загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Порушення рухів очних яблук

Анатомічні структури, що відповідають за рухи очних яблук: III, IV і VI пари черепних нервів і центральні зв'язку. Рухи очних яблук здійснюються м'язами, иннервируемой III, IV, VI парами черепних нервів. Ядерний комплекс окорухових нервів (III пара) розташовується по обидві сторони від середньої лінії в ростральної частини середнього мозку. Він іннервує п'ять зовнішніх м'язів очного яблука, включаючи м'яз, що піднімає верхню повіку. і містить парасимпатические нейрони (ядро Едінгера-Вестфаля), беруть участь у процесах звуження зіниці і акомодації. Існує поділ над'ядерний груп мотонейронів для кожної окремої м'язи. Волокна, що іннервують медіальну пряму, нижню косу і нижню пряму м'язи очі, знаходяться на однойменній стороні. Под'ядро для верхнього прямого м'яза розташовується на контралатеральної стороні. М'яз, що піднімає верхню повіку, іннервіруєтся центральною групою клітин. Мотонейрони IV нерва (блокового) тісно прилягають до основної частини комплексу ядер окорухового нерва. Ліве ядро ??блокового нерва іннервує праву верхню косу м'яз, праве ядро-ліву верхню косу м'яз. Мотонейрони VI нерва (відвідного), иннервирующего латеральну прямий м'яз на однойменній стороні, розташовуються в ядрі відвідного нерва в каудальної частини моста. Всі три окорухових нерва, вийшовши зі стовбура головного мозку, проходять через кавернозний синус і входять в орбіту через верхню очну щілину. Чітке бінокулярний зір обумовлено спільною діяльністю окремих м'язів ока.

Рухи співдружності очних яблук контролюються над'ядерном центрами погляду і їх зв'язками. У функціональному відношенні існують п'ять різних над'ядерний систем, що забезпечують різні види рухів очних яблук, серед них центри, контролюючі саккадических руху, цілеспрямовані рухи, що сходяться руху, утримування погляду в певному положенні, вестибулярні центри. Саккадических (швидкі) руху очного яблука породжуються в контралатеральной зоровому полі кори лобової області (поле 8), за винятком рухів, що виникають при подразненні центральної ямки сітківки, які виходять з потилично-тім'яної області. Ці лобові і потиличні контролюючі центри дають з обох сторін проекції в над'ядерном стовбурові центри, чия діяльність піддається також діям з боку мозочка і комплексу вестибулярних ядер. Пара-центральні відділи ретикулярної формації моста (ПРФМ) є стовбуровим центром, що забезпечує співдружні саккадических руху очних яблук. Одночасна іннервація медіальної прямий і протилежною латеральної прямий м'язів при пересуванні очних яблук по горизонталі забезпечується медіальний поздовжнім пучком (МПП), який зв'язує ядро ??відвідного нерва з под'ядром комплексу окорухових ядер, що відповідають за іннервацію протилежної медіальної прямого м'яза. Для початку вертикальних саккадических рухів потрібно двостороннє роздратування ПРФМ з боку кіркових структур. ПРФМ передає сигнали від стовбура головного мозку до над'ядерном центрам, контролюючим руху очних яблук по вертикалі, - Ростральних межуточному ядру медіального поздовжнього пучка (РММПП), розташованому в середньому мозку.

Кірковий центр для плавних цілеспрямованих або стежать рухів очних яблук розташовується в потилично-тім'яної області. Контроль здійснюється з однойменної боку, тобто права потилично-тім'яна область контролює плавні цілеспрямовані рухи очей вправо. Механізми контролю сходяться рухів менш зрозумілі, проте, як відомо, нейрони, що відповідають за сходящиеся руху очей, розташовані в ретикулярної формації середнього мозку, навколишнього комплекс ядер окорухового нерва. Вони дають проекції в рухові нейрони медіальної прямого м'яза.

Стовбурові центри, звані нейрональними інтеграторами, відповідають за утримування погляду в певному положенні. Ці центри трансформують надходять сигнали про швидкість пересувань очних яблук в інформацію про їх положенні. Нейрони, що володіють своєю властивістю, розташовуються в мосту Каудальні ядра відвідного нерва.

Координація рухів очних яблук у відповідь на зміни сили тяжіння і прискорення здійснюються вестибулярної системою (вестібулоокулярние рефлекс) (див. гл. 14, 21). При порушенні узгодженості рухів обох очей розвивається двоїння, оскільки зображення проектуються на діспаратние (невідповідні) ділянки сітківки. При природженому страбізмом, або косоокості, порушення збалансованості м'язів, що приводить до неправильного розташуванню очних яблук (Непаралітична страбизм), може сприяти тому, що головний мозок буде придушувати одне із зображень. Таке зниження гостроти зору в нефіксірующем оці називають амблиопией без анопсіі. При паралитическом страбізмом двоїння виникає в результаті паралічу м'язів очного яблука, звичайно внаслідок ураження III, IV або VI черепних нервів.

М'язи очного яблука і паралічі погляду. Розрізняють три види паралічів зовнішніх м'язів очного яблука: параліч окремих м'язів ока; параліч співдружніх рухів (погляду); змішаний параліч.

Параліч окремих м'язів ока. Характерні клінічні прояви виникають при ізольованих ураженнях III, IV і VI черепних нервів. Повне ушкодження III нерва приводить до виникнення птозу (парезу м'язи, що піднімає верхню повіку) і порушення довільних рухів очного яблука догори, донизу і досередини, а також до розходиться косоокості внаслідок збереження функцій латеральної прямого м'яза; виникають також розширення зіниці і відсутність реакції на світло ( ірідоплегія) і параліч акомодації (циклоплегія). Ізольований параліч м'язів райдужної оболонки і циліарного тіла називають внутрішньою офтальмоплегией. Пошкодження IV нерва (параліч верхньої косою м'язи) призводять до відхилення очного яблука назовні і парезу погляду вниз, найбільш чітко проявляється при повороті очей досередини. Диплопія зникає при нахилі голови до протилежного плеча, при якому відбувається компенсаторне відхилення интактного очного яблука досередини.

Пошкодження VI нерва призводить до паралічу м'язів, відвідних очне яблуко, і розвитку сходиться косоокості внаслідок переважання впливу интактной медіальної прямого м'яза. При неповному паралічі VI нерва хворий може повернути голову в бік ураженої м'язи, тим самим долаючи двоїння за допомогою компенсаторного впливу на паретичну латеральну пряму м'яз. Виразність описаних вище симптомів залежить від тяжкості ураження і його локалізації.

Параліч содружественного погляду. Співдружніх поглядом називають одночасний рух обох очей в одному напрямку. Гостре ураження однієї з лобових часток, наприклад при інфаркті мозку, може привести до минущого паралічу довільних співдружніх рухів очних яблук в горизонтальному напрямку при повного збереження самостійних рухів у всіх напрямках, що виявляється за допомогою очного феномена ляльки при пасивному повороті голови або за допомогою калоріческой стимуляції (гл. 21). Одностороннє пошкодження каудально розташованої ПРФМ на рівні ядра відвідного нерва викликає стійкий параліч погляду в бік ураження і випадання окулоцефалического рефлексу. Поразка РмМПП в ростральної частини середнього мозку та / або пошкодження задньої спайки викликають над'ядерний параліч погляду вгору і диссоциированного реакцію зіниць на світло (млява реакція зіниць на світло, швидка реакція на акомодацію і погляд на близько розташовані предмети). У деяких випадках розвивається також параліч конвергенції. Даний симптомокомплекс, званий синдромом Паріно, зустрічається при пухлинах в області шишкоподібної залози, в деяких випадках при інфаркті головного мозку, розсіяному склерозі і гідроцефалії. Ізольований параліч погляду вниз зустрічається рідко. Коли це відбувається, причиною найчастіше є оклюзії проникаючих артерій серединної лінії і двосторонні інфаркти середнього мозку. Деякі спадкові екстрапірамідні захворювання, наприклад хорея Гентінгтона і прогресуючий над'ядерний параліч, можуть викликати обмеження рухів очних яблук у всіх напрямках, особливо вгору (гл. 350).

Змішаний параліч погляду і окремих м'язів очного яблук а. Поєднання паралічу погляду і паралічу окремих м'язів очного яблука зазвичай є ознакою ураження середнього мозку або моста. Ураження нижніх відділів моста з руйнуванням ядра відвідного нерва може призвести до паралічу саккадических рухів очних яблук по горизонталі і паралічу VI нерва на стороні поразки. При ураженнях МПП (меж'ядерних офтальмоплегия) виникають різні розлади погляду в горизонтальному напрямку. Односторонні ушкодження МПП, зумовлені інфарктом або демиелинизацией, призводять до порушення приведення очного яблука. Це може проявлятися у вигляді повного паралічу з неможливістю відведення очного яблука досередини від середньої лінії, або ж у вигляді помірного субклінічного паралічу, що характеризується зниженням швидкості призводять саккадических рухів (Аддукціонно затримка). На протилежній поразці МПП стороні, як правило, спостерігають Абдукціонно ністагм: ністагм, що виникає при відведенні очних яблук назовні з повільною фазою, спрямованої до середньої лінії, і швидкими горизонтальними саккадических рухами. Асиметричне розташування очних яблук щодо вертикальної лінії часто розвивається при односторонній меж'ядерних офтальмоплегии. На боці ураження очей розташований більш високо (гіпертропія). Двостороння меж'ядерних офтальмоплегия, що виникає при демієлінізуючих процесах, пухлинах, інфарктах або артеріовенозних мальформаціях, призводить до більш повного синдрому розлади рухів очних яблук, що характеризується двостороннім парезом м'язів, що приводять очне яблуко, порушенням рухів по вертикалі, що стежать цілеспрямованих рухів і рухів, обумовлених впливом вестибулярної системи . Відзначають порушення погляду по вертикальній лінії, ністагм вверх при погляді вгору і ністагм вниз при погляді вниз. Поразки МПП в ростральних відділах середнього мозку супроводжуються порушенням конвергенції.

Ністагм та інші стани, що нагадують ністагм. Ністагмом називають повторні рухи очних яблук, такі одне за іншим. Розрізняють два види ністагму: маятнікообразний (плавні синусоїдальні коливання) і штовханини-кообразние (чергування повільної фази і коригуючої швидкої фази). У здорових осіб ністагм виникає у відповідь на вестибулярное і оптокинетического роздратування. Для з'ясування причини ністагму необхідні дані анамнезу (особливо відомості про прийом лікарських препаратів і алкоголю) і повне обстеження рухів очних яблук.

Патологічний ністагм виникає при пошкодженні механізмів, що забезпечують фіксацію погляду. Вестибулярна, оптокинетического системи та система, що забезпечує стежать цілеспрямовані рухи очей, взаємодіють таким чином, щоб підтримувати стійке зображення на сітківці, а нейрональне інтегратор дає можливість утримувати предмет в поле зору. Пошкодження цих систем призводять до виникнення ністагму. Нижче розбираються найбільш важливі види ністагму.

Природжений ністагм. Для цього виду ністагму характерні довгостроково існуючі горизонтальні маятнікообразние або толчкообразние руху очних яблук. У деяких випадках вроджений ністагм супроводжується ушкодженнями зорового шляху і погіршенням зору. Механізм і локалізація поразки не відомі.

Лабіринтова-вестибулярний ністагм. Поразка вестибулярного апарату призводить до появи повільної плавної фази і коригуючої швидкої фази, які разом утворюють толчкообразний ністагм по типу «зуба пилки» (див. гл. 14). Подібне односпрямоване рух повільної фази відображає нестійкість тонічної нейрональной активності вестибулярних ядер. Пошкодження півколових каналів призводить до повільної девіації очного яблука в бік ураження з наступним швидким компенсаторним рухом, спрямованим у бік від поразки. Патологічними є повільні відхилення очних яблук в одну і ту ж сторону, однак за правилами сторона ністагму визначається напрямком швидкого коригуючого поштовху (швидкої фази). Подібна нестійкість вестибулярного тонусу зазвичай призводить до системного запаморочення і осціллопсія (ілюзорним рухам навколишніх предметів) (див. гл. 14). Поразка периферичних відділів вестибулярної системи майже завжди супроводжується пошкодженням одночасно кілька півколових каналів, що призводить до порушення рівноваги між сигналами, які надходять з окремих півколових каналів. У цьому випадку ністагм має, як правило, змішаний характер. Наприклад, при доброякісному ністагмі положення зазвичай розвивається змішаний вертикально-обертальний ністагм. При односторонньому руйнуванні лабіринту виникає змішаний горизонтально-обертальний ністагм. Периферичний вестибулярний ністагм зменшується при фіксації голови і посилюється при змінах її положення. У. Випадках ураження центральних вестибулярних зв'язків виникає центральне розлад рівноваги між сигналами, що приходять з різних півколових каналів, а також перериваються висхідні вестибулярні або мозочково-вестибулярні зв'язку. Центральний вестибулярний ністагм може нагадувати такої, що розвивається при ураженні полукружного каналу, однак більш часто зустрічаються двосторонній вертикальний (вгору, вниз), обертальний або горизонтальний ністагм. Ністагм цього виду незначно зменшується при фіксації голови, однак посилюється або викликається зміною її положення (гл. 14). Три види лабіринтно-вестибулярного ністагму мають важливе значення для встановлення локалізації поразки - вниз, вгору і горизонтальний (в сторони) ністагм.

  Ністагм вниз зазвичай спостерігається при погляді прямо і посилюється при погляді в сторони. Цей ністагм викликають аномалії задньої черепної ямки, такі як мальформация Арнольда-Кіарі і платібазія, а також розсіяний склероз, атрофія мозочка, гідроцефалія, порушення обміну речовин, сімейна періодична атаксія; він також може виникати як токсична реакція на прийом протисудомних препаратів. Ністагм вверх при погляді прямо є наслідком ураження передніх відділів хробака мозочка, а також дифузного ураження стовбура головного мозку при енцефалопатії Верніке, менінгіті або в результаті побічної дії лікарських препаратів. Горизонтальний (у сторони) ністагм у вихідному положенні, як правило, спостерігають при ураженні периферичного відділу вестибулярного аналізатора і. лише іноді при пухлинах задньої черепної ямки або мальформації Арнольда-Кіарі.

  Ністагм, що виникає при цілеспрямованих рухах очей, виявляється при відхиленні очних яблук від центру. Здатність утримувати очі в потрібному положенні послаблюється внаслідок ураження нейронального інтегратора в стовбурі головного мозку. Асиметричний, але співдружніх горизонтальний ністагм при цілеспрямованих рухах очних яблук виникає у разі одностороннього ураження мозочка і при пухлинах мосто-мозочкового кута (акустична невринома). Частою причиною є також прийом седативних і протисудомних препаратів. Горизонтальний ністагм, при якому швидка фаза при приведенні очного яблука досередини відбувається повільніше, ніж при відведенні очного яблука назовні (дисоційованому ністагм), є характерною ознакою меж'ядерних офтальмоплегии.

  Конвергірующій пульсуючий ністагм, що посилюється при спробі підняти очі догори, характеризується пульсуючими саккадических рухами очних яблук у напрямку один до одного. Як правило, йому супроводжують і інші симптоми ураження задніх відділів середнього мозку (синдром Паріно).

  Періодичний альтернирующий ністагм. У цьому випадку спостерігають горизонтальний ністагм при погляді прямо, періодично (кожні 1-2 хв) змінює свій напрямок. Можуть відзначатися також ністагм, що виникає при цілеспрямованих рухах очей, і ністагм вниз. Ця форма хвороби може мати спадковий характер, зустрічається в поєднанні з краніо-вертебральними аномаліями, а також при розсіяному склерозі і отруєнні протисудомними препаратами. При неспадковими характері ністагму позитивний ефект дає застосування баклофену.

  Дисоційованому вертикальний ністагм. У цьому випадку спостерігають альтернирующие руху очних яблук: у той час як одне очне яблуко переміщується вгору і досередини, інше - вниз і назовні. Дисоційованому вертикальний ністагм свідчить про поразку ядер ретикулярної формації середнього мозку, включаючи проміжне ядро ??Кахаля. Він виникає при пухлинах, що розташовуються над областю турецького сідла (краніофарингіома), травмі голови і, рідко, при інфарктах головного мозку, часто поєднується з битемпоральной гемианопсией.

  Інші стани, що нагадують ністагм. Ністагм нагадують такі рухові розлади, як судомні посмикування очних яблук з характерним прямокутним сигналом (дрібними штовхоподібними рухами в сторону від точки фіксації і назад), тремтіння очних яблук (горизонтальні пульсуючі коливання), опсоклонус (часті саккадических коливання), міокімія верхньої косою м'язи (монокулярні ротаторний-вертікальяие руху), окулярний боббінгу (швидка девіація очних яблук вниз з повільним поверненням наверх), періодичні руху очних яблук в горизонтальному напрямку зі зміною напрямку девіації кожні кілька секунд. Ці стани детально обговорюють Leigh і Zee.

  На початку цієї глави ми порівняли очей з дзеркалом, що відображає здоров'я організму. Закінчується вона теж порівнянням, однак більш важливим: порушення зору і руху очних яблук є сигналом небезпеки, розпізнавання якої значною мірою збільшує знання лікаря. Лікар, пильно відноситься до сигналів, які може послати очей, не тільки розпізнає їх, але і зрозуміє їх значення.



  Список літератури



  Anderson D. R. Testing the Field of Vision. - St. Louis: Mosby, 1982.

  Burde R. M. et al. Clinical Decisions in Neuro-ophthalmology. - St. Louis: Mosby, 1985.

  Cogan D. Ophthalmic Manifestations of Systemic Vascular Disease. - Philadelphia: Saunders, 1974, vol. 3.

  Leigh R. J., Zee D. S. The Neurology of Eye Movement. - Philadelphia: Davis, 1983.

  Pavan-Langston (Ed.) Manual of Ocular Diagnosis and therapy. 2 ed.-Boston:

  Little, Brown, 1985.

  Rose C. F. The Eye in General Medicine. - London: Chapman and Hall, 1983.

  Wall M.. Wray S. H. The once-and-half syndrome - a unilateral disorder of the pontine tegmentum. A study of 20 cases and a review of the literature. - Neurology, 1983, 33, 971.

  Wray S. H. Neuro-ophthaimologic diseases. - In: The Clinical Neurosciences / Eds. R. N. Rosenberg et al. New York: Churchill Livingstone, 1983.

  Wray S. H. Neuro-ophthaimology:. Visual fields, optic nerve, and pupil. - In: Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 2 ed. / Ed. D. Pavan-Langston. Boston:

  Little, Brown, 1985. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Порушення рухів очних яблук"
  1.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  2.  Черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
      Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  3.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  4.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  5.  Дифузний токсичний зоб
      - Захворювання, в основі якого лежить дифузне збільшення і гіперфункція щитовидної залози, що викликає порушення обміну речовин і розвиток патологічних змін у різних органах і системах. Основні клінічні прояви При дифузному токсичному зобі є тріада симптомів: зоб, тахікардія, витрішкуватість. Хворі зазвичай скаржаться на стомлюваність, дратівливість, поганий
  6.  МЕДИЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ (РЕДАКТОРИ)
      Чого чекають від лікаря? Практична медицина поєднує в собі одночасно науку і мистецтво. Роль науки в медицині ясна. Вона забезпечує науково обгрунтовану технологію, яка є фундаментом для вирішення багатьох важливих клінічних проблем. Приголомшливі успіхи біохімічних методів дослідження і біофізичних способів отримання зображення, які дозволяють дістатися до самик затишних куточків
  7.  Перемежованому ЛИХОМАНКА
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани: 1 . Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами
  8.  ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОРУШЕННЯМ ДІЯЛЬНОСТІ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Джозеф Б. Мартін (Joseph В. Martin) Об'єктивні та суб'єктивні ознаки порушення діяльності нервової системи, які будуть розглянуті в наступних розділах, відносяться до найбільш часто зустрічається і складним в клінічній медицині. Неврологічні захворювання можуть впливати на вищі кіркові функції, викликаючи розлади мови, сприйняття і пам'яті. Крім того, порушення можуть виникати зі
  9.  Епілептичні припадки
      Епілептичними або судорожними припадками називають різке порушення електричної активності кори великих півкуль головного мозку, клінічно проявляється порушенням свідомості та розладами руху, чутливості та поведінки. Епілептичні припадки різної етіології, що перебігають з мінімальними провісниками або навіть без них і призводять до короткочасної втрати свідомості, необхідно
  10.  Порушення зору і зоровий шлях
      Рогівка. Рогівка, основна заломлююча поверхня ока, високочутлива до ушкоджують впливів навколишнього середовища (пряма травма, висихання, радіаційне і іонізуюче випромінювання), інфекційним агентам (бактерії, віруси, особливо віруси простого герпесу та оперізувального лишаю, грибки, паразити), запальним процесам, іноді в поєднанні із загальними шкірними захворюваннями, такими як
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...