загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії

Безпека пацієнта залежить від багатьох факторів : від його стану та рівня професійної підготовки надає йому допомогу, використовуваних технічних засобів, рівня оснащеності робочого місця. Значимість цих факторів різна, людський фактор і моніторинг в забезпеченні безпеки пацієнта при наданні анестезіологічної і реаниматологической допомоги є основними.

Моніторинг слід проводити з метою контролю: 1) стану хворого (електрокардіографія, пульсоксиметрія, капнографії та ін), 2) лікувальних дій (контроль нейром'язового блоку, ЕЕГ), 3) довкілля (газового складу вдихається суміші), 4) роботи технічних засобів (апарату ШВЛ та ін.) Моніторинг пацієнта - це контроль функцій і процесів з метою виявлення небезпечних їх відхилень.

Моніторинг стану пацієнта за ступенем складності може включати в себе: 1) безперервний контроль параметрів; 2) безперервний контроль із сигналізацією при виході параметра за встановлені межі; 3) те ж, що в п.2 + підказка рішення; 4) те ж, що в п. 3 + проведення заходів з нормалізації функції.

Показання для моніторингу:

мінімального - обов'язковий завжди при анестезії та інтенсивної терапії;

поглибленого (з використанням неінвазивних та інвазивних методів) - при значних порушеннях функцій організму, особливо при розвитку у хворого поліорганної недостатності, в спеціалізованих розділах медицини (кардіохіргія, неврологія і пр.);

профілактичного - при ризику розвитку критичного стану (у хворих з інфарктом міокарда ).

Моніторинг може бути інвазивним і неінвазивним. Перевагу віддають неінвазивного моніторингу, при якому відсутня впровадження в організм електродів, катетерів та інших засобів через шкіру, судини, шлунково-кишковий тракт і дихальні шляхи. Однак у випадку необхідності (насамперед при операціях на серці, великих судинах, в трансплантології та ін) використовують інвазивні методи.

Моніторинг дозволяє здійснювати: 1) своєчасну діагностику порушень і профілактику тяжких ускладнень, у тому числі зупинки серця і дихання, 2) більш правильну тактику інтенсивної терапії, що підвищує ефективність лікування.

Стандарти моніторингу. У багатьох країнах прийняті стандарти мінімального моніторингу під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії. Аналогічні стандарти затверджені у Збройних силах РФ - дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 від 24 лютого 1997 р. «Про заходи щодо забезпечення безпеки хворих під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії» (табл.3.13, 3.14).



Таблиця 3.13

Стандарт мінімального моніторигу під час анестезії





Таблиця 3.14

Стандарт мінімального моніторингу при проведенні реанімації та інтенсивної терапії





Для забезпечення безпеки хворого при інтенсивній терапії нерідко необхідний розширений моніторинг: контроль серцево-судинної, дихальної та нервової систем, функцій печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотворення, гемостазу, а також енергетичного, водно-електролітного, кислотно-основного та онко-осмотичного балансу. В рівній мірі має велике значення інтенсивне спостереження за проведеними лікувальними заходами та їх результатами. Важливу роль відіграє моніторинг зовнішнього та внутрішнього мікробіологічного статусу, а також застосування прогностичних критеріїв (наприклад, APACHE III тощо) і оцінка результатів.

Клінічний моніторинг, тобто спостереження за клінічними ознаками і симптоматикою, якісними даними, є не менш важливим, ніж кількісні показники, отримані за допомогою складної техніки.

Моніторинг кровообігу передбачає своєчасну оцінку функції серця, тонусу судин, об'єму циркулюючої крові і в цілому адекватності постачання кров'ю життєво-важливих органів.

Аритмії серця можна виявити за допомогою ЕКГ по зубцю Р і комплексу ORS ЕКГ в IV і II стандартного біполярного відведення від кінцівок або їх модифікацій. Мікропроцесорні ЕКГ-монітори можуть автоматично реєструвати порушення ритму, але потрібна хороша морфологія зубця Р і комплексу ORS.

Про ішемії міокарда свідчить депресія відрізка ST ЕКГ: 1) у відведенні V5 або однієї з її модифікацій - ішемія перегородки лівої бічної стінки; 2) в біполярному відведення II від кінцівок - ішемія нижньої частини міокарда в басейні правої коронарної артерії.
трусы женские хлопок
Косонісходящее депресія ST (елевація) є індикатором ішемії під впливом стресу. Горизонтальна депресія має більше значення, ніж його девіація.

Обсяг циркулюючої крові найчастіше визначають методом розведення барвника або за непрямими показниками (ЦВД в поєднанні з об'ємними навантажувальними пробами - інформація про ступінь наповнення судин).

Тонус судин оцінюють на підставі загального периферичного судинного опору (ЗПСО), що визначається, наприклад, методом інтегральної реографії тіла.

Контроль гемодинаміки можна здійснювати шляхом: 1) вимірювання АТ (неинвазивно або инвазивно), 2) тривалої палацовий плетизмографии; 3) вимірювання ЦВД в поєднанні з об'ємними навантажувальними пробами; 4) визначення тиску в легеневій артерії та тиску заклинювання за допомогою флотірующего катетера в легеневій артерії (більш точний метод для оцінки внутрішньосудинного об'єму, ніж ЦВД, може також служити мірою преднагрузки лівого шлуночка), 5) оцінки функції шлуночків (SvO2 відображає тканинної баланс О2, а двомірна чреспищеводная ехокардіографія при анатомічно правильному зображенні дозволяє визначити розміри шлуночків, використовуючи автоматичну реєстрацію, можна отримати обсяг шлуночків, фракцію викиду та ін показники їх роботи); 6) визначення серцевого викиду за допомогою термістера (термоділюціонная методика), методом Фіка (СВ=VO2 / (av) Co2), різними модифікаціями методики Доплера (пищеводная доплеровская ехокардіографія); 7) визначення показників центральної гемодинаміки (серцевого і ударного індексу, загального периферичного опору судин - ОПСС, обсягу клітинної та позаклітинної рідини та ін), використовуючи метод інтегральної реографії тіла по М. І. Тищенко та імпедансометрія; 8) вимірювання індексу твори частоти серцевих скорочень і артеріального тиску систолічного (ІПЧД=АДсіст. * ЧСС; більше 12000 - ішемія міокарда) і більш точного показника - співвідношення середнього АТ до частоти серцевих скорочень (ІСАДЧ=САТ / ЧСС, САД=АТд * (АТс-АТд) / ЧСС; <1 - субендокардіальних ішемія).

Оцінку мікроциркуляції здійснюють на підставі: симптому «білої плями», величин погодинного діурезу, різниці температур центральної і периферичної (між ректальної або пахвовій і в міжпальцевих проміжку стопи), форми і величини підйому плетизмограми.

Моніторинг дихання здійснюють за клінічними ознаками і даними капнографії, пульсоксиметр, волюмоспірометріі і періодичним дослідженням газів крові. На підставі отриманих даних оцінюють адекватність спонтанного дихання і респіраторної підтримки: вентиляцію (обсяг по FЕТCO2, в нормі 4,9-6,4 об%, і рівномірність - по? CO2, норма 5 - 7 градусів), оксигенацію (по SaO2, в нормі 94-97% при диханні повітрям) і ступінь порушення газообміну в легенях (за індексом оксигенації - РаО2 / FiO2, в нормі більше 300, або альвеолярно-артеріальної різниці парціального тиску кисню - (А-а) рО2, в нормі близько 10 мм рт. ст. при диханні повітрям і не більше 100 при вдиханні 100% О2).

При ШВЛ, якщо відсутня капнограф, обсяг вентиляції контролюється за хвилинному обсягу дихання пацієнта (VE, МОД), измеряемому за допомогою волюмоспірометра. На підставі хвилинного вдихуваного обсягу (VI) і газотока можна розрахувати концентрацію О2 у вдихається суміші. Це завдання відпадає, якщо в апараті ШВЛ є датчик кисню або до контуру дихальному підключений газоаналізатор кисню.

Контроль герметичності системи «апарат ШВЛ-хворий» здійснюють на підставі даних виміряного волюмоспірометром МОД на вдиху і видиху, або по тиску в системі "апарат-хворий", вимірюваному допомогою монавакууметра.

Біомеханіки дихання оцінюють на підставі величини податливості легенів і грудної клітини (С, в нормі 100 мл / см Н2О), опору (резистентності) дихальних шляхів (R, в нормі у дорослих 1,3-3 , 0 і у дітей 5,5 см Н2О / л? с-1).

Моніторинг нейром'язової передачі здійснюють за допомогою монітора типу TOF-GUARD або TOF-WATCH за показниками акцелерограмми: Tw1 (при одноразовій стимуляції, використовуваної при оцінці блоку деполяризуючих міорелаксантів) і TOF (відношенню величини четвертого відповіді до першого на стимуляцію нерва, застосовуваної при недеполяризуючих міорелаксантів).
Діафрагма швидше за інших периферичних м'язів відновлюється після паралічу. Внаслідок цього навіть повне виключення відповіді на одноразову і TOF-стимуляцію m. adductor pollicis не гарантує від можливих рухів діафрагми, таких як гикавка, кашель. Тому для впевненості в паралічі діафрагми під час операції блокаду потрібно підтримувати в такій мірі, щоб TOF в режимі РТС стосовно до великого пальця дорівнював нулю. При TOF=0,6 хворий може підняти голову на 3 сек, але сила вдиху часто виявляється недостатньою; при TOF=0,7-0,75 хворий може широко відкрити очі, задовільно покашляв і підняти голову на 5 сек. При значеннях TOF=0,8 і більше життєві можливості і сила вдиху в межах норми. Вважають, що виробляти екстубацію і повністю переводити хворого на спонтанне дихання слід здійснювати, коли TOF складає більше 90%. Якщо екстубацію проводять при TOF? 70%, частота легеневих ускладнень після операції істотно зростає.

Моніторинг неврологічних функцій здійснюють шляхом оцінки свідомості за шкалою Глазго (на підставі реакції відкривання очей, рухового і словесного відповідей на зростаючий за силою стимулу). Крім цього визначають внутрішньочерепний тиск, мозковий кровотік (наприклад, за допомогою транскраніального доплерівського монітора) і неврологічний дефіцит за клінічними ознаки (наявність паралічів або парезів). В останні роки знову проявився інтерес до використання нейрофізіологічних методик, особливо під час анестезії. Найпоширенішими з них є спектральний аналіз (частота краю спектру), біспектрального аналіз, викликані потенціали головного мозку (слухові, соматосенсорні). Найбільш популярним серед них можна назвати метод біспектрального аналізу ЕЕГ, що дозволяє розрахувати т.зв. біспектрального індекс (BIS). Визнано, що він достатньо точно визначає адекватність гіпнотичного компоненту при використанні деяких інгаляційних і неінгаляційного анестетиків. Моніторування BIS дозволяє уникнути інтраопераційного пробудження хворого, раціонально використовувати анестетики, як правило, у бік зменшення дози, передбачити і скоротити час відновлення свідомості, зменшити постнаркозном депресію свідомості і дихання. Істотним недоліком методу є те, що він оцінює виключно гіпнотичний компонент анестезії, що не поширюючись на адекватність аналгезии.

Викликані потенціали головного мозку являють собою характерну для кожного виду стимулу криву, що виділяється за допомогою комп'ютерної обробки з ЕЕГ у відповідь на певний стимул. У анестезіології найбільше застосування знайшли середньолатентних слухові викликані потенціали (СЛСВП, middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Збільшення латентності і зменшення амплітуди піків СЛСВП відбувається із збільшенням концентрації анестетика і добре корелює зі ступенем седації пацієнта. Ці характерні зміни кривої відповіді представляються у вигляді індексів AEPindex і AAI. Зокрема, AEPindex пророкує руху хворого у відповідь на больову стимуляцію. Це, можливо, пов'язано з тим, що СЛСВП відображають активність не тільки кори головного мозку, але і підкіркових структур.

Моніторинг функції нирок здійснюють найчастіше шляхом визначення погодинного діурезу. Діурез в межах норми (> 0,5 мл / кг? Ч., за відсутності поліуріческого стану, наприклад, при цукровий та нецукровий діабеті, тубулярна некрозі), свідчить про адекватну ниркової перфузії. Нормальна тубулярна функція нирок підтверджується наступними показниками: 1) індекс ниркової недостатності <1 (ІСН=Na сечі / співвідношення концентрації креатиніну в сечі до креатиніну в плазмі), 2) Na сечі <20 ммоль / л; 3) осмоляльность сечі> 500 мосм / кг Н2О; 4) співвідношення сечовина плазми / креатинін -> 100; 5) креатинін сечі / креатинін плазми> 40. Підйом креатиніну плазми запізнюється на 12-24 год від клінічного моменту пошкодження нирок.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії "
  1. Лікування гестозу в стаціонарі
    . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  2.  Предмет акушерської анестезіології
      Правильна і чітка організація анестезиолого-реанімаційного забезпечення в області акушерства та гінекології є одним з найбільш важливих факторів ефективності терапії. Акушерська анестезіологія має свою специфіку, оскільки при будь-якому вигляді анестезії необхідно враховувати вплив фармакологічних засобів на організм вагітної жінки, їх фармакодинаміку і фармакокінетику, перехід їх
  3.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  4.  Юридична відповідальність медичного персоналу при наданні анестезіологічної і реаниматологической допомоги
      Анестезіолог-реаніматолог і медсестра ОАРІТ несуть юридичну відповідальність за ті дії, які відповідно до існуючих нормативних документів входять в їх обов'язки та компетенцію. Права та здоров'я громадянина охороняються: «Конституцією Російської Федерації» (1993) - ст. 21, 22, 41; «Основами законодавства України про охорону здоров'я громадян (1993) - розділ IV;« Законом про
  5.  АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ДЕЯКИХ СКЛАДНИХ МЕТОДАХ ДОСЛІДЖЕННЯ
      Неінвазивні діагностичні дослідження (комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс) у дорослих хворих в ясній свідомості проводять без седації і анестезії. При деяких інвазивних дослідженнях і лікувальних процедурах (коронарографія, вазокардіографія, кардиоверсия), будь-яких дослідженнях у маленьких дітей, хворих у критичному стані або з неясним свідомістю в стані збудження,
  6.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  7.  Порушення терморегуляції
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
  8.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  9.  Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
      В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
  10. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...