Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Недеполяризуючі міорелаксанти

Фармакологічні характеристики

В даний час проводиться досить багато недеполяризуючих препаратів (табл . 9-6). Вибір недеполяризуючої міорелаксанта залежить від індивідуальних властивостей препарату, які багато в чому визначаються його структурою. Наприклад, стероїдні сполуки дають ваголітіческім ефект (тобто пригнічують функцію блукаючого нерва), а бензохіноліни вивільняють гістамін із стовбурових клітин.

А. Вплив на вегетативну нервову систему. Недеполяризуючі міорелаксанти в клінічних дозах по-різному впливають на н-і м-холінорецептори. Тубокурарин і, меншою мірою, метокурін блокують вегетативні ганглії, що послаблює опосередковане симпатичної нервової системою збільшення ЧСС і скоротливості міокарда при артеріальній гіпотонії та інших видах операційного стресу. Панкуроній і гал-ламін, навпаки, блокують м-холінорецептори синоатриального вузла, що викликає тахікардію.

ТАБЛИЦЯ 9-6. Фармакологія недеполяризуючих міорелаксантів



Примітка. Початок дії: + - повільне; + + - помірно швидке; + + + - швидке.

Тривалість дії: + - препарат короткої дії; + + - препарат середньої тривалості дії;

+ + + - препарат тривалої дії.

Вивільнення гістаміну: О - відсутня; + - незначне; + + - середньої інтенсивності; + + + - значне.

Блокада блукаючого нерва: О - відсутня; + - незначна; + + - середнього ступеня.

1 Наприклад, потужність панкуронію і векуронію в 5 разів вище, ніж у тубокурарина і атракурію.

2 Базується на середній оптовій ціні за 1 мл препарату, що не у всіх випадках відображає силу і тривалість дії.

Потужний ваголітіческім ефект галламіна (обмежений холинорецепторами серця. - Прим. Пер.) Значно звузив його клінічне застосування. При використанні в рекомендованих дозах атракурій, мівакурія, доксакурій, векуро-ний і піпекуроній не роблять значного впливу на вегетативну нервову систему.

Б. Вивільнення гістаміну. Вивільнення гістаміну з огрядних клітин може викликати бронхоспазм, почервоніння шкіри і артеріальну гіпотонію внаслідок периферичної вазодила-тації. Ступінь вивільнення гістаміну по спадної представлена ??наступним чином: тубо-курарін> метокурін> атракурій і мівакурія. Повільна швидкість введення і попереднє використання H1-і Н2-блокаторів усуває ці побічні ефекти.

В. Печінковий кліренс. Тільки панкуроній і векуроній піддаються інтенсивному метаболізму в печінці. Основний шлях виведення векуро-ня і рокуронію - через жовч. Печінкова недостатність подовжує дію панкуронію і рокуронію, але слабкіше впливає на векуроній. Атракурій і мівакурія піддаються інтенсивному внепеченочной метаболізму.

Г. Ниркова екскреція. Елімінація метокуріна і галламіна майже повністю залежить від ниркової екскреції, тому дані препарати протипоказані при нирковій недостатності. Однак метокурін і галламін іонізовані, тому їх можна видалити за допомогою гемодіалізу. Тубокурарин, доксакурій, панкуроній, векуроній і піпекуроній тільки частково виділяються через нирки, тому ниркова недостатність подовжує їх дію. Елімінація атракурію і міваку-рія не залежить від функції нирок.

Д. Можливість застосування для інтубації трахеї. Тільки рокуроній викликає нервово-м'язовий блок так само швидко, як сукцінілхолін. Розвиток ефекту недеполяризуючих міорелаксантів можна прискорити, застосовуючи їх у високих або насичують дозах. Хоча висока доза прискорює наступ миорелаксации, одночасно вона погіршує побічні ефекти і збільшує тривалість дії. Наприклад, при введенні панкуронію в дозі 0,15 мг / кг інтубувати трахею можна вже через 90 с, але при цьому виникають виражена артеріальна гіпертонія і тахікардія, а тривалість незворотного блоку може перевищити 45 хв.

Поява препаратів середньої тривалості дії (атракурій, векуроній, рокуроній) і короткої дії (мівакурія) привело до широкого поширення введення міорелаксантів у два прийоми з використанням дози насичення. Теоретично введення 10-15% стандартної дози для інтубації за 5 хв до індукції анестезії викликає блокаду значного числа н-холінорецепторів, так що при наступній ін'єкції залишилася дози швидко виникає міорелаксація. Насичуюча доза, як правило, не викликає клінічно значущого паралічу скелетних м'язів, тому що для цього потрібно блокада 75-80% рецепторів (нервово-м'язова межа безпеки). Проте в деяких випадках насичує доза блокує досить велика кількість рецепторів, що призводить до задишки і дисфагії. У цьому випадку хворого потрібно заспокоїти і швидко провести індукцію анестезії. При дихальної недостатності насичує доза може значно погіршити респіраторну функцію і знизити кількість оксигемоглобіну. Насичуюча доза дозволяє інтубувати трахею через 60 секунд після введення основної дози рокуронію і через 90 секунд після введення основної дози інших міорелаксантів середньої тривалості дії. Рокуроній - це недеполяризуючих міорелаксант вибору для швидкої послідовної індукції, оскільки він швидко викликає миорелаксацию, не тягне значних побічних ефектів навіть при використанні великих доз і має середню тривалість дії.

E. Фасцікуляціі. Для запобігання фасцикуляций за 5 хв до сукцинілхоліну вводять 10-15% стандартної дози недеполяризуючої міорелаксанта для інтубації (прекурарізаціі). Для цієї мети можна застосовувати переважна більшість недеполяризуючих міорелаксантів, найбільш ефективним з яких є тубо-курарін. Так як недеполяризуючі міорелаксанти є антагоністами I фази деполяризующего блоку, то доза сукцинілхоліну повинна бути високою (1,5 мг / кг).

Ж. потенціює ефект інгаляційних анестетиків. Інгаляційні анестетики знижують потребу в недеполяризуючих міорелаксантів не менше ніж на 15%. Ступінь постсінапті-чеського потенцирования залежить як від застосовуваного анестетика (ізофлюран, севофлю-ран, десфлюрана і енфлюран> галотан> ??закис азоту / кисень / опиат), так і від використовуваного міорелаксанта (тубокурарин і панкуроній> векуроній і атракурій).

3. Потенціюючий ефект інших недеполяризуючих міорелаксантів: поєднання деяких недеполяризуючих міорелаксантів (наприклад, тубокурарину і панкуронію) викликає не адитивний, а потенціюючий ефект. Додатковою перевагою деяких комбінацій є-

ється зменшення побічних ефектів: наприклад, панкуроній послаблює гіпотензивну дію ту-бокураріна. Відсутність потенціювання при взаємодії міорелаксантів з подібною структурою (наприклад, векуронію і панкуронію) викликало до життя теорію, що потенцирование виникає в результаті незначних відмінностей в механізмі дії.

Вплив деяких параметрів на фармакологічні властивості недеполяризуючих міорелаксантів

А. Температура. Гіпотермія подовжує нервово-м'язовий блок внаслідок пригнічення метаболізму (наприклад, мівакурія, атракурій) і уповільнення екскреції (наприклад, тубокурарин, метокурін, панкуроній).

Б. Кислотно-основна рівновага. Респіраторний ацидоз потенціює дія більшості недеполяризуючих міорелаксантів і пригнічує відновлення нервово-м'язової провідності інгібіторами ацетилхолінестерази. Отже, гіповентиляція в післяопераційному періоді перешкоджає повному відновленню нервово-м'язової провідності. Відомості про вплив інших розладів кислотно-основної рівноваги носять суперечливий характер через супутні змін рН позаклітинної рідини, внутрішньоклітинного рН, концентрації електролітів і структурних відмінностей між міорелаксантами (наприклад, моно-і бісчетвертинних амонієві сполуки; стероїдні релаксанти і бензохіноліни).

В. Електролітні розлади. Гіпокаліємія та гіпокальціємія потенціюють недеполяризуючих блок. Вплив гіперкальціємії непередбачувано. Гіпермагніємія, яка може виникати при лікуванні прееклампсії магнію сульфатом, потенціює недеполяризуючих блок внаслідок конкурування з кальцієм в кінцевих пластинках скелетних м'язів.

Г. Вік. Новонароджені мають підвищену чутливість до міорелаксантів внаслідок незрілості нервово-м'язових синапсів. Однак ця гіперчутливість необов'язково викликає зниження потреби в Міорелаксант - велике позаклітинний простір у новонароджених збільшує об'єм розподілу.

Д. Взаємодія з лікарськими засобами. Як вже зазначалося, багато препаратів потенціюють недеполяризуючих блок (табл. 9-4). Взаємодія відбувається на різних рівнях: пресинаптические структури, постсинаптические холінорецептори, мембрани м'язових клітин.

E. Супутні захворювання. Захворювання нервової системи та м'язів надають глибоке вплив на дію міорелаксантів (табл. 9-7). Цироз печінки і хронічна ниркова недостатність часто збільшують об'єм розподілу і зменшують концентрацію в плазмі таких водорозчинних препаратів, як міорелаксанти. Одночасно збільшується тривалість дії препаратів, метаболізм яких залежить від печінкової і ниркової екскреції. Таким чином, при цирозі печінки і хронічної ниркової недостатності доцільно використовувати більш високу початкову (навантажувальну) дозу міорелаксанта і меншу підтримуючу (порівняно зі стандартними умовами).

Ж. Реакція різних груп м'язів. Початок миорелаксации і її тривалість широко варіюються в різних групах м'язів. Ця варіабельність може бути обумовлена ??нерівномірним кровотоком, різним відстанню до великих судин, неоднаковим складом волокон. Більш того, відносна чутливість груп м'язів розрізняється при використанні різних міорелаксантів. При введенні недеполяризуючих міорелаксантів в діафрагму, м'язах гортані і в круговій м'язі очі міорелаксація наступає і зникає швидше, ніж у м'язах великого пальця кисті. При цьому діафрагма може скорочуватися навіть при повній відсутності реакції відводить м'язи великого пальця кисті на стимуляцію ліктьового нерва (будучи додатковою гарантією безпеки, ця особливість дезорієнтує анестезіолога). М'язи голосової щілини можуть бути резистентні до дії міорелаксантів, що часто і спостерігають при ларингоскопії.

На тривалість і глибину миорелаксации впливає безліч факторів, тому для оцінки дії міорелаксантів необхідно проводити моніторинг нервово-м'язової провідності. Рекомендовані дози, включаючи наведені у цій главі, є орієнтовними і вимагають корекції залежно від індивідуальної чутливості.

Тубокурарин

Структура

Тубокурарин (d-тубокурарин) - це моночетвертічное амонієве з'єднання, що містить третинну аміногрупу (рис. 9-3 ). Четвертичная амонієва група імітує позитивно заряджений ділянку молекули ацетилхоліну і, отже, відповідає за зв'язування з рецептором, в той час як велика кільцеподібна частина молекули тубокурарина перешкоджає стимуляції рецептора.

ТАБЛИЦЯ 9-7. Захворювання, при яких змінюється реакція на міорелаксанти



Метаболізм і екскреція

Тубокурарин не береться під значному метаболізму. Елімінація відбувається в основному через нирки (в перші 24 год виділяється 50% препарату) і, меншою мірою, з жовчю (10%). Наявність ниркової недостатності подовжує дію препарату.

Дозування

Доза тубокурарина, необхідна для проведення інтубації, становить 0,5-0,6 мг / кг, її вводять повільно протягом 3 хв. Інтраопераційна релаксація досягається навантажувальної дозою 0,15 мг / кг, що змінюється дробовим введенням по 0,05 мг / кг. При масі тіла 70 кг це відповідає навантажувальної дозі 9 мг, потім кожні 20-30 хв вводять по 3 мг препарату.

У дітей потреба в навантажувальної дозі не нижче, в той час як інтервали між введенням підтримуючих доз препарату довший. Чутливість новонароджених до тубокурарину значно

варіюється.
Тубокурарин випускають по 3 мг в 1 мл розчину. Зберігають при кімнатній температурі.

Побічні ефекти і особливості застосування

А. Артеріальна гіпотонія і тахікардія. Виникають в першу чергу внаслідок вивільнення гістаміну. Вплив тубокурарина на вегетативні ганглії відіграє другорядну роль.

Б. Бронхоспазм. Обумовлений вивільненням гістаміну. Тубокурарин не слід використовувати при бронхіальній астмі.

Метокурін

Структура

Метокурін - це бісчетвертинних похідне тубокурарина, його ще називають діметілтубокураріном. Подібність багатьох фармакологічних характеристик і побічних ефектів тубокурарина і метокуріна обумовлено структурної аналогією.

Метаболізм і екскреція

Подібно тубокурарину метокурін не береться під метаболізму і виділяється в основному через

нирки (50% препарату в перші 24 год ). Наявність ниркової недостатності подовжує дію препарату. Екскреція з жовчю грає незначну роль (<5%).

Дозування

Інтубація можлива при введенні препарату в дозі 0,3 мг / кг. Повільне введення протягом 1-2 хв зводить до мінімуму побічні ефекти. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,08 мг / кг, підтримуюча - 0,03 мг / кг.

  Особливості застосування тубокурарина в педіатрії поширюються і на застосування мето-Куріна. Незалежно від віку, потужність метокуріна в 2 рази вище, ніж у тубокурарина.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Введення метокуріна в дозах, равноеффектівно дозам тубокурарина, викликає вивільнення вдвічі меншої кількості гістаміну. Проте при введенні високих доз виникають артеріальна гіпотонія, тахікардія, бронхоспазм і алергічні реакції. Алергія до йоду (яка є, наприклад, при алергії до риби) - протипоказання до застосування, тому що препарат містить йод.

  Атракурій Структура

  До складу атракурію, що характерно для всіх міорелаксантів, входить четвертичная амонієва група. Разом з тим, бензохіноліновая структура атракурію забезпечує метаболізм препарату.

  Метаболізм і екскреція

  Метаболізм атракурію настільки інтенсивний, що його фармакокінетика не залежить від стану функції печінки і нирок: у незміненому вигляді з сечею і жовчю виділяється менше 10% препарату. Метаболізм забезпечується двома незалежними процесами.

  А. Гідроліз ефірного зв'язку. Цей процес каталізують неспецифічні естерази, причому ацетилхолінестеразою і псевдохолінестеразой не мають до нього відношення.

  Б. Елімінація Хоффмана. При фізіологічних значеннях рН і температури тіла атракурій підлягає спонтанному неферментативними хімічного руйнування.

  Дозування

  Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,5 мг / кг, її вводять протягом 30-60 с. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,25 мг / кг, підтримуюча - 0,1 мг / кг кожні 10-20 хв. Інфузія в дозі 5-10 мкг / (кг х хв) - повноцінна заміна дрібного введення.

  Хоча потреба в препараті мало залежить від віку пацієнта, тривалість дії атракурію у дітей все ж менше такої у дорослих.

  Атракурій випускають у вигляді розчинів, що містять 10 мг в 1 мл. Препарат слід зберігати в холодильнику при температурі 2-8 0C, так як кожен місяць зберігання при кімнатній температурі знижує його потужність на 5-10%.

  Побічні ефекти і застосування в клініці

  У порівнянні з тубокурарином і метокуріном атракурій вивільняє гістамін в меншому ступені.

  А. Артеріальна гіпотонія і тахікардія. Побічні ефекти щодо системи кровообігу виникають рідко за умови, що доза препарату не перевищує 0,5 мг / кг. Атракурій також здатний викликати минуще зниження ОПСС і збільшення серцевого індексу незалежно від вивільнення гістаміну. Повільний темп ін'єкції зменшує вираженість цих побічних ефектів.

  Б. Бронхоспазм. Атракурій не слід застосовувати при бронхіальній астмі. Більш того, атракуріум може викликати важкий бронхоспазм, навіть якщо в анамнезі немає бронхіальної астми.

  В. Токсичність лауданозину. Лауданозину - продукт метаболізму атракурію, що утворюється при елімінації Хоффмана. Лауданозину збуджує ЦНС, що збільшує потребу в анестетиках (підвищується МАК) і навіть провокує судоми. Виразність цих ефектів в переважній більшості випадків не досягає клінічної значущості; винятку виникають при використанні надмірно високою загальної дози препарату або при печінковій недостатності (лауданозину піддається метаболізму в печінці).

  Г. Чутливість до температури тіла і рН. Гіпотермія і ацидоз інгібують елімінацію Хоффмана, що подовжує дію атракурію.

  Д. Хімічна несумісність. Якщо атракурій вводять в систему для внутрішньовенних інфузій, що містить лужний розчин (наприклад, тіопентал), то він, будучи кислотою, випадає в осад.

  Цісатракурій Структура

  Цісатракурій - це новий недеполяризуючих ре-лаксант, що є ізомером атракурію. В даний час проходять випробування цього препарату.

  Метаболізм і екскреція

  При фізіологічних значеннях рН і температури тіла Цісатракурій, подібно атракурій, піддається елімінації Хоффмана. В результаті цієї реакції виникають метаболіти (моночетвертічний акріулат і лауданозину), які не викликають нервово-м'язовий блок. Неспецифічні естерази не беруть участь у метаболізмі цісатракурія. Наявність ниркової та печінкової недостатності не впливає на метаболізм і елімінацію цісатракурія.

  Дозування

  Доза для інтубації становить 0,1-0,15 мг / кг, її вводять протягом 2 хв, що викликає нервово-м'язову блокаду середньої тривалості дії. Інфузія в дозі 1-2 мкг / (кг х хв) дозволяє підтримати интраоперационную миорелаксацию. Таким чином, Цісатракурій одно-ефективний векуронієм.

  Цісатракурій слід зберігати в холодильнику при температурі 2-8 0C. Після вилучення з холодильника і при зберіганні при кімнатній температурі препарат слід використати протягом 21 дня.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Цісатракурій, на відміну від атракурію, не викликає стійкого дозозависимого збільшення вмісту гістаміну в плазмі. Цісатракурій не впливає на ЧСС, артеріальний тиск і вегетативну нервову систему навіть в дозі, що перевищує ЛД 95 в 8 разів.

  Токсичність лауданозину, чутливість до температури тіла і рН і хімічна несумісність, характерні для атракурію, в рівній мірі властиві і цісатракурію.

  Мівакурія Структура

  Мівакурія є похідним бензохіноліна.

  Метаболізм і екскреція

  Мівакурія, подібно сукцинілхоліну, гідролізу-ється псевдохолінестеразой. Істинна холіноестераза приймає вкрай незначну участь у метаболізмі мівакурія. Отже, якщо концентрація псевдохолінестерази знижена (табл. 9-3) або вона представлена ??атиповим варіантом, то тривалість дії мівакурія істотно збільшиться. При гетерозиготному дефектному гені псевдохолінестерази блок триває в 2-3 рази довше звичайного, при гомозиготному - може зберігатися годинник. Так як при гомозиготному дефекті псевдохолінестеразой не бере під метаболізму мівакурія, то тривалість нервово-м'язового блоку стає аналогічної такої при введенні міорелаксантів тривалої дії. На відміну від сукцинілхоліну інгібітори ацетилхолінестерази усувають міопії-ралітіческій ефект мівакурія при наявності хоча б слабкого м'язового відповіді на стимуляцію нерва. Незважаючи на те, що метаболізм мівакурія прямо не залежить від стану функції печінки або нирок, тривалість його дії за наявності печінкової або ниркової недостатності збільшується внаслідок зниження концентрації псевдохолінестерази в плазмі.

  Дозування

  Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,15-0,2 мг / кг. Інфузія в початковій дозі 4-10 мкг / (кг х хв) дозволяє забезпечити интраоперационную миорелаксацию. Точна доза залежить від концентрації псевдохолінестерази в плазмі. У перерахунку на масу тіла дітям необхідні більш високі дози препарату, ніж дорослим (в перерахунку на площу поверхні тіла дози однакові).

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Мівакурія вивільняє гістамін в кількісному відношенні аналогічно атракурій. Повільне введення препарату (протягом 1 хв) дозволяє звести до мінімуму обумовлену викидом гістаміну артеріальну гіпотонію і тахікардію. Проте якщо доза мівакурія перевищує 0,15 мг / кг, то при захворюваннях серця навіть повільне введення препарату не запобігає різкого зниження артеріального тиску. Початок дії мівакурія аналогічно такому атракурію (2-3 хв). Головна перевага мівакурія - коротка тривалість дії (20-30 хв), що в 2-3 рази довше I фази сукціі-нілхолінового блоку, але в 2 рази коротше тривалості дії атракурію, векуронію і ро-Куронь. У дітей препарат починає діяти швидше, а тривалість дії коротше, ніж у дорослих. Мівакурія можна зберігати при кімнатній температурі 18 міс.

  Доксакурій

  Структура

  Доксакурій - бензохіноліновое з'єднання, за структурою нагадує мівакурія і атракурій.

  Метаболізм і екскреція

  Цей потужний міорелаксант тривалої дії лише незначно гідролізується холінестеразою плазми. Як і у інших міорелаксантів тривалої дії, головним шляхом елімінації є екскреція через нирки. При наявності хвороб нирок тривалість дії доксакурія збільшується. Екскреція з жовчю не відіграє значної ролі в елімінації доксакурія.

  Дозування

  Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,05 мг / кг. Інтубацію можна виконувати через 5 хв після введення. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,02 мг / кг, що підтримують дробові дози - 0,005 мг / кг. Дози доксакурія у дітей і літніх в перерахунку на масу тіла аналогічні названим вище, хоча в похилому віці доксакурій діє довше.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Доксакурій не звільняє гістамін і не впливає на кровообіг. Він починає діяти трохи повільніше, ніж інші недеполяризуючі міорелаксанти тривалої дії (через 4-6 хв), в той час як тривалість ефекту аналогічна такій панкуронію (60-90 хв).

  Панкуроній

  Структура

  Панкуроній складається з стероїдного кільця, до якого приєднані дві модифіковані молекули ацетилхоліну (бісчетвертинних амонієве з'єднання). Панкуроній зв'язується з холінорецептор, але не стимулює його.

  Метаболізм і екскреція

  На відміну від тубокурарина і метокуріна панкуро-ний в деякій мірі піддається метаболізму в печінці (деацетилювання). Продукт метаболізму теж дає міопаралітіческій ефект. Екскреція відбувається в основному через нирки (40%), меншою мірою з жовчю (10%). Природно, при наявності ниркової недостатності елімінація панкуронію сповільнюється і нервово-м'язовий блок подовжується. При цирозі печінки через підвищений обсягу розподілу необхідно збільшити початкову дозу, але підтримуюча доза знижується внаслідок низького кліренсу.

  Дозування

  Потужність панкуронію наполовину менше, ніж у доксакурія. Через 2-3 хв після введення панкуронію в дозі 0,08-0,12 мг / кг можна інтубувати трахею. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,04 мг / кг, підтримуюча доза - 0,01 мг / кг кожні 20-40 хв.

  У дітей потреби в панкуронієм трохи вище.

  Панкуроній випускають у вигляді розчину, 1 мл якого містить 1-2 мг препарату. Панкуроній слід зберігати в холодильнику при температурі 2-8 0C.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  А. Артеріальна гіпертонія і тахікардія. Вплив панкуронію на кровообіг обумовлена ??блокадою блукаючого нерва і вивільненням катехоламінів з закінчень адренергічних нервів. Панкуроній слід застосовувати з обережністю в тих випадках, коли розвиток тахікардії є чинником підвищеного ризику (ІХС, гіпертрофічна кардіоміопатія).


  Б. Аритмії. Підвищення атріовентрикулярної провідності і вивільнення катехоламінів збільшують ймовірність шлуночкових аритмій у хворих в групі ризику. Особливо високий ризик аритмії при поєднанні панкуронію, тріцік-лических антидепресантів і галотана.

  В. Алергічні реакції. При гіперчутливості до бромідів може виникнути алергія на панкуроній (панкуронієм бромід).

  Векуроній

  Структура

  Векуроній - це панкуроній без четвертичной метиловою групи (тобто він являє собою моночетвертічное амонієве з'єднання). Незначне структурна відмінність зменшує вираженість побічних ефектів, не впливаючи на потужність.

  Метаболізм і екскреція

  У незначній мірі метаболізм векуронію відбувається в печінці. Векуроній виділяється головним чином з жовчю, меншою мірою через нирки (25%). Векуроній доцільно використовувати при нирковій недостатності, хоча іноді цей стан подовжує дію препарату. Короткочасність дії векуронію пояснюється більш коротким періодом півжиття у фазі елімінації і більш швидким кліренсом в порівнянні з панкуронієм. Тривале застосування векуронію у відділеннях інтенсивної терапії викликає у пацієнтів тривалий нервово-м'язовий блок (до декількох днів), можливо внаслідок накопичення 3-гідрокси-метаболіту або ж через розвиток полінейропатії. До факторів ризику відносять приналежність до жіночої статі, наявність ниркової недостатності, тривалий прийом кор-тікостероідов і сепсис. Дію векуронію подовжується при СНІДі. При тривалому застосуванні розвивається толерантність до препарату.

  Дозування

  Векуроній равноеффектівен панкуронієм. Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,08-0,12 мг / кг. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,04 мг / кг, підтримуюча доза - 0,01 мг / кг кожні 15-20 хв. Інфузія в дозі 1-2 мкг / (кг х хв) теж дозволяє домогтися гарної релаксації.

  Вік не впливає на потреби в навантажувальної дозі, тоді як інтервали між прийомом підтримуючих доз у новонароджених і грудних дітей повинні бути довше. Тривалість дії векуронію збільшується у тільки що народили жінок внаслідок змін печінкового кровотоку і поглинання препарату печінкою.

  Векуроній розфасований по 10 мг у вигляді порошку, який розчиняють у вільній від консервантів воді безпосередньо перед введенням. Розведений препарат можна використовувати протягом 24 ч.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  А. Кровообіг. Навіть у дозі 0,28 мг / кг століттю-роній не робить впливу на кровообіг.

  Б. Печінкова недостатність. Хоча елімінація векуронію визначається екскрецією з жовчю, наявність печінкової недостатності незначно збільшує тривалість дії препарату - за умови, що доза не перевищує 0,15 мг / кг. У ангепатіческую фазу трансплантації печінки потреба в векуронієм знижується.

  Піпекуроній

  Структура

  Піпекуроній - бісчетвертинних амонієве з'єднання стероїдної структури, дуже схоже з панкуронієм.

  Метаболізм і екскреція

  Як і у інших недеполяризуючих міорелаксантів тривалої дії, метаболізм відіграє незначну роль в елімінації піпекуронія. Елімінація визначається екскрецією, яка відбувається в основному через нирки (70%) і з жовчю (20%). Тривалість дії збільшується у хворих з нирковою, але не з печінковою недостатністю.

  Дозування

  Піпекуроній трохи більш потужний препарат, ніж панкуроній. Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,06-0,1 мг / кг. Дози для інтраопераційного підтримки міорелаксації на 20% нижче, ніж у панкуронію. У грудних дітей потреба в препараті в перерахунку на кілограм маси тіла вище, ніж у старших дітей і дорослих. Літній вік практично не впливає на фармакологічний профіль піпекуронія.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Головна перевага піпекуронія над панкуронієм - відсутність побічного впливу на кровообіг. Піпекуроній не викликає вивільнення гістаміну. Початок і тривалість дії у цих препаратів схожі.

  Рокуроній

  Структура

  Цей моночетвертічний стероїдний аналог векуронію був синтезований таким чином, щоб забезпечити швидкий початок дії.

  Метаболізм і екскреція

  Рокуроній не береться під метаболізму і елімінується в основному з жовчю і меншою мірою - через нирки. Тривалість дії збільшується у хворих з печінковою недостатністю, у той час як наявність ниркової недостатності не надає особливого впливу на фармакокінеті-ку препарату.

  Дозування

  Потужність рокуронію нижче потужності інших сте-роідние міорелаксантів (потужність обернено пропорційна швидкості настання ефекту). Доза, необхідна для проведення інтубації, становить 0,45-0,6 мг / кг. Для підтримки інтра-операційної миорелаксации препарат вводять болюсом в дозі 0,15 мг / кг. Інфузійна доза варіюється від 5 до 12 мкг / (кг х хв). Тривалість дії рокуронію у хворих в похилому віці значно збільшується.

  Побічні ефекти і особливості застосування

  Рокуроній (у дозі 0,9-1,2 мг / кг) - це єдиний недеполяризуючих міорелаксант, який починає діяти так само швидко, як сукцінілхолін, що робить його препаратом вибору для швидкої послідовної індукції. Середня тривалість дії рокуронію аналогічна такій векуронію і атракурію. Рокуроній дає кілька більш виражений ваголітічес-кий ефект, ніж панкуроній.

  Випадок з практики: уповільнене пробудження після загальної анестезії

  Чоловікові, 72 років, виконали трансуретральную резекцію передміхурової залози під загальною анестезією. Через 20 хв після закінчення операції у хворого ще не відновилося самостійне дихання і свідомість.

  У чому полягає стандартний діагностичний підхід у цій ситуації?

  Необхідно вивчити анамнез, включаючи застосовувані лікарські засоби, провести физикаль-ве та лабораторне дослідження і проаналізувати проведену анестезію.

  Які захворювання збільшують ризик уповільненої відновлення свідомості і нервово-м'язової провідності?

  При артеріальній гіпертонії порушується ауто-регуляція мозкового кровотоку, що знижує толерантність головного мозку до епізодів гіпотонії. При хворобах печінки знижується печінковий метаболізм лікарських засобів та їх екскреція з жовчю, що збільшує тривалість

  дії цих препаратів. Зниження концентрації альбуміну в сироватці крові збільшує вільну (і, відповідно, активну) фракцію препарату. Печінкова енцефалопатія викликає порушення свідомості. При хворобах нирок порушується екскреція багатьох лікарських засобів. Уремія теж впливає на рівень свідомості. Цукровий діабет поєднується з ризиком гіпоглікемії і гиперосмолярной гипергликемической Некі-тоацідотіческой коми. Шуми над сонними артеріями в поєднанні з симптомами ішемії мозку, а також інсульт в анамнезі збільшують ризик розвитку інтраопераційних порушень мозкового кровообігу. Внутрішньосерцеве шунтування, особливо у дітей з вродженими вадами серця, може послужити причиною парадоксальної повітряної емболії: бульбашки повітря через дефекти надходять з венозної системи в артеріальну, в тому числі і в артерії головного мозку. Парадоксальна повітряна емболія може викликати необоротне ушкодження мозку. Важкий гіпотиреоз змінює метаболізм лікарських засобів і, в рідкісних випадках, викликає мікседема-тозние кому.

  Наскільки звужується діагностичний пошук за наявності в анамнезі неускладненій попередньої загальної анестезії?

  Неускладнена попередня загальна анестезія, в ході якої застосовували сукцінілхолін, дозволяє виключити вроджений дефект псевдохолінестерази. Зниження концентрації нормальної псевдохолінестерази не викликає післяопераційного апное, за винятком надзвичайно короткочасних втручань. Злоякісна ги-пертерміей зазвичай не проявляється уповільненим пробудженням, хоча і пролонгує гіпнотичний ефект анестетиків. Неускладнена попередня загальна анестезія не виключає злоякісної гіпертермії. Уповільнений пробудження після анестезії в анамнезі може вказувати на гіперчутливість до анестетиків (наприклад, у осіб похилого віку).

  Чи можуть лікарські засоби, що приймаються хворим вдома, вплинути на пробудження?

  Препарати, які знижують МАК (наприклад, резерпін або метилдопа), збільшують ризик передозування анестетиків. Гостре алкогольне отруєння пригнічує метаболізм барбітуратів і незалежно від цього дає седативний ефект. Лікарські засоби, що знижують печінковий

  кровотік (наприклад, циметидин), уповільнюють печінковий метаболізм. Препарати для лікування паркінсонізму і трициклічні антидепресанти, даючи центральний антихолінергічний ефект, потенціюють обумовлену Скополія-ном седацию. Седативні засоби тривалої дії, наприклад бензодіазепіни, уповільнюють пробудження.

  Чи впливає методика анестезії на швидкість пробудження?

  Методика премедикації може впливати на пробудження. Особливо сповільнює відновлення свідомості в післяопераційному періоді використання холиноблокаторов (за винятком Глікопірролат, який не проникає через гематоенцефалічний бар'єр), опадів і сивий-тивних засобів. Низький серцевий викид уповільнює абсорбцію препарату при внутрішньом'язовому введенні.

  Методика підтримки анестезії теж впливає на швидкість пробудження. Використання комбінації закису азоту з опадами (наприклад, з фен-танілом) сочетано з швидким появою ранніх симптомів пробудження, таких як відкривання очей або виконання словесних інструкцій. Однак швидкість повного пробудження приблизно однакова як для інгаляційної анестезії, так і для комбінації закису азоту з опадами.

  Поширеною причиною післяопераційного апное є гіпервентиляція під час операції. Так як інгаляційні анестетики підвищують поріг апное (так називають максимальне значення PaCO2, при якому хворий ще не починає дихати самостійно), то для стимул-ції дихального центру доцільна помірна післяопераційна гіповентиляція. Важка интраоперационная гіпо-або гіпертонія збільшують ризик виникнення гіпоксії та набряку мозку.

  Гіпотермія знижує МАК, пригнічує восстанов-ня нервово-м'язової провідності і пригнічує метаболізм лікарських засобів. Артеріальна гіпоксія і важка гиперкапния (PaCO2> 70 мм рт. Ст.) Викликають порушення свідомості.

  Деякі оперативні втручання (наприклад, каротидної ендартеректомія, операції з штучним кровообігом, операції на головному мозку) поєднується з підвищеним ризиком післяопераційного неврологічного дефіциту. Після трансуретральної резекції передміхурової залози часто виникає гіпонатріємія розведення внаслідок абсорбції іригаційного розчину.

  Які симптоми дозволяє виявити фізикальнедослідження?

  Діаметр зіниці не завжди служить адекватним показником. Проте якщо застосування холіноблокаторів і ганглиоблокаторов (триметафан) виключено, то широкі фіксовані зіниці - загрозливий симптом. Реакція на больовий стимул (наприклад, форсоване висування нижньої щелепи) дозволяє відмежувати пригнічення свідомості від миорелаксации. Тим же цілям служить стимуляція периферичного нерва.

  Які лабораторні та інструментальні методи дослідження можна рекомендувати?

  Доцільно дослідити гази артеріальної крові і електроліти сироватки, особливо натрій. Консультант-невролог може призначити KT головного мозку.

  Яке лікування слід призначити?

  Необхідно продовжити ШВЛ. Залежно від передбачуваної причини уповільненого пробудження застосовують налоксон, флумазенил, фізостигмін, доксапрам або амінофілін. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Недеполяризуючі міорелаксанти"
  1.  Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
      В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
  2.  Анестезія при екстрених операціях
      При операціях, що виконуються за невідкладними показаннями, час на діагностичний пошук та підготовку хворих до операції, як правило, обмежена. Проте, анестезіолог-реаніматолог повинен зробити все від нього залежне, щоб використовувати цей період найбільш раціонально. Швидкоплинність розвитку деструктивних процесів у черевній порожнині зазвичай обмежує час передопераційної підготовки
  3.  Особливості анестезії при планових втручаннях
      Планові нейрохірургічні втручання робляться з приводу захворювань ЦНС різної локалізації та гісто-морфологічної структури в межах практично всього Краніоспінальні відсіку. Сприятлива достатність часу для проведення повноцінного передопераційного обстеження, оцінки спроможності компенсаторних реакцій ЦНС, а також інших органів і систем, вироблення спільно з
  4.  Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
      Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює
  5.  Інгаляційна загальна анестезія
      Інгаляційна анестезія - найбільш поширений вид загальної анестезії, яка досягається введенням в організм летких або газоподібних наркотичних речовин через дихальні шляхи. Інгаляційні анестетики за фізичними властивостями в чому схожі з інертними газами. Вони надходять в організм анестезіруемого і виділяються з нього через дихальні шляхи. Затримується в організмі і
  6.  Неінгаляційний загальна анестезія
      Загальну анестезію, що забезпечується тільки неінгаляційний засобами, називають «неінгаляційного анестезією». Загальна неінгаляційний анестезія знайшла широке поширення в практичній анестезіології завдяки появі відповідають сучасним вимогам анестетиків. Короткий і ультра короткий їх дію, відсутність значущих негативних і побічних впливів на організм, поява елементів
  7.  М'язові релаксанти
      Міорелаксанти є хімічними сполуками, що володіють н-холинолитическими властивостями і вибірково блокуючими передачу в нервово-м'язовому синапсі, що веде до розслаблення поперечно-смугастої мускулатури. Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними в ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
  8.  Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії
      Безпека пацієнта залежить від багатьох факторів: від його стану та рівня професійної підготовки надає йому допомогу, використовуваних технічних засобів, рівня оснащеності робочого місця. Значимість цих факторів різна, людський фактор і моніторинг в забезпеченні безпеки пацієнта при наданні анестезіологічної і реаниматологической допомоги є основними. Моніторинг
  9.  Анестезія при аденомі гіпофіза
      У хірургії пухлин гіпофіза широко використовують два хірургічних доступу - транссфеноідальний і транскраніальної, які ставлять перед анестезіологом як загальні, так і спеціальні завдання. Транссфеноідальний доступ не вимагає специфічних прийомів. Важливими завданнями анестезіологічного забезпечення при цьому доступі є контроль над системною гемодинамікою, коагуляційний і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека