ГоловнаПсихологіяВікова психологія
« Попередня Наступна »
Боулбі Джон. Створення і руйнування емоційних зв'язків, 2004 - перейти до змісту підручника

Деякі принципи психотерапії

Такі, отже, елементи психопатології, побудованої на теорії прихильності.

Яке керівництво дає це для доступу до проблем пацієнта і допомоги йому?

По-перше, ми повинні вирішити, чи є представлена ??проблема такої, до якої застосовна теорія прихильності. Дане питання все ще потребує великого дослідження. Якщо вона представляється застосовної, ми розглядаємо, які особливості типово приймає поведінку прихильності пацієнта, маючи на увазі як те, що він нам говорить про себе, так і ті взаємини, які він встановлює, а також те, як він ставиться до нас як до потенційних помічникам. Ми також досліджуємо підходящі життєві події, особливо розставання, серйозні захворювання або смерть, а також приїзди, і ту ступінь, в якій поточні симптоми можуть бути зрозумілі як свіжі або запізнілі реакції на них. У ході цих досліджень ми можемо почати отримувати деякий віддалене уявлення про ті особливості взаємодії, які застосовуються в його нинішньому будинку, походження яких може бути обумовлено або його родиною, або новою сім'єю, яку він допоміг створити, або (можливо, особливо у випадку жінок) ними обома. Будь історичний матеріал, який проливає світло на те, як поточні особливості поведінки прихильності могли з'явитися на світ, робить наше розуміння більш гострим.

Велика трудність в цьому процесі оцінки лежить в тому, що повідомляється інформація може опускати життєво важливі факти або фальсифікувати їх. Не тільки родичі - батьки або чоловік (дружина) - схильні опускати, пригнічувати або фальсифікувати, а й сам пацієнт цілком може так чинити. Звичайно, все це не випадково. По-перше, очевидно, що багато батьків, які з тієї чи іншої причини не звертали уваги на дитину або відкидали, залишали його водіночестве, здійснювали спроби самогубства, мали між собою неодноразові сварки або ж горнулися до дитини через власного бажання в яке справляє підтримку обличчі, будуть вкрай противитися тому, щоб стали відомі справжні факти їх сімейного взаємодії. Вони неминуче очікують критики і звинувачень і тому спотворюють істину, іноді мимоволі, іноді навмисне. Подібним чином, діти таких батьків виросли зі знанням того, що правду можна розголошувати і, можливо, наполовину також вважаючи, що вони самі винні у всякому скруті, на чому завжди могли наполягати їхні батьки.

Загальнопоширеним методом тримати сімейні негаразди в секреті є приписування симптомів психічного розладу деякої іншої причини; він може боятися хлопців у школі (це не результат впливу на нього його матері); вона страждає від головних болів і розлади шлунка (це не результат того, що мати загрожує відмовитися від неї, якщо вона піде з дому); він був важкою дитиною з самого народження (це не результат того, що він був небажаним і покинутим дитиною); вона страждає від ендогенної депресії (це не результат того, що вона відчуває запізнілий траур по батькові, померлому багато років тому).

Раз за разом виявляється, що те, що описується як психопатологічний симптом, є відгуком, який, будучи відірваний від тієї ситуації, яка прояснює його, представляється нез'ясовним. Або ж ще симптом виникає як результат спроби пацієнта уникнути реагування з справжнім почуттям на дійсно засмучує ситуацію. У будь-якому випадку першим і головним завданням буде встановлення тієї ситуації або ситуацій, на які пацієнт або реагує, або ж гальмує реагування.

Явно бажано, щоб будь клініцист, який здійснює таку роботу, володів обширним знанням отклоняющихся патернів прихильності і здійснює турботу поведінки і тих патогенних сімейних переживань, які вважаються сприяють їм; він також повинен бути знайомий з усілякою інформацією, яка часто опускається, пригнічується або фальсифікується. Володіючи таким знанням, нерідко може бути, очевидно, що деяка частина життєво важливої ??інформації відсутня і що затвердження певного типу сумнівні або явно помилкові. Найголовніше, клініцист, досвідчений в такій роботі, знає, коли йому ще належить відкрити ці факти, і він готовий або чекати появи відповідної інформації, або ж м'яко намацувати відповідні для цього області. Новачки ж схильні до клінічної роботі поспішно переходити до висновків і бути неправими.

У побудові адекватної клінічної картини психіатра розумно не покладатися на одні лише традиційні методи опитування, але завжди, коли це можливо, приймати участь в одному або більше сімейному опитуванні. Жодна інша техніка не може так швидко виявляти існуючі особливості поведінки прихильності в їх істинному світлі і давати ключі до розуміння того, як вони могли розвиватися. Тепер доступна велика кількість книг з сімейної психіатрії та сімейної терапії. Хоча в них звертається увага на величезне вплив, який різні особливості сімейного взаємодії можуть чинити на кожного члена сім'ї, і описуються техніки опитування та способи терапевтичних втручань, використовувані в них теоретичні підходи не є концепціями теорії прив'язаності. Тому для цілей даного опису вони володіють обмеженою цінністю.

Потрібно виконати величезну роботу, перш ніж ми зможемо бути впевнені, які розлади поведінки прихильності і надання турботи виліковні за допомогою психотерапії, а які ні, і якщо вони виліковні, то які з різних методів психотерапії переважніше.

Багато залежить від досвіду клініциста, його здібностей і можливостей. Загалом ми можемо слідувати Малину (1963), використовуючи як головного критерію, чи показують готовність даний пацієнт та / або члени його сім'ї досліджувати проблему вздовж описаних ліній: так це чи не так, зазвичай прояснюється в ході нашої оцінки. Іноді як даний пацієнт, так і його родичі чуйні, охоче чи неохоче, до твердження, що викликає скарги проблема або симптоми, мабуть, мають сенс щодо подій та сімейних розладів, які вони описують. Нерідко такі подання неприємні для одного або більше близьких родичів, і час від часу вони відкидаються як недоречні й абсурдні.

Залежно від цих реакцій ми визначаємо нашу терапевтичну стратегію.

Тут немає місця для розгляду застосувань і обмежень багатьох можливих методів терапевтичного впливу як з батьками та їх дітьми (будь-якого віку), так і з подружніми парами, які в даний час стали усталеною практикою. Спільні опитування, індивідуальні опитування, їх чергування - все має своє місце, як і тривалі сесії, що тривають по кілька годин: але ми далекі ще від знання того, який метод терапії може бути найкращим для даної проблеми. Однак є певні принципи, які доречні для будь-якої з цих терапевтичних процедур. Для зручності викладу я беру випадок індивідуальної терапії; хоча зауважу, що можливо перефразувати кожен принцип терапевтичної тактики таким чином, що він буде мати відношення до членів сім'ї в цілому замість однієї людини.

Як мені видається, перед лікарем стоїть багато взаємопов'язаних завдань, серед яких є такі:

(а) по-перше, і найголовніше, забезпечити пацієнта надійною опорою, виходячи з якої він зможе дослідити як себе самого, так і свої взаємини з усіма тими особами, з якими він встановив або міг встановлювати ніжну прихильність; і одночасно зробити для нього ясним, що всі рішення щодо того, як найкращим чином керувати ситуацією і яку дію найкраще зробити, повинні бути його власними і що ми вважаємо, що за допомогою отриманої допомоги він здатний приймати такі рішення;

(б) об'єднатися з пацієнтом у таких дослідженнях, спонукаючи його розглядати як ті ситуації, в яких він нині схильний перебувати зі значимими для нього людьми, так і ті ролі, які він може грати у викликанні таких ситуацій, а також які його реакції в думках, почуттях і діях, коли він знаходиться в таких ситуаціях;

(в) звернути увагу пацієнта на ті шляхи, якими він, можливо, ненавмисно, схильний тлумачити почуття і поведінку лікаря по відношенню до нього і на ті прогнози, які він (пацієнт) робить, і на ті дії, які він здійснює в результаті; а потім запросити його розглянути, чи можуть його способи тлумачення, прогнозування та дії бути частково або повністю невідповідними в світлі того, що йому відомо про лікаря;

(г) допомогти йому у розгляді того, як ті ситуації, в які він типово втягується, і його типові реакції на них, включаючи те, що може відбуватися між ним і лікарем, можуть бути зрозумілі з позиції тих переживань в реальному житті, які він мав з фігурами прихильності в період дитинства і юності (і, можливо, все ще може мати) і якими могли бути його реакції на них в той час (і, можливо, такі реакції все ще продовжують мати місце).

Хоча чотири окреслених завдання концептуально відмінні, на практиці їх можна переслідувати одночасно. Бо одна справа для лікаря робити все, що в його силах, щоб бути надійною, корисної та продовжує свій вплив фігурою, а інша справа для пацієнта витлумачувати його дії таким чином і довіряти йому як такий що дає допомогу і турботу фігурі. Чим більше несприятливими були переживання пацієнта зі своїми батьками, тим важче для нього довіряти лікарю тепер і тим легше він буде неправильно сприймати, неправильно пояснювати і неправильно витлумачувати те, що лікар робить і говорить. Крім того, чим менше він може довіряти лікарю, тим менше він буде розповідати лікареві і тим важче буде для обох сторін досліджувати ті болючі, або вселяють переляк, або загадкові події, які могли мати місце в більш ранні роки життя пацієнта. Нарешті, чим менш повна і точна наявна в розпорядженні картина того, що трапилося в минулому, тим більше важко зрозуміти поточні почуття і поведінку пацієнта для обох сторін і тим більш стійкими схильні бути неправильні сприйняття і невірні тлумачення пацієнта. Таким чином, ми знаходимо, що пацієнт укладений всередині більш-менш закритої системи, і лише повільно, часто дюйм за дюймом, можливо допомогти йому вибратися звідти.

З цих чотирьох завдань розгляд минулого є тим завданням, вирішення якої можна відкласти з найменшими втратами для терапії, так як її єдина значимість полягає в тому світі, який воно відкидає на сьогодення. Послідовність розгляду описаних задач терапії для лікаря і пацієнта, що працюють спільно, часто може бути такою: спочатку усвідомлення того, що пацієнт зазвичай схильний реагувати на особливий тип міжособистісної ситуації певним саморуйнівним чином, потім дослідження того, які різновиди почуттів та очікувань такі ситуації зазвичай в ньому збуджують, і лише після цього розгляд того, що у нього, можливо, могли мати місце переживання, що відбулися недавно або трапилися в далекому минулому, які сприяли тому, що він відчуває подібні почуття та очікування в таких міжособистісних ситуаціях. Таким чином, пробуджуються спогади про значущі переживання, не просто як про нещасливих подіях, але в термінах того всеосяжного впливу, який вони чинять в сьогоденні на почуття, думки дії пацієнта.

Очевидно, що дуже багато психотерапевти, безвідносно до теоретичних поглядів, зазвичай звертають увагу на ці завдання, так що багато чого з того, про що я говорю, давно вже було їм відомо. У загальноприйнятій термінології про ці завдання говориться як про надання допомоги, інтерпретації перенесення і конструюванні або реконструировании ситуацій минулого. Якщо є які-небудь нові моменти акцентування в поточній формулюванні, то вони наступні:

(а) додання центральної значущості не тільки в практиці, але також в теорії, нашої ролі забезпечення пацієнта надійною опорою, виходячи з якій він може досліджувати і потім досягати власних висновків і приймати самостійні рішення;

(б) відмова від інтерпретацій, які обумовлюють різні форми більш-менш примітивних фантазій і замість цього зосередження уваги на переживаннях у ході реального життя пацієнта;

(в) спрямованість уваги особливо на деталі того, як батьки пацієнта в дійсності могли вести себе по відношенню до нього не тільки в період його дитинства і дитинства, але і в ході його юності, а також аж до теперішнього часу; а також на те, як він зазвичай реагував в такі моменти;

(г) використання перерв у ході лікування, особливо тих з них, які нав'язані лікарем, або в разі звичайного ходу речей, як у випадку відпустки, або у виняткових обставинах, як у випадку захворювання, в якості можливостей, по-перше, спостерігати, як пацієнт тлумачить розлуку і реагує на неї, потім, допомагаючи йому усвідомити, як він керує подіями та реагує на це, і, нарешті, досліджувати з ним, як і чому відбулося таке його розвиток.

Наполягання на принципі, що увага пацієнта має бути направлено на розгляд того, якими є могли бути його справжні переживання в минулому і як ці переживання все ще можуть чинити на нього свій вплив, часто дає початок неправильного розуміння. Нас можуть питати, чи не займаємося ми нічим іншим, крім спонукання пацієнта перекладати всю вину за його труднощі на своїх батьків? А якщо це так, то що доброго може з цього вийти?

По-перше, необхідно підкреслити, що в нашу роботу як лікарів не входить визначення того, хто і за що винен. Замість цього наше завдання полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові зрозуміти ту ступінь, в якій він неправильно сприймає і невірнотлумачить вчинки з боку тих людей, кого він любить чи може любити в даний час і як внаслідок цього він ставиться до них таким чином, який породжує в результаті його жалю чи каяття.

  Наше завдання, насправді, полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові розглянути репрезентаційній моделі фігур прихильності і самого себе, які без такого його усвідомлення керують його сприйняттями, прогнозами і діями, і як ці моделі могли розвинутися в період його дитинства і юності і, якщо він вважатиме це за доцільне, допомогти йому модифікувати ці моделі в світі більш свіжого емоційного досвіду. По-друге, з огляду на те, що пацієнт може бути дуже схильний до обвинувачення, ми можемо вказати на ті емоційні труднощі і нещасливі переживання, які, можливо, були у його батьків і, таким чином, пробудити його симпатію. Маючи на увазі нашу терапевтичну роль, ми повинні підходити до того, що може бути глибоко сумним поведінкою з боку батьків пацієнта, настільки ж об'єктивним чином, яким ми намагалися підходити до поведінки самого пацієнта.
 У нашу мету входить не розподіл провини, а простежування причинних ланцюжків у порушеннях розвитку особистості з точки зору розриву емоційних зв'язків або поліпшення їх наслідків.

  Це хороший момент для звернення до сімейної терапії, тому що в ході сімейних бесід може виявитися можливим отримати набагато більш протяжну перспективу того, як зародилися поточні труднощі. Використовуючи такі події для детального складання родинного дерева, можуть бути вперше виявлені життєво важливі відомості, особливо коли сюди входять бабусі й дідусі. Як одного разу зауважив мій колега: «Дивно спостерігати, який вплив на пацієнта надають слова їхніх бабусь і дідусів, коли вони говорять про своїх бабусь і дідусів».

  Хоча я вважаю, що в сімейної психотерапії застосовні ті ж самі принципи, що і в індивідуальної терапії, відмінності в їх застосуванні занадто численні, щоб розглядати їх в даному місці, і заслуговують власного повного обговорення. Однак одна відмінність може бути згадано. Головна мета сімейної терапії - дозволити всім членам встановлювати один з одним відносини таким чином, щоб кожен член міг знаходити надійну опору в своїх взаєминах всередині сім'ї, як це відбувається в кожній здорово функціонуючої сім'ї. До цієї мети спрямована увага для розуміння тих способів поведінки, якими члени родини можуть часом успішно забезпечувати один одного надійною опорою, але в інший час терплять в цьому невдачу, наприклад; неправильно вибудовуючи ролі один одного, розвиваючи помилкові очікування відносно один одного або ж перенаправляючи форми поведінки, які правильним чином мали б бути спрямовані щодо одного члена сім'ї до іншого. Як результат, в ході сімейної терапії схильне приділятися менше часу інтерпретації перенесення, ніж у випадку індивідуальної терапії. Головна вигода полягає в тому, що коли терапія виявляється ефективною, вона часто може бути закінчена швидше і з меншою болем і розладом, ніж індивідуальна терапія, в ході якої пацієнт може легко почати розглядати лікаря як єдину надійну опору, володіння якої він коли-небудь міг собі уявити.

  Давайте тепер знову повернемося до розмови про індивідуальної терапії.

  Я вже наголошував, що згідно з моєю точкою зору головна терапевтична завдання - допомогти пацієнтові відкрити, які ті ситуації, поточні або минулі, з якими пов'язані його симптоми, чи будуть вони або реакціями на ті ситуації, або ж побічними ефектами спроби не реагувати на них. Однак, так як даними ситуацій був схильний сам пацієнт, він вже в певному сенсі має всю емоційно значущою інформацією. Чому ж тоді він потребує настільки великої допомоги для виявлення таких ситуацій?

  Справа полягає в тому, що більша частина всієї особистісно значимої інформації відноситься до надзвичайно болючим або лякаючим подіям, які пацієнт дуже хотів би забути. Це спогади про те, як його завжди вважали неправим, або як йому доводилося піклуватися про депресивної матері замість того, щоб самому отримувати від неї турботу, про жах і гніві, які він відчував, коли батько був в люті, або ж мати висловлювала загрози, або ж про вино, коли йому говорилося, що його поведінка призведе до хвороби батька, про печаль, розпачі і гніві, які він відчував після втрати, або ж про інтенсивність його невідшкодованою туги в період вимушеної розлуки. Ніхто не може згадувати такі події без переживань реактивувати почуттів тривоги, гніву, провини чи розпачу. Ніхто також не хоче вважати, що його власні батьки, які в інший час могли бути добрими і корисними, в даному випадку поводилися деяким вкрай засмучують чином. Батьки також не схильні спонукати своїх дітей запам'ятовувати або згадувати такі події; насправді вони занадто часто намагалися похитнути уявлення своїх дітей і змусити їх замовкнути. Для батьків, зі свого боку, розгляд того, яким чином їх власну поведінку могло сприяти і, можливо, все ще сприяє поточним проблемам їх дітей, в рівній мірі болісно. Тому у всіх сторін мають місце сильні тенденції до забування і спотворення, витіснення і фальсифікації, звільненню від відповідальності одного боку і звинуваченням інший. Таким чином, ми знаходимо, що захисні процеси настільки ж часто спрямовані проти впізнавання або згадування подій реального життя і пробуджених ними почуттів, як і проти усвідомлення несвідомого імпульсу або фантазії. І дійсно, часто лише тоді, коли був відновлений у спогадах і докладно викладено детальний хід перебігу якого-небудь засмучує і порушеного взаємини, на думку спадає пробуджене їм почуття і ті дії, які пацієнт мав намір вчинити у відповідь. Я добре пам'ятаю, як мовчазна загальмована дівчина на початку третього десятка років, підвладна нібито непередбачуваним змінам настрою і істеричними спалахів у себе вдома, реагувала на моє зауваження: «Мені здається, що ваша мати насправді ніколи вас не любила». (Вона була другою дочкою, за народженням якої незабаром послідувало народження двох довгоочікуваних синів.) У потоці сліз вона підтвердила мою точку зору цитуванням, слово в слово, зауважень, висловлених її матір'ю з дитинства до сьогоднішнього дня, і тим відчаєм, ревнощами і люттю, що будить у ній внаслідок такого звернення матері. Після цього природно пішло обговорення її глибинної віри в те, що я також вважав її нелюбимої і що її взаємини зі мною будуть настільки ж безнадійними, якими вони були з її матір'ю. Ця віра пояснювала її похмуре мовчання, яке заважало терапії.

  Техніка, розроблена для допомоги людям, що втратили своїх близьких, добре ілюструє описувані мною принципи. У цій роботі розглядаються події і порушені ними почуття, думки і дії є недавніми і тому, в порівнянні з подіями дитинства і реакціями на них, схильні більш ясно і точно помниться. Крім того, хворобливе почуття часто або все ще присутній, або ж, саме менше, воно більш легко доступно.

  Ті фахівці, які проводили консультації з людьми, понесшими втрату близької людини (наприклад, Raphael, 1975), емпірично виявили, що якщо вони хочуть надати допомогу, то необхідно спонукати клієнта згадати і детально описати всі події, які привели до даної втрати, обставини, оточуючі цю втрату, і її переживання після втрати *; бо видається, що лише таким чином вдова або будь-який інший чоловік, який зазнав втрату близької людини, зможе розібрати свої надії, жалю і відчаю, свою тривогу, гнів і, можливо, провину і, що настільки ж важливо, зможе розглянути всі ті дії і реакції, які вона хотіла зробити і, можливо, все ще хоче зробити, хоча багато з них завжди могли бути невідповідними або самозахисними і виразно є такими тепер. Для людини, який поніс втрату близької людини, бажано розглянути не тільки всі, що оточує цю втрату, але також всю історію даного взаємини, з усіма його задовільними і незадовільними сторонами, ті речі, які були зроблені, а також ті, які залишилися не зробленими. Бо видається, що лише коли вдова зможе розглянути і реорганізувати свій минулий досвід, для неї стане можливим розглядати себе



  * Внаслідок демографічних причин розвиток техніки консультування людей, які зазнали втрату близької людини, проводилося головним чином зі вдовами; звідси жіночий рід у цьому і наступному параграфах.



  як вдову і свою можливу майбутню життя з усіма її обмеженнями та можливостями і найкращим чином ними скористатися без подальшого напруги або нервового розладу. Те ж саме, звичайно ж, відноситься до вдівцям і до батьків, що втратив дітей.

  До цих пір я не згадував і консультації. Досвід консультування людей, які втратили своїх близьких, показує, що якщо у поніс втрату особи не було часу для проходження деякого шляху у своєму перегляді минулого і своєї переорієнтації по відношенню до майбутнього, консультування приносить набагато більше шкоди, ніж користі. Крім того, така людина набагато більше потребує інформації, ніж в консультації. Бо життєва ситуація вдови сильно відрізняється від ситуації її попереднього життя. Багато знайомих шляхів дії тепер закриті, і вона цілком може не володіти інформацією щодо тих шляхів дії, які тепер для неї відкриті, з вигоди і невигідний кожного шляху. Забезпечення її доречною інформацією або орієнтування її відносно такої інформації та допомогу їй в аналізуванні можливого застосування такої інформації до її майбутнього, свого часу залишаючи їй можливість власного прийняття рішень, може в той же час бути дуже корисною справою. Гамбург неодноразово підкреслював величезну важливість пошуку і використання людиною нової інформації в якості необхідного кроку для того, щоб впоратися з будь-яким стресовим переходом (Hamburg, Adams, 1967). Допомога пацієнтові зробити це в належний час і правильним чином складає, таким чином, п'яту завдання для лікаря.

  За допомогою психіатричного пацієнтові необхідні для виконання завдання і способи їх досягнення, по-моєму, не відрізняються за своїм виглядом від консультування осіб, що зазнали втрату близьких людей. Існуючі відмінності обумовлені тим фактом, що репрезентаційній моделі пацієнта і патерни поведінки, засновані на них, були настільки тривалий час вкорінені, що багато подій, які привели до їх розвитку, відбулися багато часу тому і що пацієнт і члени його сім'ї можуть відчувати глибоке небажання знову розглядати ці речі.

  Внаслідок цього, допомагаючи психіатричному пацієнтові досліджувати свій світ і самого себе, лікарю доводиться виконувати складну роль.

  Таким чином, він повинен спонукати пацієнта до дослідження, навіть коли той чинить опір цьому, а також допомагати пацієнтові в його пошуку, направляючи його увагу на ті риси в його розповіді, які схильні бути відносяться до справи, і відводячи його увагу від тих рис, які представляються не відносяться до справи і відволікаючими увагу. Часто лікар буде звертати увагу пацієнта на його небажання навіть розглянути певні можливості і, можливо одночасно, виражати симпатію у зв'язку з тим замішанням, тривогою і болем, які може спричинити за собою такий розгляд. У всьому цьому, як зазначалося, я згоден з тими фахівцями, які вважають, що роль лікаря повинна бути активною. Однак для того щоб бути ефективним, лікар повинен усвідомлювати, що він не може йти швидше пацієнта і що, занадто наполегливо звертаючи увагу на болючі теми, він буде пробуджувати страх пацієнта і накликати на себе його гнів або глибоке обурення. Нарешті, він ніколи не повинен забувати, що якими б правдоподібними і навіть переконливими не здавалися йому його власні припущення порівняно з припущеннями пацієнта, йому погано відомі факти і що, в кінцевому рахунку, в якості остаточної істини повинне бути прийнято те, у що щиро вірить пацієнт.

  Тут ми торкаємося вкрай важливу тему власних поглядів та системи цінностей лікаря у зв'язку з пацієнтом і його або її проблемами, бо будь-які погляди і ставлення лікаря схильні надавати дію на відносини пацієнта, навіть якщо це відбувається головним чином через несвідомий процес наглядової навчання (за допомогою ідентифікації) . У цьому процесі сприйняття пацієнтом поведінки лікаря і тону його голосу, а також те, як він підходить до даної теми, щонайменше настільки ж важливі, як і все, що він говорить. Таким чином, з теорією прив'язаності в голові лікар буде передавати, головним чином невербальними засобами, свою повагу і симпатію до бажань пацієнта отримувати любов і турботу від своїх родичів, до його тривозі, гніву і, можливо, відчаю при фрустрації і / або очорненні його бажань не тільки в минулому, але, можливо, також у сьогоденні і з приводу того страждання і печалі, початок яким, можливо, могла покласти втрата близької людини в дитинстві; лікар вказуватиме на своє розуміння того, що подібні конфлікти, очікування і емоції можуть бути активними також і в терапевтичному взаємовідносини. У настільки ж великою мірою за допомогою і невербальної вербальної комунікації лікар також буде передавати свою повагу і пробуджувати бажання пацієнта досліджувати світ і приходити до власних рішень в життя; хоча в той же самий час він усвідомлює, що в глибині душі пацієнт може бути певним, що випливає із наполегливих тверджень інших людей, що він не здатний це зробити. У цих щоденних обмінах лікарем неминуче демонструється певний патерн здійснення міжособистісних взаємин, і це не може не робити деякого впливу на погляди пацієнта. Наприклад, на місце того, що могло бути патерном знаходження провини, покарання і помсти, чи примусу допомогою наведення провини, або ухилення і містифікації, він вводить патерн, в якому робиться спроба розуміння точки зору іншої людини і відкритих переговорів з ним. В деякі моменти в терапії обговорення різних способів поводження з людьми і можливих наслідків кожного способу звернення може бути корисним. Під час таких обговорень лікар схильний як ставити питання, так і надавати інформацію, в той же самий час знову залишаючи прийняття рішень пацієнтові.

  Ясно, що для того щоб добре виконати цю роботу, лікареві потрібно не тільки гарне засвоєння цих принципів, але також здатність до емпатії і витримуванню інтенсивної і болючою емоції. Люди із сильно організованою тенденцією до компульсивному полаганію на власні сили погано підходять для здійснення цієї роботи, і їм дуже рекомендується не робити її.

  При попередньому обговоренні чотирьох базисних завдань лікаря підкреслювалося, що хоча вони концептуально різні, на практиці їх можна переслідувати одночасно. Наскільки

  далеко терапія може і повинна вживатися з будь сім'єю або пацієнтом це складний і важкий питання. Головний момент, можливо, полягає в тому, що модифікація внутрішніх репрезентативних моделей людини і переоцінка їм деяких аспектів людських взаємин, з відповідними змінами в його способи поводження з людьми, схильні бути повільними і уривчастими. При сприятливих умовах обробляється грунт спочатку під одним кутом, потім під іншим. У кращому випадку прогрес йде по спіралі. Наскільки далеко заходить лікар і як глибоко він стає залучений - це особиста справа для обох сторін. Іноді одна або декілька сесій дають можливість пацієнту або родині побачити проблеми в новому світлі або, можливо, дають підтвердження тому, що точка зору, відкидаємо і висміюється іншими людьми, насправді вселяє довіру і може бути з вигодою прийнята.
 (Дивіться опису та приклади Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особлива цінність спільних сімейних опитувань полягає в тому, що вони дають можливість кожному члену сім'ї відкрити, як дивиться на сімейне життя кожен інший член сім'ї, і разом просуватися в переоцінці та зміну сімейного життя. Часто також вони дають можливість всім членам сім'ї дізнатися, часто вперше, про тих нещасливих переживаннях, які міг мати в минулі роки той чи інший батько, в результаті чого можна швидко зрозуміти, що справжній сімейний конфлікт був наслідком тих переживань, що йдуть з далекого минулого. (Чудовий приклад, в якому поточний подружній криза простежується до триваючим впливів несприятливого перебігу жалоби після втрати в дитячому віці, описаний Paul, 1967). Однак є багато інших випадків, особливо у пацієнтів, які розвинули високо організоване помилкове власне Я і стали компульсивно впевненими у своїх силах або компульсивно схильними піклуватися про інших людей, в яких може бути необхідний набагато більш тривалий період лікування, перш ніж стане помітно яке- або зміна.

  Проте, якою б короткою або тривалої ні була терапія, дані ясно говорять на користь того, що якщо лікар не готовий увійти в справжнє взаємовідношення з сім'єю або індивідом, не можна очікувати ніякого прогресу (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Це тягне за собою, що лікаря слід в тій мірі, в якій він може це робити, задовольняти бажання пацієнта в надійній опорі, в той же час, усвідомлюючи, що його найгарячіші зусилля розіб'ються об те, чого хоче пацієнт і від чого він може отримати вигоду; що йому слід вступати в дослідження пацієнта в якості партнера, готового як вести, так і бути веденим; що він повинен бути готовий обговорювати сприйняття його пацієнтом і ту ступінь, до якої вони можуть бути або не бути відповідними один одному, що іноді нелегко визначити, і, нарешті, що він не повинен прикидатися в іншому, коли стає стривоженим з приводу пацієнта або роздратованим на нього. Це особливо важливо для тих пацієнтів, батьки яких постійно симулювали прихильність для приховування глибоко вкоріненого їх відкидання. Гантріп (1975) добре описав роботу лікаря: «Вона полягає, як мені видається, в забезпеченні надійного і розуміє людського взаємини такого типу, який встановлює контакт з глибоко пригніченим травматізірованним дитиною таким чином, який дозволяє [пацієнтові] ставати все більш здатним жити, в безпеки нового реального взаємини, з травматичним спадщиною самих ранніх формують років, у міру його просочування або прориву в свідомість ».

  Коли він приймає таку установку, лікар піддається ризику певних небезпек, про які також слід знати. По-перше, сильне прагнення пацієнта до надійної опори і його болісний страх того, що він буде відкинутий, можуть робити його домагання настійно вираженими, так що з ними стає важко мати справу. По-друге, що набагато серйозніше, в ході прояву цих вимог пацієнт може використовувати по відношенню до лікаря ті ж самі способи звернення, які батько міг використовувати по відношенню до нього, коли він був дитиною. Таким чином, чоловік, чия мати, коли він був дитиною, перевертала взаємовідношення, вимагаючи, щоб він піклувався про неї, і яка використовувала методи впливу, пов'язані або з погрозами, або з пробудженням почуття провини, щоб змусити його діяти таким чином, може під час лікування використовувати по відношенню до лікаря такі ж способи впливу. Очевидно, вкрай важливо, щоб лікар розумів, що відбувається, простежував вглиб зародження використовуваних способів впливу і чинив опір їм, тобто встановлював кордону.

  Однак чим більш тонкими є методи впливу, пов'язані з пробудженням почуттів провини, тим більше бажання допомогти відчуває лікар і тим більше небезпека того, що він втягується в такі взаємини. Я підозрюю, що послідовність такого роду пояснює багато випадки, описані Балінтом (1968) як показують «злоякісну регресію» і класифікуються іншими фахівцями як прикордонні стани. Ті клінічні проблеми, яким вони можуть дати початок, добре проілюстровані Мейн (1957), а також Кохеном та ін (1954). Остання група вказує на небезпеку для лікаря нерозуміння того, коли очікування пацієнта починають ставати нереалістичними, тому що, коли стає ясно, що вони не будуть задовольнятися, пацієнт може раптово відчути тотальне відкидання і, внаслідок цього, відчай.

  Так як теорія прихильності має справу з настільки багатьма однаковими проблемами, що й інші теорії психопатології - проблемами залежності »об'єктних відносин, симбіозу, тривоги, печалі, нарцисизму, травми і захисних процесів - навряд чи дивно, що багато терапевтичні принципи, до яких вона призводить , давно вже нам знайомі.

  Деякі перетину між висунутими мною ідеями та ідеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) та інших були розглянуті Педдер (1976) у зв'язку з лікуванням депресивного пацієнта з «хибним власним Я». Інші перетину концепції, наприклад, еквівалентність концепції гри Винникотта (Winnicott, 1971) і тим, що тут позначено терміном дослідження, були відзначені хірда (1978). Перетину з ідеями лікарів, які звертали особливу увагу на роль, граю в генезі епізодичних депресій і багатьох інших невротичних симптомів, невдачі оплакування батька, втраченого в період дитинства чи юності (наприклад, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), або примиритися з спробами самогубства батька (Rosen, 1965), будуть очевидні. Однак, хоча ці перетину концепцій досить справжні, мають місце також важливі відмінності як в акцентуванні, так і в орієнтації. Вони частково пов'язані з тим, як ми розуміємо місце поведінки прихильності в природі людини (або, по контрасту, як ми застосовуємо концепції залежності, орально, симбіозу і регресії), і частково з тим, яким чином, на нашу думку, людина набуває певні неприємні і несучі йому поразки способи взаємодії з людьми зі свого оточення, або ж недоречні уявлення, такі, як, наприклад, що він по своїй суті нездатний зробити що-небудь корисне або ефективне.

  Всі ті фахівці, які мислять в термінах залежності, орально або симбіозу, відносять вираз бажань прихильності і поведінки прихильності з боку дорослої людини як результат його регресії до якомусь стану, який вважається нормальним у період дитинства і дитинства, часто до поведінки немовляти, що смокче груди матері . Це призводить лікарів до розмови з пацієнтом про «дитячої частини в ньому» або про те, що «дитина в тобі хоче любові або бути нагодованою» і до опису людини, яка плаче після втрати близької людини, як що знаходиться в стані регресії. Згідно з моєю точкою зору, всі такі твердження помилкові як з теоретичних, так і з практичних міркувань. Що стосується теорії, було сказано достатньо, щоб зробити ясним, що я вважаю бажання бути коханим і отримувати турботу інтегральною частиною людської природи на всьому протязі дорослого життя, а також раніше, і що вираз таких бажань повинно очікуватися у кожного дорослого, особливо в періоди хвороби або скорботи. Що стосується практики, представляється вкрай небажаним говорити про «дитячі потребах» пацієнта, коли ми намагаємося допомогти йому відновити його природні бажання в отриманні любові і турботи, які, внаслідок нещасливих переживань раніше у своєму житті, він намагався заперечувати. Коли ми конструюємо їх як дитячі та говоримо про них як про такі, пацієнт легко може інтерпретувати наші зауваження як принизливі і нагадують неодобряемого батька, який відкидає дитини, що намагається отримати розраду, і називає його «дурним і розпещеним».

  Альтернативним способом говорити про бажаннях пацієнта буде говорити про його прагнення бути коханим і отримувати турботу, яке є у всіх нас, але яке в його випадку пішло в підпілля, коли він був дитиною (з причин, які ми потім може бути в змозі точно визначити) *.

  Друга область відмінностей відноситься до того, як, на нашу думку, людина починає використовувати чоловіка та дітей, а іноді також лікаря, для певних неприємних тисків, наприклад, погрожуючи самогубством або використовуючи більш тонкі способи пробудження провини. У минулому, хоча ця проблема визнавалася, не приділялося великої уваги тієї можливості, що пацієнт, який навчився тому, як здійснювати такі тиску, так як він сам постраждав від них в дитинстві, тепер, свідомо чи несвідомо, копіює свого батька.

  Третя область відмінності має відношення до першопричину тривалого відчаю і безпорадності. Традиційно вона простежувалася, майже виключно, до впливів несвідомої провини. Той погляд, який я захищаю, знаходиться у згоді з дослідженнями Селігмена засвоєної безпорадності (Seligman, 1975), і також сумісний з традиційною точкою зору, і полягає в тому, що людина, яка легко занурювався в тривалі стану безнадійності і безпорадності, в період дитинства та дитинства неодноразово опинявся в ситуаціях, в яких його спроби вплинути на батьків приділити йому більше часу, любові і розуміння, зустрічали лише різка відмова і покарання.

  * Проведені мною відмінності ідентичні з тими, які проводив Неки (1976), що порівнює цінність індійської культури відносно «сильних взаємозалежних членських прихильностей, що виховуються і переносите в доросле життя» з західної цінністю, «орієнтованої на досягнення незалежності». Його обговорення того, як ці розбіжні ідеали впливають на терапію в цих відносинах, слід лініях, дуже схожим зі схематично обмальованими тут лініями міркування.

  Нарешті, ми можемо поставити запитання, які дані у нас є, що терапія, що проводиться всоответствии з обмальованими в загальних рисах принципами є ефективною, і якщо це так, то в яких типах випадків?

  Відповідь така: у нас немає прямих даних, тому що ніякі серії пацієнтів не піддавалися лікуванню в точності уздовж цих ліній, так що не було можливо ніяке дослідження результатів. Найбільше, що можна сказати, так це те, що певні непрямі дані вселяють надію. Вона виникає від досліджень ефективності короткочасної психотерапії та консультування людей, які зазнали важку втрату близької людини.

  Протягом багатьох років Малан (1963, 1973) досліджував результати короткочасної психотерапії (довільно обумовленої як триває не більше 40 сесій) і дійшов висновку, що може бути виділена група пацієнтів, які схильні отримувати користь від певного типу психотерапії, риси якої також можуть бути визначені. Пацієнти, схильні отримати вигоду від терапії, це такі люди, які під час декількох перших бесід показують себе здатними дивитися в обличчя власним емоційному конфлікту і бажають досліджувати почуття і працювати всередині рамок терапевтичного взаємини.

  Техніка, яка виявилася ефективною, була такою, в якій лікар відчував себе здатним розуміти проблеми свого пацієнта і формулювати план; і в якій він був чуйний до взаємин перенесення і чітко його інтерпретував, звертаючи особливу увагу на тривогу і гнів пацієнта, коли лікар призначав дату закінчення терапії.

  У ході повторного дослідження Малан зі своїми колегами прийшли до того ж самого висновку. Крім того, вони виявили свідоцтва того, що «важливим терапевтичним фактором є готовність пацієнта бути залученим в терапію таким чином, який повторює дитяче взаємовідношення з одним чи обома його батьками, і його здатність за допомогою лікаря розуміти, що відбувається (Malan, 1973). Подальше дослідження тієї ж самої групи, на цей раз пацієнтів, у яких настає поліпшення після всього лише одного опитування, представляє додаткові дані на підтримку цього висновку (Malan et al., 1975).

  Хоча теорія психопатології, використовувана Маланов і його колегами, в деяких відносинах відмінна від коротко змальованої тут теорії, у них є важливі подібності. Крім того, як буде зазначено, є значна подібність між принципами тієї техніки, яку він знаходить ефективною, і тими принципами, які ми захищаємо тут.

  Оцінка ефективності консультування осіб, що зазнали важку втрату, для вдів, щодо яких мав місце несприятливий прогноз, також вселяє надію. Серед вдів, які отримали описану вище форму консультування, було виявлено значно більше їх число, до кінця тринадцяти місяців після втрати, розвиток яких йшло в сприятливому напрямку, ніж серед тих вдів у контрольній групі, що не отримали консультування (Raphael, Maddison, 1976).

  Звичайно, слід визнати, що намітити в загальних рисах принципи терапії набагато легше, ніж застосовувати їх на постійно змінюються умовах клінічної практики. Крім того, сама теорія прихильності все ще перебуває на ранній стадії розвитку, і ще належить виконати величезну роботу в цьому напрямку. Серед пріоритетних завдань перебуває визначення як діапазону тих клінічних умов, для яких дана теорія доречна, так і особливих варіантів терапевтичної техніки, найкращим чином підходять для їх лікування.

  Тим часом, ті люди, які приймають теорію прив'язаності, вважають, що як її структура, так і її ставлення до емпіричним даним тепер такі, що корисність цієї концепції може бути перевірена систематичним чином. В області етіології і психопатології вона може використовуватися для розвитку специфічних гіпотез, які пов'язують різні форми сімейного досвіду з різними варіантами психіатричного розлади, а також, можливо, з тими нейрофизиологическими змінами, які їх супроводжують, як вважає Гамбург зі своїми колегами (1974). В області психотерапії вона може використовуватися для уточнення терапевтичної техніки, для опису терапевтичного процесу і, при необхідності технічних удосконалень, для вимірювання змін відносно їх розвитку, У міру просування досліджень сама ця теорія безсумнівно буде модифікуватися і розвиватися. Це дає надію на те, що з плином часу теорія прихильності може виявитися корисною як один з компонентів всередині більш широкої області психіатричної науки, для розвитку якої Генрі Моделі доклав максимум зусиль. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Деякі принципи психотерапії"
  1.  Реферат. Військова психологія і психотерапія, 2009
      Дисципліна: військова психологія Військова психологія як галузь вітчизняної психології. Визначення терміна психотерапія. Об'єкти психологічної психотерапії. Психологічна структура ситуації. Динаміка психічного здоров'я в ситуаціях різного класу і груп суб'єктивної
  2.  Реферат. Психологічна реабілітація військовослужбовців, 2011
      ДІСО, Донецьк / Україна. Кафедра психології, спеціальність: початкове навчання, психолог / 9 с., 5 курс. Військова психологія і педагогіка. Види, сутність, структура, завдання, організація та етапи психотерапії та реабілітації. Непряма і пряма психотерапія, їх види. Методи психологічного
  3.  Психологічна допомога сім'ям
      Сімейна психотерапія в даний час визначається як напрям у медичній та немедичною психотерапії, орієнтоване на надання психологічної допомоги сім'ї у подоланні різноманітних психологічних проблем: в міжособистісних відносинах, в емоційній сфері і т. п. Одним з основоположників сімейної психотерапії в Росії і в світі вважається І . В. Маляревский. В останні роки
  4.  Додаток 5
      Методи немедичною психотерапії Раціональна психотерапія Раціональна психотерапія проводиться у формі діалогу між психологом і військовослужбовцям, що звернулися за допомогою, в процесі якого психолог виявляє і демонструє йому логічні помилки в його міркуваннях або роз'яснює причини його теперішнього стану. При цьому психолог знайомить військовослужбовця з певними аргументами
  5.  Практіч.псіхолог в медицині
      Медична психологія вивчає психічні фактори, що впливають на розвиток хвороб, їх профілактику та лікування; вплив хвороб на психіку. Вона вивчає різні прояви психіки в їх динаміці, порушення розвитку психіки, відносини хворої людини з медичним персоналом і навколишнього його микросредой. Медична психологія також розробляє принципи і методи психологічного дослідження в
  6.  Стрес, патопсихологія і психотерапія
      Стрес, патопсихологія і
  7.  Реферат. Етичні принципи в роботі психолога, 2010
      Введення. Етичні принципи діяльності психолога. Принцип конфіденційності. Принцип компетентності. Принцип не нанесення збитку. Принцип поваги. Принцип об'єктивності. Принцип відповідальності. Принцип етичної та юридичної правомочності. Принцип кваліфікованої пропаганди психології. Принцип благополуччя клієнта. Принцип професійної кооперації. Принцип інформування
  8.  Методичні рекомендації. Особливості корекції посттравматичного стресового розладу (ітср) у учасників військових дій,
      Методичні рекомендації розроблені в рамках виконання соціального замовлення Міністерства охорони здоров'я Республіки Білорусь «Розробити критерії оцінки впливу нервово-психічних і психосоматичних розладів в учасників військових дій на рівень їх психічної адаптації. Запропонувати науково обгрунтовані підходи до профілактики, корекції цих розладів в учасників військових дій і
  9.  ГРУПОВА ПСИХОТЕРАПІЯ
      Психотерапевтичний метод, специфіка якого полягає в цілеспрямованому використанні групової динаміки, тобто всієї сукупності взаємин і взаємодій, що виникають між учасниками групи, включаючи і групового психотерапевта, в лікувальних цілях. Принципово, групова психотерапія не є самостійним напрямком у психотерапії, а являє собою лише специфічний
  10.  Список літератури
      . Альошина Ю. Є. Індивідуальне та сімейне психологічне консультування. - Вид. 2-е. - М.: Незалежна фірма «Клас», 2000. - 208 с. - (Бібліотека психології та психотерапії). 2. Великий психологічний словник. Под ред. Мещерякова Б.Г., Зінченко В.П. М.: Прайм-Еврознак, 2003 - 672 с. 3. Гулина М. А. Терапевтична й консультативна психологія. - СПб.: Видавництво «Мова», 2001. - 352 с
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека