загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

СПАДКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ канальців

Фредрік Л. Кое, Сатиш Катпаліа (Fredric L. Сої, Satish Kathpalia)



Кістозна нирка у дорослих



Етіологія і патологія. Кистозную нирку виявляють в 1 з 500 випадків при аутопсії і у 1 з 3000 госпіталізованих хворих; захворювання служить причиною 5% випадків розвитку термінальної стадії ниркової недостатності. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. У кірковій і мозковій речовині нирок утворюються тонкостінні кісти-округлої форми діаметром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів; в результаті цього розмір нирок збільшується, порушується їх функція, імовірно за рахунок здавлення нефронів і створення локальної обструкції. Ці кісти, внутрішня поверхня яких вистелена кубічним епітелієм, заповнені жовтуватою рідиною, яка при травмі або інфекційному захворюванні стає геморагічної. Уражена паренхіма нирок зовні може виглядати нормальною, або в ній спостерігаються зміни, характерні для нефросклероза або інтерстиціального нефриту.

Клінічні особливості. Симптоми кістозної нирки проявляються у хворих віком 30-40 років. Часто турбують болі в боці. До числа інших поширених симптомів відносяться макро-і мікрогематурія, особливо після травми, і ніктурія, обумовлена ??порушенням концентраційної здатності. У 10% хворих є камені в нирках, склад і патогенез яких недостатньо детально вивчені. Камені і кров'яні тромби викликають появу ниркових кольок. Зазвичай нирки піддаються пальпірованіі, вони асиметричні і мають горбисту поверхню. Гіпертензія розвивається у 75% хворих, зазвичай захворювання прогресує до стадії хронічної ниркової недостатності (табл. 228-1).

Часто спостерігається протеїнурія, але кількість білка в сечі рідко перевищує 2 г на добу. Інфекційне захворювання сечових шляхів розвивається в кінцевому підсумку у більшості хворих, зокрема, в результаті інструментальних досліджень і наявності ниркових каменів. Високі концентрації еритропоетинів провокують розвиток еритроцитозу; в інших хворих в результаті гематурії розвивається анемія, зумовлена ??крововтратою.

Гостра ниркова недостатність може стати результатом інфекційного захворювання, обструкції сечоводу, викликаної тромбом або каменем, або перегину сечоводу близько розташованої кістою. Якщо цих ускладнень немає, азотемія прогресує повільно. У хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності значення гематокритного числа зазвичай бувають вище, ніж у хворих з іншими захворюваннями нирок. Надлишок рідини в організмі спостерігається рідко завдяки значної втрати натрію через нирки.



Таблиця 228-1. Захворювання ниркових канальців



Позначення: АР - аутосомно-рецесивний; АТ - аутосомно-домінантний ', PCX - рецесивний, пов'язаний з Х-хромосомою; П - придбане; Г - гіпертензія; СД - цукровий діабет; ОМП - обструкція сечових шляхів; С - спорадичне.





Кістозна печінку зустрічається приблизно у 30% хворих. Функція печінки зазвичай збережена, і кісти печінки можуть бути безсимптомними або викликати відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці, іноді вони викликають печінкові коліки або піддаються інфікуванню. Кісти можуть також утворюватися в селезінці, підшлунковій залозі, легенях, яєчниках, яєчках, придатках яєчка, щитовидній залозі, матці, широкої зв'язці матки і в сечовому міхурі. Приблизно у 10% хворих причиною летального результату служить субарахноїдальний крововилив із внутрішньочерепної аневризми.

Діагностика. Пальповані нирки, гіпертензія або безсимптомні порушення складу сечі часто є єдиними проявами захворювання. При екскреторної або ретроградної урографії спостерігають збільшені нирки з розтягнутими миски та плоскими чашечками, деформованими кістами. При ультразвуковому дослідженні та радіоізотопному скануванні нирок досить чітко виявляють кісти. Ультразвукове дослідження за допомогою приладів, заснованих на принципі сірої шкали, може служити альтернативою внутрішньовенноїурографії при проведенні скринінгового обстеження осіб, які належать до групи ризику, особливо в тих випадках, коли бажано отримати генетичну консультацію. Може виявитися корисним і проведення комп'ютерної томографії.

Лікування. Слід остерігатися розвитку супутнього основному захворюванню ураження нирок, такого як викликається анальгетиками, обструкцією, інфікуванням сечових шляхів, нефротоксичними антибіотиками і гіпертензією. Слід уникати гіпогідратації і неадекватного надходження хлориду натрію в організм (менше 100 ммоль / добу). Ведення хворого з хронічною нирковою недостатністю спрощується тим, що при цьому захворюванні рідко має місце надлишок рідини в організмі, а гіпертензія добре піддається корекції, але самі кісти можуть викликати специфічні проблеми, такі як болі, кровотеча, інфікування або обструкцію сечоводу. Може виникнути необхідність у пункції кіст, а в деяких випадках навіть в нефректомії.



Кістозна нирка у немовлят і дітей



Клінічні ознаки. Дитяча форма захворювання проявляється при народженні дитини у вигляді дифузно збільшених нирок, ниркової недостатності і недорозвинення жовчних проток. При дитячій формі захворювання спостерігається розширення розташованих в кірковій речовині збірних протоків, яке протікає безсимптомно і поєднується з вродженим фіброзом печінки і портальною гіпертензією. Успадковуються обидві форми захворювання за аутосомно-рецесивним типом. Ниркова недостатність часто розвивається в обох випадках, але смерть у дитячому віці настає внаслідок ураження печінки.

Морфологія. Дитяча форма захворювання характеризується розширенням дистальних відділів канальців і збірних проток і перетворенням їх в розтягнуті кісти, що розташовуються в радіальному напрямку, як правило, в кірковій речовині нирки. Це призводить до того, що розмір нирок збільшується, вони набувають губчасте будову. При дитячій формі захворювання число кіст менше, збірні протоки, розташовані в кірковій речовині нирок, уражаються в меншому ступені, і розміри нирок не настільки сильно збільшені. Невеликі внутрішньопечінкові жовчні протоки безладно розширені, а області поблизу ворітної вени заповнюють великі взаємозалежні порожнини, вистелені гіперплазованих епітелієм. При цій формі захворювання має місце швидше портальний фіброз, а не дилатація і проліферація дрібних жовчних проток, і в пізньому дитячому віці, як правило, розвивається портальна гіпертензія.

Діагностика і лікування. Кістозні нирки у немовлят можуть мати досить великі розміри для того, щоб викликати утруднене розродження. При народженні вони не функціонують і служать причиною розвитку олігуріческом ниркової недостатності, розлади дихання, гіпертензії і застійної серцевої недостатності. При внутрішньовенноїурографії можна отримати плямисту нефрограмму з різним ступенем затримки рентгеноконтрастної речовини в кістах, відповідної розширеним збірним протоках, розташованим в кірковій і мозковій речовині нирок. При виконанні ретроградної урографії видно, що ниркові чашечки мають закруглені кінці, спостерігається тубулярний рефлюкс. При дитячій формі захворювання результати внутрішньовенноїурографії можуть викликати припущення про губчастих змінах мозкової речовини нирки внаслідок вираженого розширення канальців в мозковій речовині. Часто розвиваються ниркова недостатність і хронічне інфекційне захворювання.



Губчаста нирка



Патологія. При цьому стані протоки Белліні, тобто термінальні збірні протоки, які досягають решт сосочків і по яких сеча надходить у ниркову миску, розширені до розміру кіст і часто містять камені, що складаються з оксалату кальцію. Нирки при цьому асиметричні, і більш важко уражена нирка має більший розмір. Близько верхівки кожного ураженого сосочка виявляють одну або кілька мозкових кіст. Камені утворюються в розташованих в термінальних збірних протоках кістах або проксимальніше їх (рис. 228-1). Зміни паренхіми вторинні стосовно внутрипочечной обструкції. Кісти вистелені кубічним епітелієм, а іноді псевдомногослойний і багатошаровим плоским епітелієм.







Рис. 228-1. Патологічні зміни при губчастої нирці. а - рентгенологічне зображення нирки з губчатоподібною змінами мозкової речовини. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляється множинна двостороння кальцифікація; б - рентгеноконтрастное речовина накопичується в розширених і уражених кістами термінальних збірних протоках і затемнює кальцифікати.



Діагностика і лікування. Губчасті зміни мозкової речовини нирок відзначаються на 1 з 200 неотобранного внутрішньовенних пієлограма. Хоча більшість випадків захворювання спорадичні, були описані і випадки аутосомно-домінантного успадкування. При губчастої нирці розрізняють дві клінічні картини в залежності від віку хворого: одну в підлітковому віці і іншу в третьому або четвертому десятиліттях життя. Утворення каменів, розвиток інфекційного захворювання і гематурію відзначають в цих вікових групах відповідно у 60, 35 і 30% хворих. Часто зустрічаються сосочковий нефрокальциноз, обусловленнний наявністю каменів у кістах. Гіперкальційурія розвивається майже у половини з тих хворих, у яких відбувається утворення каменів, але вона настільки ж поширена і при інших видах хвороби, пов'язаної з утворенням кальцієвих каменів (гл. 229). Гіпертензія спостерігається не частіше, ніж серед звичайної популяції. Ниркова недостатність розвивається рідко, в основному в осіб з тяжелопротекающего сечокам'яної хвороби та / або інфекційним захворюванням нирок.

Діагноз губчастої нирки ставлять на підставі результатів внутрішньовенноїурографії. Виразність зворотного струму сечі з балії в канальці різна: від простого почервоніння сосочків до явного розширення канальців у верхівок сосочків. Часто спостерігаються маленькі пірамідні кісти і нефрокальциноз, а сосочкові конкременти затемнені застосовуваними при урографії рентгеноконтрастними засобами. Розширені збірні протоки насилу заповнюються під час ретроградної пієлографії, і тому рентгеноконтрастное речовина залишається відокремленим від сосочкових конкрементів у кістах.

Хворі без явних симптомів захворювання не потребують якомусь лікуванні, їм доцільно лише уникати гіпогідратації організму, знижуючи тим самим ризик утворення каменів. Слід спробувати виявити метаболічну етіологію утворення каменів і провести загальноприйняте лікування; лікування хворих з інфекційним захворюванням і урологічними наслідками утворення каменів описано в гл. 229. Хворі з губчастої ниркою надзвичайно сприйнятливі до розвитку інфекційних захворювань, тому потрібно звести до мінімуму урологічні інструментальні маніпуляції.



Кісти мозкової речовини (нефронофтізний комплекс)



Етіологія. Існують деякі види спадкових кістозних уражень мозкової речовини нирок, що мають подібні морфологічні ознаки, але відрізняються один від одного за типом успадкування. Рецессивно успадковується форма цієї поразки пов'язана з розвитком у хворого ниркової недостатності до досягнення нею 20-річного віку, в той час як домінантно успадковується форма ураження викликає розвиток ниркової недостатності тільки після досягнення хворим 20-річного віку. Захворювання нирок, що супроводжується дегенеративними змінами сітківки (ниркова дисплазія сітківки), успадковується за рецесивним типом, хоча ниркова недостатність розвивається в цих випадках у дорослому житті.

Патологія. При обох формах захворювання більша частина кіст розташована в мозковій речовині і в кортікомедуллярной області та локалізована в збірних протоках і дистальних відділах звивистих канальців. Кісти вистелені шаром атрофічного епітелію, їх діаметр може досягати декількох міліметрів. Нирки асиметрично зморщені і покриті рубцями. Мають місце атрофія канальців і перігломерулярний фіброз (атрофія виражена значніше). У далеко зайшли випадках захворювання відбуваються склероз і гіаліноз клубочків, фіброз коркового речовини і клітинна інфільтрація інтерстицію, і в цьому випадку гістологічну картину важко відрізнити від такої при хронічному інтерстиціальному нефриті.

Діагностика і лікування. Пошкодження дистальних відділів нефрона призводить до порушення концентрованої здібності, а також процесів екскреції кислот і збереження в організмі натрію. Захворювання характеризується поліурією, прогресуючої нирковою недостатністю, низькорослістю, тяжкою анемією, гіперхлоремічним метаболічним ацидозом і зниженням здатності утримувати натрій в організмі. У дорослих нездатність до збереження натрію в організмі може викликати розвиток синдрому, пов'язаного з виснаженням запасів натрію, який нагадує ознаки недостатності надниркових залоз, але не піддається корекції минералокортикоидами. У результаті розвивається гіпертензія. На початку захворювання сеча без змін, але згодом може розвиватися протеїнурія. При проведенні внутрішньовенної урографії виявляють нирки малих розмірів, покриті рубцями, але без кальцифікації. Чашечки деформовані численними кістами, розташованими в кортікомедуллярной області.

В організм хворого необхідно вводити великі кількості натрію і води, а також лугу для корекції ацидозу. Лікування при інфекційних ускладненнях, анемії, гіпертензії та інших проявах термінальній стадії ниркової недостатності розглянуто в гол. 220. При плануванні сім'ї та відборі здорового донора-родича для трансплантації нирки може принести користь генетична консультація.



  Синдром Барттера



  Синдром Барттера включає в себе гіпокаліємію, обумовлену втратою великої кількості калію з сечею, підвищення активності реніну в плазмі крові і секреції альдостерону, нормальну величину артеріального тиску, знижену чутливість артеріального тиску до вливання ангіотензину II і гіперплазію гранулярних клітин юкстагломерулярного апарату нирки. В результаті хронічної нестачі калію в організмі розвиваються слабкість або періодичний параліч і поліурія.
трусы женские хлопок
 Була описана гіперплазія інтерстиціальних клітин мозкової речовини нирок, що виробляють простагландини ПГЕ і ПГF, поряд з підвищеним виробленням ПГЕ2. Спадкування відбувається за аутосомно-рецесивним типом, синдром проявляється в дитячому віці.

  Патогенез. Існують дані про порушення канальцевого транспорту хлору або калію, хоча патогенетична послідовність подій до кінця не ясна. Будь-яке з цих порушень може викликати розвиток гіпокаліємії, стимулюючої вивільнення простагландинів Е2 і I2 що в свою чергу призведе до підвищеної секреції реніну, що веде до підвищеної концентрації циркулюючого в крові ангіотензину II і тим самим альдостерону. Як ангіотензин II, так і альдостерон збільшують кількість ниркового калікреїну, який викликає збільшення вмісту брадикініну в плазмі крові, в той час як альдостерон ще більш збільшує втрату калію через нирки. Нормальна ве личина артеріального тиску підтримується за рахунок судинорозширювальної дії ПГЕ2 і брадикініну, незважаючи на збільшену продукцію реніну, ангіотензину та альдостерону.

  Надмірне утворення ПГЕ2 в результаті гіпокаліємії, яка є стимулятором синтезу ПГЕ2, може бути вторинним наслідком цього синдрому. У деяких випадках блокування вироблення ПГЕ2 індометацином зменшує рівні вмісту реніну в крові і відновлює реакцію судин на вливання ангіотензину II, але не зменшує виведення калію з організму.

  Лікування. Надходження в організм з їжею кількість калію і хлориду натрію обмежувати не варто; можуть знадобитися навіть добавки калію в харчовий раціон. За допомогою фармакологічної блокади дії альдостерону на дистальні канальці (за допомогою спіронолактону) можна запобігти втраті калію з організму, кількість же надходить з їжею натрію слід збільшувати. Як показано вище, що застосовувалося пригнічення синтезу простагландину індометацином, ібупрофеном або ацетилсаліциловою кислотою (аспірином) приносило змінний успіх. Продукування реніну можна знизити блокадою?-Адренергічних рецепторів.



  Синдром Ліддла (псевдогіперальдостеронізм)



  Це рідко зустрічається спадкове захворювання характеризується гіпертензією, гіпокаліємічний алкалозом і малої секрецією альдостерону. Ці порушення, очевидно, обумовлені притаманною дистальним відділам канальців або збірним протоках незвичайної тенденцією зберігати натрій і екскретуватися калій, незважаючи на фактичну відсутність альдостерону. Ні про яких інших біохімічних порушеннях не повідомлялося. Однак швидкості транспорту натрію в еритроцити змінені. Таким хворим призначають 100 мг триамтерена на добу (гл. 182) - сечогінного засобу, блокуючого обмінні реакції натрію і калію в дистальному канальці.



  Сімейний нефрогенний діабет



  Захворювання характеризується нечутливістю дистальних канальців і збірних проток до дії вазопресину внаслідок пов'язаного з Х-хромосомою успадкованого за рецесивним типом ушкодження, що має непостійну ступінь вираженості у гетерозиготних жінок. Хворі екскретують великі обсяги гіпотонічної сечі навіть у тих випадках, коли осмоляльность плазми і концентрація вазопресину в ній високі. В результаті нечутливості ниркових канальців до дії антидіуретичного гормону (АДГ) (див. також гол. 323) розвиваються поліурія, полідипсія і гіпертонічна гіпогідратація, що виникає при обмеженні кількості надходить в організм рідини. Нечутливість до дії вазопресину може бути вторинною по відношенню до зниженою виробленні циклічного аденозин 5'-монофосфату (циклічного АМФ) в епітелії збірних проток або до нездатності циклічного АМФ збільшувати проникність для води клітинних мембран збірного протоки, або до поєднання цих двох чинників. Інші спадкові дефекти канальців, такі як нефронофтиз Фанконі, кісти мозкової речовини і кістозна нирка, цистиноз і вроджена чи набута хронічна обструкція сечових шляхів, також можуть викликати розвиток резистентного до дії вазопресину нефрогенного діабету, але при цих синдромах мають місце характерні ознаки основного захворювання.

  У хворих немовлят розвивається гіпогідратація, гіпернатріємія і гіпертермія, в результаті чого можуть виникнути пошкодження центральної нервової системи, включаючи розумову відсталість. У відсутність гіпогідратації функція нирок зберігається в нормі. При проведенні внутрішньовенної урографії видно розширені ниркова балія, сечоводи і сечовий міхур, що обумовлено, як і при будь-якому вигляді нефрогенного діабету, посиленим діурезом.

  Введення через рот достатньої кількості води в організм зазвичай є адекватним лікуванням; виняток становлять хворі раннього дитячого віку, яким може знадобитися парентеральне вливання гіпотонічних розчинів. Вазопресин і його синтетичні аналоги неефективні, але такі сечогінні засоби, як хлортіазід, можуть зменшувати полиурию. Це лікарський засіб пригнічує реабсорбцію NaCl в кіркових відділах товстої висхідної частини петлі нефрона, тим самим зменшуючи вироблення вільної води. Крім того, хлортіазід стимулює діурез, що призводить до зниження обсягу позаклітинної рідини, а це в свою чергу стимулює реабсорбцію NaCl і води в проксимальних канальцях і обмежує потрапляння цих речовин в товсту висхідну частину петлі нефрона. Обмеження кількості надходить в організм натрію підсилює цей ефект.



  Нирковий канальцевий ацидоз



  При захворюваннях цієї групи екскреція кислот нирками знижена невідповідно з будь-яким даним рівнем зниження швидкості клубочкової фільтрації, в результаті чого розвивається метаболічний ацидоз. Але тоді як при нирковій недостатності аніони (сульфати і фосфати), супутні іонам водню, в надлишку містяться в крові, нормально екскретуються і їх відсутність унеможливлює збалансувати зменшення концентрації бікарбонатів у сироватці крові. Тому нирки в незвично великих кількостях реабсорбируют хлориди, і утримання їх у сироватці крові зростає, щоб збереглася нейтральність електричного заряду позаклітинної рідини. У результаті цього розвивається гіперхлоремічний ацидоз, а значного зрушення в бік аніонів не відбувається. Існує загальноприйнята точка зору на існування чотирьох типів ниркового канальцевого ацидозу (ПКА) (табл. 228-2). ПКА типів 1 і 2 часто буває спадковим. ПКА типу 3 являє собою рідко зустрічається поєднання ПКА типів 1 і 2. ПКА типу 4 - це набуте захворювання і пов'язане або з гіпоренінеміческім гіпоальдостеронізм, або зі зниженою чутливістю канальців до дії циркулюючих в крові мінералокортикоїдів.

  Нирковий канальцевий ацидоз типу 1 (дистальний). Зустрічаються спорадичні випадки захворювання, хоча зазвичай воно успадковується за аутосомно-домінантним типом. Величина рН виведеної сечі не знижується в нирках внаслідок того, що в збірних протоках відбувається надлишкова зворотна дифузія іонів водню з просвіту в кров, або внаслідок неможливості транспорту іонів водню в напрямку, протилежному надмірно високого градієнту рН. Оскільки як титрування буферів сечі, так і дифузне уловлювання іонів NH4 в канальцях обумовлені низькою величиною рН всередині просвіту канальців, кислоти виводяться в недостатніх кількостях. Однак виведення амонію з сечею здійснюється на тому ж або навіть більш високому рівні, ніж у здорових людей при однаковому ступені лужності сечі. Існує також тенденція до зміни величини осмотичного тиску сечі і порушення механізму збереження калію в організмі.



  Таблиця 228-2. Порівняння трьох типів ниркового канальцевого ацидозу '



  НСО3 - бікарбонат. Нирковий канальцевий ацидоз типу 3 є рідкісною формою, що представляє собою поєднання ниркового канальцевого ацидозу типів 1 і 2.



  При хронічному ацидозі реабсорбція кальцію в канальцях зменшується, що призводить до розвитку ниркової гіперкальційуріі і слабкого вторинного гіперпаратиреозу. Результатом гіперкальційуріі, підвищеної лужності сечі і низьких концентрацій цитрату (який в нормі служить для зв'язування приблизно 40% кальцію сечі) є утворення каменів, що складаються з фосфату кальцію, і сосочковий нефрокальциноз. У дітей внаслідок рахіту сповільнюється зростання; це порушення росту усувається при корекції ацидозу бікарбонатом натрію або іншими лугами. У дорослих захворювання кісток приймає форму остеомаляції. Як у дітей, так і у дорослих ураження кісток може бути частково результатом індукованої ацидозом втрати кісткових мінералів і неадекватного освіти 1,25-дигидроксивитамина D3 [1,25 (ОН) 2D3]. Оскільки уражена нирка не в змозі зберегти калій в організмі або забезпечити нормальний процес концентрації сечі, то у хворого розвиваються поліурія і гіпокаліємія. При виникненні стресу, обумовленого випадковим захворюванням, ацидоз і гіпокаліємія можуть прийняти загрозливі життя форми.

  Діагноз описуваного захворювання слід припустити по наявності таких ознак, як остеомаляція або рахіт, гіперхлоремічний ацидоз при підвищеній лужності сечі, каміння, які з фосфату кальцію, і нефрокальциноз. Для того щоб підтвердити, що рН сечі неможливо знизити до нормальних значень, слід виконати навантажувальну пробу з хлоридом амонію (NH4Cl): призначають пероральний прийом 0,1 г (1,9 ммоль) NH4Cl на 1 кг маси тіла і спостерігають за змінами у часі рН крові та сечі. Незважаючи на те що системний ацидоз посилюється, рН сечі не стає нижче 5,5. Слід переконатися, що під час проведення цієї проби у хворого немає інфекційного захворювання сечових шляхів, оскільки бактерії можуть виділяти уреазу, яка, гидролизуя сечовину, перетворює її в аміак і сприяє надмірному защелачиванию сечі. У тому випадку, якщо гйперхлореміческій ацидоз має важку форму, а сеча - сильно лужний рН, така проба не потрібна.

  Заплутана ситуація може виникнути, якщо ПКА типу 1 розвивається в результаті нефрокальциноза, обумовленого спадкової ідіопатичною гіперкальційурія. У цьому випадку камені зазвичай складаються з оксалату кальцію, а гіпокаліємії немає. Інші спадкові захворювання, що викликають розвиток ПКА, такі як губчасте зміна мозкової речовини нирки, галактоземія, недосконалий десмогенез, хвороба Фабрі і спадковий овалоцитоз, можна виключити з притаманним їм клінічними ознаками. Необхідно обстежити родичів хворого, який страждає ПКА типу 1 для виявлення цієї піддається корекції причини пошкодження нирок.

  Лікування. Для лікування хворих можна рекомендувати таблетки бікарбонату натрію (10 гран=7,2 ммоль підстави) і розчин Shohl (1 ммоль підстави на 1 мл, у вигляді Na-і К-цитрату); дозу в 0,5-2 ммоль / кг слід розділити на 4-5 прийомів на добу. Сумарну дозу лугу слід збільшувати до тих пір, поки не зникнуть ацидоз і гіперкальційурія. Хворих необхідно обстежити 2 рази на рік, при цьому у них слід визначати концентрації хлоридів і СO2 в сироватці крові, а також кількість виділяється з сечею кальцію. Зазвичай немає необхідності в добавках калію в харчовий раціон. Потреба в лугах зазвичай зростає під час випадкових захворювань, але зазвичай вона менше 4 ммоль / кг на добу.

  Нирковий канальцевий ацидоз типу 2 (проксимальний). Проксимальний ПКА зазвичай розвивається як частина генералізованого порушення функції проксимальних канальців. Він може бути минущим порушенням дитячого віку, яке зазвичай зникає в дитинстві. Була описана виявлена ??в одній сім'ї ізольована форма ацидозу цього типу, тобто без супутніх фосфатурії, аминоацидурии і урикозурії. Патофізіологія проксимального ПКА однакова і при ізольованій його формі, і в тому випадку, коли він є частиною генералізованого процесу. Порушується реабсорбція бікарбонату в проксимальних канальцях і розвивається виснаження запасів бікарбонату в організмі внаслідок надмірних втрат його з сечею при збереженні нормальної концентрації бікарбонату в плазмі крові. У міру зменшення концентрації бікарбонату в плазмі крові його фильтруемая частка знижується до такого рівня, який може бути реабсорбіровать пошкодженими канальцями. Потім бікарбонати в сечі зникають і величина рН сечі знижується. Запаси калію в організмі виснажуються і розвивається гіпокаліємія, особливо в тому випадку, якщо хворому вводять додаткові кількості лугів, оскільки бікарбонат екскретується в сечу частково у вигляді калієвих солей. Гіперкальційурія помірна, камені утворюються рідко. Під час проведення проби навантаження з NH4Cl величина рН сечі зменшується до значень нижче 5,5.

  У лікуванні часто немає необхідності. У тих випадках, коли ацидоз важкий, хворому слід призначити щоденне введення бікарбонату в великих кількостях, часто понад 4 ммоль / кг і навіть до 10 ммоль / кг на добу, оскільки він швидко екскретується в сечу. Інший метод полягає в призначенні якого-небудь гідрохлортіазиду і солі дієти, що сприяє незначного зменшення об'єму рідини і збільшення реабсорбції бікарбонату в проксимальних канальцях, знижуючи тим самим необхідну дозу бікарбонату. Під час лікування в їжу необхідно додавати калій, оскільки надмірна кількість бікарбонату натрію досягає дистальних відділів нефрона, де велика кількість натрію обмінюється на калій, який потім виводиться із сечею.

  Нирковий канальцевий ацидоз типу 4. Деякі хворі страждають нирковим канальцевим ацидозом такої форми, яка відрізняється від ПКА, типів 1 і 2, і це захворювання отримало назву ПКА типу 4. У подібних хворих також спостерігається метаболічний ацидоз без істотного зрушення у бік аніонів, але відрізняється від ПКА типу 1 тим, що в період загострення процесу сеча у хворих стає кислою (див. табл. 228-2), а від ПКА типу 2 тим, що у цих хворих з сечею виводиться лише невелика кількість бікарбонату, і тому потребная добова доза вводиться лугу становить менше 4 ммоль / кг маси тіла. Ці хворі відрізняються від хворих з ПКА типів 1 і 2 підвищеною концентрацією калію в сироватці крові і малою кількістю виведеного з сечею аміаку. У цих хворих не розвивається синдром Фанконі, не утворюються камені в нирках. Зважаючи на те що у цих хворих порушений процес виведення калію і водню, вважають, що у них є генералізована дисфункція дистальних відділів нефронів, обумовлена ??або дійсним захворюванням нирок, або аномальними рівнями вмісту альдостерону.
 Гіперкаліємія робить важчою ацидоз, пригнічуючи вироблення нирками аміаку, що є найбільш важливим буфером в сечі, і тим самим обмежуючи виведення кислот із сечею.

  Найчастіше у хворих з ПКА типу 4 спостерігається гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм; концентрації реніну та альдостерону в плазмі крові у них нижче нормальних значень навіть при зниженні об'єму позаклітинної рідини. Зазвичай причинами цього захворювання служать діабетична нефропатія, який розвинувся в результаті гіпертензії нефросклероз і хронічні тубулоінтерстиціальні нефропатії. Гіперкаліємію і ацидоз можна коригувати замещающими дозами мінералокортикоїдного гормону, такого як флудрокортизон, в дозах 0,1-0,2 мг на добу; деяким хворим може знадобитися доза в 0,3-0,5 мг на добу, що змусить припустити наявність нечутливості канальців до дії цього гормону. Фуросемід також може знизити рівні гіперкаліємії і ацидозу за умови, що кількість надходить в організм солі буде достатньо для запобігання зниження обсягу позаклітинної рідини.

  Менш поширеним станом у хворих з ПКА типу 4 є резистентна до дії мінералокортикоїдних гормонів гіперкаліємія; в цьому випадку тяжкість гіперкаліємії і аци доза не зменшується, незважаючи на лікування мінералокортикоїдною гормоном. Це стан розвивається у невеликого числа таких страждають основним захворюванням нирок хворих, у яких є також значне виснаження запасів солі в організмі внаслідок пошкодження дистальних відділів нефронів. Концентрації реніну та альдостерону в плазмі крові підвищені, і у хворих відзначають схильність до зменшення об'єму позаклітинної рідини. Лікування полягає в додаванні в харчовий раціон солі і лугів, необхідності використовувати мінералокортикоїдні гормони немає. У інших хворих зі слабкою ступенем ацидозу без ознак захворювання нирок не відбувається втрат натрію з сечею. Концентрація реніну та альдостерону в плазмі крові у них низькі, але гіперкаліємія і ацидоз нечутливі до впливу мінералокортикоїдних гормонів. Причиною цього вважають ненормально високу проникність дистальних канальців для іонів хлориду; реабсорбція хлориду натрію підвищена; припускають, що різниця потенціалів на поверхні епітелію дистальних канальців і на базальної мембрані знижена, секреція калію зменшена, оскільки вона залежить від трансепітеліальном заряду, гіперкаліємія викликає розвиток ацидозу, пригнічуючи утворення аміаку, а збільшення обсягу позаклітинної рідини в результаті абсорбції хлориду натрію знижує концентрації реніну та альдостерону і викликає розвиток гіпертензії. Основним свідченням такої послідовності подій є те, що вливання натрію з такими аніонами, як бікарбонат або сульфат, збільшує екскрецію калію до нормального або наднормальна рівнів. Лікування при цьому рідко зустрічається стані полягає в застосуванні тіазидового діуретиків або призначенні дієти без солі.

  Первинна мінералокортикоїдна недостатність, що виникає в результаті захворювань наднирників, також призводить до розвитку гіперкаліємії і ацидозу. Діагностика та лікування захворювань наднирників розглянуті в гл. 325.



  Порушення обміну вітаміну D



  Сімейний, пов'язаний з Х-хромосомою, гіпофосфатемічний, рефрактерний до дії вітаміну D рахіт (див. також гл. 337). Зменшення реабсорбції фосфатів у проксимальних канальцях і гіпофосфатемія розвиваються при цьому пов'язаному з Х-хромосомою домінантному захворюванні, яке також можна назвати ниркової витоком фосфатів. У хворих можуть бути відсутні будь-які симптоми захворювання, але зазвичай вони маленького зросту і мають рахітична кістки; особливо укорочені і деформовані нижні кінцівки, у дорослому житті у подібних хворих розвивається остеомаляція. Дозрівання як кісток, так і дентину сповільнено, зуби погано розвинені. Череп деформується, є відхилення від норми в щелепно-лицьової області. Розростання кісток в місцях прикріплення м'язів викликає обмеження рухів або здавлювання нервів. Кісткові порушення рідше зустрічаються у жінок. Концентрація лужної фосфатази в сироватці крові підвищена, концентрація паратгормона знаходиться в нормі або підвищена, концентрація кальцію знаходиться в межах норми, кількість екскретіруемого з сечею кальцію знаходиться в межах норми або знижений.

  Гіпофосфатемія виникає почасти внаслідок зниженою реабсорбції фосфатів у канальцях і підвищеної фракційної секреції фосфатів. У нелікованих хворих може спостерігатися знижена абсорбція кальцію і фосфатів у кишечнику, але під час лікування вітаміном D вона підвищується. Хоча можуть розвинутися гліцінурія і слабка глюкозурія, у більшості хворих спостерігається тільки порушення екскреції фосфатів. Відсутність гіперхлоремічним ацидозу і нормальна концентрація кальцію в сироватці крові допомагають виключити діагнози ПКА, синдрому мальабсорбції і викликаного недостатнім харчуванням рахіту.

  Лікування полягає в пероральному введенні нейтрального фосфату в дозі 1-4 г на добу, розділеної на кілька прийомів, а також 10000-50000 ОД вітаміну D; слід суворо стежити за тим, щоб не виникла гіперкальціємія. Більш ефективно поєднання перорального введення фосфату з кальцитріолом 1,25 (ОН) 2D3. Для усунення деформацій кісток потрібна ортопедичне лікування, але виконання коригуючих операцій, за винятком операцій з приводу викривлення коліна назовні, слід відкласти до закінчення періоду активного росту.

  Вітамін D-залежний рахіт типу 1 (див. також гол. 337). Захворювання відомо також під назвою спадкового псевдовітаміна D-дефіцитного рахіту, успадковується за аутосомно-рецесивним типом. В якості причини цього захворювання передбачається порушення вироблення 1,25 (ОН) 20з в нирках, можливо обумовлене генетичним дефектом 25-гідроксихолекальциферол-1?-Гідроксилази. Але доза кальцитріолу, необхідна для повного лікування хворого, вище, ніж при рахіті, зумовленому дефіцитом вітаміну D, що дозволяє припустити ослаблення реакції на його введення 1,25 (ОН) 2D3 або надмірну деградацію останнього.

  Цей рахіт зазвичай проявляється до досягнення дитиною 2-річного віку. Концентрація кальцію в сироватці крові низька, концентрація паратгормона і лужної фосфатази високі, 'а концентрація фосфору в плазмі крові непостійна. Вміст кальцію в сечі знижено, а в калі - підвищений; знижена реабсорбція фосфатів у канальцях. Концентрація 1,25 (ОН) 2D3 в сироватці Крові невизначена. Можуть розвинутися аминоацидурия і гіперхлоремічний ацидоз, але у відповідь на вливання ПГ відбувається нормальне збільшення концентрації циклічного АМФ у сечі.

  la-гідроксильовані метаболіти вітаміну D знаходять обхідні шляхи для компенсації дефекту ферментів і роблять дуже сильний терапевтичну дію при даному типі рахіту. Введення вітаміну D2 в дозі 10 000 - 40 000 ОД на добу також ефективно, але при цьому необхідно перорально вводити кальцій в дозі 0,5-2 г на добу. Потреба у вітаміні D зберігається протягом усього життя людини. Кальцитриол, що є ідеальним лікарським засобом для замісної терапії, являє собою препарат вибору, але при його використанні слід суворо стежити, щоб не виникла гіперкальціємія.

  Вітамін D-залежний рахіт типу 2. Як і вітамін D-залежний рахіт типу 1, це захворювання викликає гіпокальціємію, гіпофосфатемію і вторинний гіперпаратиреоз, але концентрація 1,25 (ОН) 2D3 в сироватці крові при цьому підвищена, а додаткове введення 1,25 (ОН) 2D3 не призводить до збільшення концентрації кальцію в сироватці крові або лікуванню захворювання кісток, хоча і знижує концентрацію паратгормону в сироватці крові. Часто має місце генерализованное облисіння, яке може бути результатом порушень мінерального обміну або ж пов'язано з генетичним дефектом. В основі розвитку вітамін D-залежного рахнтл типу 2, мабуть, лежить аутосомно-рецесивний дефект рецепторів 1,25 (ОН) 2D3.

  Застосування кальцитріолу у великих дозах і мінеральних добавок сприяє відновленню кісток, але, незважаючи на безперервне лікування, може відбутися рецидив захворювання.

  Онкогенна остеомаляція. Мезенхімальні пухлини, зазвичай доброякісні, можуть спровокувати виведення з сечею великих кількостей фосфатів, аналогічно тому, як це відбувається при гіпофосфатемічному, пов'язаному з Х-хромосомою рахіті, що призводить до остеомаляції. Цей синдром також може бути наслідком раку передміхурової залози і дрібноклітинного раку легенів. Захворювання вражає дорослі, розвиток його відбувається поступово, протягом декількох років. Пухлини, службовці причиною захворювання, локалізуються головним чином в кінцівках, шкірі голови, носі і нижньої щелепи. Після видалення пухлин виснаження запасів фосфатів в організмі припиняється, хворі одужують.



  Ниркова глюкозурія



  Див гл. 308.

  Ізольована гіпоурікемія



  Див також гол. 308.

  Захворювання характеризується порушенням реабсорбції урати натрію в проксимальних канальцях, вроджене, успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Гіпоурікемія може супроводжувати синдром Фанконі, хвороба Хартнупа і хвороба Вілсона. Кліренс сечової кислоти високий, рівні вмісту оксипуринов в сечі в межах норми, що виключає спадкову ксантинурія. Хвороба протікає безсимптомно, за винятком рідкісних випадків утворення каменів з сечової кислоти. Необхідності в якому-небудь специфічному лікуванні немає, проте хворим слід уникати гіпогідратації. У деяких хворих, які можуть мати родинне захворювання, були описані супутні гіперкальційурія та знижена щільність кісток.



  Селективні порушення транспорту амінокислот



  Хвороба Хартнупа (див. також гол. 308). Це рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання характеризується порушенням транспорту моноамінів-монокарбоксільних амінокислот у кишечнику. Після перебування на сонці хворих з'являється еритематозна, луската, пеллагроподобная висип і розвиваються епізодична атаксія мозочка, емоційна нестабільність, делірій і аминоацидурия. Поширеність захворювання складає 1 на 15000 новонароджених, частіше хворіють діти, народжені у шлюбі між кровними родичами.

  Моноамінів-монокарбоксільние амінокислоти, потрапляють в організм з їжею, залишаються в просвіті кишечника, де піддаються бактеріальної деградації. У той же час ці амінокислоти губляться з сечею. Неадекватна кількість триптофану в організмі обмежує синтез нікотинаміду і веде до розвитку пелагри. Знижений всмоктування і втрати з сечею інших моноаминомонокарбоксильных амінокислот може викликати генералізовану недостатність харчування.

  Діагноз захворювання грунтується на виявленні надмірних втрат з сечею аланина, серину, треоніну, аспарагина, глутаміну, валіну, лейцину, ізолейцину, фенілаланіну, тирозину, триптофану, гістидину, гліцину і цитруллина. Може розвинутися гіпоурікемія. В інших відносинах функція нирок не змінена. Лікування полягає в пероральному введенні нікотинаміду в дозі 40 - 200 мг на добу і призначення дієти з високим вмістом білка для компенсації порушення всмоктування амінокислот і їх втрат з сечею. Прогноз сприятливий, і нерідко стан хворого покращується з віком.

  Сімейна іміногліцінурія (див. також гол. 308). Це аутосомно-рецесивне захворювання характеризується надмірною екскрецією з сечею пролина, гідроксипроліну і гліцину, незважаючи на нормальні концентрації цих амінокислот у плазмі крові; можливо, це відбувається внаслідок припинення або зміни транспорту білка через мембрану клітин ниркових канальців. Хворі почуваються добре. Іміногліцінурія може розвинутися у здорових новонароджених аж до 3-місячного віку.



  Синдром Фанконі



  Синдром Фанконі являє собою цілий комплекс порушень транспорту в проксимальних канальцях, включаючи транспорт амінокислот, моносахарідозов, натрію, калію, кальцію, фосфору, бікарбонату, сечової кислоти і білків. У результаті цих порушень можуть розвинутися генералізована аминоацидурия, глюкозурія, виснаження запасів солі в організмі, гіперкальційурія, гіпофосфатемія, проксимальний нирковий канальцевий ацидоз, гіпоурікемія і канальцева протеїнурія (гл. 40). Синдром Фанконі може розвинутися як вторинне захворювання при таких порушеннях, як цистиноз, тирозинемия, галактоземія, порушення толерантності до фруктози, хвороба накопичення глікогену (тип 1), хвороба Вілсона, сімейний нефроз і спадковий амілоїдоз. Синдром Лоу (окулоцереброренальний синдром) являє собою рецесивну, пов'язану з Х-хромосомою, форму синдрому Фанконі, що супроводжується пошкодженням очей та розумовою відсталістю.

  Таке аутосомно-рецесивне захворювання, як синдром Фанконі дорослих, розвивається в відсутність будь-якого системного порушення. Термін «дорослих» може ввести в оману, оскільки захворювання розпізнають в дитячому віці, однак при народженні дитини не спостерігали ніяких явних порушень. Поряд з біохімічними змінами, характерними для синдрому Фанконі, відзначаються карликовість і гіпофосфатемічний рахіт. Ниркова недостатність розвивається рідко, та за умови корекції системних проявів прогноз сприятливий. Зазвичай має місце S-подібна деформація початкової частини проксимального канальця, що і є, ймовірно, анатомічної основою цього порушення функції канальців. У деформованому ділянці канальця клітини атрофуються. Для усунення виникаючих наслідків порушення транспорту води, натрію, калію і кислот і екскреції фосфатів часто потрібне лікування. Кількість вступників в організм з їжею води, натрію і калію не слід обмежувати, може виникнути необхідність у додатковому введенні фосфатів.

  Метаболічний ацидоз можна коригувати введенням лугів. Вітамін D сприяє усуненню дефектів кісток.

  Для усунення глюкозурії, урикозурії і канальцевої протеїнурії лікування не потрібно.



  Цистинурия



  Див гл. 308. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "СПАДКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ канальців"
  1.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  2.  ПАТОГЕНЕЗ
      Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  3.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  4.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
      Нефролітіаз - хвороба всього організму, що характеризує поліетіологічностью і великою складністю біохімічних процесів, які обумовлюють її патогенез. Утворені в нирках конкременти складаються з речовин, що містяться в сечі. Для каменеутворення потрібні такі умови: 1) певна реакція сечі; 2) перенасичена сечі солями, які випадають в осад або утримуються в ній насилу
  5.  Гостра ниркова недостатність
      Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  6.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  7.  Пізньогогестозу
      Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), Після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві
  8.  Подагра
      (Грец. poclos-нога, agra-захват, дослівно «нога в капкані») відома з найдавніших часів, але класичне її опис пов'язують з ім'ям англійського клініциста XVII століття Т. Сіденгамма. Це третя за частотою (після РА та ДОА) артропатія, яка трапляється як у гострій (підгострій), так і в хронічній формі. Частота її в Європі і США складає 0,01-0,3% випадків всіх захворювань, а серед хвороб
  9.  Ниркова недостатність
      Основні функції нирок (виведення продуктів обміну, підтримка постійності водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану) здійснюються наступними процесами: нирковим кровотоком, клубочкової фільтрацією і канальцями (реабсорбція, секреція, концентраційна здатність). Не всяке зміна цих ниркових процесів призводить до важкого порушення ниркових функцій і може називатися
  10.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...