Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Методичні рекомендації. Ведення хворих з важкими травмами, 2009 - перейти до змісту підручника

Порушення центральної нервової системи (ЦНС)

ЦНС слід швидко оцінити на предмет рівня свідомості, функції спинного мозку і відповіді зіниць на світло. Рівень свідомості оцінюється по відкриванню очей і характером рухової відповіді на різні стимули. Вони поділяються на спонтанні, у відповідь на питання, больові стимули і відсутність відповіді. Рухову активність слід оцінити у всіх чотирьох кінцівках для визначення функції спинного мозку.

Зняття одягу потерпілого: всі постраждалі від множинних

травм повинні бути повністю розділі

ти. Якщо необхідно, то одяг розрізається щоб уникнути небажаних рухів. Роздягання дає можливість ретельної оцінки пошкоджень. Однак не можна допускати переохолодження хворого. Його необхідно вкрити, а також підтримувати теплою температуру приміщення. Травмовані діти швидко втрачають тепло при роздяганні (навіть у теплому приміщенні). особливо якщо вони промокли.

Під час первинної оцінки необхідно дотримуватися 4 важливих правила:

1. Необхідно повторно проводити оцінку стану хворого, особливо якщо відбулися які-небудь клінічні зміни.

2. Будь-які загрожують життю стану необхідно усувати без Зволікання-3. Проникаючі поранення потрібно надати хірургічного обстеженню.

4. Будь-яке зовнішнє кровотеча має бути зупинено прямим притисненням.

Вторинна оцінка стану хворого.

Після первісного обстеження та надання першої допомоги необхідно провести повторне ретельне обстеження з метою діагностики будь-яких інших травм. Однак під час цього обстеження повинні дотримуватися основні принципи первинного обстеження (прохідність дихальних шляхів, дихання і кровообіг). причому останні повинні регулярно повторюватися для реєстрації несподіваного погіршення стану хворого. Найкраще, якщо хворого обстежує старший лікар бригади з голови до ніг. Якщо необхідно, проводиться профілактика правця та профілактично вводяться антибіотики. Повністю збирається анамнез і потім проводяться стандартні рентгенівські знімки шийного відділу хребта, грудної клітки і тазу. (Пам'ятаєте, що латеральні знімки шиї можуть бути непоказовість в 20% випадків). Потрібно виміряти температуру. Для цього може знадобитися спеціальний термометр з розширеною шкалою

низьких температур. Пам'ятайте про укутуванні хворого, якщо не проводиться обстеження або маніпуляцій.

Анамнез: під час вторинного обстеження необхідно з'ясувати наступні питання:

- Алергія

- Лікарський анамнез і щеплення від правця

- Попередні захворювання

- Останній прийом їжі

- Події, що послужили причиною травми



При з'ясуванні причин, призвели до травми, може бути отримана цінна інформація, особливо щодо механізму травми. Обширність і тяжкість травми залежить від кількості кінетичної енергії, отриманої постраждалим. При тупих травмах, пов'язаних з дорожньо-транспортними пригодами і падіннями, виникають різні ситуації, пов'язані із загрозливими життя станами:

1. Дорожньо-транспортні пригоди:

- якщо швидкість перевищує 40 миль / год

- якщо жертва була викинута з автомобіля

- якщо є інші загиблі

- якщо є важке пошкодження пасажирського відсіку автомобіля

2. Падіння з висоти 10 футів (пам'ятаєте, що хворий б футів зростанням, падаючи з висоти 6 футів, отримує черепно-мозкову травму, порівнянну з падінням з висоти 12 футів).

3. При вогнепальної травмі розмір пошкодження тканин посилюється із збільшенням швидкості кулі, особливо якщо куля залишилася в тілі (коли вся енергія переноситься на тканині).



Голова: необхідно використовувати шкалу коми Глазго (таблиця 3). Спочатку слід обстежити голову на предмет переломів, ран та інших пошкоджень. Дорослі рідко втрачають багато крові з ран скальпа, але сильна кровотеча має бути зупинено. Будь-яке пошкодження ока

чи області навколо ока має бути прийняте до уваги.



Таблиця 3. Шкала коми Глазго



періорбітальна та / або субкон'юнктивально кровотеча може вказувати на перелом основи черепа, однак нерідкі проникаючі травми або сторонні тіла. Кров або ліквор, що випливають з вух або носа, також вказують на перелом основи черепа.

Переломи лицьового черепа повинні бути обстежені шляхом акуратною пальпації, але піддавати їх корекції доцільно лише у разі загрози прохідності дихальних шляхів. Набряки і кровотеча, пов'язані з цими переломами, можуть викликати відстрочену обструкцію дихальних шляхів. Рухливість верхньої щелепи вказує на перелом середньої частини лицьового скелета.

Шия: необхідно запитати хворого, чи є у нього біль в шиї. За участю асистента, що виконує тракцию за голову, акуратно забираються всі пов'язки, мещочкі з піском і стабілізуючий комір, після чого проводиться обстеження шиї на предмет порізів, отечностей, хворобливості або деформації шийного відділу хребта.
Проникаючі рани шиї повинні бути обстежені під загальною анестезією.

На латеральних знімках шиї повинні бути видно всі хребці, включаючи 1й грудної. Тракция за руки вниз при виконанні знімка допомагає поліпшити його якість. Рентген сам по собі не може визначити всі пошкодження шийного відділу і діагноз багато в чому залежить від обставин травми, клінічного обстеження і уважного вивчення бічних і фронтальних знімків.

Грудна клітка: повинна бути обстежена на предмет травм в повному обсязі. Обстеження включає пальпацію зон переломів ключиць, ребер і виявлення підшкірної емфіземи. Потрібно виконати чрескожное дренування плевральної порожнини, якщо діагностований гемопневмоторакс або є сумніви. Плевральний дренаж також показаний у постраждалих з множинними переломами ребер, особливо на фоні ШВЛ, через ризик розвитку напруженого пневмотораксу. Контузионное пошкодження може викликати травму трахеобронхіального дерева, розшарування грудної аорти, забій серця або розрив діафрагми.

Повний розшарування аорти призводить до майже негайної смерті. Неповне розшарування аорти діагностується на підставі анамнезу, розширення середостіння і появи плевральної "шапки" (тінь рідини на верхівці легень) на рентген знімках, зсуву трахеї вправо та / або зсуву вниз лівого головного бронха. Лікування цього ускладнення потребує спеціального обладнання. Перед операцією виконуються аортограмме і утримується артеріальний тиск на прийнятному рівні, щоб запобігти загрозу повторної кровотечі.

Забій серця передбачається по анамнезу, неадекватного відповіді на Волемічний навантаження, коли відзначається високий центральний венозний тиск або відповідні зміни на ЕКГ. Обстеження включає луна-кардіографію, яка може показати аномальну рухливість стінок шлуночків і / або випіт у перикард. Ехокардіографія допомагає також при діагностиці розривів клапанів серця.

Розрив діафрагми частіше виникає зліва і діагностується по наявності вмісту черевної порожнини у грудній клітці на рентгенівських знімках. Однак, при розвитку гострої дихальної недостатності може знадобитися ШВЛ і це може зменшити ступінь вклинения органів черевної порожнини. Якщо підозрюється розрив діафрагми, то вводиться шлунковий зонд і повторюється рентген знімок. Лікування хірургічне. Розриви правої частини діафрагми встановити важко, але підвищення рівня діафрагми може допомогти в діагностиці.

Живіт: потрібно обстежити живіт на предмет травми внутрішніх органів і наявність рідини в черевній порожнині. Проникаючі поранення, якщо вони порушують цілісність м'язів живота, повинні бути обстежені при лапаротомії. Евісцерірованний кишечник потрібно закрити тампонами, змоченими в теплому фіз. розчині і помістити в черевну порожнину під загальною анестезією. Пошкодження таза встановлюється при клінічному обстеженні, але рентген знімки обов'язкові. Кров у сечівнику, гематома мошонки вказують на ушкодження уретри у чоловіків. У цих випадках потрібно встановити надлобковий катетер в сечовий міхур, в інших - вводять уретральний катетер і спостерігають за наявністю макро-або микрогематурии. Ректальне обстеження також дозволяє виявити кров або переломи таза, при цьому оцінюється тонус анального сфінктера. Слабкий анальний тонус може вказувати на травму спинного мозку. У постраждалих від травм може розвинутися гостре розширення шлунка, у зв'язку з чим потрібно забезпечити декомпресію назогастральним зондом або, якщо є підозра на перелом основи черепа та / або лицьового скелета, то-орогастральним зондом. Вагінальне обстеження може показати переломи тазу або розриви стінок піхви.

Якщо об'єктивна оцінка утруднена, то показані лапароскопія або лапароцентез. Немає необхідності виконувати його, якщо планується термінова

лапаротомія, наприклад, при пенетрирующей травмі, прогресуючої гіповолемії, випаданні кишечника або рентгенологічних ознаках внутрішньочеревної травми.

Практичне виконання лапароцентеза

Спочатку встановлюють назо / орогастральний зонд і сечовий катетер. У стерильних умовах після місцевої анестезії лідокаїном з адреналіном 1:200 000 проводиться вертикальний розріз шкіри на відстані 1/3 від пупка до симфізу. Розшаровується біла лінія живота, вводиться катетер для лапароцентеза в сторону таза і проводиться аспірація. Вводиться 1 літр теплого 0.9% фіз. розчину і через 5 хвилин катетер відкривається для оцінки характеру повернення.

Показаннями для лапаротомії є: наявність жовчі, вмісту кишечника або більше 5 мл крові при аспірації перед введенням фіз. розчину, неможливість прочитання стандартного друкованого тексту через возвращаемую з черевної порожнини рідина.

Кінцівки: обстежуються на предмет переломів, ран і зміни кольору шкіри. Перевірте пульс на всіх кінцівках, навіть якщо немає підозри на переломи.
Переломи, компрометуючі периферичний кровообіг, повинні бути негайно усунені для запобігання ішемії. По можливості оцінюється чутливість на кінцівках. Переломи повинні шініровать для зменшення болю і ризику жирової емболії. Потрібно прибрати тампони з відкритих ран і закрити їх стерильними пов'язками.

Необхідно прибрати бруд і некротизовані тканини з рани. При переломах трубчастих кісток і кісток тазу розвивається важка крововтрата, але у хворих в шоці можуть бути й інші джерела кровотечі. Рання фіксація цих переломів дозволяє знизити крововтрату, прискорити мобілізацію хворого і знизити ступінь жирової емболії. Такі ознаки, як набряклість кінцівки, біль і

порушення чутливості припускають синдром здавлення, коли потрібні спеціальні заходи захисту хворого від гострої ниркової недостатності.

Хребет: гіпотонія з брадикардією - незвичайне явище при гіповолемії, але якщо вона має місце, то може бути наслідком кровотечі, особливо у літніх хворих. Однак, подібне поєднання більш імовірно при пошкодженні спинного мозку. Відшкодування крововтрати має супроводжуватися ретельним моніторингом серцево-судинної системи для попередження перевантаження рідиною. Іншими ознаками пошкодження спинного мозку є гостра затримка сечі, діафрагмальне дихання, пріапізм, розслаблення сфінктера прямої кишки і в'ялий параліч кінцівок. Найчастіше страждають шийний і тораколюмбальной відділи хребта, тому необхідно зробити відповідні рентгенівські знімки. Хворого слід перевернути по типу "колоди" і обстежити весь хребет. Інші частини спини також необхідно обстежити для виключення інших травм.



Остаточне лікування

Подальше лікування хворого залежатиме від характеру травм, виявлених при попередньому обстеженні. Пріоритетом користуються травми, загрозливі для життя. На цьому етапі пошкодження грудної клітки або живота можуть зажадати термінової операції.



Ключовий момент

Під час вторинного обстеження необхідний клінічний або апаратний моніторинг первинного обстеження (дихальні шляхи, дихання і кровообіг), тому що це має пріоритет над усіма іншими показниками. Після завершення вторинного обстеження повторюють первинне обстеження для запобігання нових ускладнень, які можуть виникнути під час лікувальних заходів.



Випадок з практики Після початкової оцінки та лікування у 21-річної постраждалої при дорожньо-транспортній пригоді зберігаються ознаки гіповолемії 3 класу після переливання 6 літрів фіз. розчину і 2 флаконів 1-ої резус-негативної групи крові. Живіт у хворої був збільшений в об'ємі, клінічно були ознаки вільної рідини в черевній порожнині. Анестезіолог попросив приготувати пляшки для аутотрансфузії і супроводжував хворого в операційну. Було приготовлено кілька півлітрових флаконів, що містять 2 г цитрату натрію і 3 г глюкози, розведених до 120 мл стерильною водою. Індукція в анестезію виконана, коли хірург був готовий і операційне поле оброблено. При лапаротомії був виявлений розрив селезінки з 2 літрами крові в черевній порожнині. Пошкоджень кишечника не було виявлено, тому кров вважається не забрудненою. Було зібрано 500 мл крові в почкообразний тазик.

  Операційна сестра вилила антикоагулянт з першого приготованого флакона в почкообразний тазик з кров'ю і ретельно перемішала. Потім сестра профільтрувати кров з коагулянтом через 4 шари стерильної марлі у флакон, закрила кришкою і передала анестезіологу, перед тим як почати працювати з наступним флаконом. Анестезіолог перелив підготовлену аутокровь, використовуючи крапельницю з 120 мікронним фільтром.

  Всього хворої було перелито 4 флакона аутокрови, вона успішно перенесла спленектомію і одужала. Аутогемотрансфузія досить ефективна, але вимагає приготувань. Якщо ви не можете приготувати антикоагулянт як описано вище, то користуйтеся антикоагулянтом з пакетів зі станції переливання крові.



  Транспортування хворих з множинними травмами може бути дуже складною. У більшості випадків стан хворого потрібно стабілізувати до початку транспортування. Необхідно проводити адекватний моніторинг під час транспортування, мати під рукою необхідне оснащення та препарати для проведення реанімації, уникати гіпотермії і попередити приймаючу лікарню

  про прибуття хворого. Персонал, що супроводжує хворого, повинен мати досвід транспортування критичних хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Порушення центральної нервової системи (ЦНС)"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2.  ПАТОГЕНЕЗ
      Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  3.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  4.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  5.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  6.  Міжхребетний остеохондроз
      Остеохондроз хребта - дегенеративне ураження міжхребцевого диска найбільш часто зустрічається серед інших уражень хребта, що приводить до неврологічних порушень внаслідок компресії нервових корінців остеофітами або задніми міжхребетними грижами. ЕТІОЛОГІЯ. Як чинників розглядаються інтоксикація, інфекції, травми, охолодження, порушення статики, кіфоз і т.п.
  7.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  8.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  9.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  10.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека