загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Неінвазивне визначення локалізації і природи порушень проведення

Вклад інвазивних електрофізіологічних досліджень та єлектрографии пучка Гіса у розуміння внутрисердечного проведення настільки великий і фундаментален , що застосування цих методів у випадках порушень передсердно-шлуночків і внутрижелудочкового проведення стало дійсно незамінним [7]. Спекуляції з приводу визначення типу та локалізації АВ-блокади без отримання даних єлектрографии пучка Гіса можуть тому здатися заняттям вельми несерйозним. Однак інвазивні дослідження з гісографіей і передсердної стимуляцією бувають іноді важкоздійснюваними або неможливими за медичними, особистісним, технічних чи економічних причин.









Рис. 3.18. Одночасна ЕКГ у відведеннях I і V1 (верхні криві) і ЕГ пучка Гіса (нижня крива) у хворої 73 років з запамороченнями і непритомністю виявляють нормальні комплекси QRS при відношенні АВ-проведення 2:1 або 3:1.

Періоди Венкебаха жодного разу не були виявлені за 3-денний період безперервного моніторного спостереження. Незважаючи на нормальну ширину комплексів QRS, АВ-вузловий блок виключається через відсутність періодики Венкебаха. На ЕГ пучка Гіса відзначаються Н-потенціали після блокованих Р-хвиль. Під час перших спроб реєстрації активності пучка Гіса не вдавалося виявити Н-потенціали після блокованих Р-хвиль, тому діагноз АВ-вузлової блокади здавався неминучим. Однак неодноразова зміна положення катетера зрештою дозволило отримати показану тут криву. Був зроблений висновок, що блок дійсно локалізується в основному стовбурі пучка Гіса, включаючи нею верхні області. При дистальному положенні катетера було неможливо зареєструвати Н-потенціали після блокованих Р-хвиль, що симулював АВ-вузлову блокаду. Переміщення катетера зрештою дозволило зареєструвати активність самих верхніх областей пучка Гіса, розташованих проксимально по відношенню до місця блоку.











Рис. 3.19. Одночасна ЕКГ у відведеннях I, II і V1 у хворого 73 років з скаргами на напади запаморочення і сінкопе показує стабільне АВ-проведення 2:1 з блокадою правої ніжки пучка Гіса і відхиленням осі серця вліво.

Атропін викликає повну АВ-блокаду, в той час як стимуляція каротидного синуса (СКС) нормалізує проведення з АВ-ставленням 1:1. Переходи від 2:1 до 1:1 і назад стрибкоподібно. Періоди Венкебаха не виявляються. Інтервали Р-R завжди залишаються нормальними незалежно від характеру АВ-проведення. Електрограма пучка Гіса (у нижній частині малюнка) підтверджує подузловую локалізацію блоку. Тип проведення, виявлений в цьому випадку трехпучковой блокади, проявляється однаково в усіх випадках блоку з такою локалізацією. Слід зазначити ідентичність характеру АВ-проведення при блоці в пучку Гіса, в обох його ніжках і на рівні трьох його гілок.









Рис. 3.20. Блокада лівої ніжки пучка Гіса з АВ-проведенням 2:1.

У цьому випадку уповільнення синусового ритму (СР) до 70 уд / хв раптово відновлює проведення 1:1 з тією ж тривалістю інтервалу P-R, що і при проведенні 2:1.
трусы женские хлопок
При превалювання АВ-проведення 1:1 невелике прискорення синусового ритму внаслідок легкого кашлю викликає перехід від 1:1 до 2:1. Така поведінка, типове для подузловой блокади, вказує на локалізацію блоку в ніжках пучка Гіса. Дана локалізація була згодом підтверджена при єлектрографии пучка Гіса (нижня частина малюнка). СКС - стимуляція каротидного синуса; ВОПП - верхня область правого передсердя.





Блокада I ступеня, локалізована в АВ-вузлі, збільшує інтервал А-Н (у нормі 60-135 мс), хоча повністю блокована Р-хвиля не супроводжується дефлексія пучка Гіса. Неінвазивні методи дозволяють легко провести диференційний діагноз між вузловий і подузловой блокадою. У літературі є кілька описів випадків АВ-вузлової блокади з характеристиками, типовими для подузловой блокади (тип Мобитц II і раптові, несподівані переходи між 1:1, 2:1 і повною блокадою) [17]. Висновок про вузловий локалізації блоку в цих випадках базується на демонстрації Відсутності Н-потенціалів після блокованих Р-хвиль. Однак, як зазначалося вище, ці дані не суперечать існуванню блоку у верхній частині пучка Гіса, вище електрода, що реєструє активність пучка Гіса. Іноді зміна положення катетера дозволяє зареєструвати невеликі Н-потенціали самих верхніх областей пучка Гіса, розташованих вище місця блоку (рис. 3.18) [18]. Блокада на рівні ніжок пучка або трьох його гілок легко розпізнається на електрограмі пучка Гіса, так як відбувається при цьому затримка проведення між пучком Гіса і шлуночкових міокардом проявляється збільшенням інтервалу Н-Q. У разі заблокованої передсердної хвилі виявляється виражений Н-потенціал після зубця Р. При неінвазивному підході підвищення ступеня блокади в таких випадках спостерігається при прискоренні предсердного ритму, а ослаблення блокади - при уповільненні предсердного ритму (рис. 3.19 і. 3.20).









Таблиця 3.1. Основні анатомічні та електрофізіологічні відмінності провідних шляхів АВ-вузла загального стовбура пучка Гіса і шлуночкової системи







Таблиця 3.2. Типи проведення в АВ-вузлі, загальному стовбурі пучка Гіса і шлуночкових шляхах











Рис. 3.21. Періодика Венкебаха 6:5 з ознаками блокади правої ніжки пучка Гіса і відхиленням осі серця вліво (ліва частина малюнка). Інтервал Р-R на початку періоду Венкебаха становить 0,17 с, а в кінці - 0,2 с, що дуже нетипово для АВ-вузловий періодики Венкебаха. На електрограмі пучка Гіса (права частина малюнка) нормальні інтервали А-Н в 65 мс та інтервали Н-Q в 40, 45, 55 і 75 мс спостерігаються до виникнення блокованої Р-хвилі. Сходова діаграма (під ЕГ пучка Гіса) показує функцію кожної з гілок пучка і вказує на локалізацію атипової періодики в задненижней гілки (ЗНВ) лівої ніжки пучка, П - передсердя; АВУ - АВ-вузол: ПН - права ніжка (пучка Гіса); ПВВ - передневерхнюю гілка (лівої ніжки).





З клінічної точки зору диференційний діагноз між АВ-вузловий блокадою і блокадою на рівні загального стовбура пучка Гіса є особливо доцільним і, ймовірно, найбільш складним.
У табл. 3.1 і 3.2 показані основні електрофізіологічні та електрокардіографічні відмінності АВ-вузлових і подузлових проводять трактів. Як зазначалося раніше, типові цикли Венкебаха рідко виникають в подузлових проводять трактах. Спорадичні випадки періодики Венкебаха в одній з ніжок або гілок пучка Гіса часто виявляють атипові ознаки (рис. 3.21). Корисна діаграма для аналізу функції кожної з трьох гілок пучка Гіса представлена ??на рис. 3.22.









Рис. 3.22. ЕКГ у відведеннях I, II, III і V1 (отримані окремо) і ЕГ пучка Гіса у хворого 52 років з підтвердженим вираженим ураженням трьох коронарних артерій.

Спостерігається поперемінна блокада ніжок пучка Гіса із зміною осі QRS. Аналіз великої числа кривих показав, що блокада правої ніжки (ПН) з відхиленням осі вліво в поєднанні з АВ-блокадою I ступеня має місце при частоті серцевого ритму більше 56 уд / хв, а блокада лівої ніжки (ЛН) у поєднанні з нормальним положенням осі і нормальними інтервалами Р-R присутній при частоті ритму менше 56 уд / хв. Для відтворення цього частотнозавісімой явища в середині кожної з представлених в лівій частині малюнка записів здійснювалася стимуляція каротидного синуса (СКС). Діаграма блоку в трьох гілках пучка Гіса відноситься до відведення V1. Уповільнення ритму супроводжується різкими змінами як морфології комплексу QRS, так і інтервалу Р-R. Так, в початковому стані при частоті серцевого ритму 57 уд / хв інтервал Р-R становить 0,22 с, а форма комплексу QRS відповідає блокаді ПН з відхиленням осі вліво. Внаслідок вагусного впливу частота ритму падає нижче 50 уд / хв. Інтервал Р-R нормалізується, а блокада ПН з відхиленням осі вліво змінюється блокадою ЛН з нормальним становищем осі. Діаграма блоку трьох гілок пучка, що показує функцію кожної гілки, демонструє частотнозавісімой блок правої ніжки під час фази 3, який зникає при вагусних уповільненні ритму. У задненижней гілки (ЗНВ) лівої ніжки розвивається блок в ході фази 4 після вагусного уповільнення ритму, тоді як передневерхнюю гілка (ПВВ) лівої ніжки постійно залишається заблокованою. ЕГ пучка Гіса (права частина малюнка) показує деталі обох типів проведення. При наявності блокади ПН з відхиленням осі вліво проведення по лівій ЗНВ досить тривало (125 мс). На тлі вагусной стимуляції проведення здійснюється тільки за ПН з інтервалом Н-Q в 78 мс.





Неінвазивні процедури виявилися надзвичайно корисними в розшифровці найбільш складних форм АВ-блокади, пов'язаної зі зміною внутрижелудочкового проведення. Найбільш цікавим внеском є ??виявлення блоку в ході фази 4 в одній з ніжок або гілок пучка Гіса при вагусних уповільненні серцевого ритму (див. рис. 3.22).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Неінвазивне визначення локалізації і природи порушень проведення "
  1. Генітальний ендометріоз
    Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  2. Остеопороз
    Визначення поняття. Особливе місце серед патологічних станів, що супроводжують вікове вимикання функції репродуктивної системи, належить порушень в кістковій системі. Клінічно це виражається в зниженні щільності кісток внаслідок зменшення їх маси або недостатнього звапніння. Це явище носить назву остеопорозу. Інтерес численних дослідників і лікарів до проблеми
  3. Перикардит
    Серед різних хвороб перикарда основне місце належить запальним - власне перикардити; інші форми ураження (кісти, новоутворення) зустрічаються рідше. ПЕРИКАРДИТ - запальне захворювання околосердечной сумки І зовнішньої оболонки серця, що є найчастіше місцевим проявом якого-небудь загального захворювання (туберкульоз, ревматизм, дифузні захворювання сполучної
  4. ДОБРОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
    Остання чверть XX в. характеризувалася зміною структури захворюваності, пов'язаної зі збільшенням тривалості життя (головним чином у розвинених країнах Європи та Америки). На перший план в структурі смертності вийшли серцево-судинні та пухлинні захворювання, частіше зустрічаються у людей старшого віку, пов'язані з обмінними і ендокринними розладами. Особливу заклопотаність у
  5. . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
    Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D . Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  6. перемежованому ЛИХОМАНКА
    Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани: 1. Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами
  7. Локалізувати ІНФЕКЦІЇ І АБСЦЕСИ
    Ян В. Хиршманна (Jan V. Hirschmann) Загальні положення. У той час, як для багатьох бактеріальних хвороб описані специфічні етіологічні агенти, при деяких з них клінічну картину визначає первинна локалізація. До числа таких інфекцій відносяться абсцеси, інфекції м'яких тканин, бактеріальні ендокардити (див. гл. 188), гнійні інфекції центральної нервової системи (див. гл. 346),
  8. Клінічні прояви інфекційних процесів різної локалізації
    Поверхневі абсцеси. Шкіра та підшкірні тканини. Імпетиго - поверхнева інфекція, викликана гемолітіческнмі стрептококами групи А, іноді в поєднанні з золотистим стафілококом. Це перш за все захворювання дітей, поширене в теплий період року, що характеризується наявністю множинних еритематозних вогнищ, що виявляються інтенсивним свербінням і формуванням гнійних пухирців (пустул). У
  9. . вірус простого герпесу
    Лоуренс Корі (Lawrence Corey) Визначення. Віруси простого герпесу (ВПГ-1; ВПГ-2) (Herpesvirus hominis) викликають різноманітні інфекційні захворювання, що вражають слизові оболонки і шкірні покриви, центральну нервову систему, а іноді і внутрішні органи. Створення ефективних противірусних хіміопрепаратів, що впливають на ВПГ, підвищило клінічне значення швидкого розпізнавання цієї
  10. брадиаритмією
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski) Анатомічна будова провідної системи серця. У нормальних умовах функцію водія ритму серця виконує синусно-передсердний (синусний) вузол, що знаходиться у місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Довжина вузла становить 1,5 см; ширина 2-3 мм.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...