Головна |
« Попередня | Наступна » | |
Нейтропенічна пропасниця |
||
Лихоманка у пацієнтів з нейтропенією в 80% випадків пов'язана з розвитком інфекції. У 40% вдається отримати мікробіологічні підтвердження інфекції, в 20% діагноз заснований на клінічних даних і ще в 20% не виключається можливість інфекційного захворювання. Визначальним моментом у розвитку інфекційних ускладнень є не тільки рівень, але і тривалість нейтропенії. Ознаки локального інфекційного процесу у хворих з нейтропенією часто відсутні, і єдиним симптомом інфекції найчастіше є лише лихоманка: температура тіла вище 38oС, що зберігається протягом 2-3 год, не пов'язана з введенням пірогенних препаратів або умовами навколишнього середовища. Основні збудники Найбільш частими бактеріальними збудниками інфекції у пацієнтів з нейтропенією є аеробні грампозитивні коки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококи, ентерококи) і грамнегативні палички (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa). В останні роки основними збудниками інфекцій при нейтропенії є грампозитивні мікроорганізми, що пов'язано з використанням в / в пристроїв, порушенням цілісності слизових оболонок при хіміотерапії, проведенням антибіотикопрофілактики фторхінолонами та іншими АМП. У пацієнтів, які отримували АМП широкого спектру дії, частими збудниками вторинних і, меншою мірою, первинних інфекцій є гриби (Candida spp., Aspergillus spp.). Вибір антимікробних препаратів У зв'язку з високим ризиком розвитку загрозливих життю бактеріальних інфекцій, всім пацієнтам з нейтропенією (число нейтрофілів менше 0,5 x 109 / л) і лихоманкою слід починати антибактеріальну терапію. Перевага віддається бактерицидну АМП широкого спектру дії, які слід призначати в / в в максимальних терапевтичних дозах. Емпіричну терапію необхідно проводити і пацієнтам з нейтропенією без лихоманки при наявності симптомів інфекції. Стартова антибактеріальна терапія нейтропенической лихоманки може включати наступні режими: - монотерапія (цефтазидим, цефепім або карбапенеми). Ці АМП не забезпечують достатньої активності щодо КНС, MRSA, ентерококів; - комбінація антисинегнойной?-Лактамів; в тому числі інгібіторозахищених (тикарциллин / клавуланат, піперацилін / тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон / сульбактам , цефепім, карбапенеми) і аміноглікозидів II-III покоління (амікацин, гентаміцин, нетилміцин, тобраміцин). Перевагами цієї комбінованої терапії є адитивний або синергічний ефект, антіанаеробним активність, зменшення ймовірності селекції резистентних штамів; основними недоліками - нефро-і ототоксичність, ризик розвитку гіпокаліємії; - комбінація двох?-Лактамних антибіотиків (піперацилін + цефтазидим та ін.) характеризується недостатньою активністю щодо S.aureus і P.aeruginosa. У лікувальних установах з високою частотою інфекцій, викликаних грампозитивними мікроорганізмами, в якості стартової терапії у пацієнтів з факторами ризику слід призначати комбінацію ванкоміцину і цефтазидиму. До факторів ризику відносяться: - симптоми катетер-асоційованої інфекції; - виражене пошкодження слизових оболонок (мукозит) в результаті хіміотерапії; - попередня антибіотикопрофілактика фторхінолонами; - встановлена колонізація MRSA, пеніциліну-і цефалоспоринорезистентными S.pneumoniae; - гіпотензія або інші симптоми серцево-судинної недостатності. Зазначена комбінація забезпечує активність щодо широкого спектра мікроорганізмів і відрізняється більш високою безпекою. Емпіричну терапію ванкоміцином слід припинити через 3-4 дні, якщо мікробіологічне дослідження не виявило грампозитивних бактерій. Це пов'язано з тим, що надмірне використання ванкоміцину призводить до селекції резистентних мікроорганізмів, насамперед ентерококів. Ефективність проведеної антибактеріальної терапії оцінюють через 3 дня на підставі збереження чи зникнення лихоманки. При зникненні лихоманки та ідентифікації збудника режим антибіотикотерапії можна змінити для забезпечення найбільш оптимальної терапії з мінімальним ризиком розвитку НР і найменшою вартістю. Антибактеріальну терапію продовжують до 7 днів або до ерадикації збудника, а також зникнення симптомів інфекції. Бажано, щоб до моменту відміни антибіотиків число нейтрофілів перевищувало 0,5 х109 / л. При негативних результатах мікробіологічних досліджень стартову антибактеріальну терапію слід продовжити до 7 днів. У Комплаентность пацієнтів без явних ознак інфекції і при негативних культурах крові можна через 2 дні перейти до пероральної терапії (амоксицилін / клавуланат + ципрофлоксацин). Збереження лихоманки більше 3 днів на тлі антибактеріальної терапії може вказувати на: - Небактеріальний інфекцію; - наявність антибіотикорезистентних мікроорганізмів; - розвиток вторинної інфекції; - недостатні концентрації антибіотиків у сироватці крові і тканинах; - лікарську лихоманку. У деяких випадках зникнення лихоманки навіть при оптимальній антибактеріальної терапії відбувається на 4-5-й день, тому слід провести ретельне обстеження пацієнта. При збереженні лихоманки на 4-7-й день і відсутності вказівок на перераховані вище причини неефективності стартового режиму можливі наступні альтернативи: 1) продовжити стартову терапію; 2) скасувати або додати антибактеріальні препарати; 3) додати протигрибковий препарат (амфотерицин В, флюконазол) із зміною або без зміни режиму стартовою антибіотикотерапії. Якщо стан пацієнта не погіршився доцільно продовжити попередню терапію. При прогресуванні захворювання слід змінити стартовий режим. Так, при виділенні КНС, MRSA, Corynebacterium spp., Ентерококів чи стрептококів, а також при появі ознак загрозливого життя сепсису, доцільно додати ванкоміцин. Пацієнту з вираженою нейтропенією та лихоманкою протягом 1 тижня незважаючи на використання антибіотиків широкого спектру дії в адекватних дозах, слід застосовувати протигрибковий препарат. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "Нейтропенічна пропасниця" |
||
|