Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

МУКОВІСЦИДОЗ (кістозний фіброз)

Харвей Р. колти (Harvey R. Gotten)



Муковісцидоз - спадкова хвороба, що характеризується поліорганним поразкою внаслідок порушення функції екзокринних залоз. Практично у всіх хворих на муковісцидоз розвивається хронічне прогресуюче ураження бронхолегеневої системи, що є основною причиною смерті. У 85% хворих виявляють недостатність підшлункової залози (екзокринну або ендокринну); досить часто діагностують також патологію гепатобіліарної і урогенітальної систем. До 30-х років нашого століття муковісцидоз не визнавали нозологически самостійним захворюванням і розглядали в рамках цілого ряду патологічних станів, маніфестуючих синдромом интестинальной мальабсорбції.

Муковісцидоз - досить поширене захворювання. Частота його виявлення коливається в широкому діапазоні - від 1 випадку на 500 хворих (Amish, штат Огайо, США) до 1 випадку на 90 000 чоловік (Гавайські острови). Серед представників європеоїдної раси, що проживають на Африканському континенті, муковісцидоз діагностують з частотою 1 випадок на 1600-2000 новонароджених. Істотно менше хвороба поширена серед представників негроїдної раси, які проживають в США (1:17000), у корінних жителів Африки муковісцидоз виявляється надзвичайно рідко.

Оскільки захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, то гетерозиготное носійство гена муковісцидозу, що виявляється, зокрема, у американців европеоидного походження з частотою 1:20, протікає клінічно безсимптомно. Муковісцидоз пов'язаний з мутацією гена, розташованого на довгому плечі хромосоми 7. Цей ген отримав назву гена CF (від cystic fibrosis - кістозний фіброз, іншої назви даного захворювання, більш поширеного за кордоном. - Прим. Пер.).

Цей генетичний маркер хвороби виявляють у ході антенатальної діагностики. У більшості випадків муковісцидоз пов'язують з ізольованим генетичним дефектом, що, однак, не виключає відомої генетичної різнорідності захворювання.

Медіана виживання (медіанна, або варіантна, тривалість життя) хворих на муковісцидоз становить близько 20 років, проте значне число хворих доживають до 30-40-річного віку, а в окремих дослідженнях представлені поодинокі спостереження за хворими в віці 50 років і старше.

Більше 98% чоловіків, хворих на муковісцидоз, страждають безпліддям; нерідко і у жінок відзначається зниження дітородної функції.

Клінічні прояви захворювання. Основні прояви захворювання. Як правило, муковісцидоз діагностується у новонароджених або в дитячому віці, а проте в ряді випадків хвороба дебютує в юнацькому і молодому віці. У табл. 207-1 представлені різноманітні клінічні прояви захворювання. Ураження підшлункової залози найчастіше виявляють при ранній діагностиці муковісцидозу, оскільки гостра интестинальная обструкція (меконіальний ілеус у новонароджених), недостатнє харчування, затримка росту і розвитку, як правило, відразу звертають на себе увагу батьків і педіатрів. У разі ж мінімального прояви або взагалі відсутності шлунково-кишкових симптомів і наявності атипових проявів респіраторної патології діагноз муковісцидозу може бути вперше встановлений в зрілому віці. Виділення з мокротиння хворих Psudomonas aeruginosa, чоловіче безпліддя, які поєднуються з обструктивними захворюваннями легень, розглядають як вагомі аргументи на користь діагнозу муковісцидозу.

Респіраторні прояви захворювання. При муковісцидозі в патологічний процес можуть бути залучені всі відділи дихальних шляхів. Назальний поліпоз, синусити, ураження дистальних бронхів відносяться до числа найбільш частих проявів респіраторної патології. Порушення водно-електролітного транспорту на рівні епітелію слизової оболонки бронхів створюють унікальну патологічну ситуацію, характерну лише для цього захворювання.

Для муковісцидозу характерні первинні якісні та кількісні порушення секреції слизу, однак аналогічні розлади виявляються і у хворих з хронічним бронхітом і бронхоектазами різного походження.

Дослідження post mortem новонароджених, що гинуть внаслідок розвитку меконіального ілеусу, свідчать, що у хворих в ранньому постнатальному періоді легені виявляються інтактними. Одними з перших характерних морфологічних змін у бронхолегеневій системі у хворих на муковісцидоз є гіпертрофія бронхіальних залоз, закупорка проток залоз густий, в'язанням слизом і обструкція дрібних бронхів. У подальшому приєднується вторинна інфекція з розвитком бронхіоліту, хронічного бронхіту, бронхоектазів і перибронхиального запалення легеневої тканини. Вивільнення бактеріями і клітинами запалення токсичних кисневих радикалів і протеолітичних ферментів обумовлює прогресуюче перебіг патологічного процесу.

Активність системних специфічних і неспецифічних захисних механізмів при муковісцидозі може бути навіть підвищеною, що, втім, не виключає порушень місцевих механізмів захисту легенів.

Хронічна колонізація або ендобронхіальна інфекція в основному представлені такими збудниками.
Частіше за інших (близько 90% випадків) з мокротиння виділяють Р. aeruginosa, особливо її мукоїдні форми; істотно рідше - Staphylococcus aureus і Haemophilus influenzae.

У випадку, якщо відбувається інфікування Р. aeruginosa, як правило, не вдається домогтися елімінації мікроорганізму. Нерідко в мокроті хворих на муковісцидоз виявляються і інші бактерії (Escherichia coli, Legionella і т. д.), а також віруси, мікоплазма, гриби.

Колонізація Pseudomonas cepacia зазвичай провіщає швидкий несприятливий прогноз. Мукоїдні штами бактерій роду Pseudomonas виявляють практично тільки у хворих на муковісцидоз. Враховуючи той факт, що навіть серед членів сім'ї хворих на муковісцидоз відсутня ендобронхіальна колонізація цими бактеріями, виділення з мокротиння пацієнтів з хронічними бронхолегеневими захворюваннями мукоїдному форм Р. aeruginosa вимагає цілеспрямованого обстеження для виключення муковісцидозу.

Запальні та морфологічні порушення повітроносних шляхів і легеневої тканини призводять до розвитку бронхообструктивного синдрому, емфіземи і вентиляційно-перфузійних розладів. Верхні частки зазвичай вражаються частіше, ніж нижні відділи легень. Залучення в патологічний процес плеври спостерігається надзвичайно рідко, а можливість внеторакального поширення інфекційного процесу, викликаного пневмотропнимі збудниками, фактично заперечується.



Таблиця 207-1. Можливі клінічні прояви муковісцидозу



I. Респіраторні серцево-судинні

Бронхіт, бронхопневмонія, бронхоектази, абсцес легені, алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Ателектаз

Синусити, назальний поліпоз

Легенева гіпертензія

Легенева серце і застійна серцева недостатність

Кровохаркання

Пневмоторакс

Дихальна недостатність



II. Гастроентерологічні



1. Інтестинального (ураження тонкої кишки)

меконіальної ілеус

Інвагінація

Атрезії тонкої кишки

Випадання прямої кишки

Непрохідність кишечника

Запори

Пневматоз тонкої кишки



2. З боку підшлункової залози

Недостатнє харчування і затримка росту внаслідок недостатності підшлункової залози

Стеаторея

Цукровий діабет

Хронічний панкреатит



3. Гепатобіліарні

Атрофія жовчного міхура, холелітіаз

Втрата жовчних кислот

Фокальний біліарний цироз

Портальна гіпертензія (варикозно розширені вени стравоходу; гіперспленізм; геморой)



III. З боку репродуктивної системи

Чоловіки: безпліддя, відсутність або дефектність придатків і / або насінних бульбашок, які виявляються в 99% випадків

Жінки: порушення дітородної функції, підвищення в'язкості секрету піхви



IV. Скелетні

Відставання кісткового віку

Демінералізація

Гипертрофическая остеоартропатія



V. Інші

Виснаження сольових запасів організму

Схильність тепловому удару

Гіпертрофія слинних залоз

ретинального крововиливи

Гіпертрофія апокрінових залоз



Вторинні зміни в тканині легенів, бронхіальних і легеневих судинах призводять до появи рецидивуючого кровохаркання, особливо при довгостроково протікає захворюванні. У хворих з явищами вираженої бронхіальної обструкції та гіпоксемії часто розвивається легенева гіпертензія, обумовлюючи поява та прогресування правошлуночкової недостатності. У більшості хворих на муковісцидоз виявляють остеодистрофій нігтьових фаланг пальців кистей у вигляді «барабанних паличок».

Лікування. Лікування при муковісцидозі полягає в поліпшенні дренажної функції бронхів (за наявності хронічного бронхіту, гл. 208), для чого використовують фізіотерапевтичні процедури, різні комплекси фізичних вправ та ін Лікування з приводу бактеріальної інфекції (ендобронхіальной колонізації) здійснюють за допомогою призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням бактеріологічних досліджень мокротиння. Незважаючи на те що з мокротиння хворих на муковісцидоз нерідко виділяють антибіотико-стійкі штами Р. aeruginosa, в більшості випадків внутрішньовенне введення аміноглікозидів в комбінації з напівсинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами робить виразний терапевтичний ефект при загостренні бронхолегеневого запалення. Досить ефективні і інгаляції антибіотиків. При розвитку і прогресуванні бронхообструктивного синдрому призначають бронходилататори в пероральної, парентеральной або інгаляційної лікарських формах. У рідкісних випадках здійснюється хірургічне лікування (зокрема, лобектомія), показанням для якої є обмежена деструкція легеневої тканини. Ретельне спостереження і специфічна терапія можливих ускладнень бронхолегеневого процесу служать найважливішими факторами в поліпшенні віддаленого прогнозу у хворих на муковісцидоз. При розвитку обмеженого пневмотораксу хороший ефект надає встановлення дренажу в плевральну порожнину.
Проте зважаючи нерідко рецидивуючого перебігу пневмотораксу виправдані проведення плевродеза (внутриплевральное введення тетрацикліну або плаквенил, індукують плевросклероз) або відкрита плевректомія.

Масивне легенева кровотеча диктує необхідність проведення емболізації бронхіальної артерії, яка здійснюється з використанням черезшкірного катетера. Принципи корекції застійної серцевої недостатності наведені раніше (гл. 182, 191).

Гастроентерологічні порушення. Недостатність підшлункової залози, що виявляється мальабсорбцією жирів і білків, є характерною ознакою муковісцидозу (гл. 255). У нелікованих хворих з явищами панкреатичної недостатності нерідко виявляють дефіцит жиророзчинних вітамінів, недостатню енергетичну цінність харчування, затримку росту і розвитку, випадання прямої кишки і ряд інших симптомів. Приблизно 5% хворих на муковісцидоз народжуються з ознаками меконіального ілеусу, тобто з интестинальной обструкцією, обумовленої згущенням первородного калу (меконію) в термінальному відділі тонкої кишки. Іноді при цьому відбувається перфорація кишки з розвитком меконіевой перитоніту. Лікування при недостатності підшлункової залози з використанням панкреатичних ферментів в таблетованій лікарській формі виявляється досить ефективним: зменшуються явища поліфекалії, метеоризму, зникають абдомінальні болі і відчуття тяжкості в животі, коригуються мальабсорбція і дефіцит харчування.

У хворих з відсутністю функціональних розладів або часткової екзокринної недостатністю підшлункової залози нерідко спостерігається гострий панкреатит, який приймає рецидивуючий перебіг. Іноді (у 2-5% хворих) діагностують цукровий діабет, коррігіруемий інсулінотерапією; істотно частіше виявляють субклінічні порушення метаболізму глюкози. У пацієнтів з досить тривалим перебігом муковісцидозу з часом розвиваються типові ускладнення цукрового діабету (ретинопатія, нефропатія), що диктує необхідність проведення регулярної та адекватної антидіабетичної терапії.

Гепатобіліарні розлади виникають, як правило, у хворих старших вікових груп і характеризуються хронічним холестазом, запаленням, фіброзом, цирозом печінки, іноді портальною гіпертензією. У патологічний процес можуть залучатися позапечінкові жовчні протоки.

Урогенітальні порушення. Ті чи інші патологічні зміни з боку сечостатевих шляхів спостерігаються у чоловіків у 98% випадків. Насамперед це розрив вольфових проток (атрезія сім'явивідної протоки), що призводить до азооспермії і зменшенню об'єму еякуляту (гл. 330). При цьому сексуальний розвиток і потенція істотно не страждають. У жінок, як правило, пошкоджується слизова оболонка шийки матки. Патологічні відхилення в сексуальному розвитку, менструальному циклі, репродуктивної функції більшою мірою обумовлені недостатнім харчуванням і / або супутніми хронічними бронхолегеневими захворюваннями, а не відомим генетичним дефектом. Жінки, які страждають на муковісцидоз, можуть народити здорову дитину, проте вагітність несе в собі серйозний ризик розвитку або прогресування легеневої патології. У цьому зв'язку дана категорія пацієнтів потребує ретельного медичного нагляду в центрах патології вагітності.

  Потові залози. Встановлення факту порушення функції потових залоз в даний час розглядають як найбільш значимий тест в діагностиці муковісцидозу. При цьому в потовій рідини підвищені концентрації натрію, калію і хлоридів. Концентрація хлоридів більше 70 мекв / л і натрію більше 60 мекв / л, виключаючи окремі випадки «прикордонного рівня» концентрації електролітів у потовій рідині, як правило, асоціюється з клінічно маніфестних формами муковісцидозу. У здорових обстежуваних концентрація хлоридів і натрію в потовій рідини не перевищує 50 мекв / л і 40 мекв / л відповідно. Кращим способом отримання потовій рідини є іонофорез з пілокарпіну. Слід підкреслити, що яскрава і специфічна клінічна картина захворювання ще не є достатньою аргументацією достовірного діагнозу муковісцидозу при відсутності результатів визначення вмісту електролітів в потовій рідини.

  Підвищення концентрації електролітів у потовій рідині обумовлено їх недостатньою реабсорбцией в протоках потових залоз. Втрата електролітів закономірно призводить до виснаження сольових запасів в організмі, особливо у дітей та підлітків, які страждають на муковісцидоз.

  Висновок. Збільшення тривалості життя хворих з типовими клінічними проявами муковісцидозу, потенційна можливість дебюту захворювання в молодому і навіть середньому віці обумовлюють все зростаючий інтерес до цієї проблеми серед широкого кола терапевтів. Досить широка поширеність муковісцидозу, значні витрати на лікування цієї категорії хворих спонукають до проведення інтенсивних досліджень по встановленню основного генетичного дефекту, відповідального за дане захворювання. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "МУКОВІСЦИДОЗ (кістозний фіброз)"
  1.  Специфічні протибактерійні препарати
      муковісцидоз), остеомієліті, некротизуючу отиті, бронхіті і інфекціях сечовивідних шляхів, обумовлених синьогнійної паличкою. Інші?-Лактамовое антибіотики. Синтезовані нові антибіотики з класу?-Лактамовое. Вони розрізняються за протибактеріальної та фармакологічними властивостями. Имипенем. Цей антибіотик служить прототипом тіенаміцінового класу сполук. У зв'язку з притаманною
  2.  Стафілококової інфекції
      муковісцидозі. Пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту цитотоксичними хіміопрепаратами або в результаті променевої терапії привертає до інфекції, що виходить з цих вогнищ. При порушенні цілісності зовнішніх покривів місцеве розмноження бактерій супроводжується запальною реакцією і некрозом тканин. У цьому вогнищі швидко з'являються нейтрофіли, захоплюючі велике число
  3.  Бронхоектазом І БРОНХОЛІТІАЗ
      муковісцидоз), обговорюваному в гол. 207, характеризуються порушеннями фізичних та реологічних властивостей трахеобронхиальной слизу і, як наслідок цього, неадекватним мукоциліарний кліренс. Дані патологічні зміни призводять до застою бронхіального секрету і сприяють бактеріальної колонізації слизової оболонки. Більшість випадків смерті (95% спостережень) серед хворих з муковісцидозом,
  4.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      муковісцидозу та ін Диференціальна діагностика основних хронічних захворювань підшлункової залози представлена ??в таблиці. Таблиця. Диференціальна діагностика основних хронічних захворювань підшлункової залози Показник Хронічний панкреатит Рак підшлункової залози Муковісцидоз Хр. ентерит і інші хр. захворювання тонко кишки Початок Часто після гострого
  5.  Цироз печінки
      кістозного розширення внутрішньопечінкових і загального жовчного проток. Наявність обструкції біліарної системи не є 100% гарантією розвитку цирозу, який виникає переважно при доброякісної обтурації, так як при злоякісній смертельний результат настає раніше. Хронічна недостатність кровообігу (застійний цироз (фіброз)) у хворих з тривалою правошлуночкової
  6.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      кістозних яєчників, передменструальний синдром, так само як і жінок старших вікових груп при важкому і резистентним по відношенню до традиційного лікування перебігу КС. 369 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості Етіологія і патогенез. Гиперпролактинемия може бути обумовлена ??фізіологічними причинами, фармакологічними впливами і рядом патологічних
  7.  Синдром полікістозних яєчників
      кістозними змінами яєчників в рамках даного керівництва використаний загальноприйнятий до теперішнього часу термін «синдром полікістозних яєчників». Разом з тим слід припускати, що термінологічна дискусія в цьому напрямку матиме подальший розвиток у зв'язку з поповненням все новими фактами уявлень про патофізіології системних порушень при даному нерідко встречающемся, але все
  8.  Ендометрит
      кістозний, якщо фіброзна тканина здавлює протоки залоз, вміст їх згущується і утворюються кісти, і гіпер-трофічний, якщо слизова оболонка в результаті хронічного воспа-лення піддається гіперплазії. Відзначається фіброз строми - вогнищевий, який виражається в згущуванні або ущільненні волокнистої тканини навколо судин. Склероз спіральних артерій спостерігається не тільки в глибоких, але і в
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека