Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОнкологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Матеріали XIV Російського онкологічного конгресу, 2010 - перейти до змісту підручника

ПОЧАТКОВИЙ РАК ЯЄЧНИКІВ

Є.В. Бахідзе, О.Ф. Чепик

НДІ онкології ім. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург

Мета дослідження. Обгрунтування критеріїв початкового раку яєчників як нового підходу до планування органосохраняющего лікування у пацієнток репродуктивного віку.

Методи дослідження. Ретроспективний багатофакторний аналіз 47 параметрів, що характеризують властивості пухлини, організму, проведеного лікування і його віддалених результатів у 182 хворих РЯ I a, b, c стадій, піддавалися хірургічному або комбінованого лікування в онкогінекологічних відділенні НДІ онкології ім. проф. Н.Н.Петрова з 1980 по 1995 рр..

Результати. Виділено 7 прогностично значимих критеріїв початкового РЯ:

1) I а, b стадії,

2) кістозний характер пухлини розміром не більше 10 см,

3) серозний, Муцинозних, ендометріоїдних гістологічні типи,

4) високий ступінь диференціювання пухлини,

5) низька мітотична активність епітеліальних клітин (не більше 5 мітозів на 10 полів зору),

6) відсутність патологічних мітозів,

7) переважання клітинного компонента над стромальних.

Гранично високі і стабільні результати лікування не залежить від інтенсивності лікувальних впливів. Вони складають більше 90% після тотальної гістеректомії з оментектомія, і не змінюються після односторонньої сальпінгоофоректомія (при Іа стадії) або двосторонньої сальпінгоофоректомія із залишенням матки (при Ib стадії). Доношенная вагітність і пологи після ощадних операцій з приводу початкового РЯ погіршували віддалені результати лікування.

Введення

Згідно статистичним дослідженням захворюваність і смертність від злоякісних новоутворень, в тому числі і від раку яєчників, неухильно зростає.

У структурі онкогінекологічної захворюваності РЯ займає друге-третє місце після раку ендометрія і шийки матки в більшості країн світу, в тому числі і в Росії [3].

На цьому тлі, за даними популяційного ракового регістра, останні двадцять років найвищий середньорічний темп приросту захворюваності РЯ відбувається серед жінок у віці до 49 років [1; 3].

Подібні тенденції можна пояснити двома причинами.

По-перше, наростанням в популяції факторів ризику РЯ, до яких відносяться, серед інших, і фактори, пов'язані з фертильністю: ранній початок статевого життя, ранні перші пологи, відсутність пологів, безпліддя.

По-друге, швидкий розвиток нових методів діагностики (ультразвукової, ядерно-магнітного резонансу, комп'ютерної томографії, дослідження пухлинних маркерів) дозволили домогтися значних успіхів у ранній діагностиці пухлин яєчників, особливо у молодих жінок. Серед них значно зросла частота виявлення ранніх форм РЯ в порівнянні з віковою категорією старше 65 років: приблизно 30% і 16%, відповідно [6].

Виявлення злоякісних пухлин яєчників у пацієнток репродуктивного віку виправдовує прагнення лікарів до збереження менструальної і репродуктивної функції молодим жінкам. Удосконалення техніки хірургічних операцій та хіміотерапії зробило можливим розробку органозберігаючих і щадних методів лікування захворювання [1, 4, 5]. Проте до цих пір у фахівців немає єдиної думки щодо планування такого лікування. Більшість авторів вважають можливим виконання органозберігаючих операцій при прикордонних і високо диференційованих епітеліальних пухлинах Ia стадії. Найбільш важливими прогностичними факторами РЯ I-II стадій вважають ступінь диференціювання пухлини її мітотична активність, проте, відсутність єдиного методологічного підходу до їх визначення породило безліч класифікацій, що ускладнюють застосування цих методів у повсякденній клінічній практиці [2].

Агресивна перебіг більшості епітеліальних злоякісних пухлин яєчників, а також відсутність єдиного підходу до розуміння визначення «ранні форми» захворювання обмежує рекомендації виконання органозберігаючого лікування РЯ, особливо в неспеціалізованих стаціонарах. Подальше вдосконалення технології лікування РЯ, що дозволяє зберегти фертильність у хворих репродуктивного віку при мінімальному ризику рецидиву захворювання, можливе лише за умови розробки нових науково обгрунтованих підходів. Таким підходом є визначення критеріїв початкового раку яєчників.

Мета представленого дослідження полягала в обгрунтуванні критеріїв початкового РЯ як нового підходу до планування органосохраняющего лікування у пацієнток репродуктивного віку.

Матеріал і методи

З метою визначення критеріїв початкового раку яєчників нами детально переглянуті мікропрепарати (182 спостереження), отримані від хворих, піддавалися хірургічному або комбінованого лікування в онкогінекологічних відділенні НДІ онкології ім. проф. Н.Н.Петрова з 1980 по 1995 рр..

Гістологічно верифіковані всі випадки карцином, відносяться за класифікацією МФГА до I стадії, а також всі випадки прикордонних карцином і так званих пролиферирующих кіст, які, согдасно Міжнародної гістологічної класифікації пухлин жіночого генітального тракту, 1994 р.
, за сукупністю нижче описаних морфологічних ознак відносили або до злоякісним карциноми, або до доброякісних пухлин.

Оцінювали такі морфологічні ознаки:

- розміри пухлини у трьох вимірах,

- характеристику поверхні новоутворення,

- вид на поверхні розрізу,

- кількість камер,

- товщину стінки,

- внутрішню поверхню кіст,

- проліферативну активність пухлини (мітотичний режим, характеристику патологічних мітозів і секреторної функції пухлинних клітин).

Мітози підраховували на 10 полів зору великого збільшення мікроскопа. Всього підрахунок проводився в 40 полях зору, і далі оцінювалися середні показники на 10 полів зору.

Отримані морфологічні параметри заносили в анкету, що включає 47 ознак, що характеризують, крім морфометричних факторів, біологічні особливості пухлини, особливості організму хворої і адекватність проведеного лікування. За допомогою багатофакторного аналізу були виділені найбільш інформативні критерії, що дозволяють судити про прогноз перебігу злоякісних пухлин яєчників I стадії.

Результати оброблені статистично з використанням стандартних пакетів програм прикладного статистичного аналізу (Statistica for Windows Release 4.3 Copyright Stat Soft, Inc.1993).

Результати

1. Визначення критеріїв початкового раку яєчників

Порівняння виживаності хворих всередині I стадії виявило високі показники 5-річної безрецидивної виживаності у хворих РЯ при Ia і Ib стадіях (85,4% і 100,0%, відповідно) і значно нижчий показник при Ic стадії (74,5%).

Результати дослідження підтвердили, що до факторів, що погіршує прогноз при I стадії епітеліального раку яєчників, відносяться: наявність асциту (? 2=8,41; р <0,004; rs=-0,26; p <0,002); виявлення пухлинних клітин в мазках-відбитках, отриманих з поверхні очеревини малого таза, діафрагми, печінки, заочеревинних лімфатичних вузлів (? 2=7,66; р <0,006; rs=? 0,26; p <0,0013 ); розмір пухлини більше 10 см (? 2=10,56; р <0,005); кістозно-солідних форма пухлини (? 2=6,60; р=0,036).

Ми не виявили значимої залежності 5-річної безрецидивної виживаності від наявності папілярних розростань на внутрішній і зовнішній поверхні пухлини або від інвазії капсули пухлини (р> 0,1). Також не було виявлено суттєвого впливу розриву капсули на прогноз захворювання. Однак слід зазначити, що в нашому дослідженні спостережуване кількість хворих з розривом капсули було незначним (23 спостереження) і отримані результати виявилися статистично недостовірними (p> 0,1).

Зіставлення 5-річної безрецидивної виживаності хворих з гістологічної структурою пухлини не виявило значущих відмінностей для хворих з Муцинозних, серозним і ендометріоїдна гістологічними типами пухлини. При цьому у хворих світлоклітинним раком яєчників виживаність виявилася істотно нижче, ніж при інших гістотіпах, однак через малу чисельність останньої групи це розходження статистично незначимо (? 2=1,36; p> 0,10).

Більш значущий вплив на прогноз при I стадії РЯ надавала ступінь диференціювання пухлини. Погіршення результатів відзначено при помірно диференційованих і низько диференційованих пухлинах (78,6% і 76,7%, відповідно) у порівнянні з високо диференційованими (87,5%) (? 2=8,94; p=0,04). Показники виживаності значно вище у хворих з високим ступенем диференціювання в порівнянні з низьким ступенем диференціювання всіх гістологічних типів (rs=? 0,34; t=1,92; 0,05


Дослідження впливу стану строми пухлини на показники безрецидивної виживаності виявили назад пропорційну залежність виживаності від ступеня вираженості ангіоматозу строми: чим більш виражений ангіоматоз, тим нижче показники виживаності (? 2=7,86; р=0,020).

клітинними строми, по нашими даними, різна в залежності від гістологічного типу пухлини. Так, помірна (+ +) і багатоклітинна (+ + +) строма пухлини відзначалася при муцинозних і ендометріоїдних гістологічних типах, а малоклеточная (+) - при серозному і світлоклітинним (? 2=66 , 0; p <0,001). При цьому виживаність була дещо нижчою у хворих з малоклеточная стромой пухлини (0,05


При порівняльному аналізі мітотичної активності епітеліальних клітин серозних карцином яєчників виявлена ??обернено пропорційна залежність значень абсолютної кількості мітозів від ступеня диференціювання пухлини: чим нижче ступінь зрілості пухлини, тим вище її мітотична активність (t=9,96; p <0,001). При цьому безрецидивної виживаність хворих перебуває у зворотній залежності від кількості мітозів (? 2=6,67; р <0,01, табл. 3) і від наявності патологічних мітозів (? 2=4,32; р=0,036; rs=? 0,19; p=0,019).

Найбільш негативний вплив на прогноз надавала така форма патологічних мітозів, як розсіювання хромосом а також поєднання декількох форм патологічних мітозів (? 2=10,44; р=0,034).



На підставі багатофакторного аналізу, що дозволяє врахувати всі вище розглянуті параметри, були виділені основні прогностично значущі критерії початкового раку яєчників:

1. I а, b стадії,

2. кістозний характер пухлини розміром не більше 10 см.

3. серозний, Муцинозних, ендометріоїдних гістологічні типи,

4. висока ступінь диференціювання пухлини,

5. низька мітотична активність епітеліальних клітин : не більше 5 мітозів на 10 полів зору,

6. відсутність патологічних мітозів,

7. низька ступінь ангіоматозу пухлини,

8. переважання клітинного компонента над стромальних



2. Дослідження впливу інтенсивності лікувальних впливів на віддалені результати.

З 182 хворих у 25 (13,7%) виконана одностороння сальпінгоофоректомія , у 13 (7,1%) - двостороння сальпінгоофоректомія, у 106 (58%) - надпіхвова ампутація матки з придатками (субтотальна гістеректомія), у 38 (20,9%) - екстирпація матки з придатками (тотальна гістеректомія).

Таким чином, органозберігаюче лікування було виконано 38 з 182 (21%) хворих I стадії. При цьому одностороння сальпінгоофоректомія виконувалася із збереженням матки і контралатерального яєчника, а двостороння сальпінгоофоректомія - зі збереженням матки.

Ретроспективне дослідження 5-річної безрецидивної і загальної виживаності у хворих початковим РЯ дозволило встановити, що гранично високі і стабільні результати лікування не залежить від інтенсивності лікувальних впливів (табл. 4). Вони складають більше 90% після тотальної гістеректомії з оментектомія, і не змінюються після односторонньої сальпінгоофоректомія (при Іа стадії) або двосторонньої сальпінгоофоректомія із залишенням матки (при Ib стадії). Таким чином, збереження матки у хворих РЯ Ib стадії не погіршував показники безрецидивної виживаності.

Більше того , результати виживаності після проведення радикального лікування були нижче в порівнянні з такими після органозберігаючого лікування. Післяопераційна ад'ювантна хіміотерапія у хворих початковим РЯ також не покращує показники 5-річної виживаності. Це, можливо, пояснюється тим, що до групи з великими обсягами операції та комбінованого лікування завідомо потрапили хворі з несприятливими факторами, прогнозу, дослідженими нами вище. У трьох хворих РЯ Ic стадії, що піддавалися органозберігаючого лікування, з хорошими 5-річними результатами були діагностовані прикордонні муцинозні карциноми (т.зв. карциноми низького ступеня злоякісності). Після ощадної операції в обсязі односторонньої сальпінгоофоректомія у 11 з 22 хворих (50%) репродуктивного віку настала вагітність: у 9 (41%) спостерігалася одна вагітність, у 3 (14%) - дві вагітності, у 1 (5%) - три вагітності. У 9 з 22 хворих (41%) вагітність не настала. У 7 (32%) хворих наступила вагітність закінчилася нормальними терміновими пологами. Решті чотирьом пацієнткам було вироблено штучне переривання вагітності за бажанням самих хворих в термінах від 5 до 11 тижнів. З 4 пацієнток, що перервали вагітність за власним бажанням після виконання органозберігаючого лікування, рецидив був відзначений у однієї пацієнтки. Разом з тим, ні в однієї з 7 пацієнток, що мали після органозберігаючого лікування доношену вагітність і пологи, не було виявлено рецидиву захворювання. Отже, небезпека рецидиву пухлини в залишився після виконання односторонньої сальпінгоофоректомія яєчнику, частота якої за даними цього дослідження склала 4%, зростає при перериванні вагітності, яка настала після проведення такого лікування. З іншого боку, ні у однієї хворої, що мала безпліддя після односторонньої сальпінгоофоректомія, не було відзначено рецидиву захворювання.

  Висновки

  1. Виконання ощадних операцій, що дозволяють зберегти фертильність у хворих репродуктивного віку, можливо у хворих високо диференційованими серозними, муцинозних і ендометріоїднимі карциномами Ia, b стадій лише за умови відповідності пухлини критеріям початкового раку яєчників.

  2. Доношенная вагітність і пологи після ощадних операцій з приводу початкового РЯ є протекторним фактором, що захищає від виникнення рецидиву. Переривання вагітності, згідно з нашими даними, є несприятливим фактором прогнозу захворювання і небажано після виконання органозберігаючого лікування.

  3. Після органосохраняющего лікування пацієнтки повинні піддаватися не мене, ніж 10 річному моніторингу з інтервалом три місяці протягом перших трьох років і шість місяців протягом подальшого періоду спостереження. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПОЧАТКОВИЙ РАК ЯЄЧНИКІВ"
  1.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  2.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  3.  Гігієна жінки в перехідній клімактеричний період і в літньому віці
      В організмі жінки протягом всього її життя відбуваються безперервно змінюють один одного складні процеси, що охоплюють всі сфери її життєдіяльності. Ці процеси є відображенням вікових змін, притаманних всьому живому. Роки дитинства змінюються хвилюючою юністю, енергійної зрілістю і, нарешті, багатим життєвим досвідом у більш пізньому періоді життя. Період поступового згасання
  4.  Професійні інтоксикації
      У народному господарстві країни використовуються різноманітні за будовою та фізико-хімічними властивостями хімічні речовини. У виробничих умовах токсичні речовини надходять в організм людини через дихальні шляхи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Після резорбції в кров і розподілу по органах отрути піддаються перетворенням, а також депонуванню в різних органах і тканинах (легкі,
  5.  Репродуктивні органи репродуктивної системи
      1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в репродуктивному періоді 1.3.1.1. Яєчники Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається
  6.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      Відомо, що реалізація репродуктивної функції може бути здійснена тільки при досягненні організмом статевої зрілості. Для правильного уявлення про функціонування зрілої репродуктивної системи необхідно знати, які процеси відбуваються в репродуктивній системі на етапі її становлення, які особливості характеризують функціональну активність її структурних елементів, якими є
  7.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  8.  Запальні захворювання внутрішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      Визначення поняття. До запальних захворювань внутрішніх геніталій у дівчаток і дівчат ставляться ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, периметрит, пельвіоперитоніт. Як і при вульви-вагінітах, запальні процеси внутрішніх статевих органів поділяються на неспецифічні (частіше) і специфічні (рідко). По локалізації найчастіше зустрічаються сальпінгоофорити. Частота. За останні
  9.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  10.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека