Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Спостереження за вагітною у жіночій консультації. Профілактика гестозу

Завдання жіночої консультації



Основною метою спостереження за вагітними в жіночій консультації є збереження фізіологічного перебігу вагітності та проведення профілактичних заходів щодо попередження ускладнень і в першу чергу плацентарної недостатності та гестозу.

У зв'язку з цим перед жіночою консультацією поставлені такі завдання.

1. Визначити наявність вагітності та її строк.

2. Оцінити анамнез, загальне та гінекологічне здоров'я вагітної жінки.

3. Провести повноцінне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження матері та плоду, виявити наявність і характер соматичних, нейроендокринних і гінекологічних захворювань.

4. Виявити фактори ризику розвитку ФПН і гестозу.

5. Вирішити питання про можливість збереження вагітності.

6. Провести профілактичні заходи щодо попередження ускладненого перебігу вагітності.

7. При появі клінічних та / або лабораторних ознак патології вагітності своєчасно госпіталізувати пацієнтку в стаціонар.

8. Надати необхідну висококваліфіковану допомогу.

9. Оцінити стан плода і його зростання у відповідності з гестаційним терміном.

10. Продовжити лікування ФПН і гестозу після виписки пацієнтки із стаціонару.

11. Зберігати постійну спадкоємність між жіночою консультацією та стаціонарами у спостереженні та лікуванні вагітних і породіль (обмін інформацією).

При першому зверненні жінки з приводу вагітності необхідно:

^ Зібрати загальний і спеціальний анамнез, звернувши увагу на спадковість, перенесені захворювання (загальні та гінекологічні), операції, переливання крові, особливості менструальної і репродуктивної функцій.

^ Відзначити перебіг і результат попередніх вагітностей (гестоз, недонашивание, мертвонародження, операції в пологах, маса народжених дітей, ускладнення в пологах, після пологів та абортів та ін.)

За наявності екстрагенітальних захворювань визначити їх характер (гострий, хронічний, загострення), прийняте медикаментозне лікування, спостереження у фахівців. Уточнити стан здоров'я чоловіка, характер виробництва (наявність професійної шкідливості, шкідливі звички).

Під час першого візиту в жіночу консультацію жінці необхідно надати у письмовому вигляді інформацію про скринінгових дослідженнях, доступних під час вагітності, які можуть запропонувати органи охорони здоров'я міста.

Мають бути в наявності друковані брошури по різних програмах скринінгу (переважно з описом кожної окремої ситуації).

Іноді необхідно співбесіду з психологом, що допоможе майбутній матері зрозуміти справжні життєві цінності, застерегти її і чоловіка від необдуманих вчинків щодо можливого переривання вагітності.



9.9.2. Фактори ризику розвитку гестозу



Ризик розвитку гестозу має місце практично у кожної вагітної. Однак найбільш імовірний ризик гестозу при таких захворюваннях і станах.

1. Серцево-судинні захворювання (артеріальна гіпертензія і гіпотонія).

2. Захворювання нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту.

3. Ендокринопатії: ожиріння, цукровий діабет, захворювання щитовидної желе-зи.

4. Багатоплідна вагітність.

5. Вагітність у юних до 18 років і первісток пізнього віку старше 35 років.

6. Спадкова обтяженість (гестоз у матері).

7. Аутоімунні захворювання (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак).

8. Хронічні інфекції.

9. Соціальне неблагополуччя (бідність, що не-реєстрований шлюб, погані умови існування).



9.9.3. Доказова медицина відносно гестозу



З точки зору доказової медицини основні положення в діагностиці гестозу наступні.

^ Одночасне підвищення артеріального тиску і поява протеїнурії після 20-го тижня вагітності.

^ Артеріальний тиск вважають високим під час вагітності, якщо при вимірюванні кожні 6 год отримують наступні результати:

- систолічний артеріальний тиск дорівнює або вище 140 мм рт. ст.;

- діастолічний артеріальний тиск дорівнює або вище 90 мм рт. ст.;

- систолічний артеріальний тиск збільшився на 30 мм рт. ст. або більше;

- діастолічний артеріальний тиск збільшився на 15 мм рт. ст. або більше.

^ Значна добова протеїнурія (0,3 г / л або більше).

^ Рання діагностика підвищення артеріального тиску - завдання жіночої консультації.

^ Зазвичай діастолічний артеріальний тиск у середині вагітності знижується, тому в зазначений період ризик прееклампсії найменший.



| Патологічні зміни сечі

^ Під час вагітності, особливо для виявлення прееклампсії, визначають кількість білка в сечі. Ризик розвитку прееклампсії з'являється з 20-го тижня вагітності:

- якщо протеїнурія виникає на початку вагітності, слід виключити захворювання нирок;

- якщо в сечі виявили білок, необхідний бактеріальний посів сечі;

- якщо в контрольному дослідженні через 3 дня протеїнурії не виявляються, то буває достатнім під час візитів жінки до лікаря (в жіночу консультацію) проводити контрольні дослідження сечі;

- якщо у вагітної є протеїнурія, але немає ніяких симптомів захворювання або набряків і її артеріальний тиск у нормі, необхідно провести дослідження осаду сечі, креатиніну сироватки крові і білка в сечі. Якщо у пацієнтки є гематурія або рівень креатиніну досягає 90 мкмоль / л, жінку завжди необхідно проконсультувати у нефролога і госпіталізувати в стаціонар.

^ На початку вагітності одноразово потрібно провести тест на наявність бактерій в сечі у вагітних, що входять до групи високого ризику (наприклад, мають рецидивирующую інфекцію сечових шляхів, загрозу передчасних пологів). Цей аналіз проводять регулярно, так само як і бактеріальний посів сечі. При безсимптомній бактеріурії слід призначити лікарську терапію.



| Інші лабораторні дослідження

^ Гематокритное число крові.

^ Гемоглобін крові.

^ АсАТ сироватки крові.

^ Кількість тромбоцитів в крові.

^ Вміст азоту сечовини в крові.

^ Гематокритное число може зрости у зв'язку зі згущенням крові при преекламп-оці.

^ Збільшення активності амінотрансфераз у сироватці крові, зменшення кількості тромбоцитів і збільшення вмісту азоту сечовини в крові відображають розвиток в організмі патологічного процесу.



| Лікування підвищеного артеріального тиску під час вагітності

^ Обмеження споживання кухонної солі та дотримання режиму з достатнім відпочинком.

^ Лікарську терапію призначають при підвищенні діастолічного артеріального тиску до 100 мм рт. ст. і вище.

^ При цукровому діабеті або захворюваннях нирок лікарські препарати часто призначають вже при більш низьких значеннях артеріального тиску.

^ Лікування призначають після консультації з фахівцем.



Жоден з методів лікування не сприяє збільшенню кровотоку у плода.



Значне зниження артеріального тиску може порушити кровообіг в матці. Призначуваний лікарський препарат повинен бути безпечний відносно плоду.

^ Лабеталол (? -,?-Адреноблокатор) зазвичай використовують по 100-400 мг 3 рази на добу.

^ Можна призначити?-Адреноблокатори з внутрішньою адреноміметичну активністю - ніфедипін, клонідин, верапаміл або празозин.

^ Слід уникати призначення інгібіторів АПФ, діуретиків, резерпіну і діазоксі-так.

^ Вагітним з групи високого ризику по розвитку гестаційної артеріальної гіпертензії може бути корисний додатковий прийом препаратів кальцію.



| Профілактика прееклампсії

^ Призначення вагітним з групи ризику малих доз ацетилсаліцилової кислоти (50 - 75 мг / добу), починаючи з кінця I триместру вагітності (12 тижнів і пізніше), може поліпшити прогноз для плода.



| Основні положення доказової медицини з розділу «Вагітність і артеріальний тиск»

Найбільш важлива мета спостереження за жінкою під час вагітності - як можна більш раннє виявлення прееклампсії (гестозу) .

^ Необхідно уважно стежити за перебігом артеріальної гіпертензії, викликаної вагітністю.

^ Артеріальна гіпертензія під час вагітності - основна причина материнської захворюваності, перинатальної захворюваності та смертності.

^ Слід ретельно спостерігати за перебігом вагітності жінки з попередньою артеріальною гіпертензією в анамнезі.

^ У жінок з артеріальною гіпертензією в анамнезі і розвитком поєднаної форми прееклампсії (гестозу) при другій і подальшій вагітностях ризик перинатальної смерті достовірно вище, ніж у першовагітних з прееклампсією, що виникла без попередньої артеріальної гіпертензії.

^ Артеріальний тиск, що перевищує 140/90 мм рт. ст., або збільшення систолічного артеріального тиску на 30 мм рт. ст. або діастолічного артеріального тиску на 15 мм рт. ст. називають підвищеним артеріальним тиском під час вагітності.

^ При діагностуванні високого артеріального тиску до вагітності або до 20-го тижня вагітності артеріальну гіпертензію вважають хронічною.

^ Гестаційна артеріальна гіпертензія виникає тільки після 20-го тижня вагітності.

^ Поняття прееклампсії включає одночасно підвищення артеріального тиску і поява протеїнурії після 20-го тижня вагітності.

^ Протеїнурія 0,3 г / сут може виникати при нормальному перебігу вагітності; для підтвердження діагнозу прееклампсії протеїнурія повинна скласти 0,5 г / сут.

^ У початковій стадії розвитку прееклампсії (синонім - гестоз) зміни в нирках можуть ще бути відсутнім і артеріальна гіпертензія може не супроводжуватися протеїнурією.

^ Поєднана форма прееклампсії виникає при приєднанні до хронічної артеріальної гіпертензії протеїнурії після 20-го тижня вагітності.



| Інші розділи доказової медицини

^ При нормальному перебігу вагітності систолічний артеріальний тиск практично всю вагітність знаходиться на рівні трохи нижче початкового, наявного до вагітності.

^ Діастолічний артеріальний тиск до III триместру вагітності знаходиться на рівні нижче початкового, наявного до вагітності, а потім піднімається до вихідного рівня.

^ Майже у половини вагітних артеріальний тиск в II триместрі помірно знижується.

^ Ці фізіологічні зміни лікар жіночої консультації може неправильно інтерпретувати.

^ Важливо стежити за рівнем артеріального тиску і його змінами з самого початку вагітності.

^ Артеріальний тиск необхідно вимірювати під час кожного відвідування лікаря, так як воно може швидко зрости за дуже короткий проміжок часу.

^ Артеріальний тиск слід вимірювати на правій руці (не через одяг) принаймні після 15-хвилинного відпочинку, для огрядних пацієнток необхідно підібрати манжету достатньої довжини і ширини.

^ Вагітним рекомендовано мати прилад для вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах: він дозволяє проводити більш активне спостереження за рівнем артеріального тиску, коли воно перевищує 140/90 мм рт. ст., а також у жінок з групи ризику.

^ У II триместрі вагітності підвищення діастолічного тиску більше 85 мм рт. ст. розцінюють як фактор ризику.

^ Підвищення артеріального тиску в нічний час збільшує ступінь рис-ка.

^ На початку вагітності слід встановити ймовірність появи високого артеріального тиску і розвитку прееклампсії.

^ У разі наявності підвищеного ризику після 20-го тижня вагітності слід проводити інтенсивний контроль за станом таких вагітних (інтервал в 4 нед занадто великий!).



9.9.4. Виявлення ранніх ознак гестоза



Але повернемося до завдань жіночої консультації у спостереженні за вагітними жінками в профілактиці гестозу.

Диспансеризації підлягають всі вагітні жінки, починаючи з самих ранніх термінів вагітності (до 12 тижнів), і породіллі. Виявлення вагітних проводиться при зверненні жінок в жіночу консультацію і при профілактичних оглядах.

При нормальному перебігу вагітності здоровій жінці рекомендується відвідати консультацію з усіма аналізами та висновками лікарів через 7-10 днів після першого звернення, а потім відвідувати лікаря в першу половину вагітності 1 раз на місяць, після 20 тижнів вагітності - 2 рази на місяць, після 32 тижнів - 3-4 рази на місяць. За час вагітності жінка повинна відвідати консультацію приблизно 14-15 разів. При захворюванні жінки чи патологічному перебігу вагітності, що не вимагає госпіталізації, частота оглядів визначається лікарем в індивідуальному порядку. Особливо важливо, щоб вагітна акуратно відвідувала консультацію в період допологової відпустки.

  Кожна вагітна повинна бути оглянута терапевтом, стоматологом, отоларингологом і за показаннями іншими фахівцями (окуліст, ендокринолог та ін) і при необхідності санірувана.

  При першому зверненні жінки в консультацію з приводу вагітності необхідно провести загальний огляд жінки, виміряти зріст, масу тіла, окружність живота і розмір тазу; призвести дворучне дослідження, виміряти діагональну кон'югату таза, виміряти артеріальний тиск (на обох руках) і визначити стан легенів, серця , печінки, нирок та інших органів.
 Провести УЗД.

  При кожному повторному огляді вагітної, крім акушерського обстеження (висота дна матки, окружність живота, серцебиття плода, положення його і т. д.), необхідно виміряти масу тіла і артеріальний тиск, виявляти наявність прихованих і явних набряків.

  Після першого огляду і взяття всіх необхідних аналізів другий огляд проводиться через 7-10 днів. Бажано, щоб жінка прийшла разом з чоловіком. Слід з'ясувати ставлення подружжя до вагітності (бажана, непланіруемая), пояснити наявність факторів ризику (захворювання, інфекція, аномалії розвитку), попередити про можливість профілактичної госпіталізації, розповісти про особливості харчування під час вагітності, забезпечити подружжя необхідними брошурами, де надрукована потрібна інформація.

  Терапевт оглядає вагітну жінку не менше 2 разів за вагітність: при першій явці і в 32 тижнів. Інші фахівці - за показаннями. При виявленні перших ознак починається гестозу пацієнтку слід оглядати 2 рази на тиждень. Якщо симптоми гестозу не зникають, необхідна госпіталізація. Особлива увага повинна бути приділена вагітним з наявністю факторів ризику (екстрагенітальні захворювання, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез та ін.)

  При першому визначенні терміну вагітності необхідно погодити його з терміном, передбачуваним самою жінкою. При кожному повторному огляді вагітної, крім опитування та акушерського обстеження, необхідно виявити наявність явних і прихованих набряків, звертати увагу на правильність дотримання жінкою режиму праці, відпочинку, харчування і на виконання відповідного комплексу фізичних вправ. Особливу увагу слід приділити функціональному стану плода (ворушіння, серцебиття, передбачувана маса).

  Необхідно звертати увагу на самі ранні ознаки початківця гест-за.

  1. Скарги на підвищену потребу в рідині (багато п'є) і зниження кількості сечі, а також никтурию. Якщо вночі виділяється 25-30% від добового діурезу, при гестозі нічний діурез становить 35-40%.

  2. Патологічна надбавка маси тіла (приховані набряки). Вагітна з 20 тижнів вагітності додає в масі тіла не 50 г / сут - 350 г / нед, а 500-600 г / тижнів і більше в поєднанні зі зниженням діурезу.

  Після дотримання дієти, «розвантажувальних» днів (які багато пацієнток переносять важко) діурез на якийсь час нормалізується, потім знову знижується, що свідчить про приховані набряках.

  3. Хоча багато авторів підкреслюють, що набряки не завжди є патогномонічними ознаками почалося гестозу, проте слід звернути увагу на ранкові набряки навколо очей, в області нижніх кінцівок, які не можна віднести до гідростатичним.

  4. Слід оцінити зміну (підвищення) артеріального тиску на невеликі психоемоційні подразнення («гіпертензія білого халата») та / або на невеликі фізичні навантаження (тест з поворотом тіла на правий бік в горизонтальному положенні протягом 5 хвилин, тест зі зміною положення: сісти, встати протягом 20 разів). У здорової вагітної артеріальний тиск практично не змінюється, у вагітної з почався гестозом тиск підвищується на 15-20%.

  5. Особливо важливе значення має підвищення діастолічного артеріального тиску (120/90 мм рт. Ст.), Що вказує на підвищення периферичного судинного опору.

  6. Про порушення мікроциркуляції свідчить проба з підняттям рук над головою. Протягом 20-30 с жінці пропонується підняти вгору руки і стискати кисті в кулак, після чого руки опускаються. Збліднення кінцівок, поява парестезії вказують на певні порушення периферичного кровообігу.

  7. Особливу увагу слід приділяти виявленню артеріальної гіпертензії по відношенні до вихідного артеріального тиску (до вагітності, в ранні терміни гестації, в 10 тижнів вагітності, коли артеріальний тиск повинен бути найнижчим за всю вагітність).

  8. Такі відомі симптоми, як протеїнурія, добова втрата білка з сечею більше 300 мг / добу, гіпопротеїнемія (вміст білка в плазмі крові менше 65 г / л), є більш пізніми симптомами вже розвиненого гестозу, що вимагає госпіталізації вагітної в стаціонар.

  9. Гестоз починається з підвищення проникності плаценти для нейроспецифических білків плода, що відбувається в 22 тижнів гестації і пізніше, тому у жінки з факторами ризику по розвитку гестозу необхідно в 19-20 тижнів вагітності провести повне обстеження плода, а у матері - повторне гемостазиологические дослідження.

  Надалі оцінку зростання плоду і зміни коагулограми зіставляють з першим оцінним дослідженням, проведеним в I триместрі.

  При гестозі первинною ланкою ураження є судинно-тромбоцитарное, тому важливо дослідити адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів з АДФ, колагеном і ристоміцином. Тромбоцитопенія, гіперфібріногенемія, гіперпротромбінемія відносяться до ознак прогресуючої гіперкоагуляції.

  На відміну від нормально протікає вагітності, коли спостерігається гіперкоагуляція, при гестозі пригнічується активність антикоагулянтів (зниження активності антитромбіну III), а також зменшується кількість тромбоцитів, які не тільки витрачаються на процеси утворення пухких тромбів у системі мікроциркуляції, а й руйнуються, коли на їх мембранах фіксуються ЦВК.

  10. Підвищення в'язкості крові відображає гематокритное число. Якщо його нормальне значення під час вагітності складає 30-32%, то підвищення від 33 до 42% вважається патологічним (чим вище, тим гірше).

  11. Періодично після 20 тижнів гестації необхідно вимірювати добовий діурез. Це може робити сама вагітна жінка та результати випитої та виділеної рідини надавати лікаря.



  9.9.5. Профілактика гестозу в жіночій консультації



  | Режим

  1. Режим лікувально-охоронний, спокійний, нічний сон повинен бути не менше 8-10 год і денний відпочинок 1-2 ч. Перебування в теплому ліжку покращує матково-плацентарний кровотік. Доцільно під час вагітності слухати спокійну класичну музику.

  2. При відсутності протипоказань і наявності умов плавання в басейні під керівництвом тренера 1-2 рази на тиждень, а також загальнозміцнююча дихальна гімнастика. Гідротерапія певною мірою розширює судини нирок, знижує артеріальний тиск, стимулює діурез, зменшує периферичний судинний опір.

  3. Прогулянки на свіжому повітрі протягом години не менше 2 разів на день, у весняно-літній час - частіше.

  4. Слід уникати важких фізичних навантажень, стресових ситуацій, перебування в місцях великого скупчення народу. Це особливо важливо при неблагополучної епідеміологічної ситуації (небезпека зараження ГРВІ).

  5. Під час вагітності протипоказане куріння, вживання алкоголю.



  | Харчування

  Правильне харчування впливає на збереження обміну речовин, ендокринно-гуморальні регуляторні механізми. Харчування при вагітності має бути дробовим (5-6-кратний прийом їжі невеликими порціями). Безсумнівно, варто обмежити споживання кухонної солі до 3-5 г на добу.

  Хімічний склад добового раціону складає: білків 120-140 г, жирів 80-90 г, вуглеводів 400-450 р. До 50% білків має бути тваринного походження (м'ясо, риба, яйце, молочні продукти), інше - рослинного. Особливо корисний сир (до 100-150 г), що володіє ліпотропні властивості. Вагітним слід обмежувати прийом жирів з високим вмістом насичених жирних кислот і замінити жирами з переважним вмістом поліненасичених жирних кислот (рослинна олія). Слід підкреслити небезпечне для судин вплив перекису ліпідів, тому слід виключити смажені продукти. У добу необхідно рекомендувати до 40 мл рослинного масла, яке багате ессенціальними жирними кислотами (попередники утворення в організмі арахідонової кислоти), необхідними для синтезу простагландинів.

  У харчовому раціоні повинні переважати овочі, фрукти, ягоди, сирі соки.

  Вуглеводи значно заповнюють енергетичні витрати: так, 500 г вуглеводів при згорянні дають 2 тис. ккал, тобто 2/3 всієї добової енергії. При нестачі вуглеводів на утворення енергії витрачаються білки і глікоген з печінки, зміст якого при гестозі значно знижено. Надмірне споживання вуглеводів знижує опірність організму.

  Кількість калорій становить для вагітних до 2,5-3 тис. на добу (не бо-леї).

  Харчування вагітних повинно бути різноманітним і повноцінним. Щодня вагітна повинна отримувати: м'яса або риби -120-150 г; молока або кефіру - 200 г; сиру - 50 г; яєць-1 шт.; Хліба -200 г; круп і макаронів - 50-60 г; картоплі та інших овочів - 500 г; фруктів і ягід - 200-500 м.

  При нестачі в денному раціоні свіжих фруктів і ягід необхідно щодня приймати полівітамінні комплекси для вагітних.

  Доцільно щодня на сніданок готувати каші (вівсяна, гречана, пшоняна, гарбузова, перлова, манна) з 1-2 ложками соняшникової олії. У каші доцільно додавати свіжі ягоди і фрукти.

  При ЗВУР плода призначають курс меду з лимоном: 1 столова ложка меду розчиняється в 1/3 склянки гарячої води, додається сік лимона. Приймати на ніч протягом 2 тижнів. У поєднанні з актовегином (0,2 г 2 рази на день) вдається досить швидко домогтися вирівнювання росту плода відповідно до належним гестаційним терміном.

  З 14-16 тижнів вагітності призначають медикаментозні препарати антиагрегантної дії.



  9.9.6. Можливості медикаментозної профілактики гестозу. Запобігання важких форм



  Дані про патогенез гестозу свідчать про найскладніші порушення в життєво важливих органах і системах регуляції і не дозволяють покладати великі надії на ефективність лікування. Клінічні спостереження підтверджують, що на сучасному етапі розвитку медицини вилікувати важкий гестоз практично неможливо. Сучасні методи лікування з включенням інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії в кращому випадку можуть запобігти переходу гестозу в більш важку форму. І тільки своєчасне розродження (видалення плоду і плаценти як основної причини розвитку гестозу), нерідко вироблене при недоношеній вагітності, дозволяє зберегти життя жінки та її дитини.

  Лікування гестозу не завжди ефективно, але профілактика дає хороші результа-ти.

  Проаналізувавши за 6 років більше 6 тис. історій пологів, ми прийшли до висновку, що в даний час справжня частота гестозу в Москві становить від 17,4 до 24,9%. Найбільш частими і ймовірними факторами ризику є: гіпертонічна хвороба, хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит, артеріальна гіпотонія, порушення жирового обміну.

  Одне з основних профілактичних заходів - раннє виявлення та взяття на диспансерний облік вагітних з наявністю факторів ризику по розвитку гестозу.

  Профілактичні заходи із застосуванням медикаментозних препаратів у вагітних групи ризику доцільно проводити з 14-16-го тижня аж до терміну розродження. Курс антиагрегантов і гепатопротекторів триває не менше 4 тижнів, інших препаратів - 2-3 тижнів. Після одного курсу лікування можна повторити через 10-14 днів. Протягом вагітності - 3 курсу.

  Проведення профілактичної медикаментозної терапії з початком II триместру обумовлено тим, що в ці терміни вагітності відбувається найбільш інтенсивне зростання плоду і плаценти, що вимагає адекватного кровопостачання і оптимального енергетичного забезпечення.

  У вагітних групи ризику вже з цього терміну починає формуватися хронічна плацентарна недостатність і особливо гостро проявляються ознаки дезадаптації до вагітності, що розвивається.

  Медикаментозна профілактика посилює компенсаторно-пристосувальні реакції матері та плоду, попереджає дисциркуляторні порушення МПК і ФПК, а також морфологічні порушення в плаценті.

  Відсутність корекції предсуществующей патології в ці терміни призводить до порушення синтезу і балансу простагландинів прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного дії і простагландинів депрессорного, антиагрегантного і сосудорасшірающего впливу.



  | Антиагреганти

  Для поліпшення матково-плацентарної гемодинаміки, реологічних і коагуляційних властивостей крові, інтенсифікації перфузії тканин і постачання їх киснем в комплексі профілактичної терапії використовують трентал та / або курантил.

  Ці препарати патогенетично обгрунтовані, оскільки володіють активним реологическим дією, покращують мікроциркуляцію, периферичний і мозковий кровообіг, знижують агрегацію тромбоцитів.

  Таким чином, антиагреганти по суті своєї дії найбільш патогенетично обгрунтовані для лікування і профілактики судинно-тромбоцитарний, мікроциркуляторних і гемостатичних порушень, притаманних гестозу.

  Трентал підвищує еластичні властивості мембран еритроцитів, покращує їх деформабельність, знижує в'язкість крові, збільшує капілярний кровотік, знижує опір судин, зменшує силу спастичного скорочення прекапілярнихсфінктерів, вивільняє простациклін з ендотелію судин. Призначають трентал (агапурін) по 10 мг 3 рази або по 200 мг 2 рази.

  Курантил (дипіридамол) відноситься до препаратів миотропного дії:

  - знижує опірність судин;

  - збільшує об'ємну швидкість кровотоку, особливо в дрібних артеріях;

  - надає гальмує вплив на агрегацію тромбоцитів;

  - покращує мікроциркуляцію.
 Виявлено його антивірусна активність (сприяє синтезу інтерферону).

  При прихованої коронарної недостатності препарат переноситься погано (!).

  Препарат пригнічує фосфатіділестеразу і підвищує цАМФ. Приймають курантил по 25 мг 2-3 рази. Курантил поєднують з малими дозами ацетилсаліцилової кислоти (аспірин).

  Ацетилсаліцилова кислота (аспірин). Призначають у дозі 50-75 мг / сут.

  Препарат відомий як інгібітор циклооксигенази. У малих дозах пригнічує синтез тромбоксану, тому має антиагрегантну ефектом.

  Отже, до антиагрегантною препаратів, що застосовуються під час вагітності для профілактики гестозу, відносять:

  - трентал (агапурін);

  - курантил;

  - ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) у малих дозах.



  | Антиоксиданти

  - Токоферолу ацетат (вітамін Е). Призначають по 100-200 мг 1 раз на добу протягом 2-3 тижнів.

  - Глутаминовая кислота. Застосовують по 0,25 г 3 рази на день.

  - Вітамін В6 (піридоксин). Вводять по 1,0 мл внутрішньом'язово або призначають всередину по 1 таблетці 1 раз протягом 2 тижнів. Вітамін у великих кількостях міститься в зернах злаків, бобових культурах, бананах, м'ясі, рибі, нирках. Вітамін В6 регулює білковий і ліпідний обмін шляхом впливу на метаболізм поліненасичених жирних кислот. При цьому перехід лінолевої кислоти в арахідонову, яка є попередником синтезу простагландинів, можливий тільки за участю вітаміну В6.

  Антиоксиданти, так само як і антиагреганти, призначають при появі відповідних скарг або при перших ознаках розпочатого гестозу (гемоконцентрация, гіперкоагуляція).

  Близьке до гепарину, але більш м'яку дію токоферолу ацетату поєднується з вираженим у нього антиоксидантним ефектом. Токоферолу ацетат, входячи в структуру тромбоцитів, стабілізує їх біологічні мембрани, бере участь у синтезі простагландинів. При застосуванні токоферолу ацетату відзначається нормалізація функції тромбоцитів, збільшення активності антитромбіну III, антиоксидантного захисту.

  Сприятливий ефект токоферолу ацетату при судинно-тромбоцитарний порушеннях підтверджують дані про те, що гіперактивність тромбоцитів пов'язана з дією вільних радикалів на тлі посилення ПОЛ. При призначенні цього препарату відбувається нормалізація матково-плацентарного кровотоку.

  Препарат поєднується з антиагрегантами (трентал, курантил).

  Для нормалізації стану судинно-тромбоцитарної ланки доцільно провести курс АТФ: 2,0 мл 1% розчину внутрішньом'язово № 10. Препарат позитивно впливає на тромбоцити, судинну стінку, покращує мозковий кровотік.

  Патогенетичне обгрунтування застосування антиоксидантів при гестозі:

  - нормалізують ферменти антиоксидантного захисту;

  - надають мембранстабілізірующее дію;

  - активують дихальні ферменти;

  - покращують реологічні властивості крові і мікроциркуляцію;

  - відновлюють клубочкову фільтрацію в нирках;

  - підвищують детоксикаційну функцію печінки, знижують холестаз, відновлюють білково-синтетичну функцію;

  - зменшують токсико-метаболічну порушення в системі мати - плацента - плід.



  | Гепатопротектори

  Дія антиоксидантів в чому перетинається з мембранстабілізірующімі препаратами і гепатопротекторами. Кращий - есенціале форте, який призначають по 2 капсули 3 рази на день під час їжі протягом 3 тижнів.

  Враховуючи основну роль печінки в продукції білків і прокоагулянтов, її детоксикаційну функцію, у комплексній і патогенетично обгрунтованої терапії важливе значення мають гепатопротектори, антиоксиданти і вітаміни. Щадний режим, збалансоване харчування і метаболічна терапія далеко не завжди приводять до відновлення порушеного функціонального стану печінки. Тому в лікуванні гестозу необхідне використання лікарських засобів з направленим дією на гепатоцити.

  Гепатопротектори (есенціале форте, ліпоєва кислота) захищають паренхіму печінки від токсичних продуктів, коригують окислювально-відновні процеси. Ессенціале форте містить есенціальні фосфоліпіди і групу вітамінів. Препарат стабілізує клітинні мембрани, поліпшує метаболізм гепатоцитів і їх регенерацію.

  Одна капсула есенціале форте містить: есенціальні фосфоліпіди 300 мг, тіаміну мононітрат 6 мг, рибофлавін 6 мг, нікотинамід 30 мг,?-Токоферолу ацетат 6 мг, ціанокобаламін 6 мкг, піридоксину хлорид 6 мг.

  Одна ампула есенціале (5 мл) містить: есенціальні фосфоліпіди 250 мг, піридоксину гідрохлорид 2,5 мг, ціанокобаламін 10 мкг, натрію-?-Пантотенат 10 мкг, нікотинамід 2,5 мг.

  Ліпоєва кислота (ліпамід) покращує окислювально-відновні процеси, відіграє важливу роль в біоенергетиці гепатоцитів, бере участь у регулюванні вуглеводного, білкового, ліпідного обміну, робить липотропний ефект.

  Легальний - препарат рослинного походження, має гепатопротекторну дію. Головна його цінність полягає в стимуляції синтезу рРНК - основного джерела біосинтезу білка, необхідного для репаративних реакцій. Є вказівки на те, що легалон зменшує небезпеку ожиріння печінки, так як є сильним антиоксидантом.

  Для захисту гепатоцитів від підвищеного вільнорадикального перекисного окислення, для посилення антиоксидантного захисту використовують значні (5% - 5,0-10,0 мл) дози аскорбінової кислоти.

  Антиоксиданти є потужними інгібіторами ферментів, які сприяють синтезу простацикліну, тому вони також покращують мікроциркуляцію, перфузію життєво важливих органів.



  9.9.7. Профілактика гестозу у хворих з гіпертонічною хворо-нью



  Профілактика гестозу у жінок з артеріальною гіпертензією полягає насамперед у лікуванні самого захворювання, так як розвиток вагітності (плаценти) в умовах підвищеного артеріального тиску незмінно буде супроводжуватися недостатністю першої та другої хвилі інвазії цитотрофобласта в стінки спіральних артерій матки. Підвищення тиску в загальній системі гемодинаміки викликає зниження МПК, плацентарну недостатність і «прорив» плацентарного бар'єру для антигенів плода, точніше, для нейроспецифических білків плода. Гестоз розвинеться з високою часткою ймовірності.

  Са2 + відіграє центральну роль на різних стадіях активації тромбоцитів. Регуляція обміну Са2 + у тромбоцитах за допомогою лікарських препаратів дозволяє нормалізувати гіперактивність і збудливість тромбоцитів. Блокатори іонів кальцію знижують вміст Са2 + у тромбоцитах, пригнічують їх агрегацію, викликають розширення судин, збільшують кровотік.

  Антагоністи іонів кальцію (верапаміл, фіноптін, ніфедипін) володіють не тільки гіпотензивну дію, оскільки знижують в першу чергу периферичний судинний опір і діастолічний артеріальний тиск, але і володіють блокуючим впливом при агрегації тромбоцитів і еритроцитів.

  Основна дія блокаторів іонів кальцію полягає в пригніченні вхідного повільного кальцієвого струму, скруті входу позаклітинних іонів кальцію всередину клітини. Останні відкриваються при деполяризації клітинної мембрани. Антагоністи іонів кальцію покращують перфузію життєво важливих органів, збільшують діурез. Патогенетично вони найбільш доцільні.

  На відміну від інших гіпотензивних препаратів антагоністи іонів кальцію не викликають суттєвих метаболічних зрушень, підвищення в крові вмісту альдостерону, а також нівелюють пошкодження судинної стінки.

  Підвищена продукція тромбоксану індукує вивільнення іонів кальцію з клітини, тоді як простациклін і ПГЕ2 зменшують їх концентрацію. Тому порушення балансу простагландинів незмінно супроводжується витоком іонів кальцію з клітини, трансмембраним переходом їх у міжтканинні простір. Замість Са2 + в клітину входять іони Na ??+ і води, що викликає набряк.

  Переваги антагоністів іонів кальцію полягають також у тому, що зниження артеріального тиску відбувається пропорційно дозі препарату, не викликаючи занадто різкого зниження артеріального тиску і ортостатичної гіпотонії. Легко підбираються лікувальна і підтримуюча дози, не зменшується серцевий викид і хвилинний об'єм, чи не порушується циркадний ритм зміни артеріального тиску протягом доби.

  Монотерапія антагоністами іонів кальцію має безсумнівні переваги перед комбінованої гіпотензивної терапією, оскільки дає менше побічних явищ, пов'язаних із взаємодією двох-трьох ліків, чинить менший несприятливий вплив на організм.

  Якщо у вагітної є виражена артеріальна гіпертензія, рекомендується наступне поєднання препаратів:

  - атенолол по 25 мг вранці;

  - арифон 2,5 мг 2 рази на тиждень вранці;

  - адалат 5-10 мг 1 раз на добу.

  Контроль тиску повинен здійснюватися не тільки медичним персоналом, але також самою пацієнткою не рідше за 2-3 разів на день. Записи з динамікою цифр артеріального тиску жінка надає лікареві на кожному огляді.

  Індивідуальний підхід до гіпотензивної терапії залежить від типу центральної гемодинаміки кожної конкретної хворої.

  При гіперкінетичному типі рекомендується призначення переважно?-Адреноблокаторів (обзидан 2 мг / кг на добу з призначенням рівних доз в 4 прийоми), стимуляторів центральних і периферичних? 2-адренорецепторів (клофелін, допегит), антагоністів іонів кальцію.

  У пацієнток з ЕУ-і гіпокінетичним типом кровообігу основним завданням корекції гемодинаміки є забезпечення адекватного хвилинного об'єму серця при одночасному зниженні ОПСС. З цією метою доцільно застосування антагоністів іонів кальцію, периферичних вазодилататорів (празозин, апрессин), стимуляторів периферичних а2-адренорецепто-рів (клофелін до 1,5 мг на добу), періодичне введення еуфіліну в поєднанні з серцевими глікозидами і засобами, що поліпшують роботу серця, - кокарбоксилаза, АТФ.

  У процесі терапії і при її ефективності у хворих з гіпокінетичним типом кровообігу відбувається зниження ОПСС, збільшення хвилинного об'єму серця в середньому на 14 - 14,8%. У пацієнток з гіперкінетичним типом відзначаються перехід гемодинаміки в еукінетіческій, зниження ОПСС (якщо воно було початково підвищений), поліпшення гемодинаміки мозку.

  При еукінетіческій типі кровообігу, в основному відбувається зниження середнього артеріального тиску, ОПСС (при спочатку підвищеному) без зменшення серцевого викиду і хвилинного об'єму серця. Відсутність ефекту від терапії, що супроводжується наростанням ангіоспазму, погіршенням мозкового кровообігу, що відбувається за 1-10 днів (залежно від тяжкості захворювання) раніше, ніж поява клінічних симптомів.

  Природно, що всі препарати, які призначаються вагітним жінкам, необхідно погоджувати з терапевтом, кардіологом та іншими спеціалістами, а також звіряти з довідниками.

  У хворих вагітних з артеріальною гіпертензією гіпотензивні препарати слід поєднувати з одним з антиагрегантів (краще - трентал) і одним з антиоксидантів.

  Призначати вагітним більше 3-4 препаратів не слід.

  Особливо слід підкреслити доцільність застосування під час вагітності іонів магнію (препарат Магне В6) по 2 таблетки 2 рази на день, курс 2-3 тижнів). Магній є універсальним регулятором біохімічних і фізіологічних процесів.

  Розвиток вагітності на тлі вихідної артеріальної гіпертонії також вимагає профілактики гестозу за допомогою препарату фітин (суміш кальцієвих і магнієвих солей) по 1 таблетці 2-3 рази на день аж до нормалізації артеріального тиску.

  На закінчення слід ще раз підкреслити, що гестоз в більшості випадків можна попередити, а якщо він і виникає, на тлі профілактичних заходів його протягом більш легке.

  Таким чином, основний акцент в медикаментозної профілактики має бути зміщений на поліпшення кровотоку в зоні капілярного кровообігу і мікроциркуляції. Саме микроциркуляторное ланка є головним у життєзабезпеченні органів і тканин, так як дія всієї серцево-судинної системи спрямоване на капілярну мікроциркуляцію і оптимальний тканинний обмін.

  Всі зазначені препарати, що застосовуються в II і III триместрах вагітності, надають вплив на судинно-тромбоцитарное ланка плаценти, яке при гестозі уражається першим. Одні препарати цього комплексу впливають на стінку судини, посилюючи синтез простацикліну, що зберігає антитромботичну активність ендотелію. Інші - знижують синтез тромбоксану і відновлюють порушений простагландіновий обмін. Треті - підсилюють антифібринолітичних активність крові.

  Попередження порушення мікроциркуляції в плаценті, розвитку плацентарної недостатності та внутрішньосудинного згортання крові при гестозі є сьогодні головними факторами профілактики цього поширеного важкого, часто вже не передбачуваного ускладнення вагітності. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Спостереження за вагітною у жіночій консультації. Профілактика гестозу"
  1.  ЗМІСТ
      спостереження вагітних ... 34 1.1.3. Спеціалізована акушерська допомога 45 1.2. Стаціонарна акушерська допомога 52 1.2.1. Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги вагітним 52 1.2.2. Організація медичної допомоги новонародженим в акушерському стаціонарі. - А. Г. Антонов, Є. Н. Байбаріна 57 1.2.3. Організація медичної допомоги новонародженим в
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      спостереження за дітьми, народженими від хворих на цукровий діабет матерів. Тактика ведення вагітності при цукровому діабеті. Вагітна повинна бути госпіталізована не менше трьох разів (в критичні періоди). Перша госпіталізація. Виробляється госпіталізація в ендокринологічне відділення при першій явці в жіночу консультацію - при терміні вагітності 12 тижнів.
  3.  Плацентарна недостатність І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
      спостереження за станом породіллі, оскільки високий ризик розвитку післяпологових кровотеч. Тактика розродження через природні родові шляхи. 3. Під час вагітності: - це показання до виконання кесаревого розтину, якщо немає родової діяльності 4. У пологах: - допустимо ведення пологів через природні родові шляхи при наявності таких умов: 5) активна
  4.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      спостереження "(форма 030У). ОРГАНІЗАЦІЯ акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам НА ПРОМИСЛОВИХ ПІДПРИЄМСТВАХ Лікарі акушери-гінекологи жіночої консультації проводять на підприємствах, прикріплених до консультації, комплекс лікувально-профілактичної роботи. Для проведення цієї роботи лікаря відводять один день на тиждень. В даний час в жіночій консультації виділяють акушера-гінеколога для
  5.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      спостереження вагітних з багатоплідністю здійснюють з урахуванням можливих ускладнень, виділяючи їх у групу ризику по розвитку перинатальної патології. ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ Прогноз вагітності та пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді. При найменшому відхиленні від нормального перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію в
  6.  ПОЛОГИ У СТАРИХ, юних первісток І многорожавших
      спостереження в жіночій консультації в групі ризику, своєчасна госпіталізація для обстеження і лікування в умовах стаціонару. Роль центрів планування сім'ї у профілактиці ускладнень у багато народжують полягає в припиненні репродуктивної функції у них після 40 років і забезпечення інтергенетіческого інтервалу не менше двох
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      спостереження хворих, а також лікуючий лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). Надалі, у разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей. У період вагітності, підвищене навантаження на
  8.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності більше 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують залежно від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін До консервативним методам
  9.  Спеціалізована акушерська допомога
      спостереження за хворими вагітними з урахуванням особливостей перебігу основного захворювання; - підготувати вагітну до пологів, визначити терміни розродження. При кожному спеціалізованому стаціонарі доцільно створювати консультативно-діагностичні центри для консультації жінок з відповідним профілем екстрагенітальної патології, що спрямовуються жіночими консультаціями, поліклініками та
  10.  Перинатальна смертність
      спостережень (де величина показника перинатальної смертності не перевищує свою помилку в 3 рази і більше). При зростанні показників антенатальної або интранатальной мертвонароджуваності або значних змінах їх співвідношення вкрай важливо проводити детальний клінічний аналіз і з'ясовувати причини, оскільки ці факти можуть свідчити про ослаблення уваги до антенатальної охорони плоду в
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека