повільно виводиться з організму, переважно через дихальні шляхи.

  Через вираженого наркотичного впливу аналгезию метоксифлураном доцільно починати тільки при сталій родової діяльності, відкритті шийки матки не менш ніж на 3-4 см, різко хворобливих сутичках і вираженому психомоторному збудженні.

  Найбільш раціональним є застосування метоксифлурану для знеболювання пологів у пацієнток з вродженими і набутими вадами серця, артеріальною гіпертензією, з гестозом.

  Знеболюючий ефект при інгаляції метоксифлурану в концентрації 0,4-0,6 об.% Настає через 8-10 хв. Так як препарат повільно виводиться з організму, переважно через дихальні шляхи, необхідні ретельний контроль за станом породіллі, і характером пологової діяльності, а також своєчасна корекція ступеня його впливу.

  Застосування метоксифлурану носить менш керований характер у порівнянні з застосуванням закису азоту і трихлоретилену.

  Регіонарна аналгезія в пологах. Для знеболення пологів успішно може застосовуватися і регіонарна аналгезія.

  Беручи до уваги, що причиною болю в першому періоді пологів є скорочення м'язів матки, розтягнення шийки матки і натяг зв'язкового апарату матки, больові відчуття в пологах спостерігаються в областях тіла, об'єднаних сегментами Th10-Th12 і L1.

  У другому періоді пологів внаслідок розтягування і витягування тазових структур при просуванні плоду виникають додаткові больові відчуття, які передаються по крижовий і куприкова нервах. Отже, для досягнення знеболювання в другому періоді пологів на додаток до сегментів Th 10-Th12 і L1 повинні бути блоковані крижові і куприкова нерви. Це може бути досягнуто блокадою статевого нерва, сакральним (каудальним) блоком, спинномозковим блоком або розширеним епідуральним.

  Епідуральна аналгезія. Виконання епідуральної аналгезії полягає в блокаді больових імпульсів від матки по еферентних шляхах, що входять у спинний мозок на рівні сегментів Th10-Th12 і L1, при введенні місцевого анестетика в епідуральний простір.

  Епідуральний простір розташовується усередині хребетного стовпа, оточуючи дуральний мішок. Жовта зв'язка утворює задню кордон епідурального простору, в той час як дуральний мішок розташований наперед від нього. Епідуральний простір поширюється краниально до основи черепа і каудально до куприкової щілини, де обмежується дорсальном крижово-куприкового зв'язками.

  Показаннями для епідуральної аналгезії є виражена болючість переймів при відсутності ефекту від інших методів знеболення, гіпертонічна дисфункція матки, дистоція шийки матки, артеріальна гіпертензія в пологах, пологи при гестозі і ФПН.

  Протипоказання до епідуральної аналгезії наступні.

  1. Кровотеча під час вагітності незадовго до пологів. Виникла в результаті кровотечі і повністю не усунена гіповолемія приводить до симпатичної активації для підтримки артеріального тиску. При цьому будь-які дії (у тому числі і епідуральна аналгезія), блокуючі симпатичну активність, можуть викликати артеріальну гіпотонію, що представляє небезпеку для матері та плоду.

  2. Застосування антикоагулянтів або знижена активність згортання крові. У цьому випадку при пораненні судини в процесі виконання аналгезии підвищується ризик формування гематоми із здавленням кінського хвоста або спинного мозку, що може спричинити за собою серйозні неврологічні ускладнення. Профілактичне застосування гепарину, наприклад у пацієнтки з тромбозом глибоких вен в анамнезі, не є протипоказанням для епідуральної аналгезії за умови припинення введення гепарину за 6 год до виконання процедури і при нормальних показниках протромбінового часу і АЧТЧ. При кількості тромбоцитів більш 100,0 - 109 / л епідуральна аналгезія може бути безпечно виконана без дослідження коагуляційних тестів. При їх кількості в межах від 100,0 - 109 / л до 50,0 - 109 / л необхідна попередня оцінка системи гемостазу. При кількості тромбоцитів менше 50,0 - 109 / л епідуральна аналгезія протипоказана.

  3. Наявність вогнища інфекції в зоні передбачуваної пункції. При проходженні голки під час пункції через інфіковану зону можливе поширення інфекції. При первинному генітальному герпесі або при рецидивуючому герпесі з системними симптомами епідуральна аналгезія протипоказана.

  4. Пухлина в місці передбачуваної пункції також є протипоказанням до епі-дуральной аналгезии.

  5. Об'ємні внутрішньочерепні процеси.

  До відносних протипоказань до виконання епідуральної аналгезії відносяться великі хірургічні втручання на спині в анамнезі; крайня ступінь ожиріння і анатомічні особливості, що роблять неможливою ідентифікацію топографічних орієнтирів, перенесені або наявні захворювання ЦНС (розсіяний склероз, епілепсія, м'язова дистрофія і міастенія).

  Виконувати епідуральну анестезію має право тільки анестезіолог, який володіє даною методикою.

  Епідуральну аналгезії проводять при сталій регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки не менш ніж на 3-4 см.

  Попередньо, перед початком проведення епідуральної аналгезії, необхідно зібрати медичний анамнез; оглянути верхні дихальні шляхи і спину пацієнтки; пояснити породіллі суть процедури та отримати її згоду. Слід почати внутрішньовенне введення кристаллоидного розчину (глюкоза). Підготовка блоку повинна проводитися в асептичних умовах. Принципово важливим є правильне положення пацієнтки, беручи до уваги, що міжостисті проміжки розширюються при згинанні спини.

  При цьому положення на боці зазвичай більш зручно для пацієнтки, ніж сидяче, а її спина повинна бути максимально зігнута, наскільки це можливо. Шкіру і підшкірну жирову клітковину инфильтрируют з метою знеболення в обраному межпозвоночном проміжку тим же анестетиком місцевої дії, який буде використаний і для виконання епідурального блоку. Шкіру пунктируют голкою великого діаметру, щоб полегшити подальше введення тупий епідуральної голки.

  Пункцію епідурального простору і введення анестетиків здійснюють на рівні хребців LIII-LIV або LIV-LV. Як місцевих анестетиків для епідуральної аналгезії в пологах використовують 2% розчин лідокаїну, 0,25-0,5% розчин бупівакаїну, 0,75% розчин ропівакаіна. Дозу препарату для кожної породіллі підбирають індивідуально. Спочатку вводять пробну, а потім в залежності від маси тіла основну дозу препарату.

  Існують два варіанти продовження епідуральної аналгезії.

  1. Повторне введення постійної дози, яка забезпечує блок сегмента Th, 0, при виникненні болів.

  2. Використання постійної епідуральної інфузії із застосуванням такого ж обсягу анестетика на годину, але в половинній концентрації.

  Постійна епідуральна інфузія. Після введення першої дози і після досягнення породіллею комфортного стану подальше підтримання достатнього рівня аналгезії може здійснюватися за допомогою постійної епідуральної інфузії місцевого анестетика.

  Постійну інфузію починають через півгодини після введення першої дози під контролем за ефективністю анестезії, стану м'язового тонусу і стабільності життєво важливих функцій.

  У процесі інфузії кожні 30 хв необхідно контролювати:

  1) рівень блоку. При цьому швидкість інфузії регулюється залежно від ступеня вираженості аналгезии;

  2) м'язовий тонус. Якщо розвивається повний параліч, то не виключено, що анестетик введений в подпаутинное простір, та інфузія має бути припинена. Якщо анестезія відсутня, то можливо внутрішньосудинне розташування катетера або його випадання. При цьому в обох випадках катетер видаляють і повторюють процедуру.

  Переваги постійної інфузії перед дробовим введенням обумовлені більш постійним рівнем блоку, меншою загальної дозою місцевого анестетика і зниженням ризику побічної дії лікарських засобів.

  До переваг епідуральної анестезії відносяться наступні: висока ефективність знеболювання; під час проведення аналгезії пацієнтка знаходиться в свідомості; можливість тривалого підтримання знеболюючого впливи протягом пологів; відсутність пригнічуючого впливу на пологову діяльність, стан матері та плоду; оптимізація кровопостачання матки та нирок на тлі симпатичної блокади . При необхідності виконання екстреного кесаревого розтину епідуральний блок може бути посилений, що дозволяє забезпечити належний рівень знеболювання під час операції.

  У процесі проведення епідуральної аналгезії можуть виникнути такі ускладнення.

  1. При надмірному блоці на тлі епідуральної аналгезії можливо затяжний перебіг пологів внаслідок ослаблення скорочувальної діяльності матки. У цьому випадку доцільно призначення утеротоніческіх засобів (окситоцин, простін F2a). Виходячи з цієї обставини важливим є моніторування стану плода і скоротливої ??активності матки під час пологів.

  2. При поширенні блоку вище рівня сегмента Th10 можливе зниження артеріального тиску. Для запобігання цього ускладнення доцільно проведення таких заходів, як введення 500 мл кристалоїдних розчинів (глюкоза) внутрішньовенно крапельно на початку виконання аналгезии; обмеження дози місцевого анестетика реальними потребами пацієнтки; розташування пацієнтки на лівому боці.

  3. При внутрішньосудинному введенні місцевого анестетика можуть розвинутися ознаки токсичного їх дії, вираженість яких залежить від дози і швидкості введення препарату. Відносно невеликі дози, введені внутрішньовенно, можуть викликати відчуття дзвону у вухах, металевого смаку в роті, розпливчастість зору, сонливість, посилення тривоги. При появі цих симптомів подальше введення місцевого анестетика має бути припинено.

  Повна терапевтична доза, введена в випадково розташований в посудині катетер, може викликати розгорнутий судомний напад. Під час судом пацієнтка втрачає здатність дихати, що веде до швидкого наростання важкого метаболічного та респіраторного ацидозу. У кінцевому підсумку це може призвести до зупинки серця. Якщо дихання і кровообіг ефективно підтримувалися протягом декількох хвилин, судоми закінчуються з розвитком амнезії. Для запобігання подібних ускладнень при використанні місцевих анестетиків завжди повинна бути введена тест-доза, а терапевтичну дозу необхідно вводити фракційно з інтервалами 30-60 с для своєчасного розпізнавання внутрішньосудинного потрапляння препарату.

  4. При випадковому попаданні місцевого анестетика в подпаутинное простір розвиваються вкрай високий блок і тотальна спинномозкова аналгезия. Це веде до зупинки дихання внаслідок паралічу міжреберних і діафрагмальних нервів і гіпотензії через параліч симпатичних нервових волокон. Далі наступають втрата свідомості і захисних рефлексів.

  У випадку розвитку тотального спинномозкового блоку необхідно провести інтубацію трахеї з застосуванням тиску на перстнеподібний хрящ, почати контроль дихання і усунення гіпотензії.

  З епідуральної анестезією може бути пов'язано зниження частоти серцебиття плода, що виникає з ряду причин:

  - гіпотонії у пацієнтки, яка призводить до зниження інтенсивності МПК. При цьому проводять відповідну терапію;

  - здавлення аорти збільшеною маткою, що також призводить до зниження інтенсивності МПК і може бути попереджено становищем породіллі на лівому боці;

  - токсичного впливу місцевих анестетиків після їх випадкового внутрішньосудинного введення.

  При епідуральної аналгезії може подовжуватися другий період пологів.

  Сакральна (каудальная) аналгезия. При сакральної аналгезии місцевий анестетик вводять крізь дорсальні крижово-куприкова зв'язки, що прикривають крестцовую щілину. При сакральної аналгезии спочатку блокуються куприкові і крижові нерви, потім поперекові і нижні грудні. Відповідно необхідно використання більш високих доз місцевого анестетика. Сакральну аналгезию доцільно проводити в період вигнання. У цьому випадку можливе використання двухкатетерной методики, при якій люмбальний катетер застосовують для знеболювання в першому періоді пологів, а каудальний - у другому періоді. Ця методика найбільш корисна, коли необхідно уникати високих доз місцевих анестетиків.

  Парацервікальная блок. В активну фазу першого періоду пологів при розкритті шийки від 4 до 6 см больові імпульси від тіла матки та її шийки можуть бути блоковані шляхом введення місцевого анестетика з двох сторін шийки матки в умовному положенні 4 і 8 годин по циферблату. Цю методику не застосовують за повному розкритті та згладжуванні шийки матки. Як місцевого анестетика може бути використаний 1% розчин лідокаїну. Для зниження ризику внутрішньосудинного введення анестетик краще вводити в підслизовий шар.

  - Знеболювання в другому періоді пологів

  Якщо у другому періоді пологів слід зберегти чутливість промежини, що дозволяє породіллі тужитися, то додаткової аналгезії до тієї, яка проведена у першому періоді пологів, не потрібно.

  Якщо необхідно продовжити знеболювання або виникла необхідність в оперативному втручанні (накладення акушерських щипців), то методами вибору є епідуральньний, сакральний або спинномозкової блок, блок статевого нерва або інгаляційна аналгезія.

  Епідуральна аналгезія у другому періоді пологів. При епідуральної аналгезії для забезпечення адекватного обезболеванія в другому періоді пологів необхідно блокувати сегменти від Th10 до куприкового нерва (всього 14 сегментів). При цьому за 10-20 хв до передбачуваного часу розродження пацієнтці надають положення напівсидячи і вводять місцевий анестетик, щоб забезпечити препарату можливість досягти і блокувати крижові сегменти. У разі використання двухкатетерной методики місцевий анестетик вводять в кожен катетер для досягнення анестезії потрібних нервів.

  Спинномозкова аналгезия в другому періоді пологів. Спинномозкова аналгезия в другому періоді пологів може бути використана як для оперативного допомоги при пологах через природні родові шляхи, так і при самостійних пологах. В останньому випадку в положенні пацієнтки сидячи виконують поперекову пункцію і вводять 5% розчин лідокаїну в 8% розчині глюкози. Виникає аналгезия в області промежини, достатня для знеболювання в разі розсічення промежини і накладення швів. Така аналгезия порівнянна з добре виконаної двосторонньої блокадою статевого нерва, але дія її виявляється значно швидше (через 2 хв при поперековому блоці проти 10 при блоці статевого нерва).

  Для накладення акушерських щипців потрібен блок сегмента Th10 і відповідно доза лідокаїну збільшується.

  Подібна аналгезия має ряд переваг. Зокрема, ефект знеболювання розвивається досить швидко, і протягом декількох хвилин зазвичай настає повна аналгезія. При цьому методі знеболювання нижче ризик токсичного впливу на серцево-судинну і центральну нервову системи, ніж при епідуральної аналгезії, внаслідок значно нижчих доз місцевих анестетиків.

  До недоліків методу можуть бути віднесені:

  - артеріальна гіпотонія, яку можна уникнути або послабити відомими профілактичними заходами. Вона може бути легко куповані швидкою інфузією рідини і внутрішньовенним введенням ефедрину;

  - обмежена тривалість знеболюючого ефекту.

  Блок статевого нерва для знеболювання в другому періоді пологів. Виконують за 10-20 хв до моменту, коли буде потрібно аналгезия промежини. Знеболювання досягається шляхом введення місцевого анестетика (10 мл 1% розчину лідокаїну) з обох сторін таза. Кожен з статевих нервів виходить з статевого сплетення і покидає таз через велику сідничний отвір.

  Для виконання блоку статевого нерва анестетик місцевої дії вводять в точку передбачуваного проходження нерва за крижово-остистий зв'язкою, дистальніше сідничної ості. Потім голку просувають на 1 см і вводять додаткову кількість анестетика для блокади верхнього ректального нерва в разі його окремого проходження. Потім голку просувають ще на 1 см для блокади заднього шкірного нерва стегна, иннервирующего шкіру статевої губи і прилеглу частину стегна. Всього вводять 10 мл 1% лідокаїну з кожного боку.

  Комбінація блоку статевого нерва з інгаляційної аналгезії доцільна при веденні пологів через природні родові шляхи у пацієнток високого ризику, так як блок не робить негативного впливу на характер гемодинаміки і систему дихання породіллі або на стан плода.

  Для запобігання внутрішньосудинного введення препарату повинна бути виконана аспіраційна проба, а також необхідно почекати 1 хв до виконання блоку протилежної сторони.

  Основний недолік методу полягає в тому, що він не знімає біль від скорочень матки.

  - Особливості знеболювання пологів при їх ускладненому перебігу

  При гестозі у разі ведення пологів через природні родові шляхи для їх знеболення доцільно використовувати регіонарну блокаду до рівня сегмента Th8, що дозволяє блокувати імпульси від матки, нирок і надниркових залоз і забезпечує надійний захист породіллі. У породіль з гестозом така блокада знижує рівень артеріального тиску в середньому більш ніж на 20%. Щоб уникнути розвитку артеріальної гіпотонії найкраще використовувати поперекову епідуральну аналгезії з повільним, поступовим краніальним поширенням блоку і з попередньою інфузійної підготовкою збалансованими сольовими розчинами.

  Блокада іннервації наднирників дозволяє уникнути провоцируемого болем підвищення рівня катехоламінів.

  Крім того, перевагами використання епідуральної аналгезії у породіль з гестозом є:

  - можливість контролю рівня артеріального тиску;

  - оптимізація МПК;

  - поліпшення функції нирок;

  - зниження необхідності додаткового використання депрессантов, що роблять негативний вплив на стан плода.

  Доцільно починати блокаду з початком активної фази першого періоду пологів і підтримувати її аж до розродження.

  Якщо виникає потреба в екстреному пологах шляхом кесаревого розтину, то вже встановлений блок дозволяє виконати це оперативне втручання негайно, навіть якщо необхідно підвищити рівень блоку.

  Якщо пологи розвиваються дуже швидко або провідникова анестезія протипоказана, для знеболювання пологів з успіхом може бути використана інгаляційна аналгезія закисом азоту в концентрації 30-50% у вдихається газокисневого суміші. Така аналгезия може бути посилена невеликими дозами наркотичних анальгетиків, і в другому періоді пологів доповнена блоком статевого нерва. При такій аналгезии можливо також накладення акушерських щипців або вакуум-екстракція.

  Аномалії пологової діяльності. Лікування патологічного прелімінарного періоду слід починати з центральної регуляції шляхом введення сибазона, седуксена, діазепаму внутрішньом'язово в дозі 10 мг або внутрішньовенно в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

  Адекватне своєчасне лікування гіпертонічної дисфункції матки (дискоординации пологової діяльності), як правило, сприяє її нормалізації. Вибір відповідної терапії проводиться з урахуванням віку жінок, акушерського та соматичного анамнезу, перебігу вагітності, об'єктивної оцінки стану плода. При цьому виді аномальної пологової діяльності патогенетично обгрунтованим методом терапії є проведення тривалої епідуральної аналгезії.

  У процесі ведення передчасних пологів слід уникати застосування наркотичних анальгетиків і седативних препаратів. Ретельно виконана регіонарна анестезія є кращим видом знеболювання при пологах і родоразрешении недоношеним плодом. Продовжений поперековий епідуральний блок, підтримуваний протягом усіх пологів, є при цьому ідеальною формою аналгезии, оскільки дозволяє строго контролювати перебіг пологів і виконати розсічення промежини. У разі необхідності виконання кесаревого розтину епідуральний блок може бути швидко посилений.

  Препарати, що застосовуються в процесі подібної аналгезии, не вступають в антагонізм з препаратами магнію або?-Адреноміметиками.



  ***



  Таким чином, для знеболювання пологів можливе використання системних анальгетиків в першому періоді пологів. У другому періоді пологів допустима комбінація інгаляційної аналгезії з блоком статевого нерва або з інфільтрацією промежини. В даний час для знеболювання успішно застосовують продовжений поперековий епідуральний блок. 
« Попередня
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Знеболювання пологів"
  1.  Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  2.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  3.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  4.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  5.  ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
      При надходженні жінки до пологового відділення необхідно уточнити скарги, анамнестичні дані про наявність соматичної патології, акушерсько-гінекологічний анамнез, протягом даної вагітності, оцінити її загальний стан. Обов'язковим є проведення зовнішнього акушерського дослідження з визначенням передбачуваної маси плоду і уточненням терміну вагітності. Вагітна з доношеною
  6.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  7.  Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
      Організація роботи в акушерських стаціонарах будується за єдиним принципом відповідно до діючого положення пологового будинку (відділення), наказами, розпорядженнями, інструкціями та існуючими методичними рекомендаціями. Структура акушерського стаціонару повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних закладів; оснащення - табелю устаткування
  8.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 Перелік екстрагенітальних захворювань вагітних, які потребують динамічного спостереження терапевтом Більшість вагітних, хворих екстраге-нітальной захворюваннями, повинні перебувати на особливому обліку у терапевта, для чого може бути використана облікова форма № 30 («Контрольна карта»). До цим хворим головним чином ставляться жінки, які страждають такими захворюваннями:
  9.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  10.  Особливості розродження
      Наявність несприятливих і усугубляющихся ознак ФПН, які свідчать про декомпенсації фетоплацентарного комплексу, що супроводжуються вираженою поєднаної редукцією МПК і ФПК, значним порушенням реактивності серцево-судинної системи плода і низьким рівнем компенсаторно-пристосувальних можливостей плода, служать показаннями для невідкладного розродження. У цій ситуації
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека