загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Методика прямої ларингоскопії та інтубації трахеї

Показання до інтубації

Введення інтубаційної трубки в трахею - звичайна для анестезіолога маніпуляція. Проте ця процедура не безпечна і не всі хворі, котрі піддаються загальної анестезії, потребують її. Інтубація показана при ризику аспірації, при хірургічних втручаннях на органах черевної та грудної порожнини, на голові PI шиї. Для короткочасних втручань (цистоскопія, офтальмологічне дослідження під анестезією) цілком прийнятна масочная вентиляція.

Підготовка до ларингоскопії

Підготовка до інтубації включає перевірку обладнання і правильну укладку хворого. Слід перевірити інтубаційну трубку. Манжетку тестують, роздуваючи її за допомогою шприца об'ємом 10 мл. Збереження тиску в манжеті після від'єднання шприца свідчить про повноцінне стані манжетки і клапана. Деякі анестезіологи обрізають ендотрахеальну трубку з проксимального кінця до розрахункової довжини щоб уникнути інтубації бронха або перегину-ня (див. табл. 5-5). Для запобігання розгерметизації коннектор слід приєднувати до трубки якомога щільніше. При необхідності в ендотрахеальну трубку вводять провідник (стилет) і потім згинають її подібно хокейної ключці (рис. 5-16). Згинання трубки показано при передньому розташуванні гортані. Перевіряють контакт клинка з рукояткою ларингоскопа і лампочку. Яскравість світла повинна залишатися постійною навіть при похитуванні. Миготіння сигналізує про погане електричному контакті, тоді як поступове згасання свідчить про виснаження джерела живлення (батарейок). Завжди слід мати під рукою готові до роботи запасні рукоятку, клинок, ендотрахеальну трубку (на один розмір менше використовуваної для першої спроби) і провідник. Необхідно забезпечити готовність відсмоктування на випадок раптового відходження мокроти, кровотечі або блювоти.



Рис. 5-16. Ендотрахеальна трубка з введенням в просвіт клюшкообразний зігнутим провідником

Успішна інтубація часто залежить від правильного положення хворого. Під час ларингоскопії висота операційного столу повинна бути відрегульована таким чином, щоб голова хворого розташовувалася на рівні мечоподібного відростка інтуба-рующего - це дозволяє уникнути надмірного напруження м'язів спини анестезіолога. При прямій ларингоскопії відбувається зміщення м'яких тканин глотки, що забезпечує пряму лінію огляду від передодня рота до входу в гортань. Помірний підйом голови при одночасному розгинанні в атлантозатилочного зчленуванні створює шукане покращене ("принюхуватися") положення (рис. 5-17). Згинання в нижнешейном відділі досягається при підкладанні під голову невеликої подушки.

Підготовка до індукції та інтубації включає також обов'язкову попередню оксигена-цію (преоксігенацію). Преоксігенація полягає в декількох глибоких вдихів 100% кисню, що забезпечує додатковий рівень безпеки, якщо після індукції анестезії виникають труднощі при вентиляції. Преоксігенацію не проводять, якщо хворий не переносить накладення маски і масочний вентиляцію - за умови, що у нього немає супутніх захворювань легенів.

Після індукції загальної анестезії анестезіолог стає свого роду хранителем хворого. Оскільки загальна анестезія пригнічує захисний корені-альний рефлекс, слід вжити заходів проти ненавмисного пошкодження рогівки. Для цього накладають очну мазь на вазеліновій основі і закривають очі захисними серветками.

Оротрахеальная інтубація

ларингоскопом зазвичай виконують недоминирующих рукою (для більшості людей це ліва рука). Рот хворого широко відкривають, клинок вводять по правій стороні ротоглотки, уникаючи пошкодження зубів. Мова зміщують вліво і піднімають клинком вгору, до склепіння глотки. Кінчик вигнутого клинка вводять в валлекул (ямку, що розташовується на передній поверхні надгортанника), тоді як кінчиком прямого слід піднімати безпосередньо надгортанник.



Рис. 5-17. Покращене ("принюхуватися") положення хворого при інтубації клинком Макінтоша. (З: Dorsch JA, Dorsch SE Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications.
трусы женские хлопок
Williams & Wilkins, 1991. Відтворено із змінами, з дозволу.)

Рукоятку ларингоскопа просувають вгору і вперед перпендикулярно до нижньої щелепи, поки в поле зору не з'являться голосові зв'язки (рис. 5-18). Слід уникати опори на зуби. Ендотрахеальну трубку беруть у праву руку і проводять через розкриту голосову щілину. Манжетка повинна розташовуватися у верхніх відділах трахеї, але нижче гортані. Ларингоскоп виводять з рота, знову уникаючи пошкодження зубів. Щоб зменшити пошкодження слизової оболонки трахеї, манжетка заповнюється мінімальним обсягом, що забезпечує герметичність при ШВЛ. Відчуття від здавлювання "пілотного" балона пальцями не є достовірною ознакою повноцінного заповнення манжетки.

Відразу ж після інтубації необхідно провести аускультацію над легкими і в епігастрії, а також оцінити капнографіческую криву на моніторі, щоб підтвердити положення трубки в трахеї (рис. 5-19 і 6-29). При найменших сумнівах щодо положення трубки благоразумнее видалити трубку й вентилювати хворого через лицьову маску. Якщо ж трубка знаходиться у трахеї, її закріплюють в потрібному положенні тасьомками або лейкопластиром (рис. 5-20). Хоча безперервна капнографіческая крива правильної форми - найбільш достовірний ознака перебування трубки в дихальних шляхах, вона не дозволяє виключити інтубацію бронха. Ранньою ознакою потрапляння трубки в бронх є збільшення пікового тиску вдиху. Нескладний прийом дозволяє підтвердити правильне положення трубки: при короткочасному стисканні контрольного балона перераздутіе манжетка пальпується іншою рукою в яремній вирізці. Манжетка не повинна визначатися вище рівня перстневидного хряща, так як її тривале перебування в гортані може призвести до захриплості голосу в післяопераційному періоді. Положення трубки можна підтвердити при рентгенографії грудної клітини, але звичайно в цьому не виникає необхідності. Представлена ??вище методика відноситься до хворих, які перебувають без свідомості. Хворі у свідомості важко переносять оротрахеальную інтубацію. Внутрішньовенна седація, зрошення ротоглотки аерозолем місцевого анестетика, регіонарна блокада і постійне спілкування з хворим під час процедури - все це значно полегшує інтубацію при збереженій свідомості.

При невдалої інтубації повторні спроби при тих же умовах зазвичай призводять до негативних результатів. Для зниження ризику повторної невдачі слід змінити умови інтубації: поміняти положення хворого, взяти трубку меншого розміру, використовувати провідник, поміняти клинок, спробувати інтубувати через ніс або навіть попросити допомоги у іншого анестезіолога. Якщо ж виникають проблеми з вентиляцією через лицьову маску, необхідно негайно забезпечити прохідність дихальних шляхів будь-яким альтернативним способом: використовувати ларингеальну маску, стравохідно-трахеальних комбіновану трубку, коникотомию в поєднанні з високочастотної струменевого вентиляцією або навіть трахеостомию. При важкою інтубації слід керуватися алгоритмом дій, розробленим Американським товариством анестезіологів (рис. 5-21).



Рис. 5-18. Типовий вид голосової щілини при використанні ларингоскопа із зігнутим клинком. (З: Clinical Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992. Відтворено із змінами, з дозволу.)



Назотрахеальную інтубація

назотрахеальную інтубація аналогічна оро-трахеальной, за винятком того, що перед ларингоскопії ендотрахеальну трубку вводять через ніс в ротоглотки. Для інтубації використовується більш прохідний носовий хід (через яку краще надходить повітря). У нього закапують розчин фенілефрину (0,25-0,5%), що викликає вазоконстрикцію і анемізуючі слизову оболонку. Інтубацію при збереженій свідомості можна проводити, зрошуючи слизову оболонку розчином місцевого анестетика або за допомогою регіонарної блокади (див. "Випадок з практики" в цьому розділі). Ендотрахеальну трубку зволожують гідрофільним гелем і вводять паралельно дну порожнини носа, в нижній носовий хід, перпендикулярно площині особи. Скос трубки повинен бути спрямований латерально, в протилежну сторону від нижньої носової раковини.
Щоб полегшити правильну орієнтацію ендотрахеальної трубки паралельно дну порожнини носа, її злегка підтягують в краніальному напрямку (рис. 5-22). Потім трубку обережно просувають, поки її кінець не опиниться в полі зору в ротоглотці. Під контролем ларингоскопа трубка проводиться через відкриту голосову щілину. Іноді для проведення трубки через голосові зв'язки потрібно маніпулювати щипцями Мейджілла, намагаючись при цьому не пошкодити манжетку. Назотрахеальная інтубація, введення носоглоткових повітроводів і назогастральних зондів є небезпечними заходами при важкій лицьовій травмі, так як при цьому високий ризик потрапляння трубки в порожнину черепа.

Назотрахеальную інтубація через фібробронхоскоп

Попередньо в обидві ніздрі закопують краплі судинозвужувальних препаратів. Визначають ніздрю, через яку легше дихати. Інсуффляція кисню через аспіраційний канал дозволяє поліпшити оксигенацію і видалити секрет з лінзи об'єктива. Альтернативний варіант - введення носоглоточного воздуховода великого розміру (наприклад, 36F) в протилежну ніздрю, після чого через коннектор його приєднують до дихального контуру і під час ларингоскопії подають 100% кисень. У відсутність свідомості і самостійного дихання порожнину рота тампонируют і проводять примусову вентиляцію через носоглотковий воздуховод. При використанні цієї методики адекватність вентиляції та оксигенації контролюється за допомогою капнографи і пульсоксиметра.

Ендотрахеальну трубку змащують і вводять в іншу ніздрю на глибину носоглоточного воздуховода. Тубус бронхоскопа зволожують і вводять в просвіт ендотрахеальної трубки. При інтубації за допомогою фібробронхоскоп необхідно дотримуватися єдине головне правило: бронхоскоп вводять в просвіт ендотрахеальної трубки і ні в якому разі не просувають, якщо візуалізується тільки стінка ендотрахеальної трубки або тільки слизова оболонка трахеї. Як тільки бронхоскоп проходить через дистальний кінець трубки, візуально повинні визначатися надгортанник або голосова щілина. Маніпулюючи кутом кривизни, дистальний кінець бронхоскопа заводять у відкриту голосову щілину.



Рис. 5-19. Точки аускультації для перевірки положення ендотрахеальної трубки: над верхніми відділами легень і епігастрії



Поспішати немає необхідності, тому що проводиться адекватний моніторинг вентиляції та оксигенації. Якщо виникають дихальні розлади, то бронхоскоп витягують і хвороговентилюють через лицьову маску. У важких випадках слід попросити асистента вивести нижню щелепу вперед або натиснути на перстнеподібний хрящ для того, щоб побачити вхід в гортань. Якщо збережено самостійне дихання, для полегшення інтубації мову можна вивести вперед за допомогою язикодержатель.



Рис. 5-20. Метод фіксації ендотрахеальної трубки липким водостійким пластиром



Рис. 5-21. Алгоритм дій при важкій інтубації, розроблений Американським товариством анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA). (З: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Відтворено із змінами, з дозволу.)



Рис. 5-22. Тракция ендотрахеальної трубки в краніальному напрямку полегшує її правильну орієнтацію - паралельно дну порожнини носа

Після попадання в трахею бронхоскоп проводять до кіля. Візуалізація кілець та кіля трахеї - достовірний ознака правильного положення бронхоскопа. Ендотрахеальний трубка по бронхо-скопу спускається в трахею. Гострий кут між черпаловіднимі хрящами і надгортанником може ускладнювати проведення трубки. При використанні армованих трубок це утруднення легко подолати завдяки бічної рухливості трубки і менш загостреного кінця. Правильне положення трубки підтверджується візуально перед виведенням бронхоскопа (дистальний кінець трубки визначається над кілем).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Методика прямої ларингоскопії та інтубації трахеї "
  1. Анестезія в щелепно-лицевої хірургії
    При виконанні хірургічних втручань у хворих з патологією щелепно-лицьової області, найважливішою умовою забезпечення безпеки анестезії є надійне збереження прохідності дихальних шляхів і попередження аспірації крові. Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в
  2. Анестезія в оториноларингології
    При виконанні хірургічних втручань у хворих з патологією щелепно-лицевої області, найважливішою умовою забезпечення безпеки анестезії є надійне збереження прохідності дихальних шляхів і попередження аспірації крові. Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в
  3.  Неінгаляційний загальна анестезія
      Загальну анестезію, що забезпечується тільки неінгаляційний засобами, називають «неінгаляційного анестезією». Загальна неінгаляційний анестезія знайшла широке поширення в практичній анестезіології завдяки появі відповідають сучасним вимогам анестетиків. Короткий і ультра короткий їх дію, відсутність значущих негативних і побічних впливів на організм, поява елементів
  4.  Анестезія при операціях на наднирниках
      Анестезіологічне забезпечення при втручаннях на надниркових залозах відносять до розряду досить складних. Це пов'язано не тільки з тим, що наднирники продукують важливі для перебігу багатьох процесів гормони (глюко - і мінералокортикоїди, катехоламіни). Гормони надниркових залоз роблять значущий вплив на стан основних життєво важливих функцій і, перш за все на кровообіг, беруть участь у
  5.  ВАЖКА інтубації трахеї
      Визначення Коли при введенні ЕТТ в трахею стандартним способом можна припустити ускладнення або коли дві спроби інтубації трахеї, вжиті досвідченим практиком, не увінчалися успіхом, інтубація вважається важкою. Етіологія Структурні або механічні перешкоди для візуалізації гортані прямий ларингоскопії або введення ЕТТ в трахею. Типові випадки Пацієнти з будь-якими
  6.  КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ В ПРАКТИЦІ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
      Дихальні шляхи і легені. Система органів дихання складається з дихальних повітроносних шляхів і легенів - органа, що забезпечує газообмін між зовнішнім і внутрішнім середовищем організму. Анатомічно дихальні шляхи підрозділяють на носову порожнину, гортань, трахею і бронхи. Міжнародна комісія з радіологічного захисту (МКРЗ), що вивчає медико-біологічні дані людини, поділяє
  7.  Ускладнення ларингоскопії та інтубації
      Ускладнення ларингоскопії та інтубації зазвичай обумовлені неправильним положенням інтубаційної трубки, травмою дихальних шляхів, патофизиологическими реакціями на маніпуляції в дихальних шляхах, порушеннями функції ендотрахеальної трубки (табл. 5-6). ТАБЛИЦЯ 5-6. Ускладнення інтубації {foto74} Неправильне положення інтубаційної трубки Ненавмисна інтубація стравоходу може
  8.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  9.  Реанімаційної допомоги НОВОРОЖДЕННОМУ
      Реанімацію новонародженого здійснюють в пологовому залі або в операційній. Обсяг реанімаційних заходів залежить від стану новонародженого, яке оцінюють відразу після його народження на підставі 4 ознак живонародженості: дихання, серцебиття, пульсація пуповини, рухова активність. При відсутності всіх цих ознак дитина вважається мертвонародженою. При наявності хоча б однієї з
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...