загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

міастенії ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ

нервово-м'язової передачі ІМПУЛЬСУ



Л. Г . Енгел (AG Engel)





Порушення нервово-м'язової трансмісії можуть бути генетично успадкованими чи набутими. Вони, як правило, супроводжуються вираженою м'язовою слабкістю і швидкою стомлюваністю при виконанні того чи іншого м'язового дії. При таких захворюваннях генерація в нервових закінченнях нервових імпульсів достатньої амплітуди все ж відбувається, однак поширюватися далі потенціал дії м'язового волокна не може в силу впливу одного або декількох специфічних механізмів. У табл. 358-1 наведена прийнята в даний час класифікація відомих порушень нервово-м'язової передачі.





Таблиця 358-1. Класифікація хвороб, пов'язаних з порушенням нервово-м'язової передачі



Аутоімунні:

Міастенія

Синдром Ламберта-Ітона Вроджені:

Сімейна малюкова міастенія1

ацетілхолінестеразной недостатність на кінцевих пластинках нервов2

Синдром повільних каналов3

Недостатність ацетилхолінових рецепторів на кінцевих пластинках нервов1 Токсичної природи:

Ботулізм

Лікарської природи

Аутосомно-рецесивне спадкування.

Аутосомное або зчеплене з Х-хромосомою рецесивне спадкування.

Аутосомно-домінантне успадкування.





Міастенія



Визначення. Міастенія (myasthenia gravis) - це придбане аутоімунне захворювання, що характеризується недостатністю ацетилхолінових рецепторів (АХР) на моторному кінцевий платівці нерва. Число ацетилхолінових (АХ) квантів, що вивільняються з нервового терміналу при виникненні в ньому нервового імпульсу, і ймовірність вивільнення АХ по квантам, мабуть, не змінені, проте число рецепторів, здатних захопити цей АХ, зменшено, в результаті чого знижується амплітуда потенціалу на кінцевої нервової платівці. Відповідна реакція на одиночну кванту АХ, що вивільняється нервовим закінченням у спокої, що є як би мініатюрним потенціалом нервового закінчення, також знижена. В одних випадках уражаються тільки окорухових м'язи, в інших - захворювання набуває генералізований характер. Виразність симптомів захворювання зменшується після відпочинку або прийому антихолінестеразних препаратів. Циркулюючі в крові антитіла до АХР виявляються у 80-90% хворих, а імунні комплекси (IgG та компоненти компліменту), як правило, відкладаються на постсинаптичні мембрані моторної кінцевий платівки.

Клінічні прояви. Захворювання зустрічається з частотою від 2 до 5 випадків на рік на 1 млн населення, а поширеність його - 13-64 випадки на 1 млн. Хворіють частіше жінки, ніж чоловіки (співвідношення 6:4). Захворювання може починатися в будь-якому віці, однак жінки, як правило, хворіють в 3-м десятилітті життя, а чоловіки - у 6-7-м десятиліттях. Виразність симптомів може коливатися щогодини, щодня, щотижня і т. д. Симптоматика погіршується при фізичному зусиллі, при екстремальних температурах, під впливом вірусної або іншої інфекції, при менструаціях, при емоційному збудженні. Поразка окорухових м'язів зазвичай двостороннє, асиметричне і, як правило, поєднується з птозом або диплопией. Залученість в патологічний процес інших м'язів, що іннервуються черепними нервами, призводить до втрати лицьовій міміки, вивертання губ, перетворенню посмішки на подобу гримаси, відвисанню нижньої щелепи, носової регургітації рідин, виникненню задухи при прийомі їжі і рідин, до появи змащеній, мізерною і гугнявою промови . Надзвичайно швидка стомлюваність м'язів кінцівок призводить до ускладнень при розчісуванні волосся, повторному підйомі тих чи інших предметів, при підйомі по сходах, ходьбі або бігу. Залежно від вираженості захворювання може приєднуватися задишка при помірній або легчайшей навантаженні або навіть у спокої. Цю патологічну м'язову стомлюваність можна виявити при простих пробах з рахунком: просять хворого дивитися вгору, не закриваючи очей протягом 1 хв, при цьому голосно вважають від одного до ста; також протягом 1 хв просять підняти руки до рівня плечей і тримати їх горизонтально або повторно глибоко згинати ногу в колінному суглобі. Глибокі сухожильні рефлекси нормальні навіть в ослаблених м'язах. Приблизно у 15% хворих відзначають атрофію жувальних, скроневих, лицьових м'язів, м'язів язика і рідше - інших м'язів.

Природний перебіг хвороби. Протягом першого місяця після початку захворювання порушення лише з боку окорухових м'язів з'являються у 40% хворих, генералізовані порушення - у 40%, ураження тільки кінцівок - у 10%, в патологічний процес виявляється залученою тільки бульбарна мускулатура або бульбарна і окорухова - у 10% . У міру прогресування захворювання від більш легкого до більш важкого слабкість м'язів поширюється від окорухових до лицьових м'язів, до нижнім бульбарним м'язам, до м'язів тулуба і кінцівок (послідовність ураження м'язів може бути будь-який). Проксимальні м'язи кінцівок уражаються більшою мірою, ніж дистальні, а в більш далеко зайшли стадіях захворювання м'язова слабкість набуває універсальний характер. До кінця першого року окорухова мускулатура уражається практично у всіх хворих. Симптоматика залишається тільки окулярної не більше ніж у 16% хворих. Майже у 90% хворих, у яких захворювання набуває генералізований характер, це відбувається протягом першого року захворювання. Особливо швидко прогресує захворювання протягом перших трьох років, і більше половини смертей, пов'язаних із захворюванням, припадає саме на цей період. Можуть спостерігатися, звичайно, і спонтанні ремісії, але вони тривають від кількох тижнів до року; більш тривалі ремісії дуже рідкісні.

У 60% хворих з міастенією відзначають гіперплазію тимуса, а у 10-15% хворих розвивається тимома. У невеликої кількості хворих з Тімом виникають також міокардит і / або гигантоклеточний міозит. Приблизно у 10% хворих міастенія поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями, такими, як гіпертиреоз, поліміозит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, ревматоїдний артрит, неспецифічний виразковий коліт, пухирчатка, саркоїдоз, пернициозная анемія і міастенічний синдром Ламберта - Ітона.

Клінічні типи міастенії. Класифікація міастенія, запропонована Osserman, заснована на характері поширення захворювання по тілу людини і на ступеня вираженості симптоматики.

Група 1 - окулярние симптоми.

Група 2А - різко виражені генералізовані симптоми.

Група 2Б - помірно виражені генералізовані симптоми.

Група 3 - гостра фульмінантна симптоматика.

Група 4 - пізні різко виражені симптоми. .

Наступна альтернативна класифікація співвіднесена з Тімом і віком, коли почалося захворювання:

Тип 1, з Тімом: захворювання зазвичай різко виражено, титр антитіл до ацетилхолінових рецепторів (АХР) в крові високий. Зв'язки з підлогою або з антигенами системи HLA немає.

Тип 2, без тимоми, початок захворювання у віці до 40 років: титр антитіл до АХР в крові носить проміжний характер. Серед хворих переважають жінки, відзначено зв'язок з певними групами системи HLA-HLA-Al; HLA-B8 і HLA-DRw3 (HLA-B12 - в Японії).

Тип 3, без тимоми, початок захворювання після 40 років: титр антитіл до АХР в крові невисокий. Серед хворих переважають чоловіки, підвищена зв'язок з групами системи антигенів HLA-HLA-A3, HLA-B7 і HLA-DRw2 (HLA-А10 - в Японії).

Антитіла до поперечно-смугастої мускулатури виявляють у 90,5 і 45% відповідно в типах 1, 2, 3. Зв'язок з іншими аутоімунними захворюваннями найбільша в типі 3, найменша - в типі 1.

Минуща неонатальна міастенія. Циркулюючі антитіла до АХР виявляють у більшості новонароджених від матерів, які страждають міастенію, але тільки у 12% з них розвивається хвороба. Ознаки хвороби проявляються вже в перші кілька годин після народження. Це труднощі з годуванням дитини, генералізована м'язова слабкість, розлади дихання, слабкий крик дитини, слабкість лицьової мускулатури, птоз. Зв'язки між виразністю захворювання у матері і у дитини немає. Захворювання викликане пасивної передачею АГР-антитіл або адоптівная (шляхом пасивного сприйняття) передачею імуноцитів від матері до немовляти або, може бути, в результаті пошкодження АХР у плода материнськими антитілами, що викликають тимчасову відповідну реакцію у новонародженого.

Иммунопатогенез. Аутоімунний характер міастенії і патогенетична роль антитіл до АХР була встановлена ??цілим рядом точних досліджень: 1) у тварин, імунізованих АГР, розвивався синдром, що нагадує міастенію; 2) у більшості хворих виявлені циркулюючі АГР-антитіла; 3) встановлена ??пасивна передача від людини до миші з IgG декількох характерних ознак захворювання; 4) визначена локалізація імунних комплексів на постсинаптичні мембрані; 5) виявлений сприятливий лікувальний ефект плазмаферезу. Те, що при міастенії має місце недостатність АХР на кінцевих пластинках нервів, було встановлено ауторадіографіческімі, ультраструктурнимі і радіохімічними дослідженнями із застосуванням?-Бунгаротоксіна, молекула якого з'єднується з АГР з великим ступенем спорідненості. Ці дослідження були зроблені з метою кількісної оцінки АХР на кінцевих пластинках нервів. Більш того, зменшення числа АХР в м'язах при міастенії корелює зі зниженням амплітуди «мініатюрних потенціалів» з кінцевих пластинок нервів.

Антитіла, пов'язані з кінцевими пластинками АГР, викликають АГР-недостатність двома основними механізмами - руйнуванням комплементу і шляхом модуляції. Фіксація комплементу і активація литической фази комплементарної реакції призводить до фокальній деструкції складок синапсу і до втрати АХР в синаптическое простір. Модуляція складається з прискореної інтерналізації і деструкції АГР, перехресно з'єднаних з антитілами. Число АГР зменшується тоді, коли синтез і проникнення (занурення) в мембрану нових АХР не встигає за втратою АХР. І далі - лізис синаптичних складок за допомогою комплементу зменшує поверхню мембрани, в яку можуть зануритися нові АГР, що ще більше в подальшому збільшує дефіцит АГР як за допомогою модуляції, так і за допомогою комплементу. Деякі антитіла до АХР можуть впливати на їх функцію за рахунок блокади зв'язування ацетилхоліну з АГР. Блокуючі антитіла становлять лише невелику фракцію від усіх АГР-антитіл.

Той факт, що міастенії часто супроводжує патологія тимуса, а також сприятливий ефект видалення останнього, свідчить про його участь у патогенезі міастенії. Було висловлено припущення, що сенсибілізація лімфоцитів до АХР відбувається саме в тимусі і що антигенспецифической Т-хелперні клітки відповідно продукуються і експортуються з тимуса в інші антителопродуцирующих зони організму.

Діагностика. Діагностика грунтується на характерному анамнезі, даних фізикального обстеження, антихолінестеразних тестах і результатах лабораторних досліджень (електроміографія, серологічні тести і в окремих випадках Мікроелектродние дослідження нервово-м'язової передачі in vitro, а також ультраструктурні та цитохімічні дослідження кінцевих пластинок).

Антихолінестеразних тести.
трусы женские хлопок
При внутрішньовенному введенні едрофоніум (Edrophonium) діє через кілька секунд, а його ефект триває протягом декількох хвилин. Його кількість, рівне 0,1-0,2 мл (розчину 10 мг / мл), вводять внутрішньовенно протягом 15 с. Якщо відповідь реакції не настає протягом

30 с, то знову вводять 0,8-0,9 мл лікарського препарату. Щоб оцінити реакцію, необхідно визначити ступінь птозу, величину рухів очним яблуком, силу хапального руху пензлем. Можливі й побічні ефекти: фасцикуляція, різка гіперемія обличчя, сльозотеча, переймоподібні болі в животі, нудота, блювота, пронос. Хворим із серцево-судинною патологією едрофоніум потрібно вводити з обережністю, так як він може викликати синусовую брадикардію, атріовентрикулярну блокаду, а іноді і зупинку серця. Купируют ці прояви токсичної дії едрофоніума зазвичай атропіном; дію внутрішньом'язово введеного неостигмина (Neostigmine) у дозі 0,5-1 мг починається через 30 хв і триває майже протягом 2 год, що дозволяє неквапливо оцінювати зміни, що відбуваються в організмі.

Електроміографія (ЕМГ). При ЕМГ супрамаксимальной стимуляція моторного нерва з частотою від 2 до 3 Гц викликає у 10% або більше обстежених зниження амплітуди викликаного складеного потенціалу м'язового дії в напрямку від першого до п'ятого роздратуванню. Тест буває позитивним практично у всіх хворих з міастенією за умови, що обстеження піддаються дві або більше дистальних і дві або більше проксимальних м'язів. Спадання показників викликається природним зменшенням числа квантів нервової енергії, що вивільняється з нервових закінчень, і зниженою амплітудою потенціалів кінцевих пластинок, особливо на початку низькочастотної стимуляції. При міастенії амплітуда потенціалів кінцевих пластинок і без того вже зменшена, що пов'язано з АГР-недостаточностио, додаткове ж її зниження під час стимуляції викликає блокаду нервово-м'язової передачі у всі зростаюче число кінцевих пластинок. Трансмісійний дефект, правда, зменшується на кілька секунд після 15-30-секундного періоду максимального довільного скорочення, але знову стає істотним кількома хвилинами пізніше. Цей феномен також відображає нормально функціонуючі пресинаптические механізми, які збільшують або зменшують квантове зміст потенціалів кінцевих пластинок і, отже, забезпечують безпечний поріг нервово-м'язової трансмісії. Електроміографія одиночного м'язового волокна дозволяє порівнювати часові параметри потенціалів дії між парою довколишніх м'язових волокон в одній і тій же моторної одиниці. При міастенії низька амплітуда і уповільнене час підйому кривої потенціалів кінцевих пластинок викликає патологічно затяжні інтерпотенціальние інтервали і минущу блокаду генерації потенціалів дії в деяких м'язових волокнах.

  Серологічні тести. Тест на АХР-антитіла позитивний майже у всіх хворих з помірно вираженою і гостро протікає міастенією, у 80% хворих з м'якою генералізованою формою, у 50% хворих при очній формі міастенії і лише у 25% хворих в стадії ремісії. Величина титру цих антитіл досить вільно корелює з тяжкістю захворювання, але якщо у конкретного хворого зниження цього титру більш ніж на 50% утримується протягом 14 міс і довше, то це завжди свідчить про стійке поліпшення його стану. У хворих з міастенією періодично виявляють також і антитіла до поперечно-смугастої мускулатури. Роль останніх невідома, але їх зв'язок з Тімом клінічно підтверджується.

  Інші діагностичні дослідження. Методом кріостатних зрізів на кінцевих пластинках нервів виявляють імунні комплекси навіть в тому випадку, якщо циркулюючих АГР-антитіла не виявляють. Найбільш зручний і технічно легко здійсненний метод підтвердження підозрюваного діагнозу - це метод визначення локалізації С3. До теперішнього часу за допомогою світлової мікроскопії не вдавалося виявити імунні комплекси на кінцевих пластинках нервів ні за яких нервово-м'язових захворюваннях, крім міастенії. При електрофізіологічних дослідженнях in vitro нервово-м'язової трансмісії можна диференціювати атипові випадки міастенії, міастенічний синдром Ламберта-Ітона і деякі вроджені міастенічні синдроми.

  Диференціальний діагноз. У коло диференціальної діагностики при міастенії зазвичай включають неврастенію, окулофарінгеальную дистрофію, прогресуючу екстернальну офтальмоплегію з відсутністю або наявністю слабкості в інших м'язах, іннервіруемих черепними нервами або в м'язах кінцівок; внутрішньочерепні об'ємні процеси, що здавлюють краніальні нерви; спричинені лікарськими препаратами міастенічні синдроми та інші захворювання, пов'язані з порушенням нервово-м'язової передачі (див. табл. 358-1). Неврастенію діагностують за допомогою м'язових тестів і по відсутності властивих міастенії клінічних порушень і змін лабораторних показників. При міопатіях з залученням окорухових м'язів м'язова слабкість зазвичай стабільна, а не флюктуірующая: диплопія є рідкісним симптомом, а в біоптаті м'яза можна виявити чітку морфологічну патологію; при цьому фармакологічні та лабораторні тести, що підтверджують міастенію, бувають негативні. Лікарські та інші міастенічні синдроми розглянуті у відповідних розділах.

  Лікування. В даний час для лікування хворих з міастенією застосовують інгібітори холінестерази, преднізон (прийом через день), азатіоприн, тімектоміі і плазмаферез.

  Інгібітори холінестерази ефективні при всіх клінічних формах міастенії.

  Пиридостигмина бромід (в одній таблетці 60 мг) діє протягом 3-4 год, а неостигмина бромід (таблетки по 15 мг) - протягом 2-3 ч. Оскільки пиридостигмина бромід діє далі і у нього менше побічних мускаріноподобних побічних ефектів, ніж у неостигмина броміду, то саме його і використовують більш широко. Протягом дня хворим дають 1/2-4 таблетки пиридостигмина броміду кожні 4 ч. Пиридостигмина бромід випускають також і в «довготривалих» таблетках по 180 мг для використання в нічний час, а також у вигляді сиропу для дітей і хворих, харчування яких здійснюють через назогастральний зонд. Якщо мускаринові побічні ефекти виражені досить сильно, призначають атропін по 0,4-0,6 мг перорально 2-3 рази на день. У післяопераційному періоді або дуже важко хворим можна рекомендувати препарати пиридостигмина броміду (доза 1/30 від пероральної дози) або неостигмина метілсульфат (доза / 25 від пероральної дози) для внутрішньом'язових ін'єкцій.

  Прогресуюча слабкість м'язів, незважаючи на використання все зростаючих доз інгібіторів холінестераз, служить сигналом початку миастенического або холінергічного кризу. Холінергічний криз проявляється такими мускариновими ефектами, як переймоподібні болі в животі, нудота, блювота, пронос, міоз, підвищене сльозовиділення, підвищена бронхіальна секреція, діафорез і брадикардія. Криз є більшою мірою міастенічним, ніж холинергическим, якщо мускаринові ефекти не настільки очевидні і якщо після внутрішньовенного введення 2 мг едрофоніума м'язова слабкість починає зменшуватися, а не наростати. На практиці, однак, розрізнити ці два типи кризів досить важко і надмірна лікарська терапія, спрямована на усунення миастенического кризу, перетворює його на холинергический. Так що хворих з наростаючими розладами дихання, годування, тазовими розладами і не відповідають на досить високі дози антихолінестеразних препаратів необхідно перевести на режим лікування без ліків. Їм слід провести трахеальних інтубацію або трахеостомию, дихання підтримувати за допомогою респіратора, а харчування - внутрішньовенним введенням поживних сумішей. Через кілька днів рефрактерность до лікарських препаратів зазвичай зникає.

  Хворих з генералізованою формою захворювання, що не відповідають адекватно на помірні дози антихолінестеразних препаратів, лікувати необхідно інакше. Так, тімектомія збільшує частоту настання ремісій і полегшує симптоми міастенії. І хоча не проведено кореляційних клінічних досліджень впливу тімектоміі на перебіг міастенії залежно від віку, статі і тяжкості захворювання, прийнято вважати, що найбільш ефективно видалення вилочкової залози у молодих жінок з гіперплазованої залозою і високими титрами антитіл в крові. Тимома є абсолютним показанням для тімектоміі, так як ця пухлина локально досить інвазивних. При рентгенографії грудної клітки в поєднанні з пошаровим томографією можна виявити більшість випадків тимоми. КТ середостіння вважається високочутливим скрінірующіх тестом в цьому відношенні, але іноді можуть бути отримані хибнопозитивні результати.

  Прийом преднізону через день часто дозволяє домогтися ремісії або істотно покращує стан більш ніж у 50% хворих. Лікування це можна вважати досить безпечним за умови дотримання пересторог, що наказують всім хворим, які отримують кортикостероїди. При середній дозі Преднізону 70 мг через день стан хворого починає поліпшуватися приблизно через п'ять місяців після початку лікування. Після того як стан хворого досягає певного плато, дозу преднізону потрібно знижувати протягом декількох місяців, щоб визначити величину мінімальної підтримуючої дози. Азатиоприн в дозах 150-200 мг на день також викликає ремісії і значно покращує стан більш ніж у 50% хворих, однак деякі з них одночасно отримували преднизон або перенесли тімектоміі. При лікуванні азатіоприном стан хворих поліпшується приблизно через 3 міс. Для виявлення частоти побічних ефектів такого лікування (панцитопенія, лейкопенія, тяжкі інфекції, гепатоцеллюлярное пошкодження печінки) відповідні спостереження повинні бути продовжені.

  Плазмаферез показаний при різко виражених генералізованих або фульмінантних формах міастенії, рефрактерних до інших видів лікування. Обмін протягом дня двох літрів плазми вже через кілька днів призводить до об'єктивного поліпшення стану хворого і знижує в крові титр АГР-антитіл. Однак плазмаферез сам по собі не викликає довготривалої захисту організму в порівнянні з лікуванням тільки імунодепресантами.



  Міастенічні синдром Ламберта-Ітона



  Це набуте аутоімунне захворювання, що приводить до зниження здатності вивільнення квантів ацетилхоліну (АХ) з нервового закінчення при проходженні по ньому імпульсу. Пресинаптические запаси АХ і постсинаптична відповідна реакція на ацетилхолінові кванти при цьому нормальні.

  Чоловіки і жінки вражаються приблизно однаково (співвідношення близьке 1:1). Карциному при цьому діагностують у 72% чоловіків і 32% жінок, але рідко у віці до 40 років. Більш ніж у 80% хворих злоякісною пухлиною є дрібноклітинний рак легені. Зазначений синдром може передувати виявленню пухлини на три роки і більше. У ^ з хворих даний синдром не має неопластичної природи, він може виникнути в будь-якому віці.

  У хворих з'являються м'язова слабкість і швидка фізична стомлюваність проксимальних м'язів кінцівок і тулуба при відносній схоронності глазодвигательной і бульбарної мускулатури. Нижні кінцівки уражаються сильніше, ніж верхні. При максимальному вольовому скороченні м'яза м'язова сила «слабкою» м'язи спочатку збільшується протягом декількох секунд, а потім швидко виснажується.
 Сухожильні рефлекси у більшості хворих знижені або відсутні. У 50% хворих спостерігають ті чи інші порушення з боку вегетативної нервової системи - сухість у роті, імпотенцію, зменшення пітливості, ортостатичну гіпотензію, зміна зрачкових рефлексів. При електроміографії амплітуда складеного м'язового потенціалу дії, викликаного одиночним роздратуванням нерва м'язи, що знаходиться в спокої, виявляється патологічно низькою. При повторній стимуляції з частотою в 2 Гц ця амплітуда ще більше знижується, але стимуляція з більш високою частотою (більше 10 Гц) або вольове скорочення на короткий період значно покращують відповідну реакцію, так що викликаний потенціал досягає нормальної амплітуди.

  При електронній мікроскопії заморожених гістологічних препаратів видно зубожіння і дезорганізація активних зон в пресинаптичних мембранах, а також окремі частки від активних зон. Ці частинки топографічно відносяться до квантовому вивільненню АХ і представляються вольтажно чутливими кальцієвими каналами пресинаптических мембран. Знижений квантове вивільнення АХ при нервовому імпульсі обумовлено зредукованим входженням кальцію в нервове закінчення. Доказів аутоімунного походження даного синдрому достатньо: це 1) позитивний лікувальний ефект імуносупресантів і плазмаферезу; 2) у випадках відсутності пухлинного захворювання даний синдром часто поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями; 3) наявність органоспецифічних аутоантитіл і 4) пасивна передача електрофізіологічних і морфологічних рис захворювання від людини до миші за допомогою IgG. Частинки активних зон пресинаптических мембран є прямими або непрямими, об'єктами впливу патогенетичних антитіл.

  Ефективність антихолінестеразних препаратів при даному синдромі незначна. Гуанідину гідрохлорид (Guanidine hydrochloride) (10 мг / кг на день) або 3,4-діамінопірідін (3,4-Diaminopyridine) (1 мг / кг на день) збільшують квантове вивільнення АХ на нервових закінченнях і тим самим купируют симптоми захворювання. Однак перший із зазначених лікарських препаратів має виражені токсичні побічні дії, а застосування другого практично нереально в клінічній практиці. Оптимальне лікування бальних з непухлинною формою даного синдрому - це використання помірних доз преднізону через день і азатіоприну у дозі 2 мг / кг на день.





  Вроджені міастенічні синдроми



  Сімейна міастенія немовлят



  Це аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується непостійним по вираженості офтальмопарезом з народження, утрудненнями годування дитини в ранньому дитинстві, м'язовою слабкістю після фізичних зусиль і нападами апное, провокується криком дитини, блюванням або гарячкою. У міру дорослішання симптоми захворювання пом'якшуються. Показники ЕМГ у відповідь на подразнення ослабленою м'язи, як правило, знижені. М'язова слабкість може бути викликана в деяких (але не у всіх) м'язах м'язовим вправою або повторним роздратуванням м'язи з частотою в 10 Гц протягом декількох хвилин. На відміну від аутоімунної міастенії постсинаптична область залишається інтактною, дефіциту АХ-рецепторів немає. Амплітуда «мініатюрних потенціалів» кінцевих пластинок нормальна в м'язах, що у стані спокою, але дуже різко знижена після стимуляції з частотою в 10 Гц протягом декількох хвилин. Це може свідчити про пресинаптическом дефекті в ресинтезі АХ або в його накопиченні в синаптичних везикулах. Якщо має місце м'язова слабкість, то вона зникає після використання невеликих або середніх доз антихолінестеразних препаратів. У разі міастенічних кризів показана Антіхолінестеразноє терапія. Батьків хворих дітей необхідно навчити користуватися у разі необхідності ручними вентиляторними пристосуваннями, а також робити ін'єкції відповідних доз неостигмина внутрішньом'язово під час кризів.



  Вроджена недостатність ацетилхолінестерази на кінцевих пластинках



  До теперішнього часу відомі лише спорадичні випадки захворювання, що виникають тільки у осіб чоловічої статі. М'язова слабкість і ослаблена відповідна реакція при Електроміографічне дослідженні відзначаються у всій довільній мускулатурі з народження. Симптоми захворювання рефрактерні до антихолінестеразним препаратам, в результаті чого виникає важка інвалідизація. Основний дефект при захворюванні полягає у відсутності ацетилхолінестерази на кінцевих пластинках. Час взаємодії між АХ і АГР, а також тривалість потенціалу на кінцевий платівці збільшені, так що одиночний стимул, спрямований на моторний нерв, викликає два або більше складових м'язових потенціалу дії. Закінчення моторних нервів дуже невеликі і містять зменшене число квантів який звільняли ацетилхоліну. Незначна величина нервових закінчень не є постійною і, ймовірно, вдруге залежить від ензимною недостатності. АХР на кінцевих пластинках нервів можуть бути збережені або їх число зменшене. Зменшення їх числа обумовлено дегенеративними змінами в «сполучних складках», чим можна пояснити деякий надлишок АХ, але кількісно це дуже незначно, так як вивільнення АХ все ж залишається зменшеним. Безпечний поріг в процесі нервово-м'язової трансмісії все ж порушується у зв'язку з недоліком здатних до вивільнення квант АХ і у зв'язку з дефіцитом АХР.



  Синдром повільних каналів



  Це аутосомно-домінантне захворювання з високим ступенем пенетрації і варіабельнийекспресивністю. Воно проявляється в дитячому віці або пізніше швидкою стомлюваністю, слабкістю і атрофією різних м'язів: шийних, плечового пояса, передпліччя. Дуже варіабельно до патологічного процесу залучаються також окорухових м'язи, м'язи, іннервіруемие іншими черепними нервами, м'язи тулуба і кінцівок. Сухожильні рефлекси залишаються нормальними або знижені. Застосування антихолінестеразних препаратів зазвичай неефективно. Збиткова Електроміографічне відповідна реакція виникає тільки в клінічно уражених м'язах. Причина хвороби криється в патологічно повільному закритті іонних каналів у АХР. У зв'язку з цим тривалість потенціалу кінцевий платівки подовжується; в усіх м'язах виникають пов'язані з роздратуванням (стимулом) повторні складові потенціали дії, що також є причиною патологічного накопичення кальцію в постсинаптической області. Надлишок калію в свою чергу викликає деструкцію синаптичних складок, втрату АХР і міопатичні зміни околоконцевих пластинок. Безпечний поріг в процесі нервово-м'язової трансмісії порушується у зв'язку з дефіцитом АХР.



  Вроджена недостатність АХР на кінцевих пластинках



  Це аутосомно-рецесивне захворювання, що починається в дитячому віці. Симптоми цього захворювання і електрофізіологічні параметри нагадують такі при аутоімунної міастенії; хворі позитивно реагують на застосування антихолінестеразних препаратів. При цьому антитіл в крові до АХР не виявляються, немає також і імунних комплексів на кінцевих пластинках.

  Причина АГР-недостатності так і не встановлена. Вона може бути обумовлена ??зменшенням синтезу, порушенням проникнення в мембрану або посиленням деградації ацетилхолінових рецепторів або патологічним взаємодією в системі АХ-АГР.



  Ботулізм



  Ботуліновий токсин, описаний в гл. 100, втручається в механізм, за допомогою якого кальцій полегшує вивільнення ацетилхолінових квантів нервовими закінченнями. Харчовий ботулізм у дорослих виникає внаслідок вживання їжі, яка вже містить ботуліновий токсин. Спочатку харчовий продукт містить в собі суперечки Clostridium botulinum, які трансформуються в токсінпродуцірующіе бацили. Харчовий ботулізм у немовлят викликається вживанням їжі, яка містить життєздатні бацили, продукують токсин при попаданні в кишечник. Заражена їжа не змінює своїх звичайних органолептичних властивостей. Раневой ботулізм виникає при відкритих пораненнях внаслідок зростання анаеробних бацил в мертвих ранових тканинах.

  У дорослих захворювання може початися з нудоти, блювоти, проносу, болю в животі; з'являються сухість в глотці і болючість при ковтанні. На цій стадії захворювання можуть з'явитися також затуманення зору, порушення акомодації; зіниці розширені. Окорухових м'язи і м'язи, іннервіруемие іншими черепними нервами, уражаються досить рано, і у важких випадках хвороба прогресує в генералізований параліч. Глибокі сухожильні рефлекси залишаються (або не залишаються) збереженими, може бути виявлена ??легка відповідна реакція на інгібітори холінестерази. У дітей грудного віку синдром може супроводжуватися запором, гіпотензією, паралічем багато черепних нервів, появою м'язової слабкості, що розповсюджується зверху вниз, раптовим апное або прогресуючої дихальною недостатністю.

  Електромиографические дані нагадують такі при синдромі Ламберта-Ітона, проте на ранніх стадіях хвороби патологія може і не бути виявлена. При цьому може дивуватися лише якась одна кінцівка. Діагноз підтверджується при виявленні токсину ботулізму в сироватці крові та / або калі. Віддаляючись токсину або при застосуванні гуанидина або 3,4-амінопіридину параліч поступово проходить. Іноді виникає необхідність у здійсненні штучної вентиляції легенів.



  Миастенические синдроми, викликані лікарськими препаратами



  Ці синдроми досить незвичайні в клінічній практиці. Справа в тому що такі препарати, як тетрациклін, поліміксин, аміноглікозидні антибіотики антиаритмічні засоби (новокаїнамід, хінідин),?-Адренергічні блокатори [анаприлін (пропранолол), тимолол]. фенотіазини, літій, триметафан, метоксілуран і магнезія (парентерально або як проносний), знижують безпечний поріг нервово-м'язової трансмісії. Симптоми міастенії виражені незначно, якщо, звичайно, препарат не передозувати або не порушено його виділення нирками або печінкою. Ці ж самі препарати можуть потенціювати дію агентів, блокують нервово-м'язову передачу, використовуваних під час хірургічних операцій; при цьому вони можуть посилити або размаскіровать попередню патологію нервово-м'язової трансмісії. Лікування хворих викладено в огляді Swift. Отруєння інсектицидами, що містять довгостроково діючі інгібітори холінестерази, викликає накопичення АХ в центральних, мускаринових і нікотинових холінергічних синапсах. Подібна інтоксикація супроводжується розладами чутливості, проявом виражених ефектів мускарину. вираженою м'язовою слабкістю в результаті втрати чутливості АХР в області нервово-м'язових з'єднань. Лікування хворих полягає в підтримці дихання, застосуванні великих доз атропіну (2-4 мг внутрішньом'язово, при необхідності - повторно) і пралідоксіма (Pralidoxime 1 г внутрішньовенно, при необхідності ін'єкцію повторюють через 20 хв). Пеніциламін викликає аутоіммунну міастенію у невеликої кількості хворих, які отримують цей препарат з приводу інших аутоімунних захворювань. Якщо припинити застосування препарату, ознаки міастенії поступово зникають. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "міастенії ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ"
  1.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  2.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  3.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 Перелік екстрагенітальних захворювань вагітних, які потребують динамічного спостереження терапевтом Більшість вагітних, хворих екстраге-нітальной захворюваннями, повинні перебувати на особливому обліку у терапевта, для чого може бути використана облікова форма № 30 («Контрольна карта»). До цим хворим головним чином ставляться жінки, які страждають такими захворюваннями:
  4.  ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОРУШЕННЯМ ДІЯЛЬНОСТІ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Джозеф Б. Мартін (Joseph В. Martin) Об'єктивні та суб'єктивні ознаки порушення діяльності нервової системи, які будуть розглянуті в наступних розділах, відносяться до найбільш часто зустрічається і складним в клінічній медицині. Неврологічні захворювання можуть впливати на вищі кіркові функції, викликаючи розлади мови, сприйняття і пам'яті. Крім того, порушення можуть виникати зі
  5.  Міалгії, спазми, СУДОМИ І епізодичні СЛАБОСТЬ
      Роберт К. Гріггс (Robert С. Griggs) Спонтанні, не пов'язані з навантаженням неприємні відчуття з боку м'язів і суглобів зазвичай носять доброякісний характер і не свідчать про наявність нервово-м'язового захворювання. Проте у ряді випадків подібні симптоми можуть вказувати на наявність важких важко діагностуються поразок. Терміни біль, спазм і судома часто використовуються хворим для
  6.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  7.  Порушення мови, що зустрічаються в лікарській практиці
      Розлади мови можна розділити на 4 категорії: 1. Афазією називають стан, при якому виникає в основному втрата продуктивної мови і / або розуміння зверненої мови. Вона виникає внаслідок придбаних уражень головного мозку. Частіше виникає менш виражений розлад, зване дисфазія. 2. Дизартрією називають дефект артикуляції. Це розлад буває обумовлено
  8.  Дисфагія
      Радж К. Гол (Raj К. Goyal) Дисфагия визначається як відчуття «застрявання» чи перешкоду проходженню їжі через порожнину рота, глотку або стравохід. Дисфагію слід відрізняти від інших симптомів, пов'язаних з ковтанням. Афагія означає повну закупорку стравоходу, яка зазвичай буває обумовлена ??заклинюванням в стравоході харчової грудки і вимагає невідкладного медичного втручання.
  9.  ВСТУП У клінічної імунології
      Бартон Ф. Хайнес, Антон С. Фаучи (Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci) Фундаментальні дослідження в області імунології сприяли більшим успіхам багатьох клінічних дисциплін, таких як алергологія, ревматологія, неврологія та кардіологія. Застосування моноклональних антитіл привело до революційних перетворень в галузі досліджень поверхневих антигенів ефекторних і
  10.  ГОЛОВНИЙ КОМПЛЕКС ГЕНОВ гістосумісності
      Чарлз Б. Карпентер (Charles В. Carpenter) Антигени, що забезпечують внутрішньовидові відмінності особин, позначаються як аллоантігени, а коли вони включаються в процес відторгнення алогенних тканинних трансплантатів, то набувають назву антигенів тканинної сумісності (гістосумісності). Еволюція закріпила одиничний ділянку тісно зчеплених генів гістосумісності, продукти яких на
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...