загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення

Відомо, що реалізація репродуктивної функції може бути здійснена тільки при досягненні організмом статевої зрілості. Для правильного уявлення про функціонування зрілої репродуктивної системи необхідно знати, які процеси відбуваються в репродуктивній системі на етапі її становлення, які особливості характеризують функціональну активність її структурних елементів, які взаємовідносини репродуктивної системи з іншими ендокринними системами організму в цей період.

Незважаючи на великий фактичний матеріал, досі багато з цих питань залишаються невирішеними або спірними. Ми спробуємо систематизувати наявну інформацію про різні аспекти дозрівання репродуктивної системи і сформулювати уявлення про етапи цього процесу і його механізми.

Розвиток жіночого організму від народження до дозрівання можна розділити на окремі періоди, які характеризуються певними морфологічними і ендокринними особливостями.

Нижче наводяться основні варіанти класифікацій періодів дозрівання жіночого організму (табл. 1.2). Класифікації у різних авторів неоднакові, в них присутній елемент суб'єктивізму в тлумаченні термінів і меж періодів.

Таблиця 1.2

Класифікація періодів дозрівання жіночого організму

96

I 4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

Закінчення табл. 1.2

У європейській літературі найбільш поширена класифікація періодів дозрівання жіночого організму, заснована на ознаках морфологічної та ендокринної зрілості.

Класифікація періодів дозрівання, запропонована міжнародному симпозіумі з вікової періодизації [26], не знайшла широкого розповсюдження в силу того, що в ній враховувалися лише параметри загального розвитку і не робилося акценту на особливостях розвитку репродуктивної системи.

Нам видається, що, виходячи з анатомо-функціональних особливостей репродуктивної системи, в процесі її становлення доцільно розрізняти 6 періодів:

1) внутрішньоутробний;

2) новонародженості;

3) нейтральний, або період дитинства (до 7 років);

4) препубертатний (від 7 років до менархе);

5) пубертатний (від менархе до15 років);

6) юнацький (від 15 до 18 років).

У період внутрішньоутробного розвитку формування репродуктивної системи відбувається під впливом як генетичних, так і епігенетичних факторів (внутрішніх і зовнішніх).

Визначальне значення мають генетичні фактори, що діють з моменту зачаття. При злитті яйцеклітини, в якій є Х-хромосома, зі сперматозоїдом, що володіє Y-хромо-сомой, розвивається зародок, формування якого йде за чоловічим типом. Y-хромосома сприяє збільшенню в первинній гонаде мозкового шару. Сперматозоїд, який несе Х-хромосому, при злитті з яйцеклітиною зумовлює розвиток зародка за жіночим типом. У цьому випадку в первинних гонадах переважний розвиток одержує корковий шар.

Таким чином, генетичний стать майбутньої дитини зумовлюється в момент злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом і обумовлений набором статевих хромосом, що утворюються в зиготі

97



Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

при з'єднанні материнських і батьківських гамет (XX - жіночий, XY-чоловічий).

Епігенетичні фактори поділяються на внутрішні (ферментні системи, індуктори генома, гормони) і зовнішні (вплив навколишнього середовища, фізичні, хімічні, інфекційні

та ін.)

Роль внутрішніх епігенетичних факторів у формуванні репродуктивної системи була показана в класичних експериментальних роботах Yost, що застосував метод внутрішньоутробної кастрації плода кролика; ці роботи дозволили сформулювати такі основні положення. Так, за відсутності гонад у зародка (агенезія) диференціювання статевих проток відбувається за жіночим типом незалежно від статі плоду. Цей основний, тобто жіночий, тип диференціювання статевих проток зберігається за наявності у зародка яєчників. Розвиток статевих органів у плодів генетично чоловічої статі за чоловічим типом відбувається виключно під морфогенетическим впливом сім'яників.

Чоловічі та жіночі статеві залози розвиваються з одного недиференційованого зачатка, який до 6 тижнів. ембріонального життя за морфологічною будовою однаковий як для жіночої, так і для чоловічої статі і складається з коркового і мозкового шарів. У подальшому з коркового шару утворюється яєчник, з мозкового - яєчко.

Дані літератури останнього десятиліття доповнюють наші уявлення про формування в індиферентної гонаде первинних структур (насіннєвих або оваріальних тяжів) [182]. Доведено, що ген, що детермінують диференціювання зачатка гонади за чоловічим типом, визначає біосинтез специфічного мембранного білка, Н-Y-антигену. У клітинах організму, що розвивається взагалі і в клітинах, що покривають поверхню премордіальної гонади, зокрема, містяться рецептори до Н-Y-антигену. Захоплення Н-Y-антигену цими клітинами індукує розвиток первинної гонади в семенник. Первинна структура гонади, що залежить від Н-Y-антигену, визначає її гормональну активність в антенатальному періоді розвитку.

Диференціація первинної гонади в яєчник індукується специфічними молекулами, аналогічними Н-Y-антигену у чоловічої особини [185]. Диференціація яєчників визначається наявністю локусів Х-хромосоми, розташованих в області її центромери, ближче до короткому плечу хромосоми.

98

1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

Розвиток чоловічих і жіночих гонад починається однотипно, з освіти на медіальній стороні первинної нирки статевих валиків - майбутніх гонад. Елементи розвиваються гонад - гоноці-ти - є родоначальниками овогоній і сперматогоний. Майбутні епітеліальні елементи статевих залоз являють собою похідні целомического епітелію, а сполучнотканинні і м'язові елементи статевих залоз - похідні мезенхимной тканини. Інтерстиційна тканину гонади, яка відбувається з клітин мезенхіми, утворює у ембріонів чоловічої статі клітини Лейдіга, а в ембріонів жіночої статі - тека-тканину.

Диференціація сім'яників починається дещо раніше, ніж яєчника, що обумовлено необхідністю високої гормональної активності фетального насінники для подальшого формування статевого тракту чоловічого плоду. Яєчники в період внутрішньоутробного життя в гормональному відношенні малоактивні [18]. Втім, не всі поділяють цю точку зору. Так, згідно з даними Ю. А. Гуркіна [19], гормональна активність фетальних яєчників починається з 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Гистохимические дослідження яєчників у плода в 18-28 тиж. показали, що їх ендокринна активність обумовлена ??переважно голокріновий типом секреції, пов'язаним з масовою загибеллю в цей час гермінатівних елементів гонади: оогоній, прегранулезних клітин і прімордіальних фолікулів. У подальші терміни розвитку плода прогресує дозрівання фолікулів. Активність фетальних яєчників зростає в терміни 32-34 тиж. і не знижується до пологів. Показана синхронність функціональних перетворень в яєчниках і матці, що свідчить про початок формування оваріаль-но-ендометріальною зв'язку, характерною для дорослої жінки, ще в антенатальному періоді.

Наступним етапом внутрішньоутробного статевого розвитку є диференціювання зовнішніх і внутрішніх геніталій. На ранніх стадіях ембріогенезу статева система має бісексуальні закладки внутрішніх і зовнішніх статевих органів. Основою розвитку внутрішніх статевих органів служать індиферентні мезонефрального (вольфови) і парамезонефральних (Мюллерова) протоки. Внутрішні статеві органи розвиваються в тісному зв'язку з сечовидільної системою. Обидві системи походять з серединної мезодерми, що лежить з кожного боку кореня брижі під целаміческім епітелієм. Пронефрос з'являється спочатку в виді не-

99

Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

скількох екскреторних трубочок в шийній області зародка. Потім вони порівняно швидко дегенерують, але протока, що знаходиться в каудальному кінці пронефроса, - мезонефротіческій (вольфов) протока - залишається і відкривається в клоаку. Мезонефрос (вторинна примітивна нирка) розвивається у вигляді довгого випинання на дорсальній стороні целома в грудній і верхньої поперекової областях. Згодом мезонефрос піддається зворотному розвитку, ступінь якого різна у зародків різної статі: у чоловічого зародка він залишається як видільна частина статевої системи, у жіночого - продовжує існувати у вигляді рудиментарних утворень. Питання про походження парамезонефральних (Мюллер-вих) каналів, часу їх закладки і злиття залишається дискусійним. Більшість дослідників вважають, що мюлерові канали формуються шляхом занурення целомического епітелію в область латеральної поверхні мезонефроса. Згодом утворюється канавка, яка, занурюючись вглиб, утворює трубку. Закладка Мюллерова каналів, за даними ряду авторів, відбувається на 4-8-му тижні ембріонального розвитку. Не виключено, що різні терміни закладки, що наводяться різними дослідниками, обумовлені індивідуальними відмінностями в онтогенезі.

В освіті мезонефроса і Мюллерова каналів бере участь мезодерма. Целомічний епітелій бере участь у формуванні епітелію Мюллерова каналів, мезенхима мезонефроса - інших верств його стінки. Злиття Мюллерова каналів відбувається в напрямку від каудального кінця до краніальним. Дані про терміни їх злиття суперечливі, коливаючись від 8-ї до 12-го тижня розвитку плоду.

При розвитку плоду жіночої статі мезонефрального протоки регресують, а парамезонефральних - диференціюються в матку, яйцепроводи, звід піхви (рис. 1.26). У диференціювання геніталій за певним типом має значення чутливість статевих органів до дії гормонів. Так, розвиток внутрішніх і зовнішніх геніталій за жіночим типом пов'язано з генетично обумовленої втратою реакції тканини на андрогени. Підвищення порогу чутливості тканинних рецепторів до зазначених речовин відбувається, мабуть, ще на ембріональній стадії розвитку.

Матка. Розвиток матки починається у плода довжиною 65 мм, коли відбувається злиття парамезонефральних проток в нижній

100

1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи



Рис. 1.26. Диференціація внутрішніх статевих органів:

а - індиферентна стадія: 1 - гонада, 2 - первинна нирка, 3 - Мюл-леров протока, 4 - вольфови протоки, 5 - урогенітальний синус, б-диференціювання з жіночого типом: 1 - яєчник, 2 - залишки первинної нирки, 3 - маткова труба, 4 - залишки мезонефрального протоки (Гартнер хід), 5 - сечовий міхур, 6 - тіло матки, 7 - шийка матки; в - диференціювання за чоловічим типом: 7 -яєчко, 2 - придаток яєчка, 3 - сім'явивіднупротоку, 4 - насінні бульбашки, 5 - сечовий міхур

частини. Матка, а також труби та верхня третина піхви походять з парамезонефральних проток. В освіті сечостатевих органів беруть участь всі зародкові листки, але головним об-

101

Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

разом - середній (мезодерма). З мезодерми розвивається епітелій матки, труб і піхви.

Розвиток матки починається з утворення її шийки. Параме-зонефральние протоки у плодів довжиною 40-45 мм, зливаючись в кау-далекому відділі, утворюють шийку матки [20].

Розмежування між шийкою і піхвою відбувається наприкінці 4-го - початку 5-го місяця. Шийка спочатку має циліндричну, а наприкінці внутрішньоутробного розвитку конічну форму з розширенням вагінальної частини, причому задня губа шийки нерідко більше передній. Зовнішній зів до терміну 27-28 тижнів. внутрішньоутробного розвитку точковий, а надалі стає щілиноподібні.

У 12-тижневого плоду тіло матки має дворогу форму, в 3,5 міс. воно в результаті злиття стає сідлоподібної форми, яка залишається такою до 4,5 міс. Розмір шийки матки перевищує розмір її тіла; на 33-34-му тижні шийка становить 3/4 загальної довжини матки, до кінця вагітності - 2/3 довжини органу. Темп зростання особливо виражений на 6-му і 9-10-му місяцях розвитку.

Міометрій на 18-24-му тижні розвитку представлений в основному циркулярно розташованими пучками; в термін 27-28 тижнів. вперше виявляється поздовжній підслизовий м'язовий шар - гістогенез міометрія можна вважати завершеним. У наступні терміни антенатального розвитку відбуваються лише ускладнення будівлі і потовщення всіх його верств.

У розвитку ендометрію можна виділити три основних етапи: 1) завершення гистогенеза до 24-му тижні, 2) проліферативні зміни - до 32-го тижня; 3) секреторні зміни - 33-40-й тиждень .

В термін 18-19 тижнів. ендометрій не диференційований, судин мало, залоз немає. У 21-22 тиж. внутрішньоутробного розвитку з'являються закладки ендометріальних залоз у вигляді поглиблень, вистелених епітелієм. Спочатку залози з'являються в області внутрішнього зіву. Гістогенез ендометрію завершується в строк 24 тижнів., Що збігається з появою нечисленних трубчастих залоз з призматичним епітелієм, клітини якого мають світлу протоплазму і розташовані на різному рівні овальні ядра. З цього моменту ендометрій готовий до функціональних перетворень, що нагадує зміни ендометрія в репродуктивному періоді, що свідчить про функціональної диференціації ендометрію в процесі внутрішньоутробного розвитку.

  102

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  Проліферативні зміни виявляються в термін 25-32 тижнів. Залози численні, виявляються і в дні матки, де на більш ранніх стадіях їх не було. У 33-40 тиж. внутрішньоутробного розвитку в ендометрії фетальної матки відзначаються секреторні зміни.

  Гістогенез гістоцервікса і ендометрія однотипний. З 33-не-ділового віку призматичний епітелій починає покривати вагінальну частину шийки матки. Ця гістологічна картина може вважатися фізіологічним явищем для плодів пізніх термінів вагітності та новонароджених і, мабуть, пов'язана з впливом гормонів на органи-мішені наприкінці внутрішньоутробного розвитку.

  Маткові труби формуються у вигляді парних утворень з несла у верхній третині мюллерових тяжів. Єдиної думки про час закладки маточних труб немає, але більшість авторів вважають, що зачатки труб виникають в 2,5 міс. і до 4 міс. внутрішньоутробного життя вони вже анатомічно сформовані, а до моменту народження маткові труби мають відносно велику довжину, звиту форму, розвинений м'язовий шар і вузький просвіт. В термін 16-17 тижнів. циркулярний шар м'язових волокон відсутня, внутрішня поверхня труб вистелена одношаровим кубічним епітелієм з округлими ядрами. У 18-19 тиж. вже добре виражений шар циркулярних м'язових волокон. Диференціація епітеліальних клітин на миготливі і секреторні починається в 20-21-й тиждень внутрішньоутробного розвитку. У 26-27 тиж. циркулярні та поздовжні шари стають виразними, добре виражена складчастість слизової оболонки.

  У ці терміни гістогенез всіх верств завершується. У наступні періоди внутрішньоутробного розвитку посилюється складчастість, з'являються функціональні зміни - ознаки секреції епітелію слизової маткової труби, чітко виражені вії, добре помітні до кінця вагітності шари циркулярних і поздовжніх м'язових волокон, менш виражених в ампулярном кінці маткових труб і добре - в истмическом і, особливо , в інтерстиціальному відділах. Таким чином, до моменту народження дівчинки маткові труби повністю сформовані.

  Зовнішні статеві органи закладаються однаково у ембріонів обох статей в області клоачного перетинки (вентральна стінка клоаки). Уроректальная складка (випинання цілий ома) ділить клоаку

  103

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  на два відділи: дорсальний (закладка прямої кишки) і вентральний (більш великий первинний сечостатевої синус). У ембріона довжиною 15 мм уроректальная складка досягає клоакальной мембрани, ділить її на анальну і сечостатеву частини, формуючи первинну промежину. З цього моменту розвиток кишечника та сечостатевої системи відбувається ізольовано.

  Дані про час закладки зовнішніх геніталій суперечні. Одні автори вважають, що це відбувається на 5-му тижні при довжині ембріона 13-15 мм, інші - на 6-й, третій відносять їх появу до 7-му тижні ембріонального життя. Формування зовнішніх геніталій відповідно статтю відбувається з 12-ї по 20-й тиждень внутрішньоутробного розвитку. У плодів чоловічої статі формування зовнішніх геніталій відбувається раніше, ніж у зародка жіночої статі, причому їх розвиток контролюється андрогенами. У плодів жіночої статі залежність процесу морфогенезу геніталій від стану яєчників дуже слабка [9].

  Основою розвитку зовнішніх статевих органів обох статей є статевий горбок, лабіоскотальние валики і урогеніталь-ний синус (рис. 1.27). У плоду жіночої статі з цих утворень формуються піхву (його нижні дві третини), клітор, великі і малі статеві губи, переддень піхви з роздільними зовнішніми отвором сечівника і входом у піхву. Зовнішні статеві органи ембріонів і плодів у термін 8-10 тижнів. мають бісексуальних характер, в 11-13 тиж. у плода жіночої статі змінюється лише напрям статевого горбка: з вентрального воно стає дорсокаудальним.

  На стадії 14-16 нед. стан зовнішніх геніталій суттєво не змінюється - вони тільки збільшуються в розмірах. Статевий горбок (клітор) виглядає особливо великим. Зберігаючи дорсокау-подальший напрямок, він різко виступає із слаборозвинених великих статевих губ, які в цей час залишаються вузькими і плоскими. Значні формообразовательние процеси відбуваються на 17-19-му тижні внутрішньоутробного розвитку, коли зовнішні геніталії плода набувають специфічно жіночі риси. Відбувається швидкий розвиток великих статевих губ; переходячи спереду в лонний горбок, а ззаду сходячись під гострим кутом в задню спайку, вони замикають статеву щілину. Клітор збільшується в поперечних розмірах, стаючи відносно коротше. З країв урогенітальної щілини формуються малі статеві губи, які змикаються над

  104

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи



  Рис. 1.27. Розвиток зовнішніх статевих органів:

  а - індиферентна стадія: 1 - статевий горбок, 2 - статева щілина, 3 - статеві складки, 4 - урогенітальна складка, б, г-стадії формування жіночих органів; в, д-стадії формування чоловічих органів

  клітором у вигляді крайньої плоті. На наступних стадіях внутрішньоутробного розвитку має місце рівномірне збільшення зовнішніх геніталій. Довжина великих статевих губ, як правило, дорівнює статевої

  105

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  щілини, вони до моменту народження пружні і замикають статеву щілину. Клітор із зростанням плоду стає ширше, не збільшуючись в довжину; у доношеної плоду відношення довжини клітора до його ширини наближається до 1:1.

  Переддень піхви до 19-20-го тижня внутрішньоутробного розвитку зберігає виражену воронкоподібну форму, в глибині його виявляється ледь виступаюча облямівка дівочої пліви. До цих пір немає єдиної точки зору на походження гімена. Одні вважають, що гимен і піхву розвиваються з різних частин, так як гимен мається при аплазії піхви. Більшість дослідників вважають, що гимен відбувається з урогенітального синуса; однак існує точка зору, що ембріональний походження гімена поки невідомо. До 24-25-му тижні переддень значно ущільнюється, дівоча пліва збільшується. До 28-30-го тижня вона частіше має округлу форму з щілиноподібні отвором. Після 30 тижнів. відзначається зростання нижньої півкола дівочої пліви без зміни верхньої півкола, у зв'язку з чим отвір набуває форми поперечно-серповидної щілини.

  Питання про походження піхви дискутується до цих пір. Деякі автори вважають, що піхву відбувається з Мюллер-вих каналів (більша частина) і урогенітального синуса. Вважають також, що піхва розвивається тільки з урогенітального синуса, деякі стверджують, що з Мюллерова каналів. Піхву починає формуватися на 8-му тижні внутрішньоутробного розвитку. У зародка довжиною 26-47 мм піхву - відділ парамезонефраль-них проток, що утворився в результаті злиття їх каудальних кінців. Це порожнисте тонкостінні освіта знаходиться в щільному тяже мезенхіми між прямою кишкою і сечостатевої пазухою. Дистальний кінець піхвової закладки колбообразно розширений і сліпо закінчується біля задньої стінки сечостатевої пазухи, де відбувається закладка дистального відділу. Вгорі піхву без чіткої межі переходить в матку. У 17-19 тиж. починається відокремлення піхви від матки. Склепіння закладаються у вигляді проліфератов, що відходять від вагінального тяжа вгору і латерально. У 17 тижнів. з'являється закладка заднього склепіння, до 18-му тижні намічається передній звід, в 19 тиж. визначаються і бічні. Повна каналізація піхви настає в строк 20-21 тижнів. У період з 19-ї по 28-у і після 35-го тижня спостерігається посилений ріст піхви, і до моменту

  106

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  народження довжина його досягає 4-5 см. Складки слизової піхви, добре виражені при народженні, з'являються в термін від 20 (поздовжні) до 24 тижнів. (Поперечні). Слизова закладка піхви у зародка 8-10 тижнів. вистелена одношаровим призматичним епітелієм (парамезонефрального походження). На 17-му тижні цей епітелій заміщається багатошаровим плоским (ектодермальна-го походження). В термін 22 тижнів. відзначається формування трьох основних зон епітелію (Паросткова, проміжна, поверхнева) і власного шару, чим і завершується гістогенез слизової піхви. У подальші терміни внутрішньоутробного розвитку, особливо в останні 2-3 тижнів. перед пологами, в слизової піхви відбуваються виражені процеси проліферації, у функціональній зоні епітелію відмічається накопичення глікогену.

  Як видно з вищевикладеного, процес ембріогенезу статевих органів плоду жіночої статі дуже складний і охоплює період часу приблизно з 4-5-й до 20-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Під впливом ендо-і екзогенних факторів цей процес може бути порушений на будь-якому етапі, а клінічний прояв, як правило, спостерігається в період статевого дозрівання [58, 62, 159]. Більше того, як показали дослідження Н. В. кобозева, Ю. А. Гур-кіна та їхніх учнів [19], несприятливі умови внутрішньоутробного розвитку можуть порушити динаміку формоутворення геніталій, що позначається в подальшому на стан репродуктивної системи дорослої жінки.

  Несприятливий перебіг вагітності (пізній токсикоз, соматичні захворювання, багаторазова загроза переривання вагітності, інфекції, інтоксикації, профвредности та ін) може порушувати динаміку формоутворення геніталій, причому ступінь вираженості патологічного процесу знаходиться в прямій залежності від тривалості впливу шкідливого чинника і часу цього впливу по відношенню до термінів органогенезу. Так, було показано, що при патологічному перебігу вагітності в порівнянні з фізіологічної вагітністю у 14% плодів виявлено відставання у розвитку зовнішніх і внутрішніх геніталій на строк від 2 до 17 нед. Показано також, що застосування прогестерону у великих дозах може порушувати морфогенез жіночих геніталій. Це підтверджується даними ряду дослідників [68].

  107

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  При несприятливому перебігу вагітності сповільнено також розвиток матки у плода; особливо це стосується формування м'язового шару, причому таке уповільнення нерідко поєднується з незавершеною тканинної дифференцировкой ендометрію і ендо-цервікса. У наступні роки постнатального розвитку це може призвести до гіпоплазії матки. При особливо несприятливих умовах у період органогенезу аномалії матки (подвійна матка, її агенезія) виявлялися в 6% спостережень.

  Дослідження труб плода показало, що при дії несприятливих факторів у 1-й половині вагітності відбувається запізнювання гистогенеза ендосальпінкса, а при дії в більш пізні терміни - відставання розвитку секреторної функції слизової оболонки. Крім того, при патологічному перебігу вагітності виявлена ??виражена асиметрія труб (права труба значно довший), що пояснює більш часте виникнення першої вагітності у правій матковій трубі. (Відомо також, що у значної кількості першовагітних з позаматкової вагітністю премор-Бідний фон обтяжений несприятливим антенатальному розвитком.)

  Таким чином, внутрішньоутробний період розвитку репродуктивної системи є не тільки складним, але і вельми важливим у відношенні можливого формування різних патологій в постнатальному періоді життя жінки, звідси очевидна необхідність заходів щодо створення оптимальних умов розвитку плоду. У фетальному періоді особливо вразливими є як період ембріогенезу (імплантація, плацентація), так і періоди подальших морфологічних і функціональних перетворень геніталій. Характер можливих відхилень у внутрішньоутробному розвитку визначається не стільки типом шкідливого чинника, скільки тривалістю його впливу і терміном вагітності, в якому діє цей фактор.

  Прояв неповноцінності репродуктивної системи рідко спостерігається відразу після народження. Найчастіше патологія проявляється в період статевого дозрівання, коли відбувається активізація функції репродуктивної системи.

  Період новонародженості. Період новонародженості триває 2-3 тижнів. після народження. При народженні дівчинка (при нормальних умовах внутрішньоутробного розвитку) має чітко диференційовані за жіночим типом зовнішні і внутрішні статеві органи. Великі статеві губи досить добре розвинені, але часто не

  108

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  повністю прикривають малі. Нерідко відзначається при народженні набряклість і легка гіперемія статевих губ. Клітор добре помітний і дещо більше за своїми розмірами, ніж у наступні періоди життя дівчинки. Малі губи, як правило, добре помітні, які не повністю прикриті великими статевими губами. Шкіра тонка, злегка пігментована, часто покрита первородним мастилом. Вестибулярні залози не функціонують.

  Дівоча пліва розташована більш глибоко, ніж у наступні роки. Величина, форма і вид дівочої пліви у новонародженої дівчинки варіабельні.

  Піхву розташоване паралельно вертикальної осі тіла, довжина його коливається від 25 до 50 мм. Склепіння піхви, особливо задній, можна візуалізувати. У цей період складчастість піхви виражена значно більше, ніж у наступний період життя дівчинки. Більш того, Кольпоцитограма свідчить про значне естрогенних впливів на піхвовий епітелій. У мазку, взятому з піхви новонародженої дівчинки, визначається високий еозинофільний і каріопікнотіческій індекс (КПІ). Реакція вагінального вмісту кисла: виявляються палички молочнокислого бродіння (палички Дедерлейна). До кінця періоду новонароджене ™ епітеліальний пласт значно зменшується, в мазках починають переважати парабазальні ібазальні клітини, мікрофлора кокковая.

  Матка новонародженої дівчинки розташовується в черевній порожнині. Середній розмір матки 3 см, маса її близько 5 р. Тіло матки має чечевицеобразную форму зі злегка увігнутим (сідлоподібним) дном. Співвідношення довжини тіла і шийки 3:1. Кут між тілом і шийкою не виражений. Міометрій у новонародженої дівчинки добре розвинений. Ендоцервікса, як і ендометрій, утворює велику кількість складок, а при мікроскопічному дослідженні ендометрія виявляють, як правило, секреторні зміни. Внутрішній зів не сформований, зовнішній має щелевидную форму, причому в області зовнішнього зіву нерідко можна виявити псевдоерозію. Цервікальний канал заповнений густим слизом, яка може знаходитися і в піхву. Після народження секреторний ендометрій піддається десквамації, що може супроводжуватися менструаль-ноподобнимі виділеннями з статевої щілини.

  У новонародженої дівчинки маткові труби довгі (в середньому, 3,5 см), звиті внаслідок щодо широких зв'язок, з добре

  109

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  розвиненим м'язовим шаром, права труба зазвичай декілька довше лівої (різниця близько 5 мм).

  Яєчники новонародженої дівчинки розташовані в черевній порожнині, мають циліндричну або призматичну форму, витягнуті в довжину яка становить від 15 до 25 мм. Гістологічне будова яєчників порівняно з яєчниками дорослих жінок відрізняється великою кількістю прімордіальних фолікулів. Кількість ооцитів в яєчниках коливається, згідно різним авторам, в межах від 500 000 до 700 000 в кожному. Крім того, яєчник новонародженої дівчинки характеризується вираженим процесом атрезії фолікулів на всіх стадіях їх розвитку. До особливостей яєчника новонародженої дівчинки відносяться: наявність тонкої білкової оболонки, анізоцитоз гранульозних клітин, помірна лютєїнізация тека-клітин [20].

  Таким чином, період новонародженості відрізняється від наступного періоду - нейтрального - розмірами матки, станом ендометрію, ендоцервікса і епітелію піхви. Особливості стану репродуктивної системи в період новонародженості свідчать, по-перше, про здатність органів-мішеней до реакції на гормональний вплив внаслідок досить високої диф-ференцировки вже до моменту народження і, по-друге, про наявність достатньої кількості гормонів, що впливають на репродуктивні органи перед народженням. Зовнішні прояви такого впливу, що виникають у деяких новонароджених, отримали назву гормонального або статевого кризу (менструальноподібна реакція, набряк зовнішніх статевих органів, нагрубання молочних залоз). Це транзиторне стан, пов'язаний із зміною го-меостаза після народження, є фізіологічним і не вимагає лікарського втручання.

  У нейтральному періоді, або періоді дитинства (до 7 років), зовнішні і внутрішні статеві органи розвиваються повільно. У дівчинки до 7 років великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор невеликий. Малі вестибулярні залози на латеральної поверхні статевих губ з'являються в 3 роки, на медіальній - в 4 роки; дозрівання цих залоз настає в 6 років. Великі вестибулярні залози в період дитинства мало диференційовані.

  У період дитинства піхву збільшується повільно, довжина його в 6-7 років 4,5-5,5 см; слизова тонка, блідо-рожевого кольору, епітеліальний пласт має не більше 4-5 шарів, складається з базаль-

  110

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  них і парабазальних клітин. Складчастість піхви виражена дуже слабо. Реакція вагінального вмісту лужна або нейтральна, флора піхви мінлива: частіше зустрічаються диплококки, стафілококи, стрептококи, кишкова паличка. У мазках з піхви виявляються тільки клітини глибоких шарів і поодинокі лейкоцити. Особливості піхви в період дитинства привертають до частого виникнення вульвовагінітів саме в цьому віці.

  Матка в перші 2 роки життя в порівнянні з періодом новонародженості зменшується в розмірах. У подальшому збільшення її розмірів відбувається повільно, причому в основному в довжину. На ехограмі у дівчаток 6-7 років матка визначається як освіта циліндричної форми, довжина її в середньому становить 3,3 см. Шийка матки на ехограмі не візуалізується, а при вагіноскопіі вона виглядає конічної. У цей період починає змінюватися співвідношення тіла і шийки матки, до 7 років складаючи 1,5:1. До 3-річного віку дно матки опускається до рівня площини входу в малий таз. Слід пам'ятати (при оперативних втручаннях на органах малого таза), що маткова артерія в дитинстві не звивиста і розташовується не у самої бокової поверхні матки, а на 10-12 мм латеральніше її. Сечовід стикається з середньою частиною шийки матки, а потім, до входження в сечовий міхур - з передньою стінкою піхви.

  Яєчники в період дитинства за розмірами змінюються незначно, невелике збільшення їх розмірів відбувається у віці 4-6 років. Згідно з даними ехографічного дослідження, яєчники в дитинстві розташовуються або високо в малому тазу, або на кордоні входу в малий таз у його стінок; розміри яєчників в дитинстві в середньому становлять 1,7 х 1,3 х 1,6 см. У яєчниках є невелике кількість зростаючих і дозріваючих фолікулів, кількість прімордіальних фолікулів знижується в порівнянні з періодом новонародженості вдвічі. Дозрівання фолікулів не має циклічного характеру.

  Таким чином, в періоді дитинства зовнішні і внутрішні статеві органи збільшуються повільно.

  У цьому періоді молочні залози, оволосіння на лобку і в пахвових западинах, так само як і менструації, при фізіологічному розвитку відсутні.

  Період статевого дозрівання. Після періоду дитинства починається період статевого дозрівання, що включає в себе препубертат-

  111

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  ний, пубертатний і підлітковий періоди. У цей перехідний від дитинства до статевої зрілості період відбувається активація статевих залоз, яка обумовлює швидке соматичне статевий розвиток дівчинки. До кінця періоду статевого дозрівання організм дівчини в анатомічному і функціональному відношенні готовий до продовження роду.

  У препубертатном періоді спостерігається стрибок зростання, з'являються вторинні статеві ознаки, відбувається подальший розвиток статевих органів. Закінчується цей період появою менархе. У пубертатному та підлітковому періодах завершується розвиток вторинних статевих ознак, сповільнюється зростання, з'являються ову-ляторной цикли. Завершення статевого та соматичного розвитку, наступає до кінця підліткового періоду, знаменує собою готовність організму до дітородіння.

  Період статевого дозрівання, відповідно до сучасних уявлень, починається в 8-9 і закінчується в 17-18 років, причому пре-пубертатна фаза закінчується до 13-14 років, пубертатна - до 15-16, а підліткова - до 17-18 [20, 159].

  У період статевого дозрівання зовнішні і внутрішні статеві органи продовжують збільшуватися в розмірах.

  У препубертатном періоді збільшення зовнішніх статевих органів відбувається за рахунок розростання жирової тканини. До кінця пре-пубертатного періоду гимен розташовується більш поверхнево, ніж в періоді дитинства, починають функціонувати великі вестибулярні залози. У пубертатному періоді зовнішні геніталії набувають схожість з такими дорослих жінок.

  Піхва збільшується досить інтенсивно, досягаючи до кінця статевого дозрівання довжини 10,5-11,0 см. Піхвові склепіння, які в препубертатном періоді стають більш вираженими, до кінця пубертатного періоду вже добре сформовані. Складчастість піхви добре виражена. Вже в препубертатном періоді збільшується товщина епітеліального пласта: у 9-річної дівчинки кількість проміжних і поверхневих клітин не перевищує 10% (переважають в мазку парабазальні), в 11 років проміжні і поверхневі клітини превалюють (КПІ досягає 30%, еозином-фильной індекс - від 1 до 20%). Верхня частина піхви раніше реагує на гормональний вплив, ніж епітелій нижній частині вагіни, про що свідчать дані Кольпоцитограма. Крім потовщення слизової, відзначається поява еластичності стінок

  112

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  піхви і паравагінальним тканин; безпосередньо перед менархе посилюється секреція цервікальних великих вестибулярних залоз (особливо після менархе). Збільшення секреції в цей період є фізіологічним (пубертатні білі) і не потребує лікування. У цьому періоді з'являється паличка Дедерлейна, реакція вагінального вмісту зсувається в кислу сторону. У пубертатному періоді Кольпоцитограма вже нерідко відображає циклічність змін у піхвовому епітелії.

  Матка в період статевого дозрівання швидко збільшується в розмірі, змінюється співвідношення між довжиною її тіла і шийки, яке в препубертатном періоді становить 1:1, а в пубертатному - 2:1, причому кут між тілом і шийкою до кінця пубертатного періоду добре виражений. Маса матки швидко наростає: у 10 років вона становить в середньому 4,2 г, в 11-12 років - близько 7 г, в 16 років - 23 г, а до кінця періоду статевого дозрівання - близько 50 г (тобто досягає маси матки родили дорослої жінки). Особливо швидке збільшення внутрішніх статевих органів спостерігається після менархе. Маткова артерія розташовується уздовж бічної поверхні, з'являється звивистість, характерна для зрілого віку; ендометрій потовщується, відбувається чіткий поділу на функціональний і базальний шари; вже в препубертатном періоді з'являється перистальтичні скорочення труб. Ехографічні дослідження в період статевого дозрівання виявляють чітку динаміку розмірів матки (рис. 1.28), причому Ехографіческая картина корелює з



  Рис. 1.28. Динаміка зростання розмірів матки в дитинстві і в період статевого дозрівання:

  7 - довжина; 2 - ширина; 3 - переднезадний розмір матки

  113

  розвитком вторинних статевих ознак і гінекологічним віком дівчини. У менструюють дівчат при ультразвуковому дослідженні (УЗД) визначається серединна структура матки.

  Яєчники в період статевого дозрівання збільшуються, що наочно видно при УЗД (рис. 1.29). У препубертатном періоді, згідно з даними УЗД, в 8-9 років яєчники знаходяться ще високо, обсяг їх в середньому становить близько 2,49 см3. У 10-11 років яєчники зміщуються в порожнину малого тазу, розташовуються приблизно на 2-4 см вище від кутів матки, обсяг їх близько 3-4 см3. У 12-13 років у менструюють дівчаток яєчники розташовуються у кутів матки, обсяг їх близько 5,15 см3.

 Рис. 1.29. Динаміка зростання обсягу яєчників в дитинстві і в період статевого дозрівання

  У пубертатному та підлітковому періодах яєчники розташовані так само, як у дорослої жінки, а обсяг їх становить 6,88 і 8,81 см3 відповідно. У яєчниках і ендометрія в пубертатному і підлітковому періодах перетворення набувають циклічний характер аналогічно репродуктивному періоду.

  Наприкінці статевого дозрівання завершується анатомічне і функціональне формування статевих органів і вони стають готові повноцінно здійснювати репродуктивну функцію.

  Паралельно зі змінами в репродуктивній системі, кілька відстаючи від них за часом, спостерігаються соматичні зміни, характерні для періоду статевого дозрівання. Соматичні зміни, які супроводжують початок, розвиток і закінчення

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  статевого дозрівання у дівчаток, визначаються впливом естрогенів і андрогенів, що виділяються яєчниками і, меншою мірою, залозами. Під впливом естрогенів збільшуються молочні залози, матка, жирова клітковина розподіляється за жіночим типом. Андрогени у дівчаток сприяють появі та розвитку лобкового і пахвового оволосіння. Спільна дія цих гормонів зумовлює прискорення росту кісток, а також збільшення зовнішніх статевих органів.

  Роль прогестерону у формуванні вторинних статевих ознак невелика. Він сприяє проліферації альвеол молочних залоз.

  Послідовність зовнішніх проявів періоду статевого дозрівання має свої закономірності.

  Спочатку відбувається зростання кісток тазу і посилюється відкладення підшкірної жирової клітковини в цій області, а в пубертатному періоді у дівчини формується характерний жіночий вигляд. На тлі зміни загального вигляду розвиваються вторинні статеві ознаки, причому характерна сувора послідовність їх виникнення, що є одним з критеріїв правильності перебігу періоду статевого дозрівання: спочатку спостерігається стрибок зростання, потім починають розвиватися молочні залози, з'являється оволосіння, і тільки після цього настає менархе.

  Ряд анатомічних та антропометричних ознак, за якими вже новонародженої дитини можна зарахувати до одного чи іншого підлозі, називають первинними статевими ознаками. У пре-пубертатному періоді посилюється вираженість вторинних статевих ознак. Цей процес продовжується в пубертатному періоді. Ознаки з'являються приблизно в такій послідовності: 8 - 9 років - швидке збільшення кола тазу, поява жирової тканини на стегнах; 9-10 років - зростання сосків; 10-11 років - початок зростання молочних залоз; 11 років - ріст волосся на лобку; 12 -13 років - пігментація сосків, збільшення молочних залоз; 13-14 років - ріст волосся в пахвових западинах. Менархе настає в 12 - 13 років; в 15 років - встановлення двофазних менструальних циклів; в 15-16 років можуть виникати вугри; 16-18 років - уповільнення росту скелета.

  Можливі відхилення від названих термінів. Наприклад, така ознака, як поява менархе, схильний до великих коливань.

  Оцінка розвитку вторинних статевих ознак проводиться за ступенями. Розвиток вторинних статевих ознак вітчизняних-

  115

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Цінні та зарубіжні автори позначають по-різному. Більшість вітчизняних авторів відлік статевого розвитку починають з нульовій стадії, тобто Ма0Р0Ах0 - відсутність розвитку молочних залоз і оволосіння, Ма1Р1Ах1 - позначає початкові стадії, а формула Ма3_4, Р3Ах3Ме + свідчить про завершення розвитку вторинних статевих ознак при наявності менструальної функції.

  У зарубіжній літературі прийнята система умовних позначень розвитку вторинних статевих ознак, запропонована Tanner, де відлік починається з Ма1Р1Ах1 (препубертатний стадії).

  Розвиток молочних залоз на початкових етапах зачіпає лише ареолу, яка стає більш соковитою, пігментіруется. Слідом за цим починається формування залозистої тканини. Спочатку вона визначається у вигляді субареолярного вузлика, а пізніше поширюється за межі ареоли, в подальшому формується молочна залоза, відповідна контурам її у дорослої жінки.

  Оволосіння на лобку і в пахвовій області. При порівнянні термінів початку і характеру оволосіння у дівчаток і хлопчиків виявляється відмінність: оволосіння у дівчаток настає раніше, ніж у хлопчиків. Однак у часі їх появи є індивідуальні відмінності. У більшості дітей обох статей оволосіння пахвовій області починається через 1,5-2 роки після оволосіння на лобку і досягає максимуму розвитку у віці старше 20 років. Характер оволосіння і його інтенсивність визначаються підлогою і спадковими факторами. Так, жіночий тип оволосіння на лобку характеризуєте горизонтальній кордоном, у той час як чоловічим типом відповідає ріст волосся і по білій лінії живота. Інтенсивність оволосіння в пахвових западинах і на лобку, як правило, дещо менше виражена у представників монголоїдної раси.

  Перша менструація - менархе. Особливої ??уваги заслуговує час настання менархе, яке, згідно з сучасними даними, відбувається зазвичай у віці 12-14 років.

  Існує поняття «гінекологічний вік», який обчислюється роками, що пройшли після появи менархе; таким чином, його можна вважати одним із критеріїв статевої зрілості.

  У місяці, що передують появі менархе, у більшості дівчаток виявляється нетривала, неінтенсивним щомісяця виникає біль в животі. Крім того, змінюється характер Белей, які стають більш рясними.

  116

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  Середній вік дівчат у момент настання менархе - 13 років, фізіологічні варіації - в межах від 9 до 15 років Поява менархе поза позначеними межами є одним з тривожних ознак. У цьому випадку дівчинка потребує серйозного обстеженні.

  З самого початку для більшості дівчаток характерна 28-30-денна тривалість менструального циклу; власне менструація (регули) триває, як правило, 3-5 днів (максимум - 7). У 80% дівчат менструальні цикли відразу стають регулярними. Нерідко перші парафії менструації характеризуються великими і неоднаковими інтервалами - від 1,5 до 3 міс. і навіть більше (остання обставина вимагає звернення до лікаря). Тривалість кровоотделения і кількість втрачається крові при менархе теж вельми варіабельні. У патологічних випадках виникає гіперполіменорея. Термін настання менархе залежить від ряду обставин, з яких одні (клімат, географічна широта, національність і деякі інші) малозначущі, інші (матеріально-побутові умови, стан здоров'я, конституція, спадковість і т.д.) більш істотні. Щодо впливу різних екзо-та ендогенних факторів на вік, коли настає менархе, є багато суперечливих даних. Наприклад, умови антенатального розвитку, якщо вони були несприятливими, можуть істотно відбитися на перебігу пубертатного періоду. Певне значення мають генетичні чинники. Так, за деякими даними, різниця у віці появи менархе у однояйцевих близнюків значно менше, ніж у двуяйцових.

  Цікаві дані щодо віку появи менархе залежно від клімату і температури навколишнього середовища. До цих пір існує думка, що у дітей, що живуть в жаркому кліматі, статеве дозрівання починається раніше, ніж у країнах з помірним кліматом. Сучасні дані спростовують залежність віку менархе від клімату. Так, вік настання менархе у дівчаток в тропіках і в холодній Алясці приблизно однаковий. За даними, наявними в нашій країні, в різних кліматично-географічних умовах у віці настання менархе також не виявляється істотної різниці. Виняток становить високогір'ї, де, як правило, менструації настають пізніше.

  Особливе значення у визначенні термінів появи менархе має стрес. Прийнято вважати, що психофізіологічна реакція на

  117

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  різні стресорні впливу стереотипна, а розвиток різних порушень при впливі стресу визначається теорією «слабкої ланки» або «слабкого органу». Ефект стрессорного впливу, відповідно до думки Selye, іноді обумовлений не стільки впливом, скільки сприйняттям його людиною. Ця обставина набуває особливого значення для підлітка, коли навіть незначні, із загальноприйнятої точки зору, події можуть набувати силу важкого стресу. Відомо, що підлітки у порівнянні з дорослими добре переносять катастрофи та стихійні лиха і дуже сильно реагують на конфліктні ситуації, що стосуються їх особи, втрату близьких, розлучення батьків і т.д. [24]. У зв'язку з цим особливе місце в підліткової психіатрії займають психогенні чинники в мікросоціального середовищі. Вплив стресу на становлення менструальної функції у підлітків не викликає сумніву, і йому як фактору, що впливає на вік менархе та порушення менструальної функції в ранні періоди статевого дозрівання, надається велике значення [6].

  Освітленість і сезонність теж відіграють певну роль в даному процесі, проте відомості з цього приводу вкрай нечисленні і стосуються, в основному, експериментального матеріалу. Так, наприклад, одну з причин більш раннього статевого дозрівання у дітей ряду технічно розвинених країн вбачають у широкому застосуванні штучного освітлення.

  Для своєчасного початку та правильного перебігу періоду статевого дозрівання має значення величина маси тіла [57]. Показано, що у повних дівчаток менструальна функція починається раніше, ніж у худих. Прийнято вважати, що менархе настає після того, як дівчинка досягає певних маси тіла і росту.

  Ряд авторів показали, що менархе у дівчаток США настає в 12,9 ± 0,1 років при досягненні маси тіла 47,8 ± 0,5 кг. Особлива роль відводиться кількістю підшкірної жирової клітковини і її співвідношенню з масою тіла дівчинки. Так, менструальна функція починається, коли жировий шар становить 22% маси тіла; до 18 років цей показник збільшується до 28%, а при зниженні жирового шару до 10-15% загальної маси тіла менструальна функція припиняється.

  Згідно з нашими даними, менархе настає при досягненні дівчинкою зростання 159,6-162,3 см при масі тіла 44-47 кг. Більш того, виявлена ??залежність частоти порушень менструальної функції в періоді статевого дозрівання від маси тіла.

  118

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  При дефіциті і, особливо, при надмірній масі тіла у підлітків порушення менструальної функції спостерігаються в 2-4 рази частіше порівняно з дівчатами з оптимальною масою тіла.

  Для періоду статевого дозрівання характерний і пубертатний стрибок зростання. Як відомо, зовнішні розміри тіла визначаються в першу чергу розмірами і формою його кісткових елементів, а також розвитком скелетної мускулатури і розподілом жирової тканини. Довжина тіла залежить від інтенсивності та тривалості росту компонентів скелета.

  Зміна скелета, кістковий вік. Найбільш високий темп зростання кісткового скелета спостерігається наприкінці внутрішньоутробного періоду, потім темп різко сповільнюється, і другий, найбільш виражений підйом настає напередодні періоду статевого дозрівання. Таким чином, пік зростання у людини розщеплений на дві фази - внутрішньоутробний період і час, що передує дозріванню. Ще з кінця XIX в. було відомо, що у дівчаток відзначається значне прискорення зростання протягом останніх років перед настанням менархе, причому стрибок зростання тим інтенсивніше, ніж раніше настає перша менструація.

  Пубертатний стрибок росту у дівчат починається раніше, ніж у хлопчиків, але виражений у меншій мірі.

  Протягом препубертатного періоду зростання дівчаток переважає над зростанням хлопчиків. Особливо інтенсивне зростання кісток тазу відносять до 10-14 рокам. Однак і в 17 років розміри таза дівчата все ще поступаються (на 0,5-2,0 см) розмірами таза статевозрілої жінки. Це стосується в першу чергу до зовнішньої кон'югаті. Вікові зміни деяких кісток настільки специфічні, що враховуються при вивченні патології статевого дозрівання. Біологічний (кістковий) вік повинен відповідати календарному (± 1 рік). Найчастіше використовується рентгенологічна характеристика кісток кисті іпроменезап'ясткових суглобів. Так, наприклад, первинні ядра окостеніння в тригранної кістки з'являються в 2-4 роки, в півмісяцевої - в 3-5, в човноподібної - в 5-6, в гороховідной - 8 - 11 років. Остаточне злиття ядер окостеніння кисті відноситься до 16-20 років. Дитячі гінекологи повинні враховувати показники фізичного розвитку дівчаток. Якщо кістковий вік випереджає паспортний, то можна думати, зокрема, про гіперандрогенії.

  Є відомості про пряму залежність прорізування постійних зубів від процесів соматичного і статевого розвитку.

  119

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Так, 1-я фаза прискореного розвитку постійних зубів у дівчаток спостерігається у віці з 5 до 6 років (розвиваються перші моляри і центральні різці, а в нижній щелепі - латеральні різці); потім річні надбавки зменшуються, і 2-я фаза прискореного розвитку постійних зубів настає наприкінці препубертатного періоду - в 10-11 років. Стан кісток кисті також дозволяє встановити термін настання періоду статевого дозрівання. По кістковому віку набагато точніше, ніж по росту, масі і щорічному приросту тіла і, тим більше, календарному віком, визначають і вік, в якому настає менархе.

  Так, багато авторів показали, що незалежно від календарного віку поява сесамоподібні кістки I пальця збігається з початком оволосіння на лобку і збільшенням молочних залоз і передує менархе на 1,5-2 роки. Інші автори вважають, що поява сесамоподібні кістки (до 10,5 рокам) свідчить про початок пубертатного періоду. Поява синостоза I п'ясткової кістки збігається за часом з початком менструальної функції.

  Найбільша прибавка росту відбувається в 10-11 років, складаючи в ці роки в середньому 8 см. Збільшення росту в цьому віковому періоді в основному пов'язано з подовженням ніг, а після 14 років - переважно зі збільшенням довжини тулуба.

  Збільшення росту і маси тіла до 14 років відбувається синхронно. Так, якщо в 14 років середньорічне збільшення довжини тіла становить 4 см (в 11 років - 8 см), то збільшення маси - 6,2 кг (в 11 років - 4,8 кг). Ширина плечей найбільше збільшується у віці 14 років, а розмір тазу, особливо поперечний, - у віці 13-15 років. З 16 років інтенсивність росту таза знижується, але і після 17 років у більшості дівчат він ще триває. Так, за даними багатьох авторів, лише у 50% обстежених дівчат розмір тазу у віці 17-18 років відповідав такому дорослих жінок.

  Підсумовуючи вікову послідовність появи вторинних статевих ознак у дівчаток в період статевого дозрівання, можна погодитися з Л. Н. Уланової і співавт. [42], які пропонують стандарти розвитку, наведені в табл. 1.3.

  Згідно з нашими даними, у 5% дівчаток вже в 8 років відзначається збільшення молочних залоз до МА1, майже у половини дівчаток (45%) початок збільшення молочних залоз відбувається у віці 11 років.

  120

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  Таблиця 1.3 Вікові параметри статевого розвитку

 Примітка: Р - лобковое оволосіння; Ах - оволосіння пахвових западин; Ма - розвиток молочних залоз. Цифри при позначеннях вказують на ступінь вираженості відповідних ознак.

  Літературні дані та власний досвід дозволяють вважати, що поява вторинних статевих ознак до 8 років, відсутність молочних залоз і оволосіння в 13-14 років і менархе в 15-16 років слід розцінювати як відхилення статевого розвитку дівчини від норми.

  Обговорюючи протягом періоду статевого дозрівання в сучасних умовах, не можна не згадати про проблему прискорення темпів розвитку Homo sapiens за останнє сторіччя, що отримало назву акселерації розвитку, при цьому поступове зміщення в бік більш раннього дозрівання трактується як один із проявів вікової тенденції розвитку. Аналіз зміни статевого та фізичного розвитку московських школярок за 10 років (з 1963 по 1973 р.) показав, що в середньому зростання школярок збільшився на 4 см, маса тіла - на 4 кг, коло грудної клітини - на 3 см.

  Як вважають вчені, які вивчають питання акселерації, остання проявляється в зміні вихідного рівня розвитку (більші розміри тіла при народженні), прискорення його темпів, більш ранньому настанні менархе і абсолютному збільшенні показників фізичного розвитку (у дорослих).

  Проблема акселерації ще до кінця не досліджена. Згадка про неї при розгляді періоду статевого дозрівання необ-

  121

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  димо насамперед тому, що нерідко поняття прискорення початку періоду статевого дозрівання помилково ототожнюють з настанням статевої зрілості.

  У зв'язку з доведеним багатьма авторами прискоренням процесу статевого дозрівання нерідко виникає питання, а чи не відзначається більш раннього настання статевої зрілості в сучасних умовах. Згідно з уявленнями як вітчизняних, так і ряду зарубіжних вчених про статевої зрілості, на це питання слід відповісти негативно.

  Під терміном «пубертатний період» мають на увазі досягнення здатності до відтворення життєздатних статевих клітин та їх виділенню. Проте стосовно жіночому організму, як писали Б. Донован і Д. Тен Бош в 1965 р., в це поняття слід включити також здатність виносити плід. Ще в давнину було відомо, що є два поняття - puberty і nubility. Якщо puberty позначало вік, коли певні ділянки тіла покриваються волоссям, то nubility (nubis - покривало) означало вік, в якому дівчина може надіти шлюбні одягу, тобто вийти заміж. У французькому словнику 1819, як зазначає Montague, вже підкреслювалася різниця між nubility і puberty; здатність вступити в шлюб передбачає досягнення всіма органами тієї ступеня розвитку, яка достатня для того, щоб чоловіку зачати дитину, а жінці винести всі тяготи вагітності, пологів і їх наслідків.

  Аналізуючи дані літератури і виходячи з власного досвіду, ми вважаємо, що статеву зрілість слід пов'язувати не стільки з появою менструації, розвитком статевих ознак і здатністю до зачаття, а головним чином - зі здатністю виносити, народити, вигодувати і виховати здорову дитину без шкоди для його здоров'я та здоров'я самої жінки.

  Відповідно до думки більшості вітчизняних вчених, статева зрілість у всіх климатогеографических областях нашої країни настає не раніше 17-18 років.

  Таким чином, період статевого дозрівання є дуже відповідальним і своєрідним критичним періодом постнатально-го розвитку жінки, який часто визначає все її подальше життя.

  Викладені вище морфофізіческіе особливості розвитку жіночого організму ставлять питання про функціональної активності

  122

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  різних ланок репродуктивної системи в цей період, механізмах, що забезпечують цю активність, а також про взаємодію між репродуктивною системою і іншими ендокринними системами організму.

  За даними літератури, найменш вивченими є внутрішньоутробний період, період новонародженості (від народження і до 10 днів) і нейтральний період (1-7 років).

  Численними експериментальними та клінічними дослідженнями було продемонстровано, що основні ланки ендокринної системи, у тому числі і елементи репродуктивної системи, починають функціонувати ще в антенатальному періоді онтогенезу.

  В силу того, що особливості функціонального стану репродуктивної системи та ендокринного статусу плода в динаміці внутрішньоутробного розвитку детально описані в багатьох вітчизняних і зарубіжних монографіях, присвячених цій проблемі [19, 21, 61], ми лише коротко зупинимося на основних закономірностях формування функцій репродуктивної системи та деяких інших ендокринних систем, вплив яких на репродуктивну систему встановлено.

  Патоморфологічні та гістохімічні дослідження гіпо-таламо-гіпофізарних структур плода в умовах норми і патології вкрай обмежені у зв'язку з труднощами роботи з людськими ембріонами. Встановлено, що перший період активації нейронних структур гіпоталамуса (активація нейросекреции) відноситься до 20-25-му тижні вагітності і відповідає формуванню прямих зв'язків між гіпоталамусом і гіпофізом. Наступне підвищення нейросекреторної активності має місце в 32-34-й тиждень ембріонального розвитку і, по всій видимості, пов'язане з формуванням тісних внутрішньотканинний зв'язків між нейросекреторними клітинами і елементами нейроглії, а також зі зниженням чутливості до нейрогормонів клітин органів-мішеней. Відомо, що саме в цей період внутрішньоутробного розвитку відбувається підвищення функціональної активності майже всіх ендокринних залоз плода.

  Можливо, саме в цей час формуються прямі і зворотні зв'язки між гіпоталамусом і залозами ендокринної системи. Висловлюються припущення, що гіпоталамічна нейросекре-Ція вже внутрішньоутробно забезпечує високий рівень захисно-

  123

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  пристосувальних реакцій і сприяє адаптації організму плода в процесі родового акту і відразу після народження [170].

  При фізіологічному розвитку плода диференціювання клітинних елементів аденогіпофіза відбувається поетапно. Для I етапу характерне переважання базофільних клітинних елементів з активізацією в термін 18-20 і 27-29 тижнів. вагітності; на II етапі відбувається збільшення оксифільних клітинних елементів з активізацією в термін 27-35 і 36-40 тиж. внутрішньоутробного розвитку.

  Показано, що період підвищення функціональної активності аденогіпофіза має місце в 9-12-у і 26-30-ю тижня внутрішньоутробного розвитку. Між 36-й і 40-м тижнем знижуються і метаболічні процеси в аденогипофизе. Автори розглядають цей період як підготовчий до раннього постнатального періоду, коли відбуваються гістофізіологіческіе зміни аденогіпофіза плода, приурочені до моменту пологів і біологічно зумовлені [19].

  Згідно природі генетичного визначення статі, злиття яйцеклітини зі спермием - носієм Х-хромосоми визначає розвиток з утвореної зиготи зародка жіночої статі. Для формування яєчників, статевих органів і всіх ознак жіночого організму не потрібно будь-яких додаткових ендокринних індукторів, крім тих, які забезпечує материнський організм. У процесі розвитку яєчник проходить ряд послідовних стадій, результатом яких є його клітинне диференціювання і становлення функції.

  Статева залоза в 7-8 тиж. ембріонального розвитку містить всі елементи, необхідні як для майбутнього яєчника, так і для насінники. Розмноження статевих клітин спостерігається на всіх стадіях внутрішньоутробного життя, однак найбільшою інтенсивністю воно відрізняється в термін 8-10 тижнів. Є дані, що вказують на наявність стероідогенной активності жіночих статевих залоз в цей час. У 10-20 тиж. внутрішньоутробного розвитку всі статеві клітини проходять початкові стадії оогенезу. Перші прімордіальние фолікули виявляються на 18-20-му тижні внутрішньоутробного розвитку на кордоні мозкового та коркового шару. Надалі цей процес поширюється на більш периферичні зони яєчника. До моменту пологів в корі яєчників практично немає яйцевих куль.

  Дослідження функціонального стану яєчників плода виявило постійну активність в клітинах яйцевих (пфлюге-

  124

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  ровьгх) куль в статевих клітинах, гранулезе, тканини теки, інтерсті-ціоцітах і блукаючих клітинах. Стероідпродуцірующая активність клітин теки, що утворюють два типи скупчень - внутрішню оболонку фолікулів і інтерстиціальну залозу, - проявляється приблизно в 30 тижнів. внутрішньоутробного розвитку, тобто до моменту стадії порожнинних фолікулів, причому максимум активності спостерігається в останній місяць внутрішньоутробного існування. У ряді випадків має місце під впливом хоріонічного гонадотропіну (ХГ) псевдолютеінізація тканини теки в яєчниках зрілих плодів і новонароджених [19].

  Як згадувалося вище, на всьому протязі внутрішньоутробного розвитку розмір і маса правого яєчника більше, ніж лівого. Цю асиметрію у розвитку яєчників пов'язують з неоднаковою (нерівноцінною) іннервацією і кровопостачанням гонад. Відповідно анатомо-морфологічної правобічної асиметрії виявляється і велика стероідогенних (функціональна) активність правого яєчника.

  Ряд авторів [19, 20] виділяють два критичних періоду у внутрішньоутробному розвитку статевої залози; 1-й період характеризується заселенням гоноцити закладки і відноситься до 5-9-му тижні внутрішньоутробного життя; 2-й період пов'язаний з посиленим розвитком фолікулів і припадає на 28 -33-й тиждень.

  Зупинимося тепер на внутрішньоутробному розвитку двох ендокринних залоз, що грають велику роль як у формуванні репродуктивної системи, так і в реалізації функції зрілої системи. Йдеться про щитовидній залозі і надниркових залозах.

  Закладка щитовидної залози у зародка людини відбувається в строк 4-5 тижнів. Зачаток в цей час знаходиться в дні ротової порожнини і являє собою скупчення ентодермальних клітин глотки. Клітини, що дають початок щитовидній залозі, вростають в підлягає мезенхіму (за відсутності контакту з мезенхимой, що виключає індукційне вплив тканин, відбувається аплазія щитовидної залози). Зачаток незабаром опускається до місця остаточної локалізації залози. У антенатальному періоді відбувається повне формування гістологічної і цитологічної структур залози.

  Для фізіологічного розвитку плода необхідні тиреоїдні гормони, які впливають на зростання плоду, формування ЦНС. Вони забезпечують компенсаторно-пристосувальні реакції плода при зміні умов навколишнього середовища. На самих

  125

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  ранніх етапах розвитку плід отримує гормони щитовидної залози від матері (в основному, тироксин).

  Надалі (після 12-го тижня вагітності) в силу зростаючих потреб і відносній непроникності плаценти для тиреоїдних гормонів, з одного боку, і прогресивного дозрівання гіпоталамо-гіпофізарних структур плода - з іншого, плід забезпечується вже власним тироксином.

  Відносна непроникність плацентарного бар'єру як для ТТГ, так і для тиреоїдних гормонів по суті робить систему гіпофіз-щитовидна залоза плоду автономною. Концентрація вільного тироксину у плода в II триместрі вагітності вище, ніж у матері, а трийодтироніну - нижче. Однак плід характеризується наявністю ще одного гормону - резервного трийодтироніну. Остаточне співвідношення гормонів щитовидної залози встановлюється до 1-1,5 міс. постнатальної життя.

  Слід особливо відзначити, що часто наслідком фетоплацен-тарної недостатності є транзиторний гіпотиреоз. Навіть короткочасний гіпотиреоз різко негативно впливає на формування ЦНС, викликаючи порушення адаптації новонародженого. Фізіологічний розвиток щитовидної залози в антенатальному періоді - це умова нормального функціонування залози в постнатальної життя.

  У постнатальному періоді гормони щитовидної залози справляють істотний вплив на дозрівання репродуктивної системи (статевий розвиток, менструальна функція, овуляція), впливають на ріст і диференціювання тканин, стимулюють синтез білка та інші метаболічні процеси.

  Наднирники людини, як і інших ссавців, по суті являють собою дві залози, відповідні корковому і мозковому шарах. Вони різні не тільки морфологічно і функціонально, але й за своїм походженням: кора надниркових залоз утворюється з целомического епітелію, мозковий шар - з групи клітин гангліонарних пластинки. Вони об'єднуються вдруге в процесі внутрішньоутробного розвитку.

  У період від 6 до 40 тижнів. антенатального розвитку розміри наднирників збільшуються нерівномірно: ліва залоза має перевагу в рості і розвитку. Посилений ріст наднирників виявляється в період від 12 до 22 тижнів., Максимальне збільшення розмірів - з 36-ї по 40-й тиждень.

  126

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  Розвиток кори надниркових залоз у плода починається раніше, ніж мозкового шару. Особливий інтерес викликають спільність ембріональної закладки кори надниркових і статевих залоз та ідентичність ферментів, включених до стероидогенез. Це дало підставу ряду авторів називати наднирники статевими залозами без статевих клітин. Подібність стероидогенеза та ідентичність частини продуктів синтезу кори надниркових залоз і гонад дозволяють розглядати їх як функціональних антагоністів або агоністів.

  Мозковий шар наднирників, розвиваючись з симпатичних гангліїв, має нейроектодермальні походження і диференціюється з тих же ембріональних елементів, що і симпатичні постгангліонарні нейрони. Диференціація клітин гангліїв йде в двох напрямках: освіта симпатобластів і феохромобластов. Останні поступово перетворюються на хромаф-фінние клітини мозкового шару надниркових залоз. На 6-7-му тижні внутрішньоутробного розвитку хромафиіних клітини відокремлюються від гангліїв, мігрують в область кортикальних клітин, прослаівая їх тяжами. Незабаром вони утворюють скупчення - хромафиіних кулі. Хромаффинная реакція клітин проявляється в кінці 4-го місяця внутрішньоутробного розвитку. Впровадження симпатичних волокон разом з симпатобластів і хромаффінобластамі в мезодермальні зачаток, з якого формується кора наднирників, відбувається на 3-му місяці життя плоду. Мозкова речовина розташовується в центрі наднирників і становить 20% маси залози.

  До моменту народження плода кора наднирників утворена зовнішньої (дефінітивної) зоною, диференційованої за Пучкова та клубочкової типу, і внутрішньої (фетальної) зоною. Сітчаста зона не виражена. До цього часу фетальна зона складає 3/4 об'єму залози.

  Після народження маса наднирника зменшується за рахунок інволюції фетальної зони, яка завершується до 2-го року життя дитини. Феномен інволюції фетальної зони ряд авторів розглядають як «регресивну трансформацію»; деякі вважають інволюцію результатом усунення дії гормонів плаценти, інші - клітинної деградацією в результаті перенапруження наднирників в критичних умовах пре-, інтра-та постнатального періодів.

  Секреція гормонів з надниркових залоз плода відіграє істотну роль у підтримці його гомеостазу. Як було сказано вище,

  127

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  наднирники плоду під час внутрішньоутробного життя зазнають морфологічні та функціональні зміни. Продукція гормонів визначається зрілістю ферментативних систем в зонах кори надниркових залоз.

  Показано, що наднирники плоду людини до кінця вагітності можуть секретувати близько 200 мг стероїдних гормонів на добу. Більшість з них відноситься до групи С19-стероїдів. Значну частку цих стероїдів становить дегідроепіандростерона сульфат (ДЕА-С). Основним попередником, утилізованим в процесі стероїдогенезу в надниркових і гонадах плода, є холестерин. Рівень холестерину змінюється протягом внутрішньоутробного життя плода, значно зменшуючись до кінця вагітності. Вважається, що джерелом холестерину служить печінка матері. Синтез його стимулюється естрогенами і глюкокортикоїдами, що утворюються в фетоплацентарної одиниці [64].

  На додаток до великої кількості ДЕА-С, що є попередником плацентарних естрогенів (Е), наднирники плоду продукують кортизол. Вважається, що кортизол відіграє велику роль в утворенні численних ферментних систем під час розвитку плоду. В експериментах in vitro показано, що в надниркових плоду людини кортизол в основному утворюється з прогестерону плазми, концентрація якого під час вагітності велика. Синтез кортизолу виявлено в фетальної зоні залози, що збігається з даними морфологічних досліджень [170]. АКТГ являє собою основний тропний гормон гіпофіза, який регулює функціональну активність надниркових залоз, хоча показано, що на ранніх термінах вагітності цю роль може виконувати також ХГ. Фактори, контролюючі зростання наднирників плода, чітко не визначені. Є вказівки на участь у цьому процесі, поряд з АКТГ, і специфічного для внутрішньоутробного розвитку інсули-ноподобного фактора росту (ІПФР) [50].

  Незабаром після народження встановлюється низький рівень гону-дотропних гормонів в периферичної крові, і у дівчаток 1-2 років рівень ЛГ і ФСГ становить 1,0-2,3 і 0,7-1,6 МО / л відповідно, що нижче базального рівня у жінок репродуктивного віку [25, 50, 170].

  При цьому протягом перших місяців життя спостерігаються підйоми концентрації гонадотропінів, супроводжувані збільшенням рівня Е2. У фундаментальній роботі P. Amendt і співавт. [50],

  128

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  вивчили вміст гонадотропінів у крові 350 дітей обох статей, показано, що є статеві відмінності в концентраціях і співвідношенні гонадотропінів. Рівень ФСГ до 4-5 років у дівчаток вища, ніж у хлопчиків. Навпаки, концентрація ЛГ в крові хлопчиків виявляється вище в неонатальний період. Звертає на себе увагу збільшення концентрації ЛГ в середині нейтрального періоду з наступним падінням до 6 років.

  У перші 2 місяці життя вміст ПРЛ в периферичної крові залишається високим: рівень гормону у дітей обох статей за абсолютними величинами відповідає показникам, характерним для гиперпролактинемии у дорослих [50]. У нейтральному періоді рівень ПРЛ в крові дівчаток практично не змінюється і наближається до нижньої межі показників, характерних для жінок репродуктивного віку.

  Вивчення стероідогенной активності гонад в період новонароджене ™ і в нейтральний період показало, що після народження спостерігається швидке зниження концентрації в крові Е, ДЕА і його сульфату, прогестерону, прегненолона, 17а-оксипрогестерона (17-ОП). Концентрація останнього збільшується до 6-9 міс. життя [27, 50, 167]. До 2-3 міс, життя, коли було відзначено збільшення концентрації ЛГ в плазмі крові, продемонстрований підйом і подальше падіння рівня Е2. Максимальні значення концентрації гормону в цей період досягають величин, відповідних таким в пубертатний період [167].

  У нейтральному періоді концентрація Е2 в крові низька (30-80 пмоль / л) і не досягає рівня базальної секреції гормону у жінок в активному репродуктивному віці [27]. За нашими даними, вміст прогестерону в крові в цей період залишається низьким, коливаючись від 0,9 до 1,7 нмоль / л, а за даними інших авторів [173], - від 0,3 до 0,6 нмоль / л. Ці концентрації практично відповідають нижній межі рівня базальної секреції гормону у здорових жінок репродуктивного віку.

  Концентрація 17-ОП в периферичної крові дівчаток нейтрального періоду прогресивно збільшується, досягаючи до його кінця базального рівня, характерного для здорових жінок репродуктивного віку. Що стосується концентрації тестостерону, то вона виявляється монотонно низькою. Звертає на себе увагу зменшення майже в 2 рази рівня тестостерону у 4-річних дівчаток з наступним його відновленням до 5-6 років (див. дод. 1, табл. 1 і 2).

  129



  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Одним з перших ендокринних процесів, що передують початку активації гонад, є наростання андрогенпродуцірующей-нього активності кори надниркових залоз, відоме в літературі під терміном «адренархе» [151, 173]. Численні дослідження показали, що в препубертатном періоді відбувається збільшення секреції і екскреції ряду гормонів: ДЕА і його сульфату, андро-стерона, 17-ОП, прегненолона, прегнандіолу, естрону (Е1) [51, 52]. Підвищення концентрації ДЕА і його сульфату спостерігається у дівчаток в 7-8 років. Зростання ж концентрації андрогенів відбувається дещо пізніше - в 8-10 років. Ці зміни можуть відбуватися і в більш ранньому віці у вигляді передчасного адренархе - порушення, пов'язаного з раннім дозріванням андрогенпродуці-руюгдей зони кори надниркових залоз. Підвищення концентрації андрогенів, що синтезуються в корі надниркових залоз, збігається з появою статевого оволосіння і зростанням тіла в довжину [173].

  Для пояснення активації стероїдогенезу в сітчастої зоні кори надниркових залоз в період адренархе були висунуті різні теорії. Кілька років тому Parker і Odell запропонували гіпотезу про існування специфічного гипофизарного фактора, здатного стимулювати стероидогенез в ретикулярної зоні кори надниркових залоз. Наявність цього фактора обговорювалося на підставі таких спостережень, як стабільність рівня АКТГ і кортизолу в препубертатном і пубертатному періодах при збільшенні вмісту ДЕА і його сульфату і зростанні сітчастої зони надниркових залоз [96].

  Було запропоновано й інше пояснення механізму адренархе, а саме: не існує гормону, що стимулює продукцію андрогенів надниркових залоз, збільшення ж змісту андрогенів обумовлено постійним внутрінадпочечніковим дією кортизолу, що викликає підвищення активності 17,20-десмолази і сульфатази з одночасним зменшенням активності Зр-гидрок-сістероіддегідрогенази. Автор гіпотези Anderson вважає, що завдяки особливостям кровопостачання в надниркових (струм крові від кори до мозкового шару зі слабким кровотоком в сітчастої зоні) після кожного імпульсного викиду АКТГ клітини цієї зони піддаються дії високої концентрації кортизолу протягом тривалого періоду і це може індукувати морфологічні та функціональні зміни, що ведуть до згаданих ферментним ефектів. Значний розвиток сітчастої зони під час адренархе

  130

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  передбачає виборчі зміни в мітотичної активності саме цієї популяції клітин.

  Є дані про включення в механізм адренархе опіоїдних пептидів. Так, повідомлялося, що Р-ліпотропін, р-ендорфін та інші опіоїди надають мітогенний ефект на клітини наднирників in vitro. У роботі A. Genazzani і співавт. [97] було показано, що рівень в-липотропина, Р-ендорфіну і ДЕА-С в крові прогресивно збільшується до початку статевого дозрівання, у той час як зміст АКТГ і кортизолу не змінюється. Автори припустили, що продукція опіоїдних пептидів і АКТГ в препубертатний період регулюється різними шляхами. Є дані про різноспрямованих змінах в рівні цих пептидів при деяких фізіологічних (постменопауза) і патологічних (депресія, мігрень) станах. З нашої точки зору, більш справедливо загальноприйняту думку про єдиний контролі АКТГ і опадів кортіколіберіном, що можна обгрунтувати однаковим хронобіологіческіе ритмом збільшення їх секреції при стресових ситуаціях або при фармакологічної стимуляції.

  Наявність в препубертатном періоді кореляції між концентрацією в крові Р-липотропина, Р-ендорфіну, ДЕА-С і віком, з одного боку, і відсутність подібної кореляції між АКТГ і кортизолом - з іншого, дозволяє припустити участь опіоїдних пептидів і їх фрагментів в механізмі адренархе .

  Що стосується глюкокортикоїдної функції надниркових залоз, то більша частина опублікованих даних свідчить про поступове наростання концентрації кортизолу в крові в період становлення функції репродуктивної системи. Однак роботами Наукового Центру акушерства і гінекології РАМН було продемонстровано збільшення концентрації кортизолу в периферичної крові в нейтральному періоді з максимумом в 5 років. Мінералокортіко-ідная функція надниркових залоз, побічно тестована за рівнем альдостерону в крові, також виявилася підвищеною у дівчаток 5 років і поверталася до вихідного рівня до 6 років. Активація функції надниркових залоз в середині нейтрального періоду відбувається на тлі збільшення секреції АКТГ (див. дод. 1, табл. 2).

  Функціональний стан як центрального (тиреотропного функція гіпофіза), так і периферичної (тиреоїдна функція щитовидної залози) ланки системи гіпофіз-щитовидна залоза в середині нейтрального періоду також має тенденцію до активу-

  131

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  ції. У цей віковий період різко підвищується і соматотропного функція гіпофіза (див. дод. 1, табл. 2).

  Таким чином, наведені дані дозволяють констатувати, що вже в нейтральному періоді має місце помітна секреція гонадотропінів і статевих гормонів. Звертає на себе увагу активація цього процесу в середині нейтрального періоду.

  Одночасно відбувається підвищення функціональної активності систем гіпофіз-щитовидна залоза, гіпофіз-надниркові залози і СОМАТОТРОПНОЮ функції гіпофіза. Активація стероі-Доген функції кори надниркових залоз, підвищення гіпофізар-но-гонадальной активності та СОМАТОТРОПНОЮ функції гіпофіза в нейтральний період різко зменшуються до моменту переходу до препубертате. Виявлені факти змушують по-іншому поглянути на фізіологічну значимість нейтрального періоду. Сама назва цього періоду свідчить про існувала точці зору на стан репродуктивної системи в цей час. Однак наведені вище дані дають підставу вважати, що середина нейтрального періоду, по всій видимості, є важливим моментом у розвитку дівчаток на етапі переходу до препубертатний періоду. Необхідною умовою цього переходу служить активація основних ланок ендокринної системи організму в цілому.

  У препубертатном періоді (7-10 років) концентрація гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) і ПРЛ в крові залишається постійною і не досягає нижчої межі, характерною для базального рівня (рання фоллікуліновая фаза) секреції гонадотропінів у жінок репродуктивного віку, і відповідає базального рівня ПРЛ ( див. дод. 1, табл. 3).

  Стероідогенних активність гонад до кінця препубертатного періоду дещо збільшується, про що свідчить підвищення концентрації Е2 і тестостерону в крові в порівнянні з початком цього періоду. У пубертатному періоді вміст гормонів залишається на цьому рівні в тому випадку, якщо менструація не з'являється, або прогресивно наростає при появі менструального циклу. Ця закономірність підтверджена у дослідженнях ряду авторів.

  У яєчниках дівчаток нейтрального і препубертатного періодів виявляються зріють фолікули поряд з атретіческіх. Кількість прімордіальних фолікулів в порівнянні з періодом раннього дитинства зменшується. Процес дозрівання фолікулів носить

  132

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  асинхронний характер [80]. Рівень прогестерону в периферичної крові дівчаток препубертатного періоду відповідає нижній межі базального рівня гормону у жінок дітородного віку (див. дод. 1, табл. 3).

  У препубертатний період відбувається активація глюкокорті-коідной функції надниркових залоз. Вона супроводжується наростанням концентрації ДЕА в периферичної крові, в той час як рівень 17-ОП практично не змінюється. Активація стероідогенной функції кори надниркових залоз в цей період відбувається без підвищення рівня АКТГ в крові. Не змінюється мінералокортикоїдна функція надниркових залоз.

  Функціональна активність щитовидної залози, тестована по концентрації тироксину і трийодтироніну в крові, підвищується до кінця препубертатного періоду. Активація функції щитовидної залози проходить на тлі стабільної секреції тіреотро-Піна. Соматотропний функція гіпофіза до початку цього періоду збільшується.

  Вік менархе в різних регіонах світу коливається від 12,5 до 13 років [20, 29,107, ПО]. До моменту менархе концентрація гонадо-Тропіних в крові прогресивно збільшується, досягаючи максимуму до 13-14 років. До цього часу абсолютні значення базального рівня ЛГ і ФСГ в периферичної крові досягають величин, характерних для нижньої межі базального рівня зрілої жінки [29, 167, 173, 180]. Збільшення вмісту гонадотропінів в крові збігається за часом з менархе, а не передує йому. Має місце одночасне наростання концентрації ЛГ і ФСГ, що суперечить поширеною в літературі точці зору про випередження секреції гіпофізом ФСГ у порівнянні з ЛГ в процесі дозрівання репродуктивної системи. Правда, аналіз доступних літературних даних [29, 167, 180] не виявив переконливих фактів, що підтверджують цю точку зору.

  До кінця пубертатного періоду збільшується частка овуляторних циклів. Так, за даними одних авторів, в 13 років вже 31% дівчаток мають овуляторний цикл, а до 14 років - 65% [30]. Згідно з іншими дослідженнями, до середини пубертатного періоду виявляється овуляторний цикл тільки у 10-20% дівчаток [179]. Характер менструального циклу (ановуляторний, овуляторний) не відбивається на базаль-ном рівні гонадотропінів в крові дівчаток пубертатного періоду.

  133

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Концентрація ПРЛ в цей період зростає [51, 107]. За даними літератури, збільшення концентрації гормону в плазмі крові спостерігається між 10-13 роками [173]. За нашими даними, максимальне збільшення рівня цього гормону припадає на вік 14 років. Яких-небудь відмінностей в концентрації ПРЛ у дівчаток з наявністю або відсутністю менструацій виявити не вдалося. У той же час є залежність рівня ПРЛ від характеру менструального циклу. Ці факти дозволяють припустити, що переломний момент у дозріванні репродуктивної системи - перехід до овуляторним циклам - супроводжується не тільки активацією секреції гонадотропінів, а й ПРЛ.

  Поява циклічності функціонування гонад, обумовлене періодичністю трансформації фолікулярного апарату, супроводжується збільшенням продукції статевих гормонів. При цьому базальні рівні Е2, прогестерону і тестостерону в крові в ановуляторних і овуляторних циклах не розрізняються [109]. Формування жовтого тіла супроводжується збільшенням продукції прогестерону, яке, однак, не досягає значень, характерних для жінок репродуктивного віку. Стероідогенних функція жовтого тіла з віком наростає поступово.

  Активація стероідогенноі функції гонад має місце до кінця пубертатного періоду (14 років), що виражається у збільшенні рівня Е2, прогестерону і тестостерону в периферичної крові. Характер менструального циклу не відбивається на рівні Е2 і тестостерону [30, 110, 173].

  Функціональний стан системи гіпофіз-кора надниркових залоз в пубертатний період константно. Слід звернути особливу увагу на те, що, в той час як концентрація кортизолу в периферичної крові протягом пубертатного періоду практично не змінюється, рівні 17-ОП і ДЕА істотно зростають.

  Протягом пубертатного періоду залишається незмінною і функціональна активність комплексу гіпофіз-щитовидна залоза. Період активації функції щитовидної залози закінчується до 12 років.

  Отже, пубертатний період є основним періодом формування репродуктивної системи. Стабільність систем гіпофіз-надниркові залози і гіпофіз-щитовидна залоза свідчить про виборчу активації в пубертатний період ланок репродуктивної системи, специфічних для реалізації її зрілості.

  134

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  У юнацький період (15-17 років) у нормі всі дівчата мають регулярний менструальний цикл, характер якого зазнає змін в порівнянні з пубертатним періодом. У цей час більшість дівчат мають овуляторний менструальний цикл (табл. 1.4). Несподіваним було зменшення частки овуляторних циклів у 17-річних дівчат. Можливо, це обумовлено стрессорной ситуацією при додатковому навантаженні у зв'язку із закінченням школи і вступом до навчальних закладів. Аналогічна залежність характеру менструального циклу від психоемоційних станів відзначається багатьма авторами.

  Базальний рівень гонадотропінів у периферичної крові в юнацький період дещо нижче, ніж у репродуктивний. У другу фазу менструального циклу концентрація гормонів не відрізняється від відповідних значень у жінок дітородного періоду. Рівень ПРЛ в крові у дівчат в обох фазах циклу відповідає такому у жінок репродуктивного віку.

  Стероідогенних активність яєчників, тестована по концентрації Е2 і прогестерону в периферичної крові, в першій фазі циклу у дівчат практично не відрізняється від таких у зрілих жінок [50]. Концентрація Е2 в другій фазі циклу досягає рівня, характерного для жінок репродуктивного періоду, лише до 17 років. Рівень прогестерону в другій фазі циклу у всіх вікових групах цього періоду значно нижче, ніж у жінок репродуктивного віку.

  Відомо, що у жінок дітородного віку в динаміці менструального циклу зміни в рівні 17-ОП корелюють із змінами концентрації в периферичної крові прогестерону. Це дозволяє пов'язувати походження цього стероїду в другу фазу циклу з функцією жовтого тіла. Тому особливий інтерес викликає встановлений нами факт, що в юнацький період базальний рівень 17-ОП в периферичної крові вище, ніж у жінок репродуктивного віку. Оскільки продукція 17-ОП в першій фазі циклу в основному пов'язана зі стероідогенной функцією надниркових залоз, це може свідчити про підвищену функціональної активності кори наднирників в цій фазі менструального циклу. Рівень 17-ОП в другій фазі циклу, що відображає, як говорилося вище, стероідогенних активність жовтого тіла, наближається до такого жінок репродуктивного віку лише до кінця юнацького періоду. Цей факт ще раз підтверджує по-

  135

  Таблиця 1.4

  Параметри фізичного розвитку та характер менструального циклу здорових дівчат

  у віці 15-17 років

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  ложение про недостатню (порівняно із зрілими жінками) активності жовтого тіла в даний період.

  Продукція тестостерону досягає «дорослих» значень лише до 17 років. Концентрація ДЕА в периферичної крові дівчат цього періоду відповідає значенням, характерним для жінок репродуктивного віку.

  Адренокортикотропну активність гіпофіза в юнацький період, так само як і глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз, відповідає такий жінок репродуктивного віку.

  Тиреотропного функція гіпофіза знижена в порівнянні з такою у жінок репродуктивного віку тільки на початку юнацького періоду. Функція щитовидної залози, тестована по концентрації тироксину і трийодтироніну в крові, коливається. Лабільність рівня ТТГ і гормонів щитовидної залози, по всій видимості, можна пояснити ще не встановили остаточно механізмом регуляції в системі гіпофіз-щитовидна залоза.

  З початком пубертатного періоду відбувається помітне посилення нічний імпульсної секреції гонадотропінів. Наприкінці пубертатного періоду підвищується амплітуда імпульсів ЛГ і в денний час, але все ж вона залишається нижче амплітуди нічних імпульсів [74, 162]. Частота імпульсів секреції ЛГ становить приблизно 1 імпульс кожні 2-3 години вдень і вночі. Відсутність зміни частоти імпульсів секреції ЛГ у дітей в пубертатному періоді в цих дослідженнях може бути пов'язано з чисто методичної похибкою - рідкісним забором крові. Роль в статевому дозріванні збільшення частоти імпульсів секреції ЛГ та співвідношення денної та нічної секреції гонадотропінів і статевих стероїдів була продемонстрована в експериментах на вівцях і приматах [86, 87]. Надалі при більш частому взяття проб крові (кожні 10 хвилин) було показано збільшення частоти імпульсної секреції ЛГ з початком сну у дітей як у препубертатном, так і в ранньому пубертатному періоді [87, 113].

  Середня частота імпульсної секреції ЛГ у дітей в пубертатному періоді становить 1 імпульс кожні 2,8 години протягом дня. У дівчаток вночі вона збільшується (понад 1 імпульсу кожні 2 години). Аналогічний процес має місце і у хлопчиків у ранньому пубертатному періоді.

  Чітких уявлень про природу механізмів, що беруть участь у дозріванні репродуктивної системи, поки немає. Запропоновано декілька

  137

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  гіпотетичних схем для пояснення переходу до активної стадії в стані репродуктивної системи у дітей в пубертатному періоді.

  Так, Marshall і Kelch (див. [87]) вважають, що під час дитинства частота і амплітуда імпульсної секреції ГЛ низькі, але має місце нічний збільшення секреції гормону. Низький рівень гону-доліберіна пов'язаний з малою гонадотропной чутливістю гіпофіза до нього, високим відношенням ФСГ / ЛГ в плазмі і низькою активністю гонад. При наближенні до пубертатного періоду нічний збільшення викиду ГЛ помітно зростає, що у свою чергу підсилює гіпофізарну секрецію гонадотропінів, особливо ЛГ, і сприяє волнообразному розвитку фолікулів в яєчниках. Частота імпульсів секреції ГЛ збільшується під час перших годин сну, але наступний за цим підйом Е2 не знижує частоту імпульсів і навіть може її стимулювати. Підвищення рівня Е2 веде до поступового зростанню чутливості гіпофіза до дії ГЛ, хоча можуть мати місце ановуляторні менструальні кровотечі. Естрадіол грає роль позитивного механізму зворотного зв'язку, так що овуляція можлива аж до моменту встановлення регулярного цирхорального (1 імпульс на годину) ритму секреції ГОЛ. Останній встановлюється приблизно до середини пубертатного періоду. Підвищена секреція прогестерону при утворенні жовтого тіла зменшує частоту імпульсів секреції ГЛ, а також викликає помітні зміни в амплітуді імпульсів гипоталамического гормону. Зменшення секреції ГЛ під час пізньої лютеїнової фази циклу і різке зменшення продукції Е2 і прогестерону після відмирання жовтого тіла призводять до переваги секреції ФСГ, що важливо для дозрівання наступних фолікулів в яєчниках.

  Таким чином, початок пубертатного періоду характеризується появою вираженої імпульсної секреції гонадотропінів, що відбиває відповідний характер секреції ГЛ гіпоталамусом. Можна вважати, що нічне збільшення рівня секреції гонадотропінів у дітей в препубертатном і ранньому пубертатному періоді є результатом збільшення частоти і амплітуди імпульсної секреції ГОЛ. Нічні імпульси секреції гонадотропінів є першим індикатором дозрівання. Прояв імпульсної секреції в нічні години переконливо демонструє нейронну природу гіпоталамічних механізмів регуляції ре-

  138

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  продуктивної функції. Зняття в нічні години відволікаючих зовнішніх впливів дає можливість проявитися зароджується в гіпоталамусі процесу. Механізм зменшення секреції ГЛ в денний час неясний. Екстраполяція механізму секреції ГЛ у дорослих на аналогічний процес у дітей дозволяє говорити про можливість включення в цей процес опіоїдних структур гіпоталамуса. Однак роль опадів в регуляції функціональної активності гіпоталамуса у дітей в ранньому пубертатному періоді інша, ніж у дорослих. Блокада рецепторів опіатів препаратом на-локсон не викликає у дітей в препубертатном і ранньому пубертатному періодах збільшення секреції ЛГ протягом дня, як це має місце у дорослих при введенні того ж препарату [166].

  Ступенями дозрівання репродуктивної системи, показником якого служить формування цирхорального ритму (1 імпульс кожні 60-90 хв) секреції ГЛ і гонадотропінів з рівною амплітудою в нічні і денні години, є наростання денний імпульсації, збільшення амплітуди і частоти імпульсів.

  Протягом ряду років для пояснення початку пубертатного періоду | використовували гіпотезу гонадостата. Ця гіпотеза, визнаючи участь у процесі становлення репродуктивної системи гіпоталамо-ги-пофізарних структур, відводить певну роль у цьому процесі зрілості механізмів зворотного зв'язку між рівнем стероїдів і секрецією гонадотропінів і зміни чутливості гонадо-трофі гіпофіза до дії гипоталамического гормону - гону-доліберіна.

  Автори цієї гіпотези вважають, що дозрівання гіпоталамо-ги-пофізарной осі включає кілька етапів:

  - зменшення чутливості механізму негативного зворотного зв'язку між гіпофізом і гонадами, яке призводить до збільшення викиду ГЛ і секреції гонадотропінів;

  - посилення імпульсного викиду гонадотропінів;

  - формування механізму позитивного зворотного зв'язку між продукцією гонадального стероїдів і гонадотропінів і, як наслідок, ініціація предовуляторного викиду гонадотропінів.

  Результатом названих вище процесів є наростання продукції гонадального стероїдів. Докази, що наводяться на користь цієї гіпотези, мало переконливі.

  139

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Грунтуючись на тому, що у внутрішньоутробний період гипотала-мо-гіпофізарно-гонадального система плода розвивається функціонально автономно, а в перші місяці життя у новонароджених дітей виявлено періоди активації секреції гонадотропних і гонадального гормонів, автори гіпотези вважають можливим існування механізму негативного зворотного зв'язку в регуляції секреції гонадотропінів статевими стероїдами ще у внутрішньоутробний період. При цьому низький рівень статевих стероїдів аж до пубертатного періоду є для прихильників цієї теорії доказом високої чутливості гонадотрофов до дії гонадального гормонів.

  Видається, що переконливі докази високої чутливості гіпофіза до статевих стероїдів в цей віковий період відсутні. Водночас цілком очевидно, що до дії ГЛ чутливість гіпофіза в пубертатний період збільшується, що визначається як прямим посиленням реакції гонадотрофов на кожне наступне дію ГЛ, так і опосередкованим - через естрогени, рівень яких в цей період прогресивно зростає.

  Сумнівним видається і положення гіпотези про роль механізму позитивного зворотного зв'язку між гонадами і гіпофізом в ініціації пубертатного періоду. Відомо, що понад 50% циклів у ранньому постпубертатном періоді АНОВУЛЯТОРНОЮ, збільшення частки овуляторних циклів відбувається поступово протягом декількох років. Це говорить про необхідність тривалого впливу естрогенів на передню частку гіпофіза для формування зрілих механізмів регуляції.

  Більш переконливо інше уявлення про механізм ініціації активності репродуктивної системи [117, 151]. Відповідно до цієї гіпотези, гіпофіз і гонади здатні функціонувати відразу після народження, а для початку процесу необхідний певний сигнал, що виходить з гіпоталамічних нейронів, які продукують ГОЛ.

  Після виділення та ідентифікації гипоталамического гормону ГЛ були проведені численні дослідження його концентрації в периферичної крові та сечі у людини в різні вікові періоди і при різних фізіологічних станах. При цьому не було виявлено різниці в рівні ГЛ в плазмі та його метаболітів у сечі дітей і дорослих. Вимірювання концентрації ГЛ в біологічних рідинах становить істотні труд-

  140

  1.4. Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи

  ності через те, що гормон потрапляє в периферичну кров в обмежених кількостях, а наявні в крові протеази можуть розщеплювати декапептид.

  Для вирішення питання про значимість гипоталамического сигналу в ініціації активності гіпофізарно-гонадальной системи пряме визначення ГЛ в портальної крові гіпофіза у дітей було неможливо. Вихід було знайдено у використанні в якості експериментальної моделі близького до людини виду мавп - Масаса rhesus. У результаті робіт, виконаних на цій моделі групою Knobil [117], отриманий інформативний і показовий матеріал, однозначно вирішальний цю проблему.

  У статевонезрілих Масаса rhesus за допомогою введення ГЛ в імпульсному режимі з інтервалом 1-1,5 год був индуцирован ову-ляторной цикл. Отже, визначальним моментом в ініціації дозрівання репродуктивної системи є активація гіпоталамічних механізмів, які забезпечують адекватну стимуляцію аденогіпофіза. Чи необхідний для контролю за синтезом і викидом гонадотропінів тільки гіпоталамус як джерело ГЛ або в цей процес відразу ж повинні включатися гіпофіз і гонади, взаємодіючи за допомогою системи зворотних зв'язків? Було показано, що при припиненні введення ГЛ відбувалося повернення репродуктивної системи в стан, що відповідає препубертатний стадії. Імплантація підшкірно естрадіол-яка містить сіластіковие капсули в відсутність екзогенного ГЛ у таких тварин викликала збільшення концентрації Е2 в крові, але не викид ЛГ. Тим самим було показано, що вплив на «незрілий» гіпоталамус «дорослим» рівнем циркулюючих стероїдів не забезпечує функціонування репродуктивної системи по «зрілому» типу.

  Ще більш переконливі докази незалежності секреції гонадотропінів в пубертатному періоді від рівня гонадаль-них стероїдів продемонстровані в роботі Т. Plant [151]. У гонад-ектомірованних при народженні самців Масаса rhesus до часу настання пубертатного періоду була зафіксована імпульсна секреція гонадотропінів. Отже, зміна секреції гонадотропінів - це насамперед результат зміни гипоталамического сигналу.

  Таким чином, зрілість репродуктивної системи є наслідком реалізації ряду процесів в ЦНС (гіпоталамусі), в

  141

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Зрештою забезпечують надходження в гіпофізарну систему потоку імпульсів ГЛ, що мають певні параметри. Принциповим є питання про те, що ж перешкоджає надходженню такого гипоталамического сигналу до пубертатного періоду: незрілість центральних гіпоталамічних структур, які продукують і транспортують ГЛ, або існування механізмів, що пригнічують або стимулюють певні гіпо-таламические структури.

  Експериментальні дані останніх років дозволяють вважати, що активація секреції гонадотропінів в пубертатному періоді залежить від величини сигналу, який надходить від продукують ГЛ нейронів. Чи є гіпоталамічний сигнал тільки стимулятором гіпофізарно-гонадальной системи або, крім того, він включається в тій чи іншій формі в систему блокади функціональної активності репродуктивної системи до моменту пубертатного періоду - залишається неясним. Встановлено, що, для того щоб активність нейронів, що секретують ГЛ, досягла пубертатного рівня, нейронна ланцюг гіпоталамуса повинна структурно сформуватися остаточно. Так, Т. Wray і G. Hoffman-Small [186] показали, що в період статевого дозрівання нейрони, що продукують ГЛ, можуть існувати у двох формах: «гладкий» тип, що має гладку поверхневу мембрану, і «колючий» тип, що характеризується нерівномірною поверхнею. Показано переважання «колючим» форми ГЛ-нейронів у препубертатном і «гладкою» форми в пубертатному періодах. Морфологія нейрона служить індикатором формування синаптичних зв'язків між ГЛ-нейронами та іншими нейронними клітинами до моменту пубертатного періоду [69, 163].

  Дослідження синаптичних структур в специфічних зонах гіпоталамуса експериментальних тварин під час постнаталь-ного розвитку продемонструвало, що з віком кількість синапсів збільшується і досягає плато в препубертатном періоді. Зростає площа поверхні аксонів, дендритів, гліальних відростків. Дозрівання синапсів пов'язано з початком пубертатного періоду. Автори вважають, що, по всій видимості, естрогени відіграють значну роль в постнатальному дозріванні нейронів. Так, акселерація сінаптогенеза збігається з процесом овуляції [128].

  У роботах останніх років показано, що в молекулярні механізми, що лежать в основі змін синаптичної ланцюга в пери-

  142

  1.4. Нейрогумораіьная регуляція і стан репродуктивної системи

  од переходу від препубертатного до пубертатного періоду, включений апарат генної експресії цитоскелетних білків [59]. Ці дані можуть служити вказівкою на те, що дозрівання власне нейронів, які продукують ГЛ, і нейронної ланцюга гіпоталамуса в цілому відіграє фундаментальну роль у становленні репродуктивної функції.

  Вже давно увагу дослідників було залучено до явища адренархе (активація функції кори надниркових залоз) як до можливого фактору ініціації репродуктивної зрілості. Як вже говорилося вище, біологічний сенс адренархе досі невідомий. Незважаючи на дані про те, що недостатність функції надниркових залоз НЕ відсуває початку статевого дозрівання, в літературі встановилося уявлення про стимулюючий функціональну активність репродуктивної системи ефекті адренархе. Є вказівки і на участь глюкокортикоїдів наднирників у становленні репродуктивної системи [170, 173]. Механізм включення гормонів наднирників в стимуляцію гонад до теперішнього часу невідомий. Висловлювалися припущення про можливе прямому або наступаючому після перетворення в естрогени стимулюючій дії андрогенів надниркових залоз на рівні гіпоталамуса [173].

  Можна припустити й інший варіант ініціації функціональної активності репродуктивної системи.

  Представляється логічним розглядати підвищений рівень андрогенів і глюкокортикоїдів крові як своєрідну блокаду передчасної для ще не сформувався жіночого організму функції репродуктивної системи. Зняття цієї блокади - різкий спад андрогенів і глюкокортикоїдів в периферичному кровотоці - може служити дозволяє чинником (своєрідним «поворотом ключа») для запуску осцілляторного механізму викиду ГЛ гіпоталамусом з подальшим включенням гіпофізар-но-гонадальной системи у формування циклічності її функціонування. Ця гіпотеза більш обгрунтована в порівнянні з існуючими теоріями ініціації гонадархе, в яких адренархе розглядається в якості необхідного етапу попередньої стимуляції центральних ланок репродуктивної системи. Останньою точці зору суперечать дані про безпосередньо передує початку функціонування репродуктивної системи спаді андроген-глюкокортикоидной активності надниркових залоз.

  143

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Запропонована нами робоча гіпотеза ці дані легко пояснює. А той факт, що при вродженої патології, пов'язаної з підвищеною андрогенної функцією кори надниркових залоз (адреногеніталь-ний синдром - АТС), відсутня менструальна функція і тільки призначення препаратів, що блокують надлишкову продукцію ан-дрогенов, сприяє відновленню фізіологічного ритму менструацій, підкріплює висловлені нами положення .

  Підводячи підсумок викладеному, слід сказати, що ініціація розвитку і подальше дозрівання репродуктивної функції (системи) - процес тривалий і складний. Він починається ще до моменту народження і проходить кілька критичних етапів.

  Прийнято вважати, що в основі процесу лежить споконвічне взаємодія двох компонентів: ініціатора, локалізованого в гіпоталамусі і представляє собою так званий аркуат-ний осцилятор, і хронометра, який представлений яєчниками. Ініціатор оперує допомогою гонадолиберинсекретирующей системи, запускає (ініціації) гонадотропну функцію гіпофіза. Ефектором хронометра служить основний гормон яєчників - Е2. Визначальним ланкою в дозріванні репродуктивної системи є включення функціональної активності гіпота-ламіческой ініціатора, тобто надходження в гіпофіз сигналу ГЛ у фізіологічному імпульсному цирхорального режимі. Підготовка до цього процесу займає тривалий період часу в розвитку жіночого організму - нейтральний і препубертатний періоди, а його реалізація становить суть пубертатного та юнацької періодів.

  Наднирковим належить важлива роль в ініціації дозрівання репродуктивної системи. Біологічний сенс адренархе полягає в тому, що високий рівень андрогенів і глюкокорті-КОІД, продукованих корою наднирників, служить своєрідною блокадою для початку функціонування гипоталамического індуктора в ще не дозрілому жіночому організмі. Зняття цієї блокади, як поворот ключа, запускає в дію готову у всіх своїх ланках до цього моменту репродуктивну систему.

  Механізм включення наднирників в процес становлення репродуктивної системи, рівні взаємодії цих ендокринних систем в ході дозрівання - область, що вимагає уваги дослідників; її вивчення може дати принципово нові підходи до корекції порушень у становленні репродуктивної функції

  144

  1.5. Стан репродуктивної системи в період її активного функціонування

  (Передчасне статеве дозрівання (ППС), затримка статевого розвитку (ЗПР) і т.д.).

  Початок функціонування гипоталамического індуктора ще не означає остаточного дозрівання репродуктивної системи. Функціонування репродуктивної системи по зрілому типу - це зрілість всіх її компонентів та їх взаємодію на всіх рівнях з включенням механізмів негативною і позитивного зворотного зв'язку між периферичним і центральним ланками. Дозрівання не закінчується навіть до кінця юнацького періоду, функціонування репродуктивної системи в цей момент нестабільно і володіє підвищеною чутливістю до дії несприятливих чинників. Це диктує необхідність виділити даний період в житті жінки як період ризику розвитку порушень генеративної функції. Отже, повинні бути розроблені профілактичні заходи та система диспансеризації для дівчат цього вікового періоду з метою забезпечення їх майбутнього гінекологічного здоров'я. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення "
  1.  Зміст
      Передмова до 3-го виданню 7 Список скорочень 9 Глава 1 Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті 12 1.1. Регуляція функції репродуктивної системи {ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 12 1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи (ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 17 1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи {Залізне Б. І.) 37 1.3.1.
  2.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її активного функціонування
      Останнє двадцятиріччя відзначено значними досягненнями в аналізі механізмів ендокринного контролю менструального циклу жінки. Численні клінічні та експериментальні дослідження дали можливість істотно розширити уявлення про основні закономірності процесів росту фолікула, овуляції і розвитку жовтого тіла, охарактеризувати особливості гонадотропной і гіпоталамічної
  3.  . Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи жіночого організму в період згасання її функції
      Статеве дозрівання і настання менопаузи представляють собою два критичних періоду в житті жінки. Перший з них характеризується активацією, другий - припиненням функції гонад. 169 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті Як формування, так і виключення циклічної функції гонад тягне за собою цілий ряд істотних змін в
  4.  Література
      Александров В. А. Взаємодія між Тератогенез і канцерогенезом / / Генетика аномалій розвитку. / Зб. научн. праць. - Київ: Наукова думка, 1986. - С. 47-53. 2. Антипина Н. Н. Ювенільні кровотечі. В зб.: Фізіологія та патологія статевого дозрівання. - М.: 1980. - С. 63-72. 3. Бабічев В. Н. Нейрогуморальна регуляція оваріального циклу. - М.: Медицина, 1984. - 237 с. 4. Баркаган 3.
  5.  ВПЛИВ ОЖИРІННЯ НА РЕПРОДУКТИВНУ СИСТЕМУ ТА ОБМІН СТАТЕВИХ ГОРМОНІВ
      Розвиток жіночого організму від народження до дозрівання і згасання його функцій прийнято розділяти на окремі періоди, які характеризуються певними морфологічними і функціональними особливостями. У будь-якому з цих періодів виникнення ожиріння може мати несприятливий вплив на формування, становлення і функцію репродуктивної системи. Для того, щоб у жінки виник і
  6. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
  7.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  8.  Вплив ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи
      Вище підкреслювалося, що репродуктивна система, будучи самостійною фізіологічної одиницею з усіма особливостями структури і властивостей, в той же час - лише частина організму. Вона знаходиться у визначених відносинах з іншими системами організму, відчуває їх вплив. Понад те, сама репродуктивна система становить один із специфічних ендокринних елементів організму. Згідно
  9.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  10.  Центральна форма затримки статевого розвитку
      Етіологія. Найбільш частими чинниками виникнення ЗПР є такі інфекційно-токсичні захворювання, як хронічний тонзиліт, ревматизм, вірусний грип, пневмонія, туберкульоз, а також стресові ситуації, у тому числі надмірні фізичні навантаження. У виникненні ЗПР велике значення має сімейна схильність до порушення репродуктивної системи [11]. В анамнезі матерів
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...