Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Порушення мозкового кровообігу

Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) найчастіше є ускладненням гіпертонічної хвороби та атеросклерозу. Рідше ГПМК є наслідком хвороб клапанного апарату серця, інфаркту міокарда, аномаліями судин мозку, тромбогеморрагіческій синдромом і артеріїти. Виділяють ішемічний і геморагічний інсульти.

ГПМК за ішемічним типом. Ішемічний інсульт може протікати по типу емболіческого і неемболіческого (викликаного тромбозом або звуженням церебральної артерії). Залежно від того, наскільки довго зберігається неврологічний дефект, виділяють минущу ішемію мозку, яка також називається транзиторною ішемічною атакою (повне відновлення протягом 24 год), малий інсульт (повне відновлення за термін, більший 24 год, але менший 1 тижня) і завершився інсульт (дефект зберігається більше 1 тижня). Неврологічні розлади при емболіях зазвичай (хоча й не завжди) розвиваються раптово і відразу сягають максимальної виразності; інсульту можуть передувати напади минущої ішемії мозку, однак вони спостерігаються значно рідше, ніж у випадку первинної тромботичної оклюзії. При тромботичних інсультах неврологічна симптоматика зазвичай наростає поступово або східчасто (у вигляді серії гострих епізодів) протягом декількох годин або діб (прогресуючий інсульт); можлива хвилеподібна зміна поліпшень і погіршень.

Для ішемічного інсульту характерне переважання вогнищевих симптомів ураження головного мозку над загальмозковими. Спостерігаються геміпаралічем і геміпарези, гемігіпестезія і гемианопсия, зрачковие і окорухових порушення, порушення координації, мови і ковтання. Емболія мозкових судин розвивається гостро, часто з втратою свідомості, на тлі миготливої ??аритмії, перенесеного інфаркту міокарда, ревматичного поразки клапанного апарату серця або септичного ендокардиту. «Мерехтіння» вогнищевих симптомів, що закінчується потім стійким розладом функції, властиво для неемболіческого інсульту.

Диференціальна діагностика характеру порушення мозкового кровообігу в перші години в більшості випадків утруднена, тому лікувальні заходи поділяються на недиференційовані і диференційовані. Останні можливі тільки на госпітальному етапі після остаточного встановлення діагнозу.

Для правильного лікування важливо провести остаточну діагностику вже на ранній стадії. У першу чергу проводять комп'ютерну томографію (КТ), так як вона майже у всіх випадках дозволяє відрізнити крововилив від інфаркту. Однак геморагічний інфаркт (крововилив в область інфаркту) виявляється не завжди. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - ще більш чутливий метод діагностики інфаркту на ранній стадії. Однак вона поступається КТ у виявленні гострих крововиливів і тому менш придатна для екстреної діагностики. Якщо немає можливості провести КТ і МРТ, цінну інформацію дає дослідження спиномозговой рідини (СМР), оскільки у більшості хворих з внутрішньомозковим крововиливом і у всіх випадках субарахноїдального крововиливу в СМЖ можна виявити кров. Для неінвазивного дослідження кровотоку в сонних артеріях використовують окулоплетізмографію та ультразвукове дослідження (УЗД) сонних артерій. Найбільш інформативно дуплексне УЗД, яке об'єднує візуалізацію сонних артерій і доплеровское дослідження кровотоку в них. Методи комп'ютерної обробки дозволяють з високою точністю виявляти ураження в області біфуркації сонних артерій, однак для дослідження дистальних відділів сонних артерій вони менш надійні, а для оцінки стану вертебробазилярной системи і внутрішньочерепних артерій практично марні. Новий ультразвуковий метод - транскраніальне допплеровское дослідження - дозволяє побічно оцінити швидкість кровотоку в деяких внутрішньочерепних артеріях. Церебральна ангіографія - найбільш надійний метод діагностики, практично незамінний, якщо планується операція. У досвідчених руках ймовірність ускладнень невелика, особливо при використанні доступу через стегнову або плечову артерію.
Проте завжди є ризик інсульту або пошкодження артерії катетером, тому ангіографія повинна використовуватися суворо за показаннями і тільки в тих випадках, коли без неї неможливе планування лікування.

Стратегічними напрямками інтенсивної терапії ішемічного інсульту є раннє відновлення кровотоку по тромбірованном або стенозованих судині, поліпшення агрегаційну і в'язкісно характеристик крові, лікування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, профілактика і лікування ускладнень, рання реабілітаційна терапія.

У деяких випадках проводиться інтенсивна терапія без хірургічного лікування неефективна. Найпоширеніша операція при ішемічних ураженнях мозку - каротидної ендартеректомія. При великому полушарной або мозжечковом інфаркті із здавленням стовбура мозку за життєвими показаннями необхідна декомпрессивная трепанація черепа. Доведено, що при вираженому (70% і більше) клінічно проявляється стенозі каротидної ендартеректомія ефективніше, ніж медикаментозна терапія (якщо тільки немає серйозних протипоказань до операції). При оклюзії сонної артерії операція доцільна лише в перші 24 ч. При доведеному ангиографически тромбозі в перші 4 год слід розглянути питання про фібринолітичної терапії, яку краще проводити селективно.

Найбільш поширеним препаратом для поліпшення плинності крові є гепарин. Він активує антитромбін III - інгібітор тромбіну та інших факторів згортання. Існують дві схеми гепаринизации. При першому вводять в / в струменевий 5000-10000 МО з наступною постійною інфузією зі швидкістю 800-1000 МЕ / ч. Друга схема - повторні ін'єкції по 5000-10000 МО кожні 4-6 год підшкірно. Дозу коригують таким чином, щоб час згортання крові по Лі-зУайту або АЧТЧ збільшувалася до 10-15 хв. Показники згортання визначають не рідше 1 разу на добу (при постійній інфузії їх можна визначити вже через 4 год після струминного введення першої дози). Ознаки передозування гепарину - шкірні крововиливу або мікрогематурія. При виникненні геморагічних ускладнень дію гепарину можна нейтралізувати протягом декількох хвилин за допомогою розчину гепарину містить 2 мг препарату в 1 мл (для цього 5 мл 1% гепарину розводять у 20 мл фізіологічного розчину).

Застосування антиагрегантів для профілактики і лікування тромбозів засноване на тому, що агрегація тромбоцитів запускає згортання крові. Багато лікарські засоби перешкоджають агрегації тромбоцитів, однак найбільший клінічний досвід накопичений відносно аспірину. Оскільки ризик геморагічних ускладнень при застосуванні антиагрегантів невеликий, їх можна використовувати, коли прямі антикоагулянти протипоказані. Аспірин більш ефективний у низьких дозах, вибірково пригнічують синтез тромбоксану A2 і може призначатися у дозі 150-250 мг / добу. Хоча аспірин здатний надавати численні побічні ефекти, в звичайних дозах він викликає в основному шлунково-кишкові ускладнення (наприклад, гастрит або загострення виразкової хвороби).

Ефективною вважають гемодилюцію, яку слід досягати за рахунок ізотонічних розчинів (0,9% розчин натрію хлориду). Розчини, що містять велику кількість вільної води (наприклад, 5% розчин глюкози), протипоказані, так як вони сприяють набряку мозку.

Інтенсивна терапія синдрому внутрішньочерепної гіпертензії неспецифична (див. гл. 40). Дія кортикостероїдів при ГПМК визнано неефективним. При вираженій внутрішньочерепної гіпертензії використовують осмодиуретики, «барбітурову кому».

Багатоцентрові дослідження не показали ефективності більшості лікарських засобів, що відносяться до категорії нейротропних. Здебільшого, лікарська терапія використовується для корекції супутньої патології, профілактики та лікування ускладнень (антибактеріальна терапія, седативні препарати при проведенні респіраторної терапії, протисудомні та антацидні засоби).

Багато ускладнення обумовлені обездвиженностью. Для попередження ТЕЛА використовують еластичні панчохи, хоча їх ефективність у профілактиці тромбофлебіту сумнівна.
В ногах поміщають упори для стоп. Застосовують також пневматичні пристрої для перемежованого здавлення ніг, сприяють прискоренню венозного кровотоку. При тривалій нерухомості для попередження пролежнів хворого повертають у ліжку кожні 2-3 ч. Через 24-48 год після завершення інсульту починають пасивні рухи в кінцівках (3-4 рази на день) для запобігання контрактур. У фазі відновлення, коли стан хворого практично завжди в тій чи іншій мірі поліпшується, велике значення має логопедична допомога, а також рання трудотерапія і ЛФК.

ГПМК за геморагічним типом. До геморагічним інсультів відносяться: паренхіматозне, вентрикулярное і субарахноїдальний крововиливи, епідуральні і субдуральні геморагії.

Крововилив в речовину мозку протікає на тлі підвищеного артеріального тиску з переважанням загальномозкових симптомів у вигляді глибокого порушення свідомості, психомоторного збудження, блювоти, епілептичних припадків, гіпертермії з швидко наростаючими явищами набряку головного мозку, порушення дихання та серцевої діяльності . У багатьох випадках виявляються менінгеальні симптоми. Домішки крові в спинномозковій рідині виявляється в 90% випадків. Відсутність крові в лікворі не виключає можливості паренхиматозной геморагії, що протікає без прориву крові в лікворних шляху.

Субарахноїдальнийкрововилив, для якого характерні виражені менінгеальні і загальномозкові симптоми при відсутності вогнищевих, впевнено діагностується по наявності крові в спинномозковій рідині. Найбільш частою причиною субарахноїдального крововиливу є розрив аневризми або мальформації судин головного мозку.

Комп'ютерна томографія - метод вибору при внутрішньомозкових крововиливах. Вона дозволяє не тільки підтвердити діагноз, а й визначити поширеність ураження. До широкого впровадження КТ застосовувалася ангіографія, при якій вогнище крововиливи виглядає як безсудинних зона. Селективна церебральна ангіографія є золотим стандартом виявлення аневрізматіческого природи ГПМК по геморагічному типу.

Основні заходи інтенсивної терапії при внутрішньомозковий крововилив ті ж, що і при ішемічному інсульті, але АТ при внутрішньомозковий крововилив підтримують у межах норми. Видалення гематоми, якщо вона локалізована в доступному ділянці мозку (наприклад, в мозочку, шкаралупі, таламусі або скроневої частки), може врятувати життя. Операція показана, якщо стан не покращується і з'являються ознаки вклинення. В інших випадках переваги екстреної операції перед консервативним лікуванням не доведені.

Для корекції артеріальної гіпертензії використовуються різні схеми: від призначення таблетований антигіпертензивних засобів до внутрішньовенної інфузії нитропрепаратов. Контроль АТ дозволяє знизити ймовірність повторного крововиливу. Для цих же цілей в перші 24-48 год доцільно використовувати нативну або свіжозамороженої плазми, інгібітор плазміногену - трансамін. У подальшому для поліпшення мозкового кровотоку рекомендується застосовувати дезагреганти (трентал, аспірин), а також антикоагулянти (геперін, нізкомоллекулярние гепарини).

Корекцію водно-електролітних порушень краще проводити ентерально (через зонд - при порушенні ковтання або пригніченні свідомості).

При порушенні дихання і при прогресуванні розладів газообміну показана респіраторна терапія. При пригніченні свідомості більш ніж помірна кома, доцільно раннє накладення трахеостоми. При проведенні механічної вентиляції небажано використовувати режими з високим середнім тиском в дихальному контурі. При виникненні госпітальної інфекції нижніх дихальних шляхів слід призначати антибактеріальну терапію відповідно до результатів бактеріограмми.

Рівнозначно важливими залишаються заходи з догляду та профілактики трофічних розладів.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Порушення мозкового кровообігу "
  1. ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
    Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  3. Міжхребетний остеохондроз
    Остеохондроз хребта - дегенеративне ураження міжхребцевого диска найбільш часто зустрічається серед інших уражень хребта, що приводить до неврологічних порушень внаслідок компресії нервових корінців остеофітами або задніми міжхребетними грижами. ЕТІОЛОГІЯ. Як чинників розглядаються інтоксикація, інфекції, травми, охолодження, порушення статики, кіфоз і т.п.
  4.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  5.  КЛІНІКА.
      Клінічні прояви раку шлунка дуже різноманітні і залежать від розмірів і форми росту пухлини, її локалізації, стадії захворювання, а також від фону, на якому виникає пухлинне ураження. Умовно виділяють місцеві і загальні прояви хвороби. До місцевих симптомів відносять тупий біль у верхній частині живота, нудоту, блювоту, відрижку, зниження апетиту, аж до відрази до деяких
  6.  7.3. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
      Анафілактичний шок (АШ) - гостра системна реакція сенсибилизированного організму на повторний контакт З алергеном, що розвивається за I типу алергічних реакцій, це загрожує життю гостро розвивається стан, що супроводжується порушенням гемодинаміки і приводить до недостатності кровообігу та гіпоксії всіх життєво важливих органів. Виділяють 4 ступеня тяжкості АШ по вираженості
  7.  Пізньогогестозу
      Тріада Цангемейстера - ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертензія). ОПГ-гестоз - це синдром поліорганної функціональної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності і припиняється після переривання вагітності або її закінчення. Гестоз вагітних - це не самостійне захворювання, а синдром, обумовлений невідповідністю можливостей адаптації
  8.  Дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
      це аномалія пологової діяльності, при якій відбувається: 2) підвищення базального тонусу, 3) збільшення частоти, інтенсивності та тривалості переймів, але при цьому відбувається уповільнення темпів згладжування і розкриття шийки матки. Патогенез дискоординации родової діяльності. 1) Дезорганізація (зміщення) водія ритму При цьому відбувається: - порушення правила
  9.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  10.  Пізньогогестозу
      Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), Після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека