загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

неінвазивний метод ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ

Рентгенографія, фонокардіографія, ехокардіографія, радіоізотопні методи, ядерний магнітний резонанс



Патриція К. Ком, Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)



Рентгенографія



Рентгенографія грудної клітини дозволяє отримати інформацію про анатомічні деформаціях, тобто про зміну розмірів і конфігурації серця і великих судин, а також інформацію про фізіологічні порушеннях артеріального і венозного легеневого кровотоку і тиску в судинах легенів. Розширення камер серця, як правило, викликає зміну його розмірів і контурів. Гіпертрофія міокарда, навпаки, часто призводить до потовщення стінки шлуночка за рахунок зменшення обсягу його порожнини. При цьому помітно лише незначна зміна тіні серця. Хоча в повсякденній практиці зазвичай виконують стандартну рентгенографію грудної клітини в шестіфутових заднепередней і бічний проекціях, більш повні відомості про розміри камер і їх обрисах можна отримати, роблячи серії знімків серця (рис. 179-1). Для виявлення кальцифікації структур серця, візуалізації перикардіальної випоту чи потовщення перикарда при наявності епікардіального жиру доцільне використання інтесифікаційна флюороскопии, що дозволяє отримати більш чітке зображення, а також зареєструвати руху рентгеноконтрастних протезів клапанів, визначити розміри і руху камер серця і великих судин.

Тінь серця. Найважче піддається дослідженню праве передсердя. Розширення його, однак, може викликати появу випинання вправо і посилення кривизни правої межі серця в заднепередней і в лівій передній косій проекціях. Правий шлуночок найкраще видно в бічній проекції, при цьому його передня стінка розташовується відразу позаду нижньої третини грудини. У міру розширення правий шлуночок відтісняє тканину легенів, заповнюючи і верхню частину ретростернального простору. Подальша дилатація правого шлуночка призводить до пасивного зсуву інших камер серця, зокрема лівого шлуночка.







Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), збоку (в, г), права передня коса (д, е) і ліва передня коса (ж, з) проекції серця, що дозволяють визначити розташування камер серця, клапанів і міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок. Позначення: HB - непарна вена; ВПВ - верхня порожниста вена; ПП - праве передсердя; НПВ - нижня порожниста вена; ТК - правий передсердно-шлуночковий клапан (тристулковий клапан); ПЖ-правий шлуночок; ОСЛА-основний стовбур легеневої артерії; ПЛА- права легенева артерія; лла - ліва легенева артерія; АО-аорта; ЛП-ліве передсердя; ПЛП-придаток лівого передсердя (вушко); ЛШ-лівий шлуночок; МК-лівий передсердно-шлуночковий клапан (мітральний клапан); МЖП-міжшлуночкової перегородки; МПП - Атріосептальний; ППП - придаток правого передсердя (вушко). [З: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, з дозволу R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]



Розширення придатка лівого передсердя (вушка) може бути запідозрено при реєстрації в заднепередней проекції випинання, розташованого під легеневою артерією. Збільшення просвіту лівого передсердя найкраще демонструється при отриманні знімків в бічній або правої передньої косою проекції. У цьому випадку можна побачити зміщення дозаду заповненого барієм стравоходу. Подальше розширення порожнини лівого передсердя супроводжується формуванням його другий кордону, або «подвійний щільності», передлежачої до стінки правого передсердя, що утворюється в результаті зрощення правої задньої межі лівого передсердя з правим легким. Наслідком цього може бути зміщення дозаду і вгору лівого бронха. Лівий шлуночок розширюється, як правило, донизу, ззаду і вліво, що призводить нерідко до збільшення кардиоторакального відносини: максимальний діаметр серця / максимальний внутрішній торакальний діаметр, яке в нормі не перевищує 0,5. Рентгенографія грудної клітини є цінним скринінг-методом, або методом первинного обстеження хворих. Водночас існують інші способи отримання зображення, що дозволяють більш детально досліджувати окремі камери серця, наприклад ехокардіографія.



Судинне русло легенів. Оскільки діаметр судин легенів пропорційний інтенсивності кровотоку в них, то в нормальних умовах судини тоншають у напрямку від центру до периферії і від ділянок легенів з багатою судинною системою до ділянок з меншим кровонаповненням. Посилення кровотоку, як, наприклад, при скиданні крові «зліва направо», призводить до розширення судин, вони стають звитими. Регіонарне або загальне зниження кровотоку внаслідок емболії судин легенів, лобарной емфіземи або скиданні крові справа наліво супроводжується зменшенням калібру судин.

Підвищення венозного легеневого тиску супроводжується периваскулярні набряком в ділянках легень з багатим кровопостачанням, викликаючи порушення структурної міцності судинної стінки і перерозподіл кровотоку в області легенів з початково незначним кровотоком. В результаті подальшого підвищення тиску розвивається інтерстиціальний набряк з появою пери-бронхіальних манжеток, затемнення прикореневих і периферичних відділів легень. Поряд з цим при рентгенологічному обстеженні виявляється формування щільних ліній (ліній Керлі Б), що розташовуються перпендикулярно плеврі і відображають накопичення рідини у відповідних междолевих перегородках. У кінцевому рахунку може розвинутися альвеолярний набряк легенів. Однак проміжок часу між гемодинамічними змінами та появою рентгенографічних ознак може бути значним.

Легенева артеріальна гіпертензія викликає розширення основного стовбура легеневої артерії і її центральних гілок. Якщо підвищення артеріального тиску в легеневій артерії поєднується з підвищенням легеневого артеріол'ярного опору, як, наприклад, у випадку первинної легеневої гіпертензії, то дистальні відділи легеневих артерій часто виявляються укороченими («обрізаними»).

Спеціальні рентгенографічні методи. Цифрова вичітательная ангіографія (ЦВА) пропонує комп'ютерну обробку матеріалу, що дозволяє отримати зображення високої роздільної здатності та якості. Зображення області, що цікавить легкого вичленяється («віднімається») з оглядового знімка після внутрішньовенного, внутрисердечного або внутрішньоаортальної введення контрастної речовини. «Віднімання» рентгеноконтрастних тіней з м'яких тканин і кісток дозволяє, використовуючи значно менші, ніж при звичайній ангіографії, дози контрастної речовини, домогтися отримання чіткого зображення судинних структур. Контрастування судинного русла використовується при діагностиці судинних пухлин, емболії судин легенів, патології аорти або периферичних, церебральних і ниркових артерій. Досліджуючи серце, можна оцінити желудочковую функцію, виявити наявність внутрісерцевих шунтів, вроджених вад серця, контролювати прохідність коронарних трансплантатів.

Комп'ютерна томографія дозволяє отримати послідовні зображення тієї чи іншої області тіла у вигляді тонких поперечних зрізів. Рентгенівські промені, генеровані обертовим джерелом, реєструються декількома розташованими послідовно навколо пацієнта детекторами. Товщина зрізів контролюється шляхом вимірювання затухання рентгенівських променів, що проходять через тканини. Первинно зареєстрована інформація може бути посилена шляхом відображення променів від суміжних горизонтальних площин, після чого її можна використовувати для побудови безлічі двомірних проекцій. Додаткове введення контрастної речовини і використання методу електронного накопичення дозволяють отримати зображення сокращающегося серця з високою роздільною здатністю. При цьому чітко видно зони інфаркту та ішемії, аневризми шлуночка, внутрішньосерцеві тромби, зміни аорти і перикарда, прохідність судинних трансплантатів.



Фонокардіографія, систолические тимчасові інтервали і криві пульсу



Незважаючи на те що методи отримання зображення в значній мірі витіснили фонокардіографію та реєстрацію кривих пульсу, ці методи дослідження не втратили повністю свого значення для визначення причини і часу появи патологічних ознак, які були зареєстровані при аускультації і пальпації. Використання цих методів особливо доцільно в поєднанні з М-ехокардіографією. Криві яремного, каротидного і верхівкового пульсу, зареєстровані цими непрямими методами, значною мірою нагадують криві зміни тиску в правому передсерді, аорті і лівому шлуночку відповідно. За допомогою фонокардіограмми можна провести графічний запис тонів і шумів серця.







Рис. 179-2. Схематичне зіставлення кривих внутрисердечного і аортального тиску з електрокардіограмою (ЕКГ) і фонокардіограму (Фоно). Заштриховані області, позначені «Ізов», відповідають ізоволюметріческой фазам скорочення і розслаблення лівого і правого шлуночків відповідно; MI, TI, АII і ЛII-тони серця, що виникають при закритті лівого передсердно-шлуночкового (мітрального), правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапанів , клапанів аорти та легеневого стовбура відповідно. ВІД і ОМ - звуки, що виникають при відкритті правого і лівого передсердно-шлуночкового клапана. Інтервал Q - S2 включає в себе період предизгнанія (ППІ) і час вигнання з лівого шлуночка (ВІЛЖ). Всі ці показники можуть бути виміряні неінвазивним шляхом (див. текст).



Аналіз форми кривої каротидного пульсу і розрахунок на його основі систолических тимчасових інтервалів дозволяє отримати важливу інформацію про стан і функції лівого шлуночка. Систолические тимчасові інтервали включають в себе наступні показники: електромеханічна систола (QA2) - період часу від початку комплексу QRS до аортального компонента A2; час викиду лівого шлуночка (ВВЛЖ) - інтервал, що починається від точки підйому каротидної хвилі до дикротичної западини; преежекціонний період (ПЕП )-ПЕП=QА2-ВВЛЖ (рис. 179-2). При лівошлуночкової недостатності ПЕП подовжується, відображаючи насамперед зменшення швидкості наростання тиску в шлуночки, а ВВЛЖ коротшає, що свідчить про зменшення ударного об'єму. Внаслідок цього відношення ПЕП / ВВЛЖ збільшується. При утрудненому відтоку крові з лівого шлуночка внаслідок фіксованою обструкції (наприклад, при стенозі гирла аорти) крива каротидного пульсу піднімається повільно, в той час як у випадку динамічної обструкції (гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) підйом кривої відбувається швидко, оскільки в ранню систолу відтік не порушений. Якщо при цьому немає супутньої серцевої недостатності, то ВВЛЖ, як правило, збільшується незалежно від типу обструкції кровотоку.





Ехокардіографія



Ехокардіографія - це метод отримання зображення серця і великих судин, в основі якого лежить використання ультразвуку. Датчик, що містить п'єзоелектричний керамічний кристал, здатний трансформувати електричну енергію в механічну (звук) і назад, виступає одночасно і як джерело звуку, і приймача відображених хвиль. Існує три типи ехокардіографічних досліджень: М-ехокардіографія, двомірна ехокардіографія і допплеровское дослідження. При М-ехокардіографії один датчик випромінює звук з частотою 100Ф-2000 імпульсів в 1 з уздовж однієї якої-небудь осі. У результаті створюється зображення серця як би «з вершини гори». Цей тип ехокардіографії дозволяє отримати якісне зображення в часі. Змінюючи напрям променя, можна сканувати серце від шлуночків до аорти і лівого передсердя (рис. 179-3). При двомірної ехокардіографії, направляючи ультразвуковий промінь по дузі в 90 ° з частотою близько 30 разів на 1 с, отримують зображення у двох площинах. Використовуючи різні точки розташування датчика, можна отримати якісне просторове зображення, що дозволяє аналізувати руху структур серця в реальному часі.

За допомогою допплеровской ехокардіографії можна визначати швидкість кровотоку і його турбулентність. Коли звук стикається з рухомими еритроцитами, частота відбитого сигналу змінюється. Величина цієї зміни (допплерівський зсув) вказує на швидкість кровотоку (V), яку можна розрахувати, враховуючи такі характеристики звукового променя:





де С - швидкість звуку в тканинах, Q - кут між допплеровским променем і середньої віссю кровотоку.

Напрямок зсуву вгору (збільшення частоти відбитого звуку) вказує на те, що струм крові спрямований до датчика; напрям зрушення вниз - від датчика. При проходженні крові через стенозованих отвори клапанів її швидкість збільшується, що також може бути зареєстровано за допомогою допплеровской ехокардіографії. Використовуючи потім модифіковане рівняння Бернуллі, можна розрахувати чресклапанний градієнт тисків (P): P=4V2. Реєстрація сигналів в окремих невеликих областях дозволяє визначити просторову локалізацію турбулентності, характерну для стенозу, недостатності клапанів або шунтування крові. Поєднання допплерівського дослідження з методами отримання зображення дозволяє розрахувати серцевий викид. На жаль, не у всіх хворих ехокардіографія може бути виконана успішно. Проникнення звуку в тканини може утруднятися у багатьох осіб похилого віку, які страждають ожирінням і емфіземою.

Поразка, клапанів серця. Ехокардіографічні методи отримання зображення допомагають виявляти зміни товщини і порушення рухів клапанів, що призводять до їх стенозу або недостатності. Крім того, за допомогою ехокардіографічних методів можна оцінити реакцію серця на навантаження тиском або об'ємом, вимірюючи розширення порожнин серця, гіпертрофію його стінок і зміна їх руху. Допплерівські варіанти ехокардіографії дозволяють підтвердити діагноз недостатності клапанів або стенозу (див. також гл. 187).







  Рис. 179-3. Схематичне зображення нормального серця, що отримується за допомогою М-ехокардіографії. а - розріз серця уздовж довгої осі; б - ехокардіографічні картина руху відповідних анатомічних структур серця. Позначення: ГК - грудна клітка; Д - ехокардіографічний датчик; Г - грудина; ПЖ - правий шлуночок; ЛШ - лівий шлуночок; КА - корінь аорти; ПСМК - передня стулка лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана; ЗСМК - задня стулка лівого предсердно -шлуночкового (мітрального) клапана; ЛП - ліве передсердя; СПР - стінка правого шлуночка; Као - клапан аорти; ЗБМ - задня сосочковая м'яз; слж - стінка лівого шлуночка. [З: Р. С. Come. Echocardiography in diagnosis and management of cardiovascular disease. - Compr. Ther, 1980, 6 (5), 58.]





  Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз). Виявлення при ехокардіографії обмеженого відкриття клапана внаслідок потовщення його стулок і освіти спайок, а також укорочення і потовщення хорд дозволяє діагностувати мітральний стеноз (рис. 179-4). Планіметрична дослідження зони лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана по короткій діастолічної осі та вимірювання швидкості зниження трансмітрального градієнта діастолічного тиску за допомогою допплерівського методу дозволяє досить точно визначити площу просвіту клапана. Ехокардіографія полегшує діагностику та інших причин порушення припливу крові, таких як міксома або тромб лівого передсердя, масивна аннулярная кальцифікація, Надклапанний кільце, наявність додаткового третього передсердя, зміна лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана у вигляді парашута.

  Недостатність лівого предсердно-шлуночкового клапана (мітральна недостатність). Повнота закриття лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана в систолу залежить від нормальної функції його стулок і підтримуючих їх структур, включаючи фіброзне кільце клапана, сухожильні хорди, сосочкові м'язи і навколишній міокард. При виявленні причини мітральноїнедостатності перевагу слід віддавати двомірним методикам, а не М-ехокардіографії. Мітральна недостатність може бути наслідком ревматичного ураження серця, пролапсу клапана, флотації однієї зі стулок при розриві хорди або сосочкового м'яза, аннулярная кальцифікації, пошкодження атріовентрикулярного каналу, міксоми, ендокардиту, гіпертрофічній кардіоміопатії, дисфункції лівого шлуночка. Картування отвори мітрального клапана за допомогою допплерівського дослідження дозволяє оцінити вираженість систолічної турбулентності в порожнині лівого передсердя, що дає можливість визначити ступінь регургітації.

  Стеноз гирла аорти (аортальний стеноз). Для виявлення подклапанного, клапанної і Надклапанний обструкції краще всього використовувати двомірну ехокардіографію. На вроджений характер захворювання вказують такі ознаки, як куполообразное випинання стулок клапана в систолу і незвичайне число або розміри стулок (дві в двостулковому клапані). Набутий фіброз або кальцифікація викликають потовщення клапана. Нормальне розбіжність стулок виключає набутий характер критичного стенозу аорти, однак неповне розбіжність ще не є специфічною ознакою стенозу. Водночас виявлення високої швидкості проходження крові через гирло аорти при допплерівському дослідженні свідчить на користь стенозу. Невелика швидкість кровотоку проте не виключає наявність стенозу, оскільки як знижений об'єм, так і неможливість направити допплерівський промінь паралельно кровотоку можуть привести до суттєвого заниження реєстрованих швидкостей.

  Недостатність клапана аорти (аортальна недостатність). Слід відрізняти розширення кореня аорти та її розшарування від поразок клапана, що викликають регургитацию крові. До них відносяться вроджені хвороби, склерозування, ендокардит, пролапс і флотірованіе стулок. Для виявлення структурної патології найкраще використовувати двомірну ехокардіографію. Водночас М-ехокардіографія дозволяє з високою точністю діагностувати як диастолическую вібрацію передньої стулки лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, так і передчасне закриття клапана в результаті значного підвищення діастолічного тиску в лівому шлуночку у випадках тяжкої гострої аортальної регургітації. Дуже чутливим ознакою недостатності клапана аорти може служити діастолічний тремтіння.

  Поразка правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана і клапана легеневого стовбура.







  Рис. 179-4. Зображення серця в діастолу. Отримані за допомогою двомірної ехокардіографії, виконаної уздовж довгої і короткої осей серця у хворих з помітним зменшенням ефективного просвіту лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана (ПМК) внаслідок стенозу лівого атріовентрикулярного отвору (мітрального стенозу, МС) і міксоми лівого передсердя. У хворого з мітральним стенозом стулки клапана, особливо якщо їх кінцеві частини потовщені, помітно обмежена розбіжність передньої і задньої стулок у діастолу. Ліве передсердя розширене. У хворого з міксомою лівого передсердя під час діастоли відбувається пролабирование міксоми в ПМК, викликаючи його обструкцію. Позначення: ПЖ - правий шлуночок; ЛШ - лівий шлуночок, АОК - клапан аорти.



  Впровадження двомірного сканування підвищило якість візуалізації клапанів правих відділів серця. Виявлення змін структури і руху стулок сприяє діагностиці ревматичних деформацій, аномалії Ебштейна, пролапсу, флотірованія стулок, ендокардиту, вродженої дисплазії і потовщення клапанів внаслідок карциноида, амілоїдозу, ендокардиту Леффлера або ендокардіального фіброзу. Характерною ознакою стенозу легеневого стовбура є парашютообразное вибухне клапана легеневого стовбура в систолу.

  Протези клапанів. Ехокардіографічне дослідження механічних протезів нерідко буває утруднено, що обумовлено притаманною протезів високою ехогенністю, що утрудняє розпізнавання патологічного розростання тканини і тромбів. Для виявлення порушення періодичності відкриття і закриття протезів клапанів доцільно використовувати поєднання фонокардіографії і М-ехокардіографії. Відхилення даних допплеровской ехокардіографії від нормальних показників може вказувати на функціональні розлади. Проте для отримання повної інформації про роботу протезів клапанів необхідно виконати розгорнутий ангіографічне і гемодинамическое обстеження. Діагностика таких поразок біопротезів, як фіброз, кальцифікація, патологічне розростання тканини або їх розриви, як правило, більш проста.

  Ендокардит. Більш ніж у 50% хворих з ендокардитом при обстеженні можна виявити ехогенні маси з нерівними обрисами. Це тромботичні накладення на ендокардит. Незважаючи на те що ці утворення супроводжуються підвищеним ризиком розвитку різних ускладнень, багато хворих благополучно видужують, отримуючи лише антибактеріальну терапію (див. також гол. 188).

  Лівий шлуночок. Для вимірювання розмірів лівого шлуночка, товщини його стінок і оцінки функціонального стану широко використовують М-ехокардіографію. Про стан діастолічної функції дозволяє судити такий показник, як швидкість стоншення стінки шлуночка в діастолу. Визначаючи відсоток укорочення малої осі, який у здорової людини перевищує 28%, і середню швидкість укорочення циркулярних волокон можна контролювати систолическую роботу шлуночка. Ці показники, проте, багато в чому залежать від величини перед-і післянавантаження, а також від скоротливості міокарда. Аналіз співвідношень звичайно-систолических величин тиску і розмірів, що не залежать від переднавантаження і враховують особливості постнагрузки, дозволяє отримати більш глибоку інформацію про скорочувальної здатності міокарда. Однак М-ехокардіографія допомагає визначити глобальну желудочковую функцію тільки за умови збереження нормальної конфігурації шлуночка і відносній симетричності амплітуди і періодичності систолических рухів. Двомірна ехокардіографія, дозволяючи отримати зображення шлуночка в цілому ряді проекцій, робить можливим визначення розмірів шлуночка і його функції, зокрема, у хворих з асиметричним скороченням міокарда внаслідок ішемічної хвороби серця. Крім того, тільки двомірна ехокардіографія здатна адекватно візуалізувати верхівку лівого шлуночка, яка представляє собою область найбільш частою локалізації порушень рухів міокарда та формування тромбів.

  За допомогою ехокардіографії можна діагностувати кардиомиопатию та ідентифікувати її тип - дилатационная, гіпертрофічна і рестриктивно-облітеруючий (рис. 179-5). Для дилатаційною кардіоміопатії характерне розширення і погана скоротність обох шлуночків. Товщина стінок нормальна або злегка збільшена. Гіпертрофічної кардіоміопатії, навпаки, властиві помітна гіпертрофія лівого шлуночка, захоплююча зазвичай частина міжшлуночкової перегородки, невелика порожнина шлуночка, посилення систолічної функції і порушення розслаблення міокарда в діастолу. Ознаками динамічної обструкції є рух вперед лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана в систолу, внаслідок чого він наближається до міжшлуночкової перегородки, і часткове мідсістоліческое закриття клапана аорти. Потовщення стінок шлуночка зустрічається також і при інфільтративних розладах. При амілоїдозі потовщені стінки часто мають «строкатий» вигляд, що супроводжується зниженням вольтажу на електрокардіограмі (ЕКГ).

  Перикардіальний випіт. Ехокардіографія дозволяє виявити навіть невеликий, що не перевищує 15-20 мл, перикардіальний випіт. Незважаючи на те що деякі ехокардіографічні дані можуть вказувати на наявність діастолічного здавлення правих передсердь і шлуночка, даючи підставу запідозрити тампонаду, рішення про лікування слід приймати тільки з урахуванням клінічних і гемодинамічних показників.

  Новоутворення серця. Діагностика більшості пухлин, захоплюючих серце і перикард, не викликає труднощів. До новоутворенням серця відносять передусім міксоми (див. рис. 179-4), інші первинні та вторинні пухлини, а також тромби.

  Вроджені вади серця. Двомірна ехокардіографія дозволяє без праці виявити ураження клапанів, порушення взаємин передсердь, клапанів, шлуночків і великих судин. Внаслідок цього впровадження даного методу воістину революционизировало діагностику вроджених захворювань серця. Контрастна і доплерівська ехокардіографія також полегшують розпізнавання внутрішньосерцевих шунтів, стенозів і недостатності клапанів.







  Рис. 179-5. Парастернальних проекції вздовж довгої осі лівого шлуночка в діастолу і систолу у здорової людини і у пацієнтів з дилатаційною (ДКМП) і гіпертрофічною кардіоміопатією (ГКМП). Зліва показані нормальна товщина стінки шлуночка в діастолу і її нормальне потовщення в систолу, а також її екскурсії. У хворого з ДКМП діаметр лівого шлуночка (ЛШ) і лівого передсердя (ЛП) збільшений. Крім того, потовщення стінки в систолу значно менше виражено, а рухи міжшлуночкової перегородки (МЖП) і задньої стінки шлуночка (ЗСЖ) обмежені. У хворого з ГКМП міжшлуночкової перегородки патологічно потовщена і має високу ехогенністю, діастолічний розмір порожнини ЛШ зменшені, в час систолічного скорочення вона майже повністю зникає. Позначення: ПЖ-правий шлуночок; МК - лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан; АОК - клапан аорти.





  Радіоізотопні методи отримання зображення серця



  Основними показаннями для виконання радіоізотопних досліджень серця є клінічні ситуації, при яких є необхідність дослідження систолічної та діастолічної шлуночкової функції - для цього проводять радіоізотопну вентрикулографію; ідентифікації та кількісної оцінки внутрісерцевих шунтів - за допомогою радіоангіокардіографіі; вивчення перфузії міокарда - із застосуванням мічених іонів, головним чином талію-201; діагностики гострого інфаркту міокарда, використовуючи радіоізотопи, тропний до некротизованих тканин.

  Шлуночкова функція. Для візуалізації контурів порожнин серця і великих судин під час радіоізотопної вентрикулографії (РІВГ) використовують технецій-99м - радіоактивний індикатор, що вводиться в небудь посудину (рис. 179-6) і зв'язується з еритроцитами крові. Існує два різних методи виконання РІВГ. У першому випадку-метод першого проходження всієї дози - ізотоп вводиться внутрішньовенно, і його проходження по правих відділів серця, через легені в ліві відділи серця реєструють за допомогою сцинтиляційної камери. У другому випадку - метод досягнення рівноваги, або побудови решітки, - розподіл індикатора контролюють протягом кількох сотень серцевих циклів після однорідного розподілу, тобто повного розведення, індикатора в крові. Сцинтиграфічна інформація, отримана протягом одного серцевого циклу, ділиться на безліч фрагментів (часто 30 і більше). При цьому радіоізотопну інформацію реєструють синхронно із записом ЕКГ. Зображення окремих фрагментів серцевого циклу потім сумуються комп'ютером, що дозволяє отримати картину просторового та часового розподілу ізотопів. Зображення отримують в двох проекціях: передній і лівої передньої косою. Серію послідовних зображень (решітка) нерідко складають на основі даних, отриманих методом першого проходження всієї дози, оскільки для побудови решітки не потрібно додаткового введення ізотопу. Оскільки після вирахування фонового випромінювання зареєстрована кількість імпульсів прямо пропорційно обсягу крові, то дослідження, засновані на методі досягнення рівноваги концентрації індикатора, дозволяють визначити обсяги порожнин серця, розрахувати фракції викиду лівого і правого шлуночків, відношення величин ударних об'ємом обох шлуночків, а також швидкості випорожнення і заповнення порожнин шлуночків. Результати цих досліджень і стандартних катетеризаційна методик збігаються. Повторні зображення серця і його порожнин можна отримувати протягом 20 год після введення препарату, що дозволяє контролювати вплив на функції шлуночків різних процедур, таких як тест з фізичним навантаженням або прийом лікарських препаратів.







  Рис. 179-6. Радіоізотопні зображення серця в кінці діастоли і наприкінці систоли у здорової людини (фракції викиду лівого і правого шлуночків складають, відповідно, 69 і 45%) і у хворого з ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією, яка супроводжується помітним зниженням загальної систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка 23%). У разі кардіоміопатії відбувається невелика зміна порожнини лівого шлуночка і щільності накопичення ізотопів від діастоли до систоли. Функція правого шлуночка, однак, нормальна-фракція викиду становить 57%. Позначення: ПЖ - правий шлуночок; ЛШ лівий шлуночок.



  РІВГ може бути використана для виявлення хворих з хронічною ішемічною хворобою серця. Оскільки в спокої всі показники можуть залишатися в межах норми, для провокації ішемічних змін часто вдаються до проведення тестів з фізичним навантаженням. Зображення порожнин серця отримують в умовах спокою і при максимальній фізичному навантаженні. Відсутність при цьому збільшення фракції викиду як мінімум на 5% і поява одного або більше ділянок порушення коливання стінки шлуночка дозволяє запідозрити істотне ураження коронарних судин. Чутливість і специфічність зазначених показників досягає 90 і 60% відповідно. Проведення тесту найбільш доцільно у тих хворих, у яких в стані спокою не вдалося отримати переконливих даних, що підтверджують наявність захворювання. Була показана прямий зв'язок між збереженням низьких величин фракції викиду після гострого інфаркту міокарда та найближчій і віддаленій смертністю і інвалідизацією хворих. Цей метод дозволяє також діагностувати недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапана (мітральнийнедостатність), розрив міжшлуночкової перегородки, постінфарктний аневризми, а також оцінити систолічну і діастолічну функцію у хворих з кардіоміопатією (див. рис. 179-6) або об'ємної перевантаженням. Зниження фракції викиду в спокої свідчить про несприятливий прогноз у хворих з недостатністю лівого передсердно-шлуночкового клапана або клапана аорти навіть після заміни клапана. Питання про доцільність проведення РІВГ під час фізичного навантаження для виявлення зниженого резерву внаслідок об'ємного перевантаження залишається невирішеним. За допомогою РІВГ можна виявити внутрішньосерцеві тромби і інші об'ємні утворення, хоча в цьому випадку її чутливість поступається ехокардіографії.

  Сцинтиграфия шунта. Діагностика шунтів «зліва направо» грунтується на використанні модифікованого методу першої пасажу індикатора. При цьому цікавить область міокарда проектується на тлі легеневого поля. Після швидкого введення радіоізотопа в вену великого діаметру, зазвичай зовнішню яремну вену, комп'ютерна система?-Камери будує криву залежності розподілу активності ізотопу в легенях від часу. Зазвичай кількість імпульсів різко зростає як тільки болюс введеного препарату досягає ділянки легенів, що знаходиться безпосередньо під реєструючим детектором. Після піку активності слід поступове зниження її, а потім знову невелике підвищення, що відбиває нормальну рециркуляцію ізотопу і повернення його в легені з системного кровообігу. Наявність скидання крові «зліва направо» проявляється передчасним перериванням пологого спадного коліна внаслідок раннього повернення радіоізотопа в легені. Комп'ютерний аналіз що знаходиться під кривою зони дозволяє кількісно оцінити ставлення легеневого кровотоку до системного. Таким же чином можна виявити і розрахувати величину скидання крові «справа наліво».

  Отримання зображення перфузії міокарда. Деякі ізотопи моновалентних катіонів, особливо аналог калію талій-201, період напіврозпаду якого становить 72 год, широко використовують для дослідження перфузії міокарда, так як їх активне захоплення нормальними клітинами міокарда прямо пропорційний інтенсивності регіонарного кровотоку. На зображеннях міокарда, одержуваних незабаром після введення ізотопу, області некрозу, фіброзу та ішемії виділяються зниженим накопиченням талію («холодні плями»). Однак після первинного накопичення всередині клітин талій-201 продовжує брати участь в обміні з ізотопом, що знаходяться в системній циркуляції. Внаслідок цього через кілька годин усі життєздатні клітини міокарда із збереженою функцією мембран міститимуть приблизно однакову кількість ізотопу.







  Рис. 179-7. Серія сцінтіграмм з талієм-201, виконаних в лівій передній косій проекції під кутом 45 ° у хворого з скаргами на загрудінні болю, що виконує тест з навантаженням.

  Зображення, отримане безпосередньо після фізичного навантаження (ліворуч), вказує на зниження перфузії перегородки. На зображеннях, отриманих через 1 і 2 год (в центрі і справа), видно дефект наповнення, що відображає феномен перерозподілу. Побудовані за допомогою комп'ютера криві розподілу активності в часі (внизу) підтверджують істотне зниження первинного накопичення ізотопу в перегородці по відношенню до задньої стінки. Через 2 год відбувається приблизне зрівнювання активності. Позначення: П - перегородка; ЗБС - заднебоковая стінка [З дозволу з: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]





  Сцинтиграфія з талієм-201 найчастіше використовується для виявлення ішемії, провоцируемой фізичним навантаженням (рис. 179-7). Талій вводять внутрішньовенно при максимальному навантаженні, і через 5-10 хв отримують зображення міокарда в кількох проекціях. При здоровому міокарді на зображеннях видно щодо гомогенний розподіл активності ізотопу. У той же час у хворих з інфарктом або ішемією міокарда, як правило, можна виявити одну або кілька «холодних плям». Внаслідок триваючого обміну талію між життєздатними клітинами і системним кровотоком первинні дефекти, спричинені ішемією, протягом декількох годин «заповнюються», що і відзначається при реєстрації повторних зображень. Однак зони інфаркту характеризуються сохраняющимся зниженням накопичення ізотопу. У порівнянні зі звичайною навантажувальної електрокардіографією чутливість сцинтиграфії з талієм, проведеної під час фізичного навантаження, перевищує 60 і 80% відповідно. Трохи підвищується і специфічність виявлення коронарної хвороби серця - від 80 до 90%. Виконання сцинтиграфії міокарда з талієм під час фізичного навантаження найбільш доцільно у хворих з атиповими загрудинний болями, у яких результати навантажувальної ЕКГ неінформативні або не можуть бути інтерпретовані внаслідок блокади лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), гіпертрофії шлуночка, прийому лікарських препаратів або введення електролітів . Крім того, цей метод слід використовувати для обстеження хворих, не здатних досягти під час виконання тесту з навантаженням 85% величини максимальної передвіщеної частоти серцевих скорочень, а також тих, у кого висока ймовірність отримання хибнопозитивних результатів електрокардіографічного дослідження. Сканування міокарда з талієм дозволяє уточнити локалізацію зони ішемії, а також отримати прогностично важливу інформацію, оскільки наявність і число дефектів перерозподілу ізотопу корелює з частотою розвитку серцевих нападів в майбутньому. Сцинтиграфію міокарда з талієм можна також використовувати для діагностики ішемії під час електричної стимуляції міокарда, коронарної вазодилатації, викликаної введенням дипиридамола, або в момент спонтанних болів.

  Водночас сканування міокарда з талієм не дозволяє диференціювати нові і старі вогнища інфаркту. Крім того, точність діагностики гострого некрозу при використанні цього методу нижче, ніж при дослідженні активності ферментів сироватки. Тим часом вивчення перфузії міокарда дає можливість отримати інформацію, важливу для визначення прогнозу захворювання. Виживання хворих з невеликими дефектами накопичення вище, ніж в осіб з великими дефектами. Виявлення при проведенні дослідження з талієм під час тесту з навантаженням множинних дефектів накопичення або перерозподілу, або підвищеного вмісту ізотопу в легенях, що відображає транссудацию рідини в легенях внаслідок високого легеневого капілярного тиску, дозволяє ідентифікувати хворих з високим ризиком постінфарктних ускладнень і смертності,

  Комп'ютерна томографія з використанням позітроніспускающіх ізотопів калієвого ряду дає можливість кількісно оцінити захоплення ізотопу. Короткі періоди напіврозпаду цих ізотопів дозволяють проводити повторні дослідження протягом невеликого проміжку часу, що необхідно для реєстрації змін перфузії міокарда, викликаних лікувальними заходами.

  Сцинтиграфия при гострому інфаркті міокарда. Встановлено, що в необоротно пошкоджених клітинах міокарда пирофосфат здатний зв'язуватися з іонами кальцію і органічними макромолекулами. Якщо інтенсивність коронарного кровотоку достатня для доставки пірофосфату, міченого технецием-99м (для цього необхідно збереження 10-40% від нормального коронарного кровотоку), то, зв'язуючись з некротизованими тканинами міокарда, ізотоп викликає формування вогнищ підвищеного накопичення («гарячих плям»). Одержувані зображення, як правило, найбільш інформативні, якщо дослідження проводять через 48-72 год після передбачуваного інфаркту. У цей час активність креатинкінази зазвичай повертається до нормальних рівнів. Це дослідження рекомендується призначати з метою виявлення гострого інфаркту в тих випадках, коли результати традиційних методів діагностики не можуть бути однозначно інтерпретовані. Чутливість і специфічність цього методу при діагностиці трансмуральних інфарктів міокарда досягають 90%. У той же час при субендокардіальних інфарктах захоплення ізотопу слабкіше, що ускладнює визначення локалізації вогнища. З іншого боку, позитивні результати сканування можуть бути отримані при пошкодженнях міокарда, викликаних причинами, не пов'язаними з коронарною хворобою серця.



  Ядерний магнітний резонанс



  Ядра деяких атомів, що володіють непарною кількістю протонів або нейтронів, або тих і інших частинок, при приміщенні в сильне магнітне поле поглинають, а потім знову випускають електромагнітну енергію. При цьому вплив ззовні радіочастотного імпульсу призводить до відхилення їх власного магнітного вектора. Сигнали, що у момент повернення магнітного вектора в початковий стан рівноваги, можна піддати аналізу, що дозволяє отримати інформацію про спектр цих сигналів і представити її у вигляді зображення. Оскільки кров, рухома з нормальною швидкістю, практично не володіє магнітно-резонансним сигналом, то виникає істотний природний контраст між стінками серця і великих судин, з одного боку, і циркулюючої кров'ю - з іншого. Електрокардіографічна реєстрація сигналів, що випускаються позитроном 1Н, дозволяє отримати точну інформацію про структуру міокарда, перикарда, великих судин, про наявність вроджених аномалій серця. Перевага магнітного резонансу перед комп'ютерною томографією полягає у відсутності іонізуючого випромінювання та необхідності введення контрастних речовин. На відміну від ехокардіографії магнітний резонанс дозволяє отримати зображення серця в будь-якій проекції при цьому сигнал проникає через кісткову тканину і повітря. В результаті забезпечується широке поле зору і високу просторову роздільну здатність. До недоліків магнітного резонансу відносяться порівняно велика тривалість отримання зображення, фіксування будь-яких рухів тіла внаслідок високої чутливості дослідження, висока вартість і неможливість портативного виконання необхідного обладнання. Зображення, що отримується при випущенні позитрона, дозволяє судити про стан досліджуваної тканини Як показано в експерименті на тваринах і в клінічних умовах у людини зони гострої ішемії або інфаркту міокарда являють собою ділянки з високою інтенсивністю сигналу в порівнянні зі здоровим міокардом. Можливо це посилення сигналу обумовлено накопиченням ядер водню в області набряку міокарда. Навпаки, ділянки фіброзу характеризуються ослабленням сигналу Магнітно спектроскопія з 31Р дозволяє кількісно оцінити вміст високоенергетичних фосфатів і внутрішньоклітинних рН. Це робить магнітний резонанс потужним дослідницьким інструментом для вивчення внутрішньоклітинного метаболізму. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "неінвазивні методи ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ"
  1.  КЛІНІКА
      діллятаціонной кардіоміопатії обумовлена, в першу чергу, розвитком серцевої недостатності, тромбоемболіями та порушеннями ритму. З факторів, що передують появі перших симптомів захворювання, найбільш часто зустрічаються перенесена інфекція, алкогольний ексцес, пароксизмальна тахікардія. Однією з найбільш ранніх і характерних скарг хворих є задишка, спершу при фізичному
  2.  Аномалії розвитку статевих органів
      Визначення поняття. До аномалій розвитку статевих органів жіночого організму прийнято відносити вроджені порушення анатомічної будови геніталій (ВНАСГ) внаслідок незавершеного органогенезу. ВНАСГ виявляються в порушенні розміру, форми, пропорцій, симетрії, топографії, а іноді й відсутність (приватному або повній) геніталій. Частота. За даними ВООЗ за 1967 р., частота ВНАСГ склала 1 на
  3.  Хронічна обструктивна хвороба легень
      Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - первинно хронічне запальне захворювання легень з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів і паренхіми, формуванням емфіземи, порушенням бронхіальної прохідності з розвитком неповністю оборотної або незворотною бронхіальної обструкції, викликаної патологічної запальною реакцією. Хвороба розвивається у
  4.  Перикардит
      Серед різних хвороб перикарда основне місце належить запальним - власне перикардити; інші форми ураження (кісти, новоутворення) зустрічаються рідше. ПЕРИКАРДИТ - запальне захворювання околосердечной сумки І зовнішньої оболонки серця, що є найчастіше місцевим проявом якого-небудь загального захворювання (туберкульоз, ревматизм, дифузні захворювання сполучної
  5.  . Біохімічне та гормональне обстеження при вагітності
      Відповідно до сучасної концепції профілактики патології розвитку плода, одним з найбільш важливих аспектів даної проблеми є формування групи вагітних з високим ступенем ризику виникнення можливих порушень до виникнення у них клінічних симптомів. При цьому доцільно і найбільш ефективно використання масового обстеження жінок під час вагітності безпечними,
  6.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  7.  Розвивається вагітність
      Розвивається вагітність (завмерла вагітність, не відбувся викидень, missed abortion) означає смерть ембріона (плода) без клінічних ознак викидня. У структурі репродуктивних втрат частота цієї патології залишається стабільною і становить 10-20% від усіх бажаних вагітностей. Етіологія. Причини розвивається вагітності численні і нерідко ком комплексний. У повсякденному
  8.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  9.  Альгодисменорея
      АРУШЕНІЯ менструального циклу є одвічною жіночою проблемою, однак детальне вивчення цих станів відкриває все нові і нові грані. На сьогодні найбільш поширеними є три форми розладів менструального циклу: аменорея - відсутність менструацій у жінок в репродуктивному віці (в період від менархе, тобто початку місячних, до менопаузи), маткові кровотечі - циклічні
  10.  МЕДИЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ (РЕДАКТОРИ)
      Чого чекають від лікаря? Практична медицина поєднує в собі одночасно науку і мистецтво. Роль науки в медицині ясна. Вона забезпечує науково обгрунтовану технологію, яка є фундаментом для вирішення багатьох важливих клінічних проблем. Приголомшливі успіхи біохімічних методів дослідження і біофізичних способів отримання зображення, які дозволяють дістатися до самик затишних куточків
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...