Головна |
« Попередня | Наступна » | |
ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ |
||
Синдром нижньої порожнистої вени (постуральний гіпотензивний синдром) виражається у швидко виникає гіпотензії (іноді в поєднанні з брадикардією, нудотою, блювотою, задишкою) при укладанні породіллі на спину. В основі його лежить часткове здавлювання вагітною маткою нижньої порожнистої вени з різким падінням венозного припливу до серця. Відновлення початкового артеріального тиску настає після повороту породіллі на бік (краще на лівий). Знеболювання пологів становить основу акушерської анестезіології. На відміну від хірургічних операцій, в пологах не потрібно досягнення глибоких стадій III1-2, а є достатньою стадія аналгезії (I3) при збереженні у породіль свідомості, контакту з лікарем, при необхідності - активної участі в пологах. Безпосередніми причинами виникнення родового болю є: розкриття шийки матки, яка володіє високочутливими больовими рецепторами; скорочення матки і натяг круглих маткових зв'язок, парієтальної очеревини, що є особливо чутливою рефлексогенні зоною; роздратування периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок і механічного здавлювання цій області при проходженні плода; надмірне скорочення матки як полого органу за наявності відносних перешкод до її спорожнення, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуження входу тазу; стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють широку артеріальну і венозну мережу і мають високочутливі баромеханорецептори; зміна хімізму тканин - накопичення під час тривалого скорочення матки недоокислених продуктів тканинного метаболізму (лактат, піруват), тимчасово создающаяся ішемія матки у зв'язку з періодично повторюваними сутичками. Нефармакологічні методи аналгезією Підготовка до дітородіння, гіпноз, акупунктура і черезшкірна електронейростімуляція (ЧЕНС) є методами впливу на психофізіологічний аспект болю. Індивідуальне сприйняття болю пацієнтом залежить від ряду взаємозалежних і ускладнюючих обставин, таких як фізичний стан, очікування, пригніченість, мотивація і виховання. Біль в пологах посилюється такими факторами, як страх перед невідомістю, небезпекою, побоюваннями, попереднім негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо у пацієнта є впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка й інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта важливий для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира зацікавленість породіллі і інструктує або обслуговуючого персоналу, вищий социоекономічеський та освітній рівень, позитивний попередній досвід і нормальні пологи. ПІДГОТОВКА ДО РОДАМ Підготовка до дітородіння складається з серії бесід, участь в яких майбутнього батька дуже бажано. Навчання батьків суті процесів, що супроводжують вагітність і пологи, проводиться у вигляді лекцій, аудіовізуальних занять, групових дискусій. Мати необхідно навчити правильному розслабленню, вправам, що зміцнює м'язи живота і спини, що підвищує загальний тонус, розслабленню суглобів (в основному тазостегнових). Її також слід навчити використанню різних способів дихання при маткових скороченнях в першій і другій стадіях пологів, а також безпосередньо в момент народження голівки плоду. Хоча підготовка до дітородіння знижує реакцію на біль, потреба в інших методах знеболювання залишається приблизно такою ж, як і в контрольній групі. Разом з тим необхідність знеболювання у підготовлених жінок в процесі пологів настає все ж пізніше. Доцільно обговорити можливий спосіб знеболення ще під час дородових бесід і уникати застосування медикаментів без серйозної необхідності або можуть завдати шкоди плоду. Якщо це не зроблено, результатом може бути значне зниження (іноді - повна відсутність) ефекту медикаментозного знеболення, якщо необхідність його все-таки виникла. Слід чітко роз'яснити, що застосування епідуральної анестезії або інших необхідних методик знеболювання при правильному виконанні для дитини нешкідливо. ГИПНОЗ Гіпнозом називається стан зміненої свідомості; він не є станом сну. Рівень свідомості знижується, концентрація стає глибшою. Типовий гіпнотичний курс складається з щоденних занять протягом 5-6 тижнів, в процесі яких жінка навчається розслабленню, а також способам досягти гіпнотичного стану легко і ефективно. З настанням пологів жінка сама може досягати і підтримувати гіпнотичний стан до завершення їх. Механізм гіпнозу многокомпонентен і, так само як і інші методи психологічного знеболювання, включає в себе задану установку, мотивацію, умовні рефлекси і тренування. Відбір пацієнток має істотне значення, тому що методика ефективна не у всіх випадках. Підготовка до гіпнозу в пологах вимагає чимало часу і застосовується рідко. АКУПУНКТУРА Акупунктура - це одночасно мистецтво і філософія. Згідно з уявленнями китайської культури, кожен орган має певну кількість енергії. Частина енергії використовується органом місцево, решта відправляється геть по циркулярним шляхах, повертаючись, зрештою, до того ж органу. Ці шляхи називаються меридіанами і розташовані під шкірою. Коли орган хворий або є джерелом болю, продуцируемая енергія ненормальна: її або занадто мало, або занадто багато. Введення голок у відповідних точках вздовж меридіана може зняти біль, повернувши енергію до нормального рівня. Додатковим елементом, специфічним для акупунктури є теорія "воріт болю". Вібрація голки перекриває ці ворота в центральній нервовій системі або вивільняє ендорфіни, переривають передачу больових імпульсів. Ймовірно, що механізм дії так, само включає в себе установку, мотивацію, очікування і обстановку. Теоретично акупунктура повинна бути ідеальним способом знеболювання пологів, проте зазвичай наступає тільки часткове знеболення, і більшість пацієнток потребують застосування додаткових методів аналгезії другій стадії пологів. Метод цікавий, але, виходячи з існуючої інформації, немає підстав вважати, що він може зайняти важливе місце в акушерській аналгезии та анестезії. Чрезкожная електронейростімуляцію (ЧЕНС) ЧЕНС застосовується для знеболювання пологів вже багато років. У процесі пологів дві пари електродів накладаються на спину породіллі. Верхня пара поміщається з двох сторін від середньої лінії, в області проекції дерматомов задніх гілок від Т10 до L1. Нижня пара поміщається на обох половинах крижів. Електроди приєднуються до приладу. Породіллі може регулювати силу дії приладу. Зазвичай у першій стадії пологів використовується низкоамплитудная стимуляція, що викликає почуття легкого поколювання, із збільшенням стимуляції під час скорочень матки. Ступінь стимуляції буде варіювати відповідно до потреби і стійкістю до болю кожної конкретної жінки. Діапазон амплітуди в основному від 1 до 40 МА, з діапазоном частот 40-150 Гц і частотою імпульсів 30-250 мкс. Породілля активує верхню пару електродів під час першої стадії пологів і включає крижові електроди в кінці першої стадії або в той час, коли відчула біль в низу спини. Ця форма аналгезії безпечна, неінвазивна, легко доступна до виконання медсестрою або акушеркою. Ефективність ЧЕНС варіабельна. Деякі автори стверджують, що 44% породіль оцінили знеболювання як "гарне" або "дуже хороше" в той час як 12% знайшли його неефективним. Однак більшість повідомлень про застосування ЧЕНС в пологах анекдотичні і серед них вкрай мало виконаних методично чітко. ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ У знеболювання пологів Основні положення, з яких слід виходити: Застосовувані засоби повинні мати строго виборчим аналгетичну ефектом, без вираженого наркотичної дії. Застосування комбінації анальгетиків з спазмолітичні засобами вкорочує тривалість пологів, особливо першого періоду. Збільшення тривалості анальгезирующего ефекту може бути досягнуто шляхом комбінованого застосування фармакологічних засобів, здатних до потенціірованія і взаємною подовженню дії на основі поєднання малих доз. Вживаний спосіб знеболення не повинен пригнічувати родову діяльність і чинити негативний вплив на плід і новонародженого. Метод повинен бути легко керованим і доступним. Медикаменти, застосовувані в пологах, можуть бути розділені на три типи: вводяться парентерально для зняття болю і тривоги, застосовувані для місцевої інфільтрації і регіональних блокад і використовувані для інгаляційної аналгезії та анестезії. Всі вони проходять через плацентарний бар'єр, розрізняючи у швидкості проникнення і кількості. Вони включають в себе кілька груп: наркотики, седативні засоби / транквілізатори, амнестікі і інгаляційні анестетики, місцеві анестетики. НАРКОТИКИ Наркотики - найбільш ефективні системно діючі агенти, застосовувані для знеболювання пологів. Проте жоден із застосовуваних у наш час препаратів цієї групи не може забезпечити ефективної аналгезії, не супроводжується побічними ефектами для матері та / або млада. Крім того, ці лікарські препарати використовують радше для зниження, ніж для повного припинення болю. Найбільш серйозний побічний ефект застосування наркотичних препаратів - пригнічення дихання як матері, так і плода. Існує чітке відмінність в прояві цього ефекту в залежності від шляху введення; пригнічення дихання найбільш виражене через 2-3 год після внутрішньом'язового (в / м) введення, але найбільш часто протягом 1-го години після внутрішньовенного (в / в) введення еквівалентних доз . Іншим побічним ефектом всіх наркотиків є ортостатичнагіпотензія внаслідок периферичної вазодилатації. У горизонтальному положенні артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і ритм залишаються незмінними, однак при спробі сісти або встати артеріальний тиск може різко знизитися, часто навіть супроводжуючись аритмією. Можуть виникнути нудота і блювота, ймовірно, внаслідок прямої стимуляції хеморецепторів тригерних зон довгастого мозку. Виразність блювотного дії залежить від дози і зазвичай подібна по інтенсивності для рівних за аналгетичної активності доз різних наркотиків. Деякі жінки, проте, мають велику чутливість до деяких наркотиків в порівнянні з іншими. Зазвичай наркотики стимулюють гладку мускулатуру, але вони знижують моторику шлунка і можуть послаблювати скорочення матки будучи призначені під час латентної або на початку активної фази пологів. Однак, коли розвиток пологів стабілізувалося, вони можуть скорегувати некоординовані маткові скорочення внаслідок зниження секреції адреналіну у відповідь на знеболення. У практиці доступно кілька варіантів наркотичних препаратів. При правильно підібраною дозуванні вони мають подібний аналгетичний ефект; вибір зазвичай базується на ступені потенціал'них побічних ефектів і бажаної тривалості дії. В основному в / в введення переважніше, ніж в / м так як ефективна доза знижується на 1/3 -1 / 2 і дія починається значно швидше (5-10 хв проти 40-50). Морфін - найдешевший з наркотичних препаратів, останнім часом все більше втрачає популярність внаслідок його численних побічних ефектів для породіллі і вираженої тенденції до пригнічення дихання плоду. Меперидин (петідін, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантін) став стандартом для порівняння з більш новими наркотиками. Він призначається внутрішньом'язово в дозі 50-100 мг, внутрішньовенно - 25-50 мг. У пологах найбільш вдалою вважається схема, при якій перша доза 50 мг вводиться в / в з додаванням в подальшому по 25 мг з інтервалом не менше 1 ч. Первинний побічний ефект для матері - депресія дихання, відстрочений ефект для плоду - депресія при народженні і пониження нейроповедінкового оцінки в перший і другий дні життя. Фентаніл (сублімаз) в 750-1000 разів сильніше мепередину. Звичайна доза 50-100 мкг в / м або 25-50 мкг в / в. Основний побічний ефект - потенційно високий ризик депресії дихання. Хоча препарат має коротким терміном дії, тривалість депресії дихання може цей термін перевищувати. Альфентаніл (альфента) і суфентаніл (суфента) діють негайно після в / в введення. Альфентаніл могутніше фентанілу в 1,3 рази, суфентаніл - в 7-10 разів. Будь-яких переваг перед фентанилом не мають, але більш дороги. Буторфанол (Стодоля, морадол) і пентазоцін (талвін, лексір, Фортран) - опіоїдні агоністи-антагоністи, тобто мають подвійну дію. Вони були отримані в процесі пошуку анальгетика з мінімальним ризиком звикання або зовсім без нього. Вважається, що вони мають "стелю" депресії дихання, тобто великі повторні дози викликають менший депресивний ефект, ніж первісна. Звичайна доза бугорфанола 1-2 мг в / м або 1 мг в / в. Основний побічний ефект сонливість. Пентазоцин призначається в дозі 20 - 30 мг в / м або 10-20в / в. Налорфин, налоксон (наркан) - найбільш бажаний з нині існуючих наркотичних антагоністів. Початкова доза для дорослих 0,4 мг в / в. Доза для новонародженого 0,01 мг / кг як в / в, так і, при нормальній перфузії, в / м. Ефект розвивається протягом декількох хвилин і триває 1-2 ч. Оскільки налоксон володіє відносно коротку дію, при застосуванні його в разі передозування наркотиків у матері або новонародженого за ними необхідно ретельне спостереження і повторне введення при необхідності. Налоксон не рекомендується застосовувати як у матерів, які зловживали наркотиками, так і у їхніх дітей у зв'язку з ризиком гострого розвитку синдрому відміни. Седативні засоби / транквілізатори Застосовуються в пологах для зняття збудження і зменшення нудоти і блювоти. Фенотіазини, прометазин (фенерган) у дозі 15-25 мг в / в або 50 мг в / м, промазин (спарін) 15-25 мг в / в або 50 мг в / м і пропіомазін (ларгон) 10 мг в / м часто комбінуються з першою дозою меперідіна. Отримана в результаті седація може вести до зниження необхідної згодом дози наркотиків. Гідроксизин (Вістар) - 50 мг в / м також знижує потребу в наркотиках. Незважаючи на швидке проникнення через плацентарний бар'єр і зменшення частоти серцевих скорочень плода, в рекомендованих дозах не викликають неонатальної депресії. Кетамін (кеталар, каліпсол) - дисоціативний препарат, є не лише потужним амнестіком, але і прекрасним анальгетиком. Внаслідок амнестичного ефекту він навряд чи доцільний для використання в рутинних пологах. Тим не менше він є хорошим доповненням до місцевих і регіонарним блокадам при вагінальних пологах або малих акушерських маніпуляціях; в / в доза 0,2-0,4 мг / кг викликає задовільну анестезію у бодрствующей породіллі без негативного впливу на її гемодинаміку, скоротливість матки або стан плода. Призначення таких низьких доз може повторюватися кожні 2 - 5 хв, але не більше 100 мг за 30 хв. Інгаляційної анестезії Інгаляційна аналгезія викликається призначенням низьких концентрацій речовин, що володіють аналгетичними властивостями, що забезпечують знеболювання без пригнічення свідомості і захисних рефлексів. Зберігається здатність виконувати команди. У процесі пологів вагітна повинна почати вдихання газу або інгалята як тільки відчує початок маточного скорочення. Лікар або медсестра можуть використовувати постійну інгаляцію. В даний час найбільш часто для інгаляційної анестезії застосовуються закис азоту і ізофлюран, трихлоретилен (Тріль, наркоген), метоксифлюрану (пентран), фторотан (галотан). Обидва мають короткий час початку дії і забезпечують швидке пробудження. З інших галогенованих анестетиків галотан має слабку аналгетичну активність, а енфлюрану властива більш високий ступінь біотрансформації і більше виражена депресія міокарда, ніж у изофлюрана. Регіонарних анестезію Епідуральна аналгезія Каудальная аналгезия Субарахноїдальний введення опіоїдів Продовжена спінальна аналгезия Парацервікальная блок Блок сороміцького нерва Місцева інфільтрація промежини Бупівакаїн - 0,25% р-р, лідокаїн - 1-1,5-5% р-р, новокаїн -0,25-0,5% р-р. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ускладнених пологів При слабкості пологової діяльності та при дискоординированной родової діяльності: Премедикація +? -Оксимасляная кислота-ГОМК (натрію оксибутират). При кесаревому розтині: Загальна анестезія Переваги: виникає швидко; незначне число невдалих випадків; дає можливість швидкого доступу до всіх ділянок організму для хірургічного або анестезіологічного втручання; дозволяє здійснити вимикання, захист і контроль дихальних функцій; забезпечує можливість зміни і контролю функцій серцево-судинної системи; швидко знімає судоми. Недоліки: можливість невдач при інтубації або введення інтубаційної трубки в стравохід; ризик аспірації вмісту шлунка; ризик несподіваного пробудження; може відбутися непередбачене розслаблення мускулатури матки; ризик пригнічення ЦНС у плода та новонародженого; виникнення аномальної реакції на лікарські агенти. Регіонарна анестезія Переваги: відсутній ризик аспірації шлункового вмісту; немає небезпеки невдач при інтубації (однак необхідно звернути увагу на те, що зазначені в п. 1 і 2 ускладнення можуть виникнути, якщо розвивається загальна спінальна блокада або системний токсикоз); рідше знижується кров'яний тиск; не відбувається зменшення тонусу матки; відсутній ризик непередбаченого виходу зі стану анастезии; мати може рано вступати в контакт з дитиною і почати грудне вигодовування. Недоліки: випадки повної відсутності ефекту; анестезія може бути недостатньою, наприклад, випадають деякі сегменти і вона носить монолатеральною характер; несподівано висока або повна блокада; головний біль після спинномозкової пункції; наступні неврологічні ускладнення; системна токсичність місцевих анестетиків (вводяться епідурально). Вибір способу анестезії при кесаревому розтині в значній мірі визначається досвідом анестезіолога і хірурга і бажанням пацієнтки. За інших рівних умов регіонарна анестезія, можливо, більш безпечна, ніж загальна. Крім перерахованих вище достоїнств і недоліків, існують деякі спеціальні показання та протипоказання до застосування методів як загальної, так і місцевої анестезії. Показання до загальної анестезії: вимога породіллі; фізіологічні особливості пацієнтки, що перешкоджають виконанню регіонарної блокади; значна крововтрата / гіповолемія; екламптічних судоми або змінений рівень свідомості породіллі; необхідність негайного виконання хірургічної операції, якщо неможливий спинальний блок. Протипоказання до загальної анестезії: наявність обставин, що ускладнюють або роблять неможливою інтубацію трахеї; алергія або патологічна реакція на загальну анестезію в анамнезі; захворювання матері, що можуть ускладнити проведення загальної анестезії, такі як нижчеперелічені; серповидно-клітинна анемія; міастенія; дистрофічна міотонія; злоякісна гіпертермія; діабет. Показання для регіонарної анестезії: прохання породіллі; передчасні пологи; поліпшення зв'язку матері і плоду; більша безпека в порівнянні з загальною анестезією; тромбоз глибоких вен в анамнезі. Протипоказання до регіонарної анестезії: відмова породіллі; підвищена кровоточивість, порушення згортання крові; локальний сепсис; септицемія; алергія пацієнтки на місцеві анестетики. При малих акушерських операціях. Сучасних перинатальних технологій (Фізіологічна адаптація та формування здоров'я новонароджених) Фізіологічна, імунобіологічна і психоемоційна зв'язок матері і дитини не переривається до 1,5 років його постнатального розвитку. Фізіологічне формування реакцій адаптації новонародженого та подальший розвиток немовляти можливо тільки за умови спільного перебування матері і дитини в пологовому стаціонарі. Постійний контакт матері і дитини, який починається з народження: після первинного відсікання пуповинної залишку. Дитину викладають на живіт матері і прикладають до грудей. На формування захисних сил організму дитини вкрай негативно впливає обробка грудей дезінфікуючими засобами або обмивання проточною водою з милом. На ареоле сосків виробляється (особливо перед годуванням, коли мама чує голос своєї дитини) величезну кількість біологічно активних і захисних факторів (лізоциму, імуноглобулінів, біфідобактерій і т.д.), які необхідні для фізіологічного формування локальної та загальної системи імунітету, мікробіоценозу і травної функції. Гігієнічні заходи жінка повинна проводити тільки після годування дитини, грудного вигодовування з перших хвилин життя і надалі за вимогою дитини без певного тимчасового інтервалу, включаючи ніч, виключаючи випоювання розчинами та призначення адаптованих сумішей. Необхідно (по можливості) годувати дитину лише молоком його мами. Зберігається після пологів прямий і зворотній імунобіологічна зв'язок опосередкована через лактацію універсальним складом молока мами, ідеально відповідним тільки її малюкові. Склад змінюється по годинах і днях життя новонародженого і ідеально забезпечує адаптацію нутритивного процесів і формування власної екологічної системи дитини. Порушення адаптації новонародженого, як і його захворювання, впливає на зміни якісного складу молока та підвищення його імунологічної активності. Незважаючи на малий обсяг молозива, у перші 3 дні після пологів при створенні умов частого прикладання новонародженого до грудей (на його вимогу), не рідше 10-12 разів на добу в період адаптації, забезпечує його необхідними калоріями та захисними факторами. Часті прикладання новонародженого до грудей відображаються на посиленні продукту окситоцину і пролактину в організмі матері, знижують ризик післяпологових гнійно-септичних захворювань і кровотеч і є необхідною умовою становлення лактаційної функції. Рання виписки з пологового стаціонару (на 3-4 день) можлива за умови хірургічного відсікання пуповинної залишку (після 12 годин життя). До 3 дня перебування породіллі і новонародженого в пологовому будинку спостерігається підвищена колонізація їх госпітальними штамами бактерій, що володіють високою стійкістю до антибактеріальних препаратів і дезінфікуючих засобів, вірулентністю і токсигенних. До 6 дню колонізовані практично всі мами і діти. Це значно порушує формування нормальної ендомікроекологічної системи новонародженого і послаблює захисні сили матері. Парафізіологічні стану новонароджених: первісна спад маси тіла, що не перевищує 6-8% від маси тіла при народженні; розширення потових залоз; токсична еритема; статевий криз; фізіологічна гіпербілірубінемія; транзиторна діарея. До факторів ризику розвитку синдрому порушеною адаптації здорового новонародженого (у здорової матері з фізіологічним перебігом вагітності) частіше відносять умови, що розділяють матір і дитину в ранньому неонатальному періоді та порушують правильне грудне вигодовування. У всіх інших випадках зміни функціонального стану новонародженого обумовлено факторами ризику з боку матері та плоду. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ" |
||
|