Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ПОРУШЕННЯ амінокислотний ОБМІНУ З НАКОПИЧЕННЯМ МЕТАБОЛІТІВ У ТКАНИНАХ

Леон Е. Розенберг (Leon E. Rosenberg)





Ряд вроджених порушень обміну речовин характеризується відкладенням або накопиченням в тканинах надлишкової кількості окремих метаболітів. Найчастіше це відображає порушення процесів розпаду речовини, але в деяких випадках механізм захворювання залишається невідомим. При багатьох захворюваннях накопичуються великі молекули, такі як глікоген, сфінголіпіди, муколіпіди, ефіри холестерину і мукополісахариди (див. гл. 313, 315 і 316), при інших-метали, наприклад залізо і мідь (див. гл. 310 і 311). Нарешті, існує група хвороб, при яких накопичуються порівняно невеликі органічні молекули. До цієї групи належить подагра (див. гл. 309), а також ряд порушень амінокислотного обміну.





Алкаптонурія



Визначення. Алкаптонурія являє собою рідкісне порушення катаболізму тирозину. Недостатність ферменту оксидази гомогентизинової кислоти призводить до екскреції великих кількостей цієї кислоти з сечею і накопиченню пігменту (окислена гомогентізіновая кислота) в сполучної тканини (охроноз). Через багато років охроноз обумовлює розвиток особливої ??форми дегенеративного артриту.

Етіологія і патогенез. Гомогентізіновая кислота - це проміжний продукт перетворення тирозину в фумарат і ацетоацетат. У хворих з алкаптонурія в печінці та нирках знижена активність оксидази гомогентизинової кислоти - ферменту, що каталізує розкриття фенольного кільця з утворенням малеілацетоуксусной кислоти. У результаті в клітинах і рідких середовищах організму накопичується гомогентізіновая кислота. Кількість останньої в крові хворих збільшується незначно, оскільки вона дуже швидко виводиться нирками. За добу з сечею може виділятися до 3-7 г гомогентизинової кислоти, що практично не має патофізіологічного значення. Однак гомогентізіновая кислота і її окислені полімери зв'язуються колагеном, що призводить до посилення накопичення сірого або синьо-чорного пігменту. При цьому механізми розвитку дистрофічних змін в хрящах, міжхребцевих дисках та інших сполучнотканинних утвореннях невідомі, але могли б полягати в простому хімічному подразненні сполучної тканини або порушенні її метаболізму.

Алкаптонурія була першим захворюванням людини з встановленим аутосомним рецесивним успадкуванням. Хворі гомозиготи зустрічаються з частотою приблизно 1:200 000. Гетерозиготні носії клінічно здорові і не екскретують гомогентизинової кислоту з сечею навіть після навантаження тирозином.

Клінічні прояви. Алкаптонурія може залишатися нерозпізнаної аж до зрілого віку, коли у більшості хворих розвивається дистрофическое пошкодження суглобів. До того часу здатність сечі хворих темніти при стоянні, так само як і легке зміна забарвлення склер і вушних раковин, може не привертати до себе уваги. Останні прояви (зміна забарвлення) служать зазвичай найбільш ранніми зовнішніми ознаками захворювання і з'являються у віці після 20-30 років. Характерні вогнища сіро-коричневою пігментації склер і генерализованное потемніння вушних раковин, протівозавітка і, нарешті, завитка. Вушні хрящі можуть фрагментуватися і потовщуватись. Охронозний артрит проявляється болем, тугоподвижностью і деяким обмеженням амплітуди рухів у тазостегнових, колінних і плечових суглобах. З'являються непостійні напади гострого артриту, які можуть нагадувати ревматоїдні, але дрібні суглоби зазвичай залишаються інтактними. Часто пізні прояви зводяться до обмеження рухливості і анкілозу попереково-крижового відділу хребта. Приєднується пігментація серцевих клапанів, гортані, барабанної перетинки і шкіри. Іноді у хворих у нирках або передміхуровій залозі утворюються пігментовані камені. У хворих старшого віку частіше визначаються дистрофічні зміни серцево-судинної системи.

Діагностика. Алкаптонурія слід підозрювати у осіб, сеча яких при стоянні темніє до чорноти, але в умовах користування сучасними ватерклозетів ця ознака вдається спостерігати нечасто. Діагноз ставлять зазвичай на підставі тріади симптомів: дегенеративного артриту, охронозной пігментації і почорнінні сечі після її подщелачивания. Присутність гомогентизинової кислоти в сечі можна припустити і на підставі інших тестів: при додаванні хлористого заліза сеча набуває фіолетово-чорний колір, реагенту Бенедикта - коричневе забарвлення, а насиченого розчину нітрату срібла - в чорну. Результати цих скринінг-тестів можна підтвердити хроматографічними, ферментативними або спектрофотометричними визначеннями гомогентизинової кислоти. Патогномонічні ознаки виявляються за допомогою рентгенографії поперекового відділу хребта. На рентгенограмах виявляють дегенерацію і щільну кальцинації міжхребцевих дисків, а також звуження міжхребцевих просторів.

Лікування. Специфічного лікування при охронозном артриті не існує. Симптоматику з боку суглобів можна було б послабити, зменшивши накопичення і відкладення гомогентизинової кислоти шляхом обмеження споживання з їжею фенілаланіну і тирозину, але тривалість захворювання не дозволяє вживати подібних спроб.
Оскільки окислення і полімеризації гомогентизинової кислоти in vitro перешкоджає аскорбінова кислота, передбачалася можливість її використання як засіб, що знижує утворення і відкладення пігменту. Ефективність цього методу лікування не встановлена. Симптоматичне лікування схоже з таким при остеоартриті (гл. 274).





Цистиноз



Визначення. Цистиноз - це рідкісне захворювання, що характеризується накопиченням вільного цистину в лізосомах різних тканин організму. Це призводить до появи кристалів цистину в рогівці, кон'юнктиві, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, лейкоцитах і внутрішніх органах. Відомі три форми хвороби: інфантильна (нефропатіческій), яка обумовлює розвиток синдрому Фанконі і ниркової недостатності протягом перших 10 років життя, ювенільний (проміжна), при якій ураження нирок виявляється протягом другого 10-річчя життя, і доросла (доброякісна), що характеризується відкладеннями цистину в рогівці, але не в нирках.

Етіологія і патогенез. Головний дефект при цістінозе полягає в порушенні «відтоку» цистину з лізосом, а не в порушенні його розпаду. Цей «відтік» являє собою активний АТФ-залежний процес. При інфантильною формі зміст цистину в тканинах може перевищувати норму більш ніж у 100 разів, а при дорослій формі - більш ніж у 30 разів. Внутрішньоклітинний цистин локалізується в лізосомах і не обмінюється з іншими внутрішньо-і позаклітинними пулами амінокислоти. Концентрація цистину в плазмі та сечі істотно не збільшується.

Ступінь накопичення кристалів цистину у різних хворих варіює залежно від форми захворювання і способів обробки проб тканини. Накопичення цистину в нирках при інфантильною і ювенільній формах хвороби супроводжується нирковою недостатністю. Нирки стають блідими і зморщеними, їх капсула зливається з паренхімою, зникає межа між кірковим і мозковим шаром. При мікроскопії виявляється порушення цілісності нефрона; клубочки гіалінізованих, прошарок сполучної тканини збільшена, нормальний епітелій канальців заміщений кубовидна клітинами. Звуження і вкорочення проксимальних канальців обумовлює їх деформацію у вигляді лебединої шиї, що характерно, але не патогномонично для цістіноза. При інфантильною і ювенільній формах хвороби іноді відзначають осередкову депігментацію і дегенерацію периферичних відділів сітківки очей. Кристали цистину можуть відкладатися також у кон'юнктиві і судинній оболонці очей.

Будь-яка форма цістіноза успадковується, мабуть, як аутосомний рецесивний ознака. Облігатні гетерозиготи по внутрішньоклітинного змісту цистину займають проміжне положення між здоровими і хворими, але клінічні симптоми у них відсутні.

Клінічні прояви. При інфантильною формі хвороби порушення проявляються зазвичай у віці 4-6 міс. Зріст дитини затримується, у нього з'являються блювота, гарячковий стан, приєднуються резистентний до вітаміну D рахіт, поліурія, дегідратація та метаболічний ацидоз. Генералізована дисфункція проксимальних канальців (синдром Фанконі) призводить до гіперфосфатуріі і гипофосфатемии, ниркової глюкозурії, загальною аминоацидурии, гіпоурікеміі і часто до гіпокаліємії. На прогресування клубочкової недостатності можуть впливати пієлонефрит та інтерстиціальний фіброз. Смерть від уремії або випадкової інфекції настає зазвичай у віці до 10 років. Протягом декількох перших років життя відзначається фотофобія через відкладення цистину в рогівці, ще раніше може проявитися дегенерація сітківки.

На відміну від цього при дорослій формі хвороби розвивається лише очна патологія. До основних симптомів відносяться фотофобія, головний біль і відчуття печіння або свербежу в очах. Функція клубочків і канальців нирок, а також цілісність сітківки зберігаються. Ознаки ювенільної форми хвороби займають проміжне положення між цими крайніми формами. У цих хворих до процесу залучаються як очі, так і нирки, але останні незначно страждають до другого 10-річчя життя. Однак, хоча нирки страждають менше, ніж при інфантильною формі хвороби, хворі помирають зрештою саме від ниркової недостатності.

Діагностика. Цистиноз слід підозрювати у будь-якої дитини з резистентним до вітаміну D рахіт, синдромом Фанконі або клубочкової недостатністю. Гексагональні або прямокутні кристали цистину можна виявити в рогівці (при дослідженні за допомогою щілинної лампи), в лейкоцитах периферичної крові або кісткового мозку або в біоптатах слизової оболонки прямої кишки. Діагноз підтверджують шляхом кількісного визначення цистину в лейкоцитах периферичної крові або в культурі фібробластів. Інфантильна форма хвороби діагностується пренатально за підвищеним рівнем цистину в культурі клітин амніотичної рідини.

Лікування. Доросла форма протікає доброякісно і не потребує лікування. Симптоматичне лікування при хворобі нирок при інфантильною або ювенільній формі цістіноза не відрізняється від такого при інших видах хронічної ниркової недостатності: забезпечення адекватного споживання рідини, щоб уникнути дегідратації, корекція метаболічного ацидозу і споживання додаткових кількостей кальцію, фосфату і вітаміну D, що спрямоване на боротьбу з рахітом .
Ці заходи можуть протягом певного часу підтримувати зростання, розвиток і хороше самопочуття хворих дітей. Робилися спроби використання двох видів більш специфічного лікування, але вони не супроводжувалися великим успіхом. Збіднена цистином дієта не запобігала прогресування ниркової патології. Точно так само застосування сульфгідрильних реагентів (пеніциламін, димеркапрол) і відновників (вітамін С) не супроводжувалося довготривалим ефектом.

Найбільш перспективним видом лікування нефропатіческого цістіноза служить пересадка нирки. Цей метод був застосований при лікуванні більш ніж 20 дітей з останньою стадією ниркової недостатності. У хворих, які перенесли операцію і уникли імунологічних проблем, функція нирки нормалізувалася. У трансплантованих нирках нерозвивалися типові для цістіноза функціональні порушення (наприклад, синдром Фанконі або клубочковая недостатність). Однак у них іноді знову накопичувалося деяку кількість цистину, ймовірно, через міграцію інтерстиціальних або мезангіальних клітин організму-господаря.





Первинна гіпероксалурія



Визначення. Первинна гіпероксалурія - це загальна назва двох рідкісних порушень, що характеризуються хронічною екскрецією з сечею надлишкових кількостей щавлевої кислоти, нирковими каменями з оксалату кальцію і нефрокальцинозом. Як правило, при тій і іншій формі хвороби вже в ранні роки життя розвивається ниркова недостатність і хворі помирають від уремії. При аутопсії як в нирках, так і під позаниркових тканинах виявляють поширені вогнища відкладень оксалату кальцію. Цей стан називають оксалоз.

Етіологія і патогенез. Метаболічна основа первинної гипероксалурии лежить в порушенні шляхів обміну гліоксілата. При гипероксалурии I типу підвищена екскреція з сечею оксалату, а також окислених і відновлених форм гліоксілата. Прискорений синтез цих речовин пояснюється блокадою альтернативного шляху обміну гліоксілата. У печінці, нирках і селезінці знижена активність?-Кетоглутаратглиоксилаткарболигазы, катализирующей освіту?-Гідрокси-?-Кетоадіпіновой кислоти. Що виникає в результаті збільшення глиоксилатного пулу призводить до посилення як окислення гліоксілата в оксалат, так і відновлення його в гліколат. Обидві ці двууглеродного кислоти виводяться з сечею в надлишковій кількості. При гипероксалурии II типу підвищена екскреція з сечею не тільки оксалату, а й L-гліцеринової кислоти. При цьому в лейкоцитах (і, ймовірно, в інших клітинах) відсутня активність дегідрогенази D-гліцеринової кислоти - ферменту, що каталізує відновлення гідроксіпірувата в D-гліцеринову кислоту в катаболічних реакціях обміну серина. Накопичення гідроксіпіруват замість цього відновлюється лактатдегідрогенази в L-ізомер гліцерата, який і екскретується з сечею. Відновлення гідроксіпірувата якимось чином пов'язане з окисленням гліоксілата в оксалат, тобто з утворенням підвищених кількостей останнього. Обидва порушення успадковуються, мабуть, як аутосомні рецесивні ознаки. У гетерозигот клінічна симптоматика відсутня.

  Патогенез каменеутворення в нирках, нефрокальциноза і оксалоз безпосередньо пов'язаний з нерастворимостью оксалату кальцію. Поза нирок великі скупчення оксалату виявляються в серці, стінках артерій і вен, сечостатевих шляхах у чоловіків і в кістках.

  Клінічні прояви. Нефролітіаз і оксалоз можуть проявлятися вже на першому році життя. У більшості хворих ниркові коліки або гематурія виникають у віці 2-10 років, а уремія розвивається у віці до 20 років. З появою уремії у хворих можуть виникати різкі спазми периферичних артерій і некроз їх стінок, що призводить до судинної недостатності. У міру зниження функції нирок екскреція оксалату зменшується. При пізньому появі симптомів хворі можуть досягати віку 50-60 років, незважаючи на рецидивуючий нефролітіаз.

  Діагностика. У здорових дітей або дорослих осіб добова екскреція оксалату не досягає 60 мг на 1,73 м2 поверхні тіла. У хворих з гіпероксалурія I або II типу цей показник перевищує норму в 2-4 рази. Диференціювати два типи первинної гипероксалурии можна за результатами визначення інших органічних кислот: для I типу характерна екскреція гліколевої кислоти, а для II - L-гліцеринової кислоти. Необхідно виключити недостатність піридоксину або хронічний процес в клубової кишці, так як ці стани також можуть супроводжуватися екскрецією надлишкових кількостей оксалату.

  Лікування. Задовільного лікування не існує. Рівень оксалату в сечі вдається тимчасово знизити шляхом збільшення швидкості сечовиділення. Він може знижуватися і після введення великих доз піридоксину (100 мг / добу), але його тривалий ефект виражений слабо. Частота нападів ниркової коліки зменшується, мабуть, при дотриманні дієти з високим вмістом фосфату, але екскреція оксалату при цьому не змінюється. Не допомагає і пересадка нирки, так як відкладення оксалату кальцію порушує функцію трансплантованого органу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПОРУШЕННЯ амінокислотний ОБМІНУ З НАКОПИЧЕННЯМ МЕТАБОЛІТІВ У ТКАНИНАХ"
  1.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  2.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  3.  Вроджені порушення метаболізму (ОГЛЯД)
      Леон Нею Розенберг (Дущт У. Кщиутіукп) Взаємодія генів і навколишнього середовища. Під поняттям «обмін речовин» розуміють усі процеси утворення (анаболізм) і руйнування (катаболізм) живої матерії. Вони починаються з самих ранніх хімічних реакцій, що призводять до утворення сперматозоїда і яйцеклітини, тривають в періоди запліднення, росту, дозрівання і старіння і неминуче
  4.  ПОДАГРА ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ пуринового обміну
      Вільям Н. Келлі, Томас Д. Палілла (William N. Kelley, Thomas D. Patella) Терміном «подагра» позначають групу захворювань, які при своєму повному розвитку проявляються: 1) підвищенням рівня уратів в сироватці; 2) повторними нападами характерного гострого артриту , при якому в лейкоцитах із синовіальної рідини можна виявити кристали моногідрату однозамещенного урати натрію; 3)
  5.  ХВОРОБИ Кори надниркових залоз
      Гордон Г. Уилльямс, Роберт Дж. Длюхі (Gordon H. Williams, Robert К. Diuhy) Біохімія і фізіологія стероїдів Номенклатура стероїдів. Структурною основою стероїдів служить циклопентенпергидрофенантрановое ядро, що складається з трьох 6-вуглецевих гексанової кілець і одного 5-вуглецевого пентанових кільця (D, на рис. 325-1). Вуглецеві атоми номеруются в послідовності, починаючи з кільця А
  6.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  7.  Нейрофізіологічні основи родового болю
      Вагітна жінка дуже часто очікує пологи з двома страхами: «Чи буде з моєю дитиною все добре?» І «Чи будуть пологи дуже болючими?». Все має бути зроблено, щоб відповісти на перше питання «так», а на другому - «ні». З незапам'ятних часів люди дивляться на біль як на суворого і неминучого супутника. Не завжди людина розуміє, що вона вірний вартовий, пильний вартовий організму,
  8.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  9. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  10. П
      + + + Падевий токсикоз бджіл незаразна хвороба, що виникає при харчуванні бджіл (падевим медом і супроводжується загибеллю дорослих бджіл, личинок, а в зимовий час і бджолиних сімей. Токсичність падевого меду залежить від наявності в ньому неперетравних вуглеводів, алкалоїдів, глікозидів, сапонінів, дубильних речовин, мінеральних солей і токсинів, що виділяються бактеріями і грибами. Потрапляючи в середню
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека