загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Місцеві анестетики

РЕГІОНАРНИХ анестезію здійснюють за допомогою препаратів особливого класу - місцевих анестетиків. Місцеві анестетики викликають минущу сенсорну, моторну і вегетативну блокаду окремої області тіла. У цій главі обговорюються механізм дії, структурно-функціональні відносини і клінічна фармакологія місцевих анестетиків. Методики регіонарної анестезії представлені в III розділі (гл. 16 і 17).

Теорії дії місцевих анестетиків

Завдяки активному транспорту і пасивної дифузії іонів в нервових клітинах підтримується мембранний потенціал спокою. Натрій-калієвий насос перекачує іони натрію з клітини, а іони калію, навпаки, усередину клітини. Це створює трансмембранний градієнт (тобто різницю) концентрацій, який сприяє дифузії калію в позаклітинний простір, а натрію - всередину клітини. Так як клітинна мембрана більш проникна для калію, ніж для натрію, то всередині клітини утворюється відносний надлишок негативно заряджених іонів (аніонів). Отже, потенціал спокою має негативний заряд і становить приблизно - 70 мв.

При хімічній, механічної або електричної стимуляції імпульс поширюється вздовж аксона. Поширення імпульсу супроводжується деполяризацією клітинної мембрани аксона. Якщо деполяризация перевищує пороговий рівень (мембранний потенціал> -55 мВ), то натрієві канали відкриваються, що миттєво призводить до потужного потоку іонів натрію в клітину. У результаті переміщення іонів натрію всередину клітини виникає відносний надлишок позитивно заряджених іонів (катіонів) в клітці, так що мембранний потенціал стає дорівнює +35 мВ. Потім натрієві канали закриваються, а калієві відкриваються, іони калію по градієнту концентрації надходять з клітки в позаклітинний простір, і мембранний потенціал повертається до вихідного рівня. Після закриття іонних каналів натрій-калієвий насос поступово відновлює вихідне розподіл іонів по сторонах мембрани. Зміни мембранного потенціалу, зумовлені поширенням імпульсу по аксону, отримали назву потенціалу дії.

Більшість місцевих анестетиків зв'язується з інактивованими натрієвими каналами, запобігаючи їх активацію і надходження натрію в клітку при деполяризації мембрани. Це не впливає на потенціал спокою або пороговий рівень, але уповільнює деполяризацию. Потенціал дії не поширюється по аксону, тому що пороговий рівень не може бути досягнутий. Вважають, що ефект місцевих анестетиків зумовлений взаємодією зі специфічними рецепторами, розташованими всередині натрієвих каналів.

Деякі місцеві анестетики можуть пенетра-ровать клітинну мембрану, викликаючи її потовщення і порушуючи конфігурацію іонних каналів, - аналогічно гіпотезі критичного обсягу для загальних анестетиків (гл. 7). Альтернативна теорія поверхневого заряду постулює, що часткове проникнення місцевого анестетика в мембрану аксона збільшує трансмембранний потенціал та інгібує деполяризацию.

Вплив структури на активність

Молекула місцевого анестетика включає ліпофільную групу (звичайно це бензолова група), гідрофільну групу (представлену третинним аміном) і проміжну вуглеводневу ланцюжок ефірної чи амидной структури . Місцеві анестетики являють собою слабкі підстави, їх третинна аміногрупа при фізіологічному рН заряджена позитивно. Залежно від структури проміжної ланцюжка місцеві анестетики підрозділяють на ефіри та аміди (табл. 14-1).

ТАБЛИЦЯ 14-1. Фізико-хімічні властивості місцевих анестетиків



ТАБЛИЦЯ 14-1. (Продовження)



1 Максимальна доза без додавання адреналіну.

2 Максимальна доза при додаванні адреналіну.

3Хлорпрокаін піддається метаболізму занадто швидко, тому неможливо визначити його розчинність або ступінь зв'язування з білками.

Незважаючи на високий рКа, починає діяти швидко.

Фізико-хімічні властивості місцевих анестетиків залежать від радикалів бензольного кільця, структури проміжної ланцюжка і від алкільних груп, пов'язаних з атомом азоту третинного аміну.

Потужність місцевого анестетика корелює з розчинністю в жирах, тому що його дія залежить від здатності проникати в гідрофобні структури. В цілому потужність і гідрофобність місцевого анестетика зростають при збільшенні загального числа атомів вуглецю в молекулі. Більш специфічне підвищення потужності відбувається при додаванні галогену до бензольному кільцю (що перетворює прокаїн в 2-хлорпрокаін), при заміні амідного зв'язку на ефірну (прокаїнамід і прокаїн відповідно) і при подовженні алкільних груп, пов'язаних з атомом азоту третинного аміну (одна з алкільних груп етідокаіна довше такий лідокаїну). Км - це мінімальна концентрація місцевого анестетика, що блокує поширення імпульсу по нервового волокна; цей показник аналогічний мінімальної альвеолярної концентрації (МАК) для інгаляційного анестетика. Км являє собою міру відносної потужності, яка залежить від деяких факторів, включаючи наступні: діаметр, тип і миелинизации нервових волокон; рН (кисле середовище послаблює дію місцевих анестетиків); частоту стимуляції нерва (доступність специфічних рецепторів для місцевого анестетика посилюється при багаторазовому відкриванні натрієвих каналів ); концентрація електролітів (гіпокаліємія та гіперкальціємія послаблюють дію місцевих анестетиків).

Початок дії залежить від багатьох факторів, включаючи відносну концентрацію неіонізованій жиророзчинний фракції і іонізованої водорозчинній фракції місцевого анестетика. Значення рН, при якому питома маса іонізованої і неіонізованій форми препарату однакова, називають рКа Наприклад, рКа для лідокаїну становить 7,8. Якщо лідокаїн потрапляє в більш кисле середовище (наприклад, при рН 7,4), то більше половини препарату існує в іонізованої позитивно зарядженої формі.

Хоча в блокаді нервового імпульсу беруть участь обидві фракції місцевого анестетика, через оболонку нерва (епіневрій) і клітинну мембрану нейрона проникає тільки жиророзчинна. Чим ближче рКа до фізіологічного рН, тим вище концентрація не іонізований фракції, проникаючої через мембрану нейрона, тим швидше починає діяти місцевий анестетик. Поступивши в клітку, частина молекул іонізується, поки не буде досягнуто новий рівноважний стан між іонізованої і неіонізованій фракцією. З рецепторами в натрієвих каналах взаємодіють тільки іонізовані молекули-катіони. Деякі місцеві анестетики не існує в іонізованій формі (наприклад, бензокаин) і діють за допомогою альтернативних механізмів - можливо, збільшуючи товщину клітинної мембрани аксона.

Іонізації анестетика має велике клінічне значення. Комерційні розчини місцевих анестетиків виготовлені у вигляді водорозчинних солей соляної кислоти (рН 6-7). Так як в лужному середовищі адреналін нестабільний, то містять його розчини місцевих анестетиків мають рН ще нижчий (рН 4-5). Через більшу іонізації містять адреналін місцеві анестетики (офіцинальними препарати) починають діяти повільніше, ніж при додаванні адреналіну в розчин безпосередньо перед введенням. Аналогічно, при попаданні в тканину з низьким рН (наприклад, запальний процес у місці введення) іонізована фракція анестетика зростає і для розвитку ефекту потрібно більше часу. Тахіфілаксія - зниження ефективності при повторному введенні - пояснюється поступовим споживанням локальної буферної ємності позаклітинного речовини кислим розчином анестетика. Приготовлені у вигляді солей вугільної кислоти, місцеві анестетики діють, навпаки, швидше; це обумовлено поліпшенням внутрішньоклітинного розподілу іонізованої фракції. Подщелачивание розчину місцевого анестетика шляхом додавання бікарбонату натрію (наприклад, 1 мл 8,4% бікарбонату натрію на 10 мл 1% розчину лідокаїну) прискорює початок дії, покращує якість регіонарної блокади і подовжує тривалість дії внаслідок підвищення концентрації неіонізованій фракції. Цікаво відзначити, що подщела-чіваніе розчину також зменшує біль при підшкірному введенні анестетика.

Початок дії місцевого анестетика при дослідженні на ізольованому препараті нервового волокна прямо корелює з рКа. Однак у клінічних умовах два препарати з одним і тим же рКа зовсім не обов'язково починають діяти одночасно. In vivo на початок дії впливають і інші фактори, наприклад швидкість дифузії через сполучну тканину.

Тривалість дії залежить від ступеня зв'язування місцевого анестетика з білками плазми (наприклад, з кислим а1-гликопротеидом), ймовірно, тому що рецептор місцевого анестетика також являє собою білок. Крім того, на тривалість дії впливають параметри фармакокінетики, що визначають абсорбцію препарату.

Клінічна фармакологія

Фармакокінетика

А. Абсорбція. Місцеві анестетики застосовують для зрошення слизових оболонок (наприклад, кон'юнктиви ока) або ін'єкції в тканини або відмежовані анатомічні простору. Слизові оболонки являють собою лише слабку перешкоду для молекул місцевого анестетика, але, втім, достатню для швидкого розвитку аналітичного ефекту.
трусы женские хлопок
Для проникнення через неушкоджену шкіру місцевий анестетик повинен бути водорозчинним, а для забезпечення аналгезії - жиророзчинним. Крем ЕСМА (евтектична, тобто легкоплавка, суміш місцевих анестетиків; англ. - Eutectic mixture of local anesthetic, EMLA cream) - це суміш 5% лідокаїну і 5% прилокаїну у співвідношенні 1:1, розчинених у масло-водяний емульсії. Після нанесення крему ЕСМА на шкіру під герметичною пов'язкою потрібно не менше години для досягнення аналгезії, достатньої для безболісної установки в / в катетера. Глибина проникнення (зазвичай 3-5 мм), тривалість дії (1 -2 год) і кількість абсорбованого препарату залежать від тривалості експозиції крему, кровотоку в шкірі, товщини кератину і загальної дози. Зазвичай на кожні 10 см2 шкіри накладають 1-2 г крему, максимальна площа контакту шкіри з кремом становить 2000 см2 у дорослих і 100 см2 у дітей з масою тіла менше 10 кг. Місцева анестезія кремом ЕСМА дозволяє безболісно отримувати розщеплені шкірні трансплантати, видаляти лазером судинні родимі плями, виконувати обрізання. До побічних ефектів крему ЕСМА ставляться по-бледненіе, еритема і набряк шкіри. Крем ЕСМА не можна наносити на слизові оболонки, пошкоджену шкіру, а також використовувати у дітей у віці до 1 міс і при схильності до метге-моглобінеміі (див. Метаболізм). Абсорбція місцевого анестетика після ін'єкції залежить від місцевого кровотоку, який визначається факторами, перерахованими нижче:

1. Місце введення анестетика. Швидкість абсорбції препарату прямо пропорційна васкуляризації тканин у місці введення. Отже, можна перерахувати методики регіонарної анестезії в порядку убування швидкості абсорбції: в / в регіонарна анестезія> зрошення слизової оболонки трахеї> блокада міжреберних нервів> каудальная анестезія> парацервікальная анестезія> епідуральна анестезія> блокада плечового сплетіння> блокада сідничного нерва> ін-фільтраційна підшкірна анестезія .

2. Вазоконстриктори. Додавання до розчину місцевого анестетика адреналіну, або фенілефрину, або норадреналіну (останні два препарати застосовують рідше) викликає вазоконстрикцію у місці введення. Абсорбція анестетика зменшується, що посилює нейрональний захоплення, збільшує тривалість дії та знижує вираженість токсичних побічних ефектів. Вазоконстриктори більшою мірою впливають на анестетики короткої дії. Наприклад, додавання адреналіну до лідокаїну збільшує тривалість анестезії не менше ніж на 50%, але практично не впливає на тривалість дії бупівакаїну (тривала дія бупівакаїну обумовлено високим ступенем зв'язування з білками плазми).

3. Фізико-хімічні властивості місцевого анестетика. Місцеві анестетики, які мають високу спорідненість до тканини, абсорбуються повільніше (наприклад, етідокаін). Крім того, анестетики відрізняються за здатністю розширювати кровоносні судини, що, природно, теж впливає на абсорбцію.

Б. Розподіл. Розподіл залежить від поглинання анестетика в різних органах, яке визначається:

1. Тканинної перфузії. Спочатку добре вас-кулярізованние органи - мозок, легені, печінка, нирки і серце - швидко поглинають анестетик з крові (альфа-фаза), потім настає період повільного перерозподілу препарату в органи з меншою перфузией - м'язи і печінка (бета-фаза). Слід зазначити, що значна кількість місцевого анестетика поглинається в легенях.

2. Коефіцієнтом розподілу тканину / кров. Висока спорідненість анестетика до білків плазми утруднює надходження анестетика в тканини, в той час як висока жиророзчинна, навпаки, полегшує.

3. Масою тканини. Найбільший обсяг анестетика поглинають м'язи, тому що їх сукупна маса дуже велика.

В. Метаболізм і екскреція. Метаболізм і екскреція місцевих анестетиків залежать від їх структури.

1. Ефіри. Місцеві анестетики ефірного типу піддаються гідролізу під дією псевдохолінестерази (холінестерази плазми). Гідроліз ефірів відбувається дуже швидко, водорозчинні метаболіти виділяються з сечею. Один із метаболітів, параамінобензойна кислота, часто викликає алергічні реакції. При природженому дефекті псевдохолінестерази метаболізм місцевих анестетиків ефірного типу сповільнюється, що збільшує ризик розвитку побічних токсичних ефектів. У цереброспінальній рідині естерази відсутні, тому при інтратекальному введенні тривалість дії місцевих Анес-тетіков ефірного типу залежить від надходження препарату в системний кровотік. На відміну від інших місцевих анестетиків ефірного типу кокаїн частково піддається метаболізму в печінці, а частково виділяється незміненим із сечею.

  2. Аміди. Місцеві анестетики амідного типу піддаються мікросомал'ному метаболізму в печінці. Швидкість метаболізму розрізняється між різними препаратами (швидкість метаболізму в порядку убування: прилокаїн> лідокаїн> бупівакаїн), але в цілому вона значно нижче в порівнянні з гідролізом місцевих анестетиків ефірного типу. Зниження функції печінки (наприклад, при цирозі) або печінкового кровотоку (наприклад, при застійної серцевої недостатності) призводить до уповільнення метаболізму і, відповідно, підвищує ризик системних токсичних реакцій. Незначна кількість анестетика виділяється з сечею в незміненому вигляді. Продукти метаболізму також виділяються через нирки.

  Метаболіти прилокаїну (похідні о-толуидина), які кумулюються після введення високих доз (> 10мг/кг), викликають метгемоглобінемію. При метгемоглобінемії порушується транспорт кисню, що значно підвищує ризик розвитку ускладнень у новонароджених, матерям яких прилокаїн вводили епідурально для знеболювання пологів, а також у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної та дихальної системи. Бензокаїн - поширений інгредієнт аерозолів місцевих анестетиків - теж здатний викликати метгемоглобінемію. Для лікування важкої метгемоглобінемії використовують метиленовий синій (1% розчин, 1-2 мг / кг в / в, вводити протягом 5 хв). Метиленовий синій відновлює метгемоглобін (Fe3 +) до гемоглобіну (Fe2 +).

  Вплив на організм

  Так як блокада натрієвих каналів впливає на поширення потенціалів дії у всьому організмі, то не дивно, що місцеві анестетики здатні давати системні токсичні ефекти. Крім побічних ефектів, характерних для всіх місцевих анестетиків, існують ще й індивідуальні, властиві тільки окремим препаратам.

  Токсичність місцевого анестетика часто прямо пропорційна його потужності. Безпечні максимальні дози анестетиків вказані в табл. 14-1. Поєднання місцевих анестетиків надає адитивна дія: наприклад, розчин, що містить половину токсичної дози лідокаїну і половину токсичної дози бупівакаїну, викликає повноцінний стовідсотковий токсичний ефект.

  А. Серцево-судинна система. Місцеві анестетики пригнічують автоматизм серця, збільшуючи тривалість спонтанної деполяризації (спонтанна деполяризація - це IV фаза потенціалу дії в клітинах водіїв ритму), зменшують тривалість рефрактерного періоду. Високі дози анестетиків пригнічують також скоротливість і провідність. Дія місцевих анестетиків на серце обумовлено як прямим впливом на мембрану кардіоміоцитів (тобто блокадою натрієвих каналів), так і опосередкованими механізмами (придушення активності вегетативної нервової системи). Розслаблення гладких м'язів викликає помірну артеріолоділатацію. Що виникає поєднання брадикардії, блокади серця та артеріальної гіпотонії може призвести до зупинки серця. Аритмії і депресія кровообігу - це поширені симптоми при передозуванні місцевих анестетиків.

  Низькі дози лідокаїну дозволяють ефективно усунути деякі види шлуночкових аритмій. Стандартні дози лідокаїну для в / в введення практично не викликають депресії міокарда та артеріальною гіпотонії. Лідокаїн, введений в дозі 1,5 мг / кг в / в за 1-3 хв до ларингоскопії та інтубації трахеї, послаблює обумовлений цієї маніпуляцією підйом артеріального тиску.

  При випадковому введенні бупівакаїну в просвіт кровоносної судини виникають тяжкі токсичні ефекти: артеріальна гіпотонія, АВ-блокада і шлуночкові аритмії (наприклад, фібриляція шлуночків). Фактори ризику - вагітність, гіпоксемія і респіраторний ацидоз. Електрофізіологічні дослідження показали, що бупивакаин пригнічує деполяризацію набагато сильніше, ніж лідокаїн. Бупівакаїн блокує натрієві канали в мембранах клітин серця і впливає на функцію мітохондрій; високий ступінь зв'язування з білками значно ускладнює і подовжує лікування.

  Ропівакаін, відносно новий місцевий анестетик амідного типу, має схожі з бупівакаїном фізико-хімічні характеристики за винятком того, що розчиняється в жирах в 2 рази гірше. Потужність, початок і тривалість дії ідентичні для обох анестетиків (хоча викликана ропівакаін моторна блокада трохи слабше). Терапевтичний індекс ропівакаіна ширше, ризик важких аритмій на 70% нижче в порівнянні з бупівакаїном. Ропівакаін менш токсичний, тому що він гірше розчиняється в жирах, а також являє собою стереоізомер (бупівакаїн - рацемічна суміш стереоізомерів).

  Вплив кокаїну на серце не схоже на ефекти інших місцевих анестетиків (у Росії кокаїн заборонений до застосування в медичній практиці.
 - Прямуючи. пер.). У нормі терміналі ад-ренергіческіх нервів повторно поглинають норад-реналина з синаптичної щілини після вивільнення (так званий зворотний захват). Кокаїн пригнічує зворотне захоплення норадреналіну, потенціюючи ефекти симпатичної нервової системи. Кокаїн може викликати артеріальну гіпертензію і ектопічні шлуночкові ритми. Аритмогенний потенціал робить кокаїн протипоказаним при анестезії галотаном. Викликані кокаїном аритмії слід лікувати адреноблокаторами та антагоністами кальцію. При зрошенні кокаїн викликає вазоконстрикцію судин шкіри або слизових оболонок.

  Б. Система дихання. Лідокаїн пригнічує гипоксический драйв (тобто збільшення вентиляції при зниженні PaO2). До апное може призвести блокада діафрагмального або міжреберних нервів, а також прямий пригнічуючий вплив місцевих анестетиків на дихальний центр в довгастому мозку (наприклад, після ретробульбарного введення). Місцеві анестетики розслаблюють гладкі м'язи бронхів. Лідокаїн (1,5 мг / кг в / в) усуває рефлекторний бронхоспазм, що виникає в ряді випадків при інтубації.

  В. Центральна нервова система. Центральна нервова система особливо чутлива до токсичних ефектів місцевих анестетиків. У стережуть хворих неврологічні симптоми часто служать першими ознаками передозування місцевих анестетиків. Ранні неврологічні симптоми включають оніміння навколо рота, парестезії мови і запаморочення. Сенсорні розлади проявляються шумом у вухах і неясністю зору. Збудження ЦНС (наприклад, занепокоєння, збудження, нервозність, параноя) часто змінюється депресією (наприклад, сплутана мова, запаморочення, втрата свідомості). М'язові посмикування свідчать про початок тоніко-клонічних судом. Часто настає зупинка дихання. Збудження ЦНС обумовлено виборчим гальмуванням інгібіторних впливів. Бензодіазепіни і гіпервентиляція зменшують мозковий кровотік, що знижує кількість препарату, що вступає в контакт з клітинами головного мозку, і, отже, підвищує поріг розвитку судом, обумовлених токсичною дією місцевих анестетиків. Тіопентал (1-2 мг / кг в / в) швидко і ефективно

  усуває ці судоми. Необхідно забезпечити повноцінну вентиляцію і оксигенацію.

  Лідокаїн (1,5 мг / кг в / в) зменшує мозковий кровотік, а також послаблює підйом внутрішньочерепного тиску при інтубації трахеї у хворих з внутрішньочерепної гіпертензією. Інфузію лідокаїну або прилокаїну застосовують для потенціювання загальної анестезії, тому що ці місцеві анестетики знижують МАК інгаляційних анестетиків на 40%.

  Кокаїн стимулює ЦНС і викликає відчуття ейфорії. Передозування кокаїну проявляється занепокоєнням, блювотою, тремором, судомами і дихальною недостатністю. Як правило, місцеві анестетики викликають минущу, короткочасну блокаду нейрональної функції. Проте ненавмисне введення великої кількості хлорпрокаіна в субарахноїдальний простір (замість епідурального) викликає стійкий неврологічний дефект. Нейротоксичність обумовлена ??низьким рН розчину хлорпрокаіна, а також прямою дією міститься в ньому стабілізатора - бисульфата натрію (в даний час нові препарати хлопрокаіна замість бисульфата натрію містять другий стабілізатор - етилендіамін-тетраацетат, ЕДТА). При епідуральних введення хлорпрокаін іноді викликає сильний біль у спині, особливо при використанні великих кількостей (> 40 мл) і при додатковій інфільтрації анестетиком підшкірної клітковини. Вважають, що біль обумовлена ??низьким рН розчину і специфічною дією ЕДТА. Введення повторних доз 5% розчину лідокаїну і 0,5% розчину тетракаїну при тривалій спинномозкової анестезії, здійснюваної через катетер малого діаметра, може викликати синдром кінського хвоста. Депонування анестетиків навколо структур кінського хвоста поступово призводить до наростання їх концентрації до токсичної, що і викликає стійке неврологічне ушкодження.

  Г. Імунна система. Справжні реакції гіперчутливості до місцевих анестетиків (на відміну від системної токсичності при передозуванні) представляють собою рідкісне явище. Місцеві анестетики ефірного типу, будучи похідними параамінобензойної кислоти - відомого алергену, викликають алергію частіше, ніж амідні анестетики. Деякі амідні анестетики випускаються в многодозной флаконах, що містять стабілізатор метилпарабен - речовина, за структурою нагадує парааминобензойную кислоту. Рідкісні алергічні реакції до амідних анестетиків в переважній більшості випадків обумовлені саме метілпарабеном. Симптоми і лікування лікарської алергії описані в гл. 47.

  Д. Скелетні м'язи. В / м введення місцевих анестетиків (наприклад, при ін'єкції в тригерні точки) дає міотоксіческій ефект (бупівакін> лідокаїн> прокаїн). Гістологічно пошкодження виглядає як надмірне скорочення міофібрил, сменяющееся литической дегенерацією, набряком і некрозом. Регенерація займає 3-4 тижнів. Одночасне введення стероїдів або адреналіну важчою протягом міонекроза.

  Взаємодія з лікарськими препаратами

  Місцеві анестетики потенціюють дію недеполяризуючих міорелаксантів.

  Сукцінілхолін і місцеві анестетики ефірного типу гідролізуються псевдохолінестеразой. Поєднання призводить до взаімопотенцірующему ефекту.

  Дібукаін, місцевий анестетик амідного типу, інгібує псевдохолінестеразой і дозволяє діагностувати вроджений дефект цього ферменту (гл. 9).

  Інгібітори псевдохолінестерази пригнічують метаболізм місцевих анестетиків ефірного типу (табл. 9-3).

  Циметидин і пропранолол зменшують кровотік у печінці, що знижує кліренс лідокаїну. Збільшення концентрації лідокаїну в плазмі підвищує ризик розвитку системних токсичних реакцій.

  Опіоїди (наприклад, фентаніл і морфін) і? 2-адреноміметики потенціюють аналітичний ефект місцевих анестетиків. При епідуральної ін'єкції хлорпрокаін зменшує аналгетичний ефект інтратекально введеного морфіну, а бупівакаїн, аналогічно, - фентанілу.

  Випадок з практики: ненавмисне внутрішньосудинне введення місцевого анестетика

  Жінка, 18 років, в активному періоді пологів попросила провести їй епідуральну анестезію. Відразу після епідурального введення 12 мл 2% розчину лідокаїну жінка поскаржилася на оніміння губ і стала дуже тривожною.

  Який ваш попередній діагноз?

  Оніміння губ і поява тривожності відразу після ін'єкції місцевого анестетика свідчить

  про його попаданні в просвіт судини. Ці продромальний симптоми не завжди передують судом.

  Які профілактичні заходи слід вжити негайно?

  Так як гіпокапнія збільшує судомний поріг для місцевих анестетиків, необхідно попросити породіллю дихати глибоко і часто. Одночасно в / в ввести невелику дозу тіопенталу натрію (50 мг). Всі вагітні мають повний шлунок, тому ні в якому разі не можна допускати втрати свідомості. Проводять інгаляцію кисню.

  Що робити при виникненні генералізованих судом?

  Жінки в пологах - група підвищеного ризику щодо аспірації вмісту шлунка (гл. 43). Отже, надзвичайно важливо захистити дихальні шляхи. Відразу після введення сукцинілхоліну проводять інтубацію трахеї по швидкої послідовної методикою (гл. 15). Сукцінілхолін усуває тоніко-клонічні скорочення м'язів, але, природно, не пригнічує епілептичну активність головного мозку, тому обов'язково вводять протисудомні препарати - діазепам (2,5-10 мг) або тіопентал (50-75 мг додатково до вже введеної дозі). З наведеного прикладу ясно, що завжди при введенні великих доз місцевих анестетиків необхідно розташовувати усіма лікарськими засобами та обладнанням для проведення загальної анестезії.

  Що відбувається при випадковому внутрішньосудинному введенні бупівакаїну (а не лідокаїну, як у цьому випадку)?

  Бупівакаїн більш кардіотоксічен, ніж лідокаїн, особливо в умовах гострого респіраторного ацидозу. Блокади і шлуночкові аритмії можуть викликати зупинку серця і смерть. Бупівакін блокує натрієві канали в мембранах клітин серця сильніше, ніж лідокаїн, тому що за експериментальними даними відновлення прохідності каналів займає більше часу. Шлуночкові тахіаритмії, викликані бупівакаїном, слід лікувати не лідокаїном, а бретилій. Ізо-протеренол ефективно усуває деякі електрофізіологічні порушення, зумовлені токсичною дією бупівакаїну. При вагітності кардиотоксичность бупівакаїну посилюється, причини цього явища неясні. Хоча токсичність визначається більшою мірою загальної дозою препарату, а не його концентрацією, тим

  Проте Управління з контролю за лікарськими засобами та продуктами харчування США не рекомендує використовувати для анестезії в пологах 0,75% бупівакаїн.

  Що дозволяє запобігти описані вище токсичні реакції?

  Значно зменшують ризик випадкового внутрішньосудинного введення токсичних доз місцевого анестетика при епідуральної анестезії такі прийоми: попереднє введення тест-дози (гл. 16), дробове введення терапевтичної дози безпечними порціями і застосування мінімально можливої ??кількості препарату. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Місцеві анестетики"
  1.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  2.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  3.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  4.  Епідемічний паротит
      К. Джордж Рей (С. George Ray) Визначення. Епідемічний паротит (свинка) являє собою гостру висококонтагіозна хвороба вірусної етіології, що характеризується збільшенням привушних слинних залоз, а іноді і залученням до процесу статевих залоз,. мозкових оболонок, підшлункової залози і другіх'органов. Етіологія. Збудник епідемічного паротиту відноситься до сімейства
  5.  ХВОРОБИ ПЛЕВРИ, СЕРЕДОСТІННЯ І ДІАФРАГМИ
      Роланд Г. Інгрем, молодший (Roland H. Ingram, Jr.) Плевра Вісцеральний і парієтальних листки плеври утворюють між собою замкнутий простір, що містить в нормі лише невелика кількість рідини. При цьому існує стійка рівновага між рідиною, що надходить (секретируемой) в плевральну порожнину і реабсорбіруемой з неї. У цьому плані трансплевральний транспорт рідини
  6.  Зазвичай вживають НАРКОТИКИ
      Д. Г Мендельсон, Н.К.Меллоу (JH Mendelson, N. К. Mello) Зловживання наркотиками, здається, стає загрозливою проблемою в охороні здоров'я США. За даними найбільш обширного образу літератури із зазначеної проблеми (1984 р.), що охоплює і не встановився в психіатричні лікарні осіб у США (огляди національного інституту психічного здоров'я - питання епідеміології),
  7.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  8.  Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
      В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
  9. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  10.  Техніка катетеризації
      Хворих готують до ЕФД точно так само, як до звичайної діагностичної катетеризації серця. Прийом їжі і рідин припиняється за 6 год до дослідження. Прийом необхідних ліків може бути продовжений, однак препарати, що володіють антиаритмічними властивостями, повинні бути завчасно скасовані (в термін, що становить щонайменше 5 періодів їхнього напіврозпаду). У деяких ситуаціях буває
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...