Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

МЕДИЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ (РЕДАКТОРИ)

Чого чекають від лікаря? Практична медицина поєднує в собі одночасно науку і мистецтво. Роль науки в медицині ясна. Вона забезпечує науково обгрунтовану технологію, яка є фундаментом для вирішення багатьох важливих клінічних проблем. Приголомшливі успіхи біохімічних методів дослідження і біофізичних способів отримання зображення, які дозволяють дістатися до самик затишних куточків людського організму, стали можливі завдяки розвитку науки. Це ж відноситься і до методів лікування, які набувають все більшого значення у медичній діяльності. Однак одних тільки навичок з використання найтоншої лабораторної техніки або останніх досягнень терапії ще недостатньо для того, щоб бути добрим лікарем. Уміння виділяти з маси суперечливих фізикальних ознак і з громоздящихся комп'ютерних роздруківок лабораторних даних ті, які мають принципове значення для того, щоб вирішити, «лікувати» або «спостерігати» неясного хворого, щоб правильно оцінити клінічні дані і продовжити обрану тактику ведення хворого або відмовитися від неї як від неправильної, щоб визначити в кожному конкретному разі, не пов'язане чи проведене лікування з великим ризиком, ніж саме захворювання, здатність кілька разів на день приймати подібні рішення, і є основним елементом медичної діяльності. Сукупність медичних знань, інтуїції та вміння приймати рішення і складає поняття «мистецтво лікаря». Воно також необхідно для медичної діяльності, як і солідна наукова база.

Як би не заглиблювалися фундаментальні медичні знання (процес, який спостерігається зараз і буде відбуватися надалі), основна обов'язок лікаря - турбота про хворого - залишається незмінною. Редактори першого видання «Основ внутрішньої медицини» Харрісона виразилися настільки красномовно, що їхні слова заслуговують повторення: «Від лікаря чекають тактовності, співчуття і розуміння, оскільки пацієнт - це не просто сукупність симптомів, ознак, порушень функцій, пошкоджених органів і засмучених емоцій. Це людина зі своїми страхами і надіями, спраглий полегшення, допомоги та набуття впевненості і спокою. Для лікаря, як і для антрополога, ніщо людське не чуже і не є неприйнятним. Мізантроп може стати успішним діагностом органічних захворювань, але у нього навряд чи є потреба досягти успіху в якості лікаря. Істинний лікар володіє шекспірівської широтою зацікавленості в людині, мудрого і дурному, гордій і скромному, стоїчному героя і плачучому волоцюгу. Він піклується про людей ».

Відносини між пацієнтом і лікарем. Може здатися банальним твердження про те, що лікар повинен підходити до пацієнтів не як до «випадків» або «хворобам», а як до особистостей, чиї проблеми дуже часто проявляються у скаргах, які приводять їх до лікаря. Більшість хворих відчувають занепокоєння і страх. Часто вони проробляють великі кінці для того, щоб переконати себе у відсутності хвороби, чи мимоволі створюють усілякі перешкоди для зустрічі з лікарем, щоб відвернути свою увагу від реальних проблем, які вони підсвідомо сприймають як серйозні або загрозливі для життя. Деякі пацієнти використовують свою хворобу для того, щоб привернути до себе увагу або як можливість виплутатися з емоційно стресовій ситуації; деякі навіть симулюють фізична недуга. Незалежно від позиції хворого лікар повинен враховувати ті обставини, в яких виникає захворювання, беручи до уваги точку зору не тільки самих пацієнтів, а й членів їхніх сімей, а також соціальні умови. Все ж занадто часто ще в медичній документації відсутня важлива інформація про те, як ріс і розвивався хворий, про його навчанні, роботі, домашньому та сімейний стан, надіях і сумнівах. Без подібних відомостей лікарю важко налагодити контакт з пацієнтом або вникнути в істота його захворювання. Такі взаємини мають грунтуватися на детальному знанні хворого, на обопільній довірі і бажанні спілкуватися один з одним.

Прямі, один на один, взаємини пацієнта ч лікаря, які традиційно були властиві медичній практиці, змінюються. Основна причина полягає в зміні навколишнього оточення, в якій відбувається медична діяльність. Часто надання допомоги одному хворому вимагає активної участі поряд з кількома лікарями кваліфікованих представників інших спеціальностей. У більшості випадків турбота про здоров'я є завданням групи осіб. Від такої співпраці хворий багато в чому виграє. Однак ведення хворого протягом усього його хвороби є першорядною обов'язком лікуючого лікаря. Для виконання цієї все більш ускладнюється завдання лікар повинен бути трохи знайомий зі спеціальними методами дослідження, практичними навичками їхнього здійснення і цілями, які ставлять перед собою лікарі-фахівці, а також їх колеги, які працюють в суміжних з медициною областях. Забезпечуючи хворому можливість використовувати всі останні досягнення науки і техніки, лікуючий лікар, проводячи остаточний аналіз отриманої інформації, несе відповідальність за основні рішення, що стосуються постановки діагнозу і проведення лікування.

Все частіше хворі обслуговуються групою лікарів, клініками, стаціонарами та іншими закладами охорони здоров'я, а не окремими незалежно практикуючими лікарями. При такій організації медичної допомоги є багато потенційних переваг, але є також і недоліки, основним з яких є втрата індивідуальності лікаря, від початку і до кінця несе відповідальність за хворого. Принципово важливо, щоб навіть в умовах групового обслуговування кожен пацієнт мав лікаря, який би здійснював контроль за лікуванням, знав би його ставлення до свого захворювання, реакцію на які призначаються лікарські препарати, а також потреби, що виникають у повсякденному житті. Більше того, оскільки у веденні хворого одночасно можуть брати участь кілька фахівців, для успішного лікування необхідно акуратне і докладний ведення медичної документації.

У США, зокрема, і в усі більш зростаючих масштабах у всьому світі сучасний стаціонар стає надзвичайно лякає місцем для більшості людей. Перебування в ліжку, оточеній приладами для подачі повітря, кнопками, лампочками, а також численним медичним та обслуговуючим персоналом - сестрами, помічниками сестер, асистентами лікарів, працівниками соціальної сфери, технічними виконавцями, фізіотерапевтами, студентами, адміністраторами, лечащими і консультується лікарями та ін , введення в організм трубок і проводів, транспортування в спеціальні лабораторії і рентгенівські кабінети, наповнені апаратами з миготливими вогнями, видають дивні звуки, - немає нічого дивного, що від усього цього людина втрачає відчуття реальності. Насправді, лікуючий лікар часто є єдиною тонкої ниточкою між хворим і реальним світом. Надійні взаємини з лікарем надзвичайно важливі для підтримки духу пацієнта в подібній стресовій ситуації.

Багато факторів в сучасному суспільстві здатні привести до імперсоналізаціі медичного обслуговування. Про деякі з них уже згадувалося вище - це енергійні зусилля для зниження зростаючої вартості охорони здоров'я; підвищення довіри до технічних досягнень та комп'ютеризації в багатьох напрямках діагностики та лікування; увеличившаяся географічна лабільність як пацієнтів, так і лікарів; зростаюче число установ, побудованих за типом «закритих систем », в яких у хворого практично немає можливості вибрати лікаря; необхідність участі більше одного фахівця в лікуванні більшості важких хворих; зростання у пацієнтів впевненості в можливості використання юридичних засобів для вираження свого розчарування існуючою системою охорони здоров'я (наприклад, залучення до суду за недбале лікування) . Враховуючи ці зміни системи медичного обслуговування, збереження гуманізму медичного забезпечення та гуманістичних якостей у лікаря є нагальною потребою. Зараз більш ніж коли-небудь важливо, щоб лікар розглядав пацієнта як унікальну особистість, яка заслуговує гуманного ставлення, незалежно від своїх особистих симпатій.

Американська Рада по внутрішній медицині визначив гуманістичні якості як здатність огорнути людину щирою турботою, повагою і співчуттям. Доступність, вираз щирої зацікавленості, бажання, не рахуючись з часом, пояснити пацієнтові все, що стосується його захворювання, терпиме ставлення до звичок, поглядів та цінностей хворого, які відмінні від власних і які сам лікар може вважати в ряді випадків неприйнятними, - ось тільки деякі з якостей гуманного лікаря. Кожен лікар час від часу стикається з пацієнтом, який викликає сильну негативну (але іноді і сильну позитивну) емоційну реакцію. Лікарі повинні пильно стежити за своїми реакціями при зустрічі з такими хворими і виникненні подібних ситуацій. Вони зобов'язані свідомо контролювати і регулювати свою поведінку так, щоб інтереси хворого залишалися головною мотивацією всіх їх вчинків при будь-яких обставин.

Відомий вислів д-ра Francis Peabody, зроблене понад півстоліття тому, сьогодні навіть більш актуально, ніж тоді: «Значення близьких особистих стосунків лікаря і пацієнта не може бути переоцінене, так як у переважній більшості випадків від цього прямо залежить правильність діагностики та ефективність лікування. Одним з найбільш важливих якостей клініциста є зацікавленість в людині, оскільки секрет лікування хворого полягає в турботі про хворого ».

Клінічні навички. Збір анамнезу. При написанні історії хвороби слід враховувати всі факти життя пацієнта, які можуть мати медичне значення. Якщо історія хвороби пишеться в хронологічному порядку, то недавнім подіям слід приділяти найбільшу увагу. Подібним же чином, якщо використовується проблемний підхід до її написання, в першу чергу слід відзначати клінічно домінуючі ознаки. Бажано, щоб перерахування симптомів і скарг велося на підставі власних слів хворого. Однак лише деякі пацієнти мають достатню спостережливістю і пам'яттю, необхідної для повного розповіді без навідних питань лікаря, який повинен обережно вести бесіду, без упередження відповіді на поставлені питання. Часто симптом, найбільше турбує пацієнта, несуттєвий для лікаря, і, навпаки, зовні незначна скарга містить цінну інформацію. Ось чому лікар повинен постійно мати на увазі, що будь-який випадок, згадуваний пацієнтом, яким би дрібним або зовні далеким від даного захворювання він не здавався, може з'явитися ключем до постановки діагнозу.

Дані анамнезу - це не просто перерахування симптомів. Завжди можна виділити якісь особливості в оповіданні пацієнта по ходу викладу ним своїх скарг. Зміни інтонації голосу, виразу обличчя і пози можуть відкрити шлях до розуміння симптомів, описуваних хворим. Слухаючи розповідь пацієнта, лікар відкриває для себе нове не тільки про сьогодення захворюванні, а й про особистості хворого.

У міру накопичення досвіду стають очевидними підводні камені збору анамнезу. Те, чому хворий приділяє велику увагу, відображає, як правило, його суб'єктивні переживання, пофарбовані останніми подіями. Очевидно, що реакція людей на одні й ті ж подразники, а також механізми сприйняття варіюють в широких межах. Їх ставлення до подій в чому визначається страхом втрати працездатності та смерті, переживаннями про наслідки їх хвороби для членів сім'ї. Іноді достовірність анамнезу знижується через мовний і соціального бар'єру, порушення пам'яті внаслідок низьких інтелектуальних можливостей або ж через порушення свідомості, в результаті чого хворі не знають про своє захворювання. Не дивно, що навіть найбільш сумлінні лікарі в цих випадках приходять у відчай від того, що вимушене накопичення фактичних даних при цьому створює картину, лише приблизно відображає істину. Саме при зборі анамнезу найбільш яскраво виявляються здібності, знання і досвід лікаря.

Сімейний анамнез служить декільком цілям. По-перше, у разі дефекту одного гена наявність подібною клінічною картини у одного з родичів або наявність вказівок на родинні відносинам між різними хворими може мати важливе діагностичне значення. По-друге, у разі поліетіологічное захворювання, що зустрічається в одній сім'ї, є можливість виявляти осіб з ризиком розвитку хвороби та вживати профілактичних заходів до розвитку явних проявів захворювання. Наприклад, раптове збільшення маси тіла є більш зловісним ознакою у жінок, родичі яких страждають на діабет, ніж у жінок без обтяженого сімейного анамнезу. У деяких випадках сімейний анамнез має велике профілактичне значення. Коли ставиться діагноз спадкового захворювання, предрасполагающего до розвитку раку, обов'язком лікаря є використання всіх можливостей для ретельного обстеження хворого, тривалого спостереження за всією родиною, пояснення всім її членам необхідності подібних заходів.

Як би докладно і повно ні був зібраний анамнез, він являє собою щось більше, ніж суму фактів, нехай навіть надзвичайно важливих. Сам процес збору анамнезу дає лікареві можливість встановити або зміцнити ту єдину зв'язок з хворим, на якій базуються всі подальші їхні взаємини. Слід докласти зусиль для того, щоб хворий відчував себе невимушено, розкуто, незалежно від навколишнього оточення.
 Іноді хворому потрібно дати можливість викласти історію своєї хвороби без частих перебивання, проявляючи в зручні моменти зацікавленість, висловлюючи слова підбадьорення і розуміння. Часто буває дуже важливо зрозуміти, як хворий сам сприймає свою хворобу і що він чекає від лікаря і від служби охорони здоров'я. Необхідно підкреслити конфіденційність взаємин лікаря і пацієнта. Пацієнт повинен мати можливість вказати на ті аспекти анамнезу, які б він не хотів розкривати нікому, крім лікаря.

  Фізикальне обстеження. Фізикальні ознаки є об'єктивними і достовірними доказами хвороби і являють собою важливі, безсумнівні факти. Їх значення підвищується, якщо вони підтверджують функціональні або структурні зміни, наявність яких малося на увазі даними анамнезу. Іноді фізикальні ознаки можуть бути єдиним доказом захворювання, особливо якщо анамнез виявляється суперечливим, плутаним або зовсім відсутній.

  Фізикальне обстеження має виконуватися методично і ретельно, з належним дотриманням такту, не завдаючи пацієнтові незручностей. Хоча дані анамнезу часто привертають увагу безпосередньо до ураженого органу або якоїсь частини тіла, для виявлення об'єктивних змін обстеження слід проводити від голови до п'ят. Якщо обстеження проводити безсистемно, то можна упустити важливу інформацію. Ця помилка зустрічається навіть у досвідчених клініцистів. Результати обстеження, як і деталі анамнезу, повинні бути записані безпосередньо після його проведення, а не через кілька годин, коли вже вони спотворені пам'яттю. Багато неточності виникають в результаті недбалості при написанні або диктування результатів обстеження, через багато часу після його закінчення. Навички физикальной діагностики купуються з досвідом, але успіх виявлення діагностичних ознак визначається не тільки володінням техніки. Виявлення декількох розкиданих по тілу петехій, невиразність діагностичного шуму або невеликого освіти в черевній порожнині - не заслуга гострого зору і слуху або чутливих пальців, а результат пильності свідомості, підготовленого до цим знахідкам. Навик физикальной діагностики - це більшою мірою хід думок, ніж робота рук. Фізикальні дані можуть зникати і з'являтися. Відсутність змін при одному огляді не гарантує від їх появи при наступних. Важливо тому повторювати фізикальне обстеження в необхідному обсязі настільки довго, скільки потребує клінічна ситуація.

  Лабораторні дослідження. Помітне збільшення числа і доступності лабораторних досліджень неминуче призвело до того, що інформації, одержуваної з їх допомогою, стали приділяти значну більше уваги при вирішенні клінічних задач. Дуже важливо, однак, мати на увазі, що ці методики, незважаючи на гадану об'єктивність і надійність, які надають ауру поваги до них, не позбавлені недоліків, пов'язаних з самими методами дослідження, помилками, що виникають при їх виконанні різними приладами і різними людьми і при інтерпретації отриманих даних. Більш того, накопичення лабораторних даних не може зняти з лікаря відповідальності за проведення ретельного обстеження і спостереження за хворим Лікарі також повинні ретельно зважувати небезпеки і витрати, пов'язані з призначуваними ними лабораторними дослідженнями. Більш того, лабораторні тести рідко призначають окремо. Частіше це «блоки» досліджень. У деяких лабораторіях в даний час виконують серії з 24 або навіть 40 аналізів. Різні комбінації лабораторних досліджень часто необхідні. Наприклад, вони можуть дати ключ до розуміння таких неспецифічних симптомів, як загальна слабкість і підвищена стомлюваність, виявивши порушення функції печінки, що поєднуються з підвищенням рівня IgG в сироватці, що в свою чергу дозволяє діагностувати хронічне захворювання печінки. Іноді єдина зміна, наприклад підвищення рівня кальцію в крові, вказує на специфічне захворювання, наприклад гіперпаратиреоїдизм. Обгрунтоване використання скринінг-тестів не слід плутати з нерозбірливими лабораторними дослідженнями. Проведення скринінг-тестів заснована на тому факті, що ряд лабораторних показників може бути легко отриманий з однієї порції крові з відносно низькими витратами. Біохімічні дослідження разом з простими лабораторними аналізами, такими як формула крові, аналіз сечі, ШОЕ, часто дозволяють отримати основну інформацію про наявність патологічного процесу. Водночас лікар повинен вміти розпізнавати випадкові зміни скринінг-тестів, які необов'язково означають наявність серйозного захворювання. Немає нічого більш марного і марнотратного, ніж проведення поглибленого обстеження здорового пацієнта, у якого виявлено ізольована зміна одного лабораторного показника. Серед більше 40 показників, які визначають у багатьох хворих, часто зустрічається один, злегка відхилений від нормальних величин. Якщо немає клінічних ознак, підозрілих на приховане захворювання, аналіз звичайно повторюють, щоб переконатися, що виявлене зміна не є лабораторної помилкою. Якщо порушення підтверджується, то дуже важливо розрізняти незначні (менше двох стандартних відхилень від нормальних величин) і значні (більше двох стандартних відхилень) порушення. Навіть в останньому випадку рішення про проведення поглибленого обстеження є випробуванням зрілості клінічного мислення лікаря.

  Новітні способи отримання зображення. В останні п'ятнадцять років стали доступними такі методи отримання зображення, як ультразвукове дослідження, різні варіанти радіоізотопного сканування з використанням нових ізотопів, що дозволяє візуалізувати раніше недоступні для вивчення органи, комп'ютерна томографія і її різні модифікації, магнітний резонанс. Окрім розширення діагностичних можливостей, ці нові, надзвичайно тонкі і точні методи часто перевершують за якістю, інформативності та безпеки для хворих інвазивні методи, що вимагають хірургічного втручання для виконання біопсії, введення в організм трубок, проводів, катетерів. Останнє часто пов'язане з болем і нерідко з ризиком ускладнень. У той час як ентузіазм, пов'язаний з використанням неінвазивних методів, зрозумілий і виправданий, одержувані з їх допомогою результати часто не можуть бути правильно інтерпретовані до тих пір, поки вони не отримають клінічного підтвердження. Більше того, витрати, пов'язані з виконанням цих досліджень, часто значні і не завжди враховуються при їх призначенні. Без сумніву, наявність такого діагностичного інструменту, як комп'ютерна томографія, призвело до перегляду проблеми пухлин надниркових залоз, так само як рутинне визначення рівня кальцію в крові до переоцінки гіперпаратиреоїдизму. Принципи, покладені в основу використання цих методів, прості і полягають у обдуманому і зваженому їх використанні переважно замість, а не на додаток до інвазивних досліджень, які вони покликані замінити.

  Діагностика захворювань. Точна діагностика вимагає насамперед наявності точних даних. Однак для постановки діагнозу одних відомостей мало. Кожен пункт одержуваної інформації повинен бути інтерпретований у світлі того, що. відомо про структуру та функції досліджуваного органу або органів. Знання анатомії, фізіології та біохімії повинні бути з'єднані в один всеохоплюючий обгрунтований патофізіологічний механізм.

  Постановка клінічного діагнозу вимагає використання елементів логіки, аналізу та синтезу, і чим більш важка клінічна задача, тим більше важливий логічний підхід до неї. Цей підхід має на увазі ретельне фіксування лікарем кожного завдання, яка випливає із скарг хворого, результатів фізикального обстеження і лабораторних даних, а також відповіді на кожен з виникаючих питань. Більшість лікарів свідомо чи підсвідомо намагаються об'єднати виявлення симптоми в один з ряду синдромів. Синдром називається група симптомів і ознак порушення функції, які пов'язані між собою анатомічними, фізіологічними і біохімічними особливостями. У результаті виробляється гіпотеза про порушення функції органу, системи органів або тканин. Як приклад можна привести застійну серцеву недостатність, синдром Кушинга, деменцію. Як відомо, при застійної серцевої недостатності задишка, ортопное, ціаноз, періодично виникають набряки, набухання вен шиї, плевральний випіт, вологі хрипи, гепатомегалія об'єднані одним єдиним патофизиологическим механізмом, недостатністю насосної функції серця. При синдромі Кушинга лунообразное особа, підвищення артеріального тиску, діабет, остеопороз є наслідком надлишку глюкокортикоїдів, що діють на багато органів-мішені. При деменції погіршення пам'яті, непослідовне мислення, порушення мови, просторово-часова дезорієнтація і хибність суджень пов'язані з руйнуванням асоціативних областей мозку.

  Виділення синдрому, як правило, не дозволяє точно ідентифікувати причину хвороби, проте це значно звужує коло можливих варіантів і часто зумовлює, які спеціальні клінічні та лабораторні дослідження слід провести. Порушення функції кожної системи організму людини можуть бути описані відносно невеликим числом синдромів. Постановка діагнозу значно спрощується, якщо клінічна картина відповідає якомусь добре відомому синдрому, оскільки в цьому випадку диференціальну діагностику слід проводити лише з невеликим числом захворювань. Навпаки, з'ясування причини захворювання, яке не вкладається ні в один синдром, більш складно, оскільки це вимагає розгляду значного числа захворювань. Навіть у цьому випадку системний похід, що припускає послідовний аналіз скарг, симптомів, ознак і лабораторних даних, в більшості випадків, як правило, призводить до постановки правильного діагнозу.

  Лікування. Лікування хворого починається з встановлення тісного особистого контакту між пацієнтом і лікарем. При відсутності у пацієнта довіри до лікаря і переконаності в успіху лікування ефективність більшості терапевтичних заходів знижується. У багатьох випадках, коли хворий докрутить лікаря, переконання служить найкращим ліками і є єдиним, що потрібно хворому. Крім того, коли діагностика захворювання нелегка або коли немає ефективного методу лікування, але хворий відчуває, що лікар робить для нього все можливе, поведінка лікаря можна розглядати в якості позитивного елемента терапії. Важливим аспектом оцінки клінічного стану хворого і проведення лікування є визначення «якості життя» суб'єктивного поняття про те, що кожен хворий цінує найбільше. Визначення «якості життя» вимагає докладного, іноді близького, знання хворого, що може бути досягнуто тільки при обережних, вдумливих, неквапливих, часто повторних бесідах з хворим. У тих ситуаціях, коли неможливо домогтися повного зникнення клінічних проявів і симптомів захворювання, основною метою лікування стає максимальне підвищення якості життя.

  Лікарська терапія. З кожним роком збільшується випуск лікарських препаратів. Поява кожного нового препарату супроводжується надіями та обіцянками про його перевагу над попередниками. Хоча прогрес в медикаментозної терапії є насамперед заслугою фармацевтичної промисловості, правда також і те, що багато нові препарати мають лише незначну перевагу на тими лікарськими засобами, місце яких вони покликані зайняти. Потік нової інформації, що накрив практичних лікарів, мало сприяє створенню у них чіткого уявлення про клінічної фармакології; навпаки, для більшості лікарів нові препарати стають джерелом плутанини. За рідкісним винятком, підхід до нових препаратів повинен бути обережним. До тих пір, поки не буде однозначно встановлено, що новий препарат дійсно має переваги перед старим, більш розумно використовувати добре відомі перевірені лікарські засоби, не тільки ефективність, але й безпека яких доведена.

  Ятрогенні розлади. Ятрогенне розлад виникає, коли шкідливий вплив якої процедури або фармакологічного препарату викликає патологію, не пов'язану із захворюванням, з приводу якого проводилося лікування. Незалежно від клінічної ситуації, в обов'язки лікаря входить розумне застосування нових потужних лікарських засобів, з урахуванням їх дії, потенційної небезпеки та вартості. Кожне медичне втручання, лікувальне або діагностичне, таїть у собі потенційну небезпеку. Але було б правильно відмовлятися від використання досягнень сучасної медичної науки і розумного застосування методів діагностики та лікування через ризик ускладнень, пов'язаних з їх проведенням. «Розумне» означає, що лікар зважив всі «за» і «проти» даного методу і прийшов до висновку, що в даній ситуації для полегшення стану, лікування або поліпшення перебігу захворювання застосування даного методу бажано або обов'язково. Наприклад, призначення глюкокортикоїдів для запобігання прогресування системного червоного вовчака може викликати розвиток синдрому Кушинга. У цьому випадку позитивний ефект переважає над небажаними побічними діями. Однак можуть виникнути серйозні ускладнення, якщо ризик розвитку побічних ефектів втручання або застосування медикаментозного препарату перевищує можливий позитивну дію. Прикладами є небезпечні або фатальні медикаментозні реакції, що виникають після введення антибіотиків з приводу тривіальної респіраторної інфекції; шлункова кровотеча або перфорація шлунка, викликані призначенням глюкокортикоїдів при легкій формі артриту, або випадки фатального гепатиту, які можуть розвинутися після безголковий переливань крові або плазми.


  Проте шкода, який лікар може нанести хворому, не обмежується тільки необережним використанням лікарських засобів., В рівній мірі небезпеку являють собою погано продумані і необережні зауваження. У багатьох хворих розвивається кардіоневроз після того, як лікар дозволяє собі висловити припущення про серйозне прогнозі захворювання на підставі невірно витлумаченої електрокардіограми. Не лише лікування саме по собі, але також слова і поведінка лікаря здатні нашкодити хворому.

  Лікар ніколи не повинен бути настільки поглинений захворюванням, щоб забути про самого хворого. У міру розвитку медичної науки дуже легко потрапити у владу інформації про прояви захворювання, не звернути увагу на страхи і переживання хворої людини про роботу та сім'ю, про вартість медичного обслуговування (у випадку, якщо воно платне), на цілий комплекс економічних проблем. Лікування хворого - це щось більше, ніж холоднокровна боротьба з хворобою. Воно включає також прояв сердечності, співчуття і розуміння.

  «Інформована згода». В еру швидко розвивається технології пацієнтові можуть знадобитися такі діагностичні та терапевтичні маніпуляції, проведення яких пов'язане з появою болю і супроводжується певним ризиком. До них відносяться всі хірургічні втручання, наприклад біопсія тканин, рентгенографічні дослідження, що включають встановлення катетерів, ендоскопічні процедури та ін У більшості госпіталів і клінік США хворі, яким виконують подібні маніпуляції, повинні дати письмове на це згоду. Більш важливо, однак, що хворий повинен ясно усвідомлювати ризик, пов'язаний з цими втручаннями; це і входить в поняття «інформовану згоду». Лікар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі те, що йому належить. При дотриманні цього правила багато чого з того, що лякає пацієнта у зв'язку з госпіталізацією, вдається уникнути.

  Відповідальність лікаря. У всьому світі лікарі, які отримали право займатися практичною діяльністю, не повинні ні перед ким звітувати за свої дії, окрім як перед своїми колегами. У США, однак, в останні 15 років з'явилися настійні вимоги про те, щоб лікарі звітували про свою практичної діяльності, яка повинна відповідати певним стандартам, встановлюваним федеральними та державними властями. Госпіталізація хворих, медичне обслуговування яких оплачується державою (Medicare, Medicaid) або будь-якими третіми організаціями, знаходиться під особливим контролем (utilization review). Це означає, що лікарі повинні обгрунтовувати причини і тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. якщо воно не відповідає якимось «усередненим» стандартам. У ряді випадків необхідно заручитися думкою ще одного фахівця для того, щоб хворий міг бути госпіталізований для проведення планової операції. Мета цього регулювання полягає у стримуванні прогресивно зростаючої вартості медичного забезпечення. Складається враження, що цей варіант контролю буде поширений на всі аспекти медичної діяльності і неминуче призведе до її зміни.

  Можна очікувати також, що лікарі будуть підтверджувати свою компетентність, проходячи обов'язкове удосконалення, їх кваліфікації буде оцінюватися за письмовим висновками хворих, результатами переаттестаціонних іспитів або переогляду на. Право мати патент-У той час як ці заходи можуть підвищити рівень теоретичних знань лікаря, малоймовірно, що вони нададуть подібну дію і на якість його роботи.

  Співвідношення витрат на охорону здоров'я і ефективності медичної допомоги. Оскільки вартість медичної допомоги продовжує зростати, виникає необхідність у розробці строгих критеріїв першочергових видатків грошей у системі охорони здоров'я. У деяких випадках найбільшу економічну вигоду дають профілактичні заходи. Найбільш яскравими прикладами є вакцинація, імунізація, зменшення частоти нещасних випадків і зниження професійних шкідливих, підвищення якості контролю за навколишнім середовищем. Вивчення вартості «скринінгу новонароджених», спрямованого на виявлення метаболічних захворювань, показало, що виявлення фенілкетонурії при обстеженні хворих популяцій може привести до економії багатьох тисяч доларів.

  Оскільки матеріальні ресурси стають все більш і більш стисненими, необхідно оцінювати виправданість виконання недозволено дорогих операцій, які забезпечують лише обмежене збільшення тривалості життя, в той час як існує нагальна потреба в більш невідкладному лікуванні осіб, які не мають необхідного доступу до медичної допомоги. Важливо максимально знизити високу вартість перебування в стаціонарі одного пацієнта, якщо прагнути до підтримки витрат на охорону здоров'я на рівні, доступному для більшості населення. Це, звичайно ж, має на увазі спільні зусилля пацієнтів, лікарів, адміністрації, організацій, що оплачують лікування, і уряду поряд з постійним наглядом за тими втручаннями, які можуть бути ефективно і безпечно виконані в амбулаторних умовах. Для зниження загальних витрат на охорону здоров'я не менш важливо, щоб кожен лікар ретельно стежив за вартістю призначуваних їм препаратів та їх ефективністю. У цьому лідируюча роль належить медичним працівникам, які мають керувати іншим населенням при аналізі та контролі вартості, ставлячись до цього відповідально і серйозно, що не намагаючись отримати вигоду лише для себе. Дуже важливо, однак, не допустити, щоб рішення істотних соціально-економічних питань надання медичної допомоги населенню позначалося на прагненні лікарів забезпечити благополуччя своїх пацієнтів. При виникненні медичних проблем, пацієнт повинен бути впевнений у своєму лікарем так само, як у своєму адвоката при вирішенні юридичних питань.

  Дослідження та навчання. Слово «доктор» походить від латинського слова docere, «вчити». У зв'язку з цим лікар повинен ділитися інформацією та медичними знаннями з іншими, прагнучи передати те, що йому вдалося дізнатися, своїм колегам, а також студентам-медикам і фахівцям суміжних професій. Медична діяльність визначається сумою медичних знань, яка в свою чергу грунтується на нескінченному ланцюзі наукових відкриттів, клінічних спостережень, на їх аналізі та інтерпретації. Прогрес медицини залежить від отримання нової інформації, тобто від результатів досліджень, в яких часто беруть участь пацієнти, підвищення якості медичної допомоги вимагає поширення цієї інформації. До широким Суспільні обов'язків лікарів відноситься залучення пацієнтів до участі в клінічних дослідженнях, відповідним чином організованих, що не суперечать етичним нормам, не пов'язаних з необгрунтованими небезпеками, незручностями або занепокоєнням.

  Невиліковні захворювання та смерть. Немає проблеми більш важкою, ніж проблема, що виникає при контакті з невиліковним хворим, особливо якщо передчасна смерть неминуча. Що необхідно говорити пацієнтові і його близьким, які заходи слід вжити для підтримки життя, як слід визначати саме поняття смерть?

  Не всі можуть погодитися з тим, що хворому слід говорити «все», навіть якщо це доросла людина і глава сім'ї. Жорстких правил в цьому питанні немає. Межі того, що можна повідомити хворому, залежать від його здатності сприймати можливість неминучої смерті; часто ця можливість зростає з часом. Тому найкращою стратегією слід визнати поступове, а не раптове, відкриття правди. Так слід чинити завжди, коли це можливо. При прийнятті рішення можна також брати до уваги релігійні погляди хворого, його фінансові та службові справи, а до деякої міри і побажання сім'ї. Хворому необхідно надати можливість поговорити з лікарем і поставити йому запитання. Хворому може бути легше поділитися своїми думками про смерть з лікарем, який більшою мірою, ніж члени сім'ї, об'єктивний і менш емоційний.

  «Одне є безсумнівним: це не у вашій владі, надягаючи чорний капюшон і беручи на себе функції судді, відбирати у хворого ... надію, яка є у всіх нас »[William Osier].

  Навіть коли хворий навпростець запитує: «Доктор, я вмираю?», Лікар повинен спробувати зрозуміти, чи є це бажанням отримати інформацію, знайти розраду, або це, навпаки, прояв ворожості. Більшість лікарів повинні погодитися, що лише відкрите спілкування з пацієнтом може вирішити ці питання і підказати лікаря, що говорити і як.

  Лікар повинен бути готовий надати хворому емоційну, фізичну і духовну підтримку, проявити співчуття, зацікавленість і відкритість. Необхідно адекватно усувати біль, підтримувати людську гідність і уникати ізоляції хворого від сім'ї. На останні дві вимоги особливо часто не звертають уваги в стаціонарах, де засилля апаратів, що підтримують життя хворого, може легко відвернути увагу від нього як від особистості, а замість цього сконцентрувати його на хвороби, яка загрожує життю. Лікар також повинен бути готовий зіткнутися з проявом почуття провини з боку родичів, коли член сім'ї важко або безнадійно захворює. Для лікаря важливо зуміти переконати членів сім'ї в тому, що все можливе було зроблено.

  Президентський Комітет з етичних проблем та медицині визначив смерть, як: 1) необоротне припинення функції кровообігу і дихання або 2) необоротне припинення всіх функцій всіх відділів мозку, включаючи стовбур мозку. Широко відомі клінічні та електроенцефалографічні критерії, які дозволяють достовірно діагностувати смерть мозку. Відповідно до критеріїв, прийнятими фахівцями Головного госпіталю Массачусетсу і Гарвардського комітету з смерті мозку, смерть виникає, коли відсутні всі ознаки сприйняття і реагування, включаючи рефлекси стовбура мозку (реакції зіниці, руху очного яблука, миготіння, ковтання, дихання), а електроенцефалограма набуває ізоелектричної характер. Іноді інтоксикація та метаболічні розлади можуть симулювати такий стан, тому даний діагноз вимагає експертної оцінки. Враховуючи вищезазначені обставини, продовження героїчних і до того ж дорогих зусиль, спрямованих тільки на підтримку функції серця, суперечить найвищим інтересам пацієнта, його сім'ї і суспільства. Сумнівів щодо продовження лікування в подібних ситуаціях можна уникнути, якщо медики відповідно до поглядами суспільства могли б оцінювати життя і смерть, використовуючи такі критерії:

  1. Діагноз смерті мозку, заснований на зазначених вище критеріях, повинен бути підтверджений ще ким-небудь з лікарів і підкріплений повторними, а при необхідності і багаторазовими, клінічними і електроенцефалографічні дослідженнями.

  2. Сім'я хворого повинна бути інформована про незворотність порушення функції мозку, але до неї не слід звертатися за підтвердженням рішення про продовження або припинення лікування. Виняток з цього правила може бути зроблено в тому випадку, якщо відомо про бажання хворого, щоб це питання вирішувалося членами його сім'ї.

  3. Лікар після консультації з компетентним колегою може припинити проведення заходів, спрямованих на підтримку функції органів, якщо він впевнений в їх непотрібності. Така точка зору в цілому не суперечить більшості релігій.

  4. Імовірність того, що подібні пацієнти зможуть стати донорами органів для трансплантації, не повинна впливати на ухвалення згаданих раніше рішень. До припинення у пацієнта серцевої діяльності можна з'ясувати ставлення членів сім'ї до такої можливості або ж сім'я сама запропонує використовувати органи для цих цілей.

  Розпорядження «Не реанімувати» і припинення терапії. Якщо серцево-легенева реанімація проводиться своєчасно і правильно, вона часто допомагає запобігти раптову смерть. Однак, якщо немає інших особливих причин, серцево-легеневу реанімацію не слід проводити в тих випадках, коли вона продовжує життя пацієнтові, що знаходиться в термінальній стадії невиліковного захворювання. Рішення про непроведення реанімації та про обсяг інтенсивної терапії, а також, звичайно ж, і про те, слід чи ні лікувати інкурабельних і термінальних хворих, повинно регулярно переглядатися з урахуванням будь-яких несподіваних змін у стані хворого. При прийнятті цих рішень треба враховувати як стан хворого і його бажання або, якщо вони не могли бути чи не були уточнені, бажання близьких родичів або юридичної особи, які могли б виражати волю хворого, так і вищі інтереси хворого. Юридичні правила, що відображають погляди суспільства, все більше підтримують думку про те, що медичні втручання будь-якого роду, які тільки підтримують біологічні функції у безнадійного хворого, є зайвими і марними.

  Ситуації, в яких лікарю доводиться мати справу зі смертю і вмиранням, є найбільш важкими в медицині. Для того, щоб раціонально і послідовно вирішувати подібні проблеми, лікар повинен володіти і мистецтвом лікаря, і науковими знаннями. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "МЕДИЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ (РЕДАКТОРИ)"
  1.  . ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ Гемофилюс. КОКЛЮШ
      Ральф Д. Фейгін, Фредерік M. Мерфі (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy) Паличка інфлюенци (Haemophilus influenzae) була виділена Пфейффером в 1892 р. з мокротиння людей, які захворіли під час пандемії грипу. Назва її пов'язана з тим, що для її зростання in Vitro потрібно додавання крові в живильне середовище, а також з тим, що її підозрювали в якості причини проходила тоді пандемії. З
  2.  Ветеринарія періоду становлення капіталізму в Росії (від 60-х років XIX століття до 1917 року)
      Як відомо, Поллендер ще 1849 року виявив у крові полеглої корови нерухомі ниткоподібні освіти. У 1850 році давен знайшов такі ж утворення в крові полеглої від сибірської виразки корови і померлої людини. У 1855 році професор Юр'ївського (Дерптського) ветеринарного училища Брауель експериментально відтворив сибірську виразку у тварин шляхом введення їм таких ниткоподібних утворень з
  3.  ІСТОРІЯ КОМУНАЛЬНОЇ ГІГІЄНИ
      Комунальна гігієна як самостійна галузь гігієнічної науки, основа практичної діяльності установ санітарно-епідеміологічної служби, предмет викладання юридично є порівняно молодою дисципліною. Разом з тим, можна стверджувати, що її поява пов'язана з народженням першої людини на землі, першого житла, поселення. Вона виникла і розвивалася, виходячи з
  4.  Передмова
      Мета цього видання - познайомити російського читача з невідомої йому, по суті, світової установ охорони практикою і теорією - Натуральной Гігієною, яка зародилася і оформилася в США в XIX столітті і в подальшому отримала розвиток у багатьох країнах світу. Література з Натуральной Гігієні обширна. У книгу само включені лише дві роботи видатного представника цього напряму -
  5.  ПАТОГЕНЕЗ
      Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  6.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  8.  ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ ПЕРИНАТОЛОГІЇ
      Перинатологія - це наука про розвиток і функціональному становленні плода та новонародженого в перинатальному періоді. У 1968 році відбувся перший міжнародний конгрес перинатології. Розділи перинатології: 1) перинатальна патологія 2) перинатальна біохімія 3) перинатальна фармакологія 4) перинатальна ендокринологія та ін Проблеми перинатології.
  9.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  10.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека