загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Медикаментозне лікування ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ

ЗАГАЛЬНІ ЗАУВАЖЕННЯ

Фармакотерапія є основним лікувальним підходом при ХСН. З урахуванням прогресуючого характеру останньої медикаментозне лікування пацієнтів повинно здійснюватися протягом усього їхнього життя і контролюватися (тобто оцінюватися і належним чином коригуватися) лікарем. На сьогодні детально розроблений алгоритм лікування пацієнтів з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ, як базується на значній масиві даних доказової медицини, тобто на результатах оцінки ефективності та безпеки відповідних груп медикаментозних засобів у даної категорії хворих у масштабних (багатоцентрових) плацебо-контрольованих дослідженнях.

Враховуючи вищенаведені цілі лікування при ХСН (поліпшення якості і збільшення тривалості життя хворих) відповідні фармакологічні засоби можна умовно розділити на симптоматичні і поліпшують виживання пацієнтів. Перші покращують гемодинаміку і клінічний стан хворих, хоча їх здатність покращувати довгостроковий прогноз виживання не є строго доведеною ( петльові та тіазидні діуретики, серцеві глікозиди). Другі, а саме нейрогуморальні антагоністи, блокують на різних рівнях активність ключових нейрогуморальних систем - «провідників» прогресування ХСН і таким чином сприяють збільшенню тривалості життя пацієнтів (інгібітори АПФ, блокатори р-адренорецепторів, антагоністи рецепторів альдостерону та блокатори рецепторів ангіотензину II). Крім того, комбіноване застосування нейрогуморальних антагоністів, завдяки поліпшенню кровообігу і пригнічення механізмів аритмогенезу, зменшує частоту госпіталізацій таких хворих у зв'язку з погіршенням їх клінічного стану (схема 2.4).



Схема 2.4

Роль препаратів різних груп в поліпшенні клінічного перебігу ХСН і збільшенні тривалості життя хворих



Таким чином, саме нейрогуморальні антагоністи виконують роль наріжного каменю в сучасному лікуванні при ХСН.

ДІУРЕТИКИ

Діуретики (салуретики) показані всім хворим з ХСН (табл. 2.17) та ознаками затримки рідини в організмі. Профілактичне (в підтримуючому режимі) застосування діуретиків показано також пацієнтам зі схильністю до гіперволемії, тобто з попереднім набряковим синдромом, який був куповані терапією тими ж діуретичними засобами, що здійснювалася в активному режимі.

Таблиця 2.17

Діуретики для перорального прийому в лікуванні пацієнтів з ХСН





Першочергова роль діуретиків як симптоматичних засобів терапії при ХСН мотивована трьома ключовими положеннями. По-перше, їх клініко-гемодинамічний ефект настає раніше (протягом декількох годин), ніж інших засобів. По-друге, діуретики є єдиною групою препаратів, здатних забезпечувати повний контроль над затримкою рідини в організмі, тобто досягнення і підтримку еуволеміческого стану. Крім того, адекватне застосування діуретиків є необхідною передумовою для реалізації у хворих з ХСН очікуваних ефектів інших препаратів і насамперед нейрогуморальних антагоністів.

Вплив діуретиків на довгостроковий прогноз виживання пацієнтів з ХСН в спеціально спланованих клінічних дослідженнях не вивчений, оскільки в цьому випадку неможливе формування групи плацебо (виходячи з етичних міркувань). Разом з тим цілком очевидно, що застосування діуретиків у хворих з проявами легеневого застою знижує ризик виникнення у них гострого альвеолярного набряку легень.

Механізми та особливості дії

Універсальним механізмом дії сечогінних препаратів є стимуляція натрийуреза і діурезу за рахунок пригнічення канальцевої реабсорбції № +.

Петльові діуретики, що є найбільш потужними сечогінними засобами, блокують реабсорбцію іонів № + на всій ділянці висхідного відділу петлі Генле і, відповідно, пригнічують процес концентрування сечі. Підвищують екскрецію іонів № + на 20-25% і значною мірою зберігають цей ефект навіть при критично зниженою ниркової функції (швидкість клубочкової фільтрації <10 мл / хв).

Тіазидні діуретики пригнічують реабсорбцію № + в дистальних канальцях і в кортикальному сегменті висхідної частини петлі Генле. Знижують екскрецію № + на 5-10% і неефективні у хворих зі значно зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (<30 мл / хв).

Метолазон (тіазидоподібний діуретик, в Україні не зареєстрований) блокує реабсорбцію № + як в дистальних, так і проксимальних канальцях і зберігає ефективність при значному порушенні ниркової функції (зниження швидкості клубочкової фільтрації в межах 10-30 мл / хв).

По даними клінічних досліджень, адекватне застосування діуретиків у хворих із застійною СН досить швидко зменшує або усуває задишку, ознаки легеневого застою, периферичні набряки, знижує венозний тиск і тиск наповнення ЛШ. Проте діуретики при тривалому застосуванні як монотерапії недостатньо ефективні для підтримки хворих в клінічно стабільному стані. Це пов'язують з активированием ними РААС (контррегуляторний відповідь організму на зменшення ОЦК), що викликає необхідність поступового підвищення доз сечогінних засобів за принципом порочного кола.

Дана обставина обумовлює необхідність обов'язкового комбінованого застосування діуретиків та антагоністів РААС (інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину II) у хворих з клінічно манифестированной ХСН.

Тактика застосування

Дозування і деякі фармакологічні характеристики сучасних діуретиків, що застосовуються в лікуванні ХСН, наведені вище (див. табл. 2.17).

Розрізняють активну і підтримуючу фази діуретичної терапії.

Активну терапію сечогінними засобами застосовують у хворих з клінічними ознаками затримки рідини в організмі , домагаючись їх повного усунення. Для цього застосовують діуретики в дозах, що забезпечують підвищення діурезу, що призводять до щодобового втраті маси тіла приблизно на 1 кг при відповідній негативній різниці між кількістю введеної і кількістю виділеної рідини (бажано вимірювати). Активне лікування пацієнтів з ХСН при гіперволемії зазвичай починають з помірних доз сечогінних засобів, що призначаються перорально (фуросемід 20-40 мг / добу, торасемід 10-20 мг / добу або гідрохлортіазид 25-50 мг / добу). При необхідності дози поступово підвищують до досягнення еуволеміческого стану (зникнення набряків, гидроторакса , ортопное, гепатомегалії, ознак підвищення тиску в яремних венах). Активне лікування при важкому набряковому синдромі (периферичні набряки, асцит, анасарка) може супроводжуватися втратою маси тіла протягом кількох тижнів на 15-30 кг.

Активна фаза лікування сечогінними засобами триває до тих пір, поки не будуть досягнуті зазначені вище цільові ефекти. У більшості стаціонарних хворих з ХСН (III-IV ФК), як правило, застосовують петльові діуретики у зв'язку з їх потужним ефектом і відносною незалежністю останнього від ниркової дисфункції. Петльові діуретики можна застосовувати в комбінації з тіазидними для посилення діуретичного відповіді у рефрактерних до лікування хворих.

В активну фазу лікування сечогінними засобами обмежують вживання з їжею хлориду натрію (<1,5 г / сут ) та загальної кількості рідини (не більше 1,0-1,2 л / добу). Оптимальна модель активної діуретичної терапії передбачає також регулярний контроль АТ, електролітів (№ + і К +; бажано М § 2 +), а також креатиніну плазми крові і гематокриту з метою запобігання виникнення та своєчасної корекції ймовірних ускладнень (див. нижче) такого лікування.

Підтримуюча фаза терапії сечогінними засобами полягає в регулярному прийомі діуретика (при необхідності - комбінації діуретиків) в режимі, що забезпечує підтримання еуволеміческого стану, досягнутого протягом активної фази лікування (основний критерій підтримки такого стану - відсутність збільшення маси тіла). Оптимальний для амбулаторних умов підхід передбачає визначення найбільш хворим своєї маси тіла і в разі необхідності консультування з лікарем щодо корекції доз сечогінних засобів.

Проблеми, що виникають при лікуванні діуретиками хворих з ХСН та шляхи їх вирішення

Рефрактерность. Під рефрактерностью до сечогінної терапії слід розуміти незадовільний діуретичний ефект і відповідно відсутність зменшення маси тіла у хворих з безперечними клінічними ознаками затримки рідини в організмі, незважаючи на застосування петлевого діуретика у високих (наближаються до максимальних) дозах. У цих випадках рекомендують наступні заходи (які нерідко поєднуються):

1. Застосування петлевого діуретика внутрішньовенно ( при вираженій гиперволемии відзначають порушення абсорбції пероральних діуретичних засобів внаслідок набряку слизової оболонки кишечнику). Є дані про досягнення більшого ефекту при інфузійному введенні фуросеміду порівняно із струменевим.

2. Комбінування петлевого діуретика з гідрохлоротіазидом.

3. Призначення петлевого діуретика 2 рази на добу.

4. Включення в схему сечогінної терапії Метолазон як потужного діуретика резерву (необхідний ретельний контроль рівня електролітів і креатиніну плазми крові у зв'язку з ризиком виникнення «профузного» діурезу).

5. Додавання тривалих (протягом декількох діб в интермиттирующем режимі) інфузій допаміну в так званих діуретичних (стимулюючих допамінергічні рецептори нирок) дозах, тобто 1-2 мкг-кг'-мин-1.

дізелектролітеміей. Оскільки салуретики збільшують екскрецію іонів не тільки № +, а також К + і Мg2 +, вони можуть викликати гіпокаліємію і гіпомагніємію, на тлі яких істотно зростає ризик розвитку небезпечних для життя шлуночкових аритмій. Ризик зазначених електролітнихпорушень підвищується при комбінуванні петльових та тіазидних діуретиків. З метою їх попередження салуретик комбінують з інгібітором АПФ і антагоністом альдостерону (зазвичай - спіронолактон 50-100 мг / добу), що пригнічують екскрецію К + і Мg2 +. При значно вираженому діуретичну відповіді (виділення хворим декількох літрів сечі щодня протягом декількох діб) для корригирования електролітнихпорушень можливе тимчасове застосування під відповідним лабораторним контролем спіронолактону в максимальних дозах (до 200 мг / добу) та / або внутрішньовенних інфузій препаратів калію, калію / магнію (глюкоза-інсуліно-калієва суміш, К +, Мg2 +-аспарагинат).

Артеріальна гіпотензія і азотемія. Ці порушення у хворих з ХСН, що знаходяться на діуретичної терапії, можуть виникати у двох різних ситуаціях. У пацієнтів без явних ознак затримки рідини зазначені зміни зазвичай обумовлені надмірним зменшенням об'єму циркулюючої плазми крові з відповідним зниженням ниркового кровотоку (так звана преренальная азотемія) внаслідок передозування діуретиків. У хворих же з важкою застійною ХСН гіпотензія і преренальная азотемія є наслідком критичного зниження серцевого викиду, і їх корекція вимагає поєднання активної діуретичної терапії з інфузійної инотропной підтримкою або застосуванням засобів, що збільшують нирковий кровообіг (згадані вище «діуретичні» дози допаміну).

Крім електролітнихпорушень, гіпотензії та азотемії, проявом побічної дії петльових і тіазидних сечогінних засобів можуть бути метаболічні зрушення (гіперурикемія, гіперглікемія), шкірний висип, ототоксичний ефект (петльові діуретики, крім торасеміду), а також метаболічний алкалоз. Останній може бути усунутий застосуванням інгібіторів карбоангідрази (ацетазоламід 1,0-1,5 г / сут протягом кількох діб).

Калійзберігаючі діуретики

Побічна дія. Найбільш істотними можливими проявами побічної дії калійзберігаючихдіуретиків є гіперкаліємія і гінекомастія (остання - при застосуванні спіронолактону). З метою профілактики гіперкаліємії рекомендують:

а) не призначати калійзберігаючі діуретики при рівнях К + плазми крові> 5,0 ммоль / л та креатиніну плазми крові> 220 мкмоль / л;

б) відразу не призначати калійзберігаючі діуретики у високих дозах (наприклад, спіронолактону> 100 мг / добу);

в) регулярно проводити контроль рівня електролітів плазми крові;

г) бути уважним при комбінуванні калійзберігаючихдіуретиків з інгібіторами АПФ, навіть при супутньому прийомі салуретика.

Калійзберігаючі діуретики застосовують в активній фазі діуретичної терапії для запобігання та профілактики гіпокаліємії і гіпомагніємії та посилення діуретичного відповіді. Незалежно від особливостей механізму дії (спіронолактон є антагоністом альдостерону, а триамтерен і амілорид прямо впливають на дистальні канальці), калійзберігаючі діуретики пригнічують активну реабсорбцію № + і одночасно екскрецію калію і магнію. На відміну від амилорида і триамтерена з їх швидким початком дії (3 год), ефект спіронолактону розвивається більш повільно, але і триває довше за рахунок довгоіснуючих активних метаболітів (табл. 2.18).

Таблиця 2.18

Калійзберігаючі діуретики в лікуванні ХСН





Гінекомастія, часто з больовими відчуттями, відзначають приблизно в 10% випадків застосування спіронолактону. Її причиною є неселективний характер зв'язування їм тканинних рецепторів до кортікоідние гормонам. Крім мінералокортикоїдних, спіронолактон певною мірою блокує андрогенні, прогестеронові і глюкокортікоїдниє рецептори). Поява гінекомастії вимагає скасування спіронолактону.

 Тривале застосування антагоністів альдостерону (спіронолактон або еплеренон) з метою поліпшення клінічного прогнозу ХСН розглядається у відповідному розділі.

 ІНГІБІТОРИ АПФ

 Інгібітори АПФ необхідно обов'язково (крім випадків наявності протипоказань до їх застосування або непереносимості) призначати всім хворим з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ <45%), обумовленої ІХС, АГ або ДКМП.

 У зв'язку з недостатньою кількістю даних доказової медицини щодо клінічної ефективності та безпеки інгібіторів АПФ у пацієнтів з СН іншого походження (клапанні регургітації, сог pulmonale тощо) їх застосування в якості обов'язкової терапії у зазначених категорій пацієнтів не можна вважати достатньо обгрунтованим.

 Механізм дії інгібіторів АПФ

 Складається в пригніченні АПФ, який каталізує утворення ангіотензину II і разом з тим стимулює розпад брадикініну на неактивні фрагменти. Наслідком зниження концентрації ангіотензину II у циркуляторном руслі і тканинах є пригнічення ряду спричинених ним ефектів, тісно пов'язаних з прогресуванням і поганим прогнозом ХСН, таких як:

 - периферична і ренальная вазоконстрикция;

 - затримка № + і води з одночасним підвищенням екскреції К +;

 - гіпертрофія і формування фіброзу міокарда;

 - збільшення утворення супероксидного аніону - важливого фактора і провідника оксидантного ушкодження тканин;

 - стимуляція синтезу альдостерону, експресії ендотеліну-1, секреції вазопресину і норадреналіну, пригнічення фібринолізу (за допомогою збільшення вироблення інгібітора тканинного активатора плазміногену).

 Наслідком блокування процесу деградації брадикініну є підвищення його концентрації в тканинах і зростання продукції брадикинин-залежних ендотеліальних контррегуляторних чинників - оксиду азоту та вазодилататорних простагландинів (схема 2.5). Крім периферичної вазодилатації, стимуляція ендотеліальних контррегуляторних факторів під впливом інгібітора АПФ зумовлює їх ендотелійпротекторное і антитромбоцитарні дію, що лежить в основі здатності цієї групи препаратів знижувати ризик розвитку пов'язаних з ураженням судин клінічних катастроф, зокрема ризик виникнення дестабілізації ІХС та реінфаркту (див. нижче).



 Схема 2.5

 Схематизований механізм дії інгібіторів АПФ



 Численні плацебо-контрольовані дослідження продемонстрували, що у хворих з ХСН інгібітори АПФ при тривалому застосуванні обумовлюють поліпшення клінічної симптоматики, підвищення толерантності до фізичних навантажень і запобігають прогресування дилатації та систолічної дисфункції ЛШ, знижуючи відповідно ризик повторних госпіталізацій. На відміну від традиційних периферичних вазодилататорів, гемодинамическая розвантаження декомпенсованого серця під впливом інгібіторів АПФ не тільки не супроводжується активацією САС, але і супроводжується патогенетично сприятливим підвищенням парасимпатичної складової регуляції ритму серця.

 Важливим клінічним властивістю інгібіторів АПФ є їх здатність покращувати клінічний прогноз хворих з ХСН. Мова йде про такі доведених у багатоцентрових дослідженнях ефектах, як:

 а) поліпшення під їх впливом довгостроковій виживаності хворих з ХСН (як за рахунок зниження ризику смерті від прогресуючої насосної недостатності серця, так і раптової смерті внаслідок аритмії);

 б) зниження на тлі прийому інгібіторів АПФ ризику повторних коронарних подій (реінфаркту, нестабільна стенокардія) у хворих з ХСН, зумовленою ІХС (табл. 2.19).

 Тактика застосування інгібіторів АПФ

 Абсолютними протипоказаннями до застосування інгібіторів АПФ є період вагітності та годування груддю; білатеральний стеноз ниркових артерій; дані про алергію (ангіоневротичний набряк) при застосуванні будь-якого препарату цієї групи в анамнезі.

 Принциповий алгоритм призначення інгібіторів АПФ полягає в застосуванні на початку лікування його в мінімальних дозах і подальшому поступовому (протягом декількох тижнів) їх підвищенні (титруванні) до максимально переносимих під контролем клініко-лабораторних показників. В ідеальному випадку в результаті титрування слід досягати так званих цільових доз інгібіторів АПФ (табл. 2.20), оскільки саме при застосуванні в таких дозах були отримані зазначені позитивні, щодо покращення клінічного прогнозу хворих, результати відповідних багатоцентрових досліджень.

 Перед початком лікування інгібіторами АПФ слід оцінити ступінь ризику їх застосування у конкретного хворого з точки зору можливості виникнення таких проявів побічної дії, як виражена симптомная гіпотензія, азотемія і гіперкаліємія. Інгібітори АПФ не слід призначати хворим з ХСН і рівнем САД <90 мм рт.ст. і рівні К + плазми крові> 5,4 ммоль / л.

 Не слід також призначати інгібітори АПФ хворим з тяжкою СН і низьким серцевим викидом, які отримують внутрішньовенні інотропним засоби (симпатоміметики або інгібітори ФДЕ). Хворим зі схильністю до артеріальної гіпотензії слід переглянути схему попередньої терапії з точки зору можливого скасування вазодилататорів або / і зниження дози діуретика перед призначенням інгібітора АПФ.
трусы женские хлопок


 Таблиця 2.19

 Багатоцентрові дослідження інгібіторів АПФ при ХСН і у хворих після ІМ з систолічною дисфункцією ЛШ





 Початкову дозу інгібітора АПФ призначають за умови скасування або зниження дози діуретика протягом останніх 24 ч. Після прийому першої дози інгібітора АПФ слід рекомендувати хворому залишатися в ліжку (сидячи або лежачи) протягом 2-4 год, протягом яких бажано кожну годину вимірювати АТ і контролювати стан пацієнта.?

 Таблиця 2.20

 Інгібітори АПФ при ХСН та / або систолічної дисфункції ЛШ





 Подальше вимір АТ, поряд з оцінкою рівня К + та креатиніну плазми крові, може здійснюватися після кожного наступного підвищення дози інгібітора АПФ, тобто кожні 1-2 тижнів. Під час підтримуючої терапії хворого стабільною, досягнутої шляхом титрування, дозою інгібітора АПФ зазначені лабораторні тести спочатку слід проводити кожні 3 міс, а надалі за умови нормальних показників - з інтервалом в 6 міс.

 При правильному призначенні та адекватно контрольованою підтримуючої терапії (про що свідчать дані сучасних багатоцентрових досліджень) інгібітори АПФ добре переносять> 90% хворих з ХСН.

 Проблеми, які можуть виникати при клінічному застосуванні інгібіторів АПФ

 Гіпотензія. Практично у всіх хворих з ХСН при лікуванні інгібіторами АПФ відзначають зниження рівня АТ по відношенню до вихідного, а у частини хворих - гіпотензію (САД <100 мм рт. Ст.). У більшості випадків гіпотензія є безсимптомною і не досягає значної (<85 мм рт. Ст.) Ступеня. Ризик вираженою, що супроводжується запамороченням і навіть синкопальними епізодами, гіпотензії мається переважно на початку лікування інгібіторами АПФ. Факторами її ризику є початкове САД <100 мм рт. ст., гіпонатріємія <135 ммоль / л; важка СН; значний обсяг діурезу; супутнє лікування нітратами. Більшість із зазначених факторів можуть бути усунені (скасування або зниження дози нітратів, тимчасове збільшення споживання солі), що зазвичай дає можливість почати лікування інгібіторами АПФ.

 Погіршення азотовидільної функції нирок реєструють у 15-30% хворих з тяжкою ХСН і у 5-10% інших пацієнтів. Його механізм полягає в переважної дилатації еферентних ниркових артеріол під впливом інгібіторів АПФ, оскільки ангіотензин II надає вазоконстрикторний ефект переважно саме на них. У результаті знижується клубочкова фільтраційний тиск і відповідно - кліренс креатиніну (так звана постренальная азотемія). Факторами ризику останньої є IV ФК хворого по NYНА, гіпонатріємія, супутні захворювання нирок, форсований діурез. Клінічне значення індукованої прийомом інгібіторів АПФ азотемії не слід перебільшувати. У більшості випадків вона зменшується або зникає після зниження дози діуретиків та / або інгібіторів АПФ. Рівень креатиніну плазми крові до 200 мкмоль / л не є мотивом для відміни інгібіторів АПФ. У багатоцентрових дослідженнях підвищення креатиніну обмежувало продовження терапії інгібіторами АПФ лише у 1-3% пацієнтів.

 Гіперкаліємія. У разі виникнення останньої заходом першої лінії є скасування антагоністів альдостерону. При необхідності наступним кроком є ??зниження дози інгібіторів АПФ. Повна відміна інгібіторів АПФ у зв'язку з виникненням гіперкаліємії потрібно досить рідко.

 Кашель. Непродуктивний кашель, пов'язаний з підвищенням концентрації брадикініну і деяких інших вазоактивних субстанцій в бронхах, відзначають у 5-10% хворих. Слід пам'ятати, що: а) наявність бронхообструктивних захворювань не є фактором ризику появи такого кашлю, б) його вираженість залежить від дози. Враховуючи виключно важливе (з позиції впливу на клінічний прогноз ХСН) значення лікування інгібіторами АПФ, слід рекомендувати хворим продовжувати їх прийом у випадках, якщо кашель помірний і не надто турбує пацієнта. При відчутному дискомфорті, викликаному цим кашлем, інгібітор АПФ необхідно замінити антагоністами рецепторів ангіотензину II.

 Ангіоневротичний набряк виникає в <1% випадків застосування інгібіторів АПФ, не залежить від дози препарату і становить потенційну небезпеку для життя пацієнта. Розвиток ангіоневротичного набряку вимагає повної відмови від застосування в майбутньому будь-якого іншого препарату цього класу.

 До спорадичним проявам побічної дії інгібіторів АПФ відносяться зміна смакових відчуттів і нейтропенія (ризик останньої вище при прийомі каптоприлу).

 БЛОКАТОРИ B-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

 Блокатори p-адреноблокатори слід призначати всім хворим (крім випадків протипоказань і непереносимості) з ХСН II-IV ФК і систолічною дисфункцією ЛШ (обумовленої ІХС, АГ або ДКМП), що знаходяться на підтримуючої терапії інгібіторами АПФ і діуретиками і мають стабільну гемодинаміку.

 Мотиви для застосування блокаторів

 B-адренорецепторів при ХСН

 Сучасна доктрина використання блокаторів p-адреноблокатори при ХСН грунтується на майже 30-річному досвіді відповідних експериментальних і клінічних пілотних досліджень і мотивована результатами широко відомих багатоцентрових досліджень - US СагуеШМ Неалов Failure Program (USCP, 1996), CIBIS-II (1999), MERIT- HF (1999) і COPERNICUS (2001), що охопили в загальному> 10 тис. хворих. Принципова схема їх проведення була однотипною: пацієнтам з клінічно манифестированной ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ, які брали стандартне на той час лікування (інгібітор АПФ і діуретик, а також у багатьох випадках - дігоксин), призначали додатково блокатори p-адреноблокатори (так звана група активного лікування) або плацебо. Згідно з принципами доказової медицини групи активного лікування і плацебо істотно не відрізнялися за кількістю учасників і основними демографічними, клінічними та гемодинамічним показниками. Тривалість спостереження пацієнтів коливалася від 6 (USCP) до 21 міс (MERIT-HF, COPERNICUS).

 Прийом блокаторів B-адренорецепторів, що вивчалися в зазначених дослідженнях (а саме карведилолу, бісопрололу, а також метопрололу сукцинату в лікарській формі з уповільненим вивільненням (CR / XL)), призводив до зниження (статистично високодостоверное) частоти летальних результатів за період спостереження на 34 - 65%, випадків раптової смерті на 41-56% порівняно з пацієнтами, що приймали плацебо (табл. 2.21). Про поліпшення клінічного перебігу ХСН також свідчило зниження ризику госпіталізації хворих на 20-35%.

 На відміну від інгібіторів АПФ з їх унітарною механізмом дії (пригнічення АПФ), різні блокатори p-адреноблокатори суттєво відрізняються за фармакологічними характеристиками (селективність, внутрішньоїсимпатоміметичної активність, додаткові властивості) і тому, на думку експертів, дані щодо впливу на клінічний перебіг конкретного блокатора p-адреноблокатори не можуть автоматично переноситися на інші препарати цього класу.

 Як показано вище, на сьогодні існують переконливі докази сприятливого впливу на довгострокову виживаність хворих з ХСН лише трьох зазначених блокаторів p-адренорецепторів. У закінченому в 2004 р. багатоцентровому дослідженні SENIORS отримані результати, що свідчать про поліпшення клінічного перебігу ХСН у хворих віком старше 70 років (а саме, зниження комбінованого показника ризику кардіоваскулярної смертності та госпіталізації незалежно від вихідної величини ФВ ЛШ) під впливом селективного блокатора p- адренорецепторів небівололу, що дозволило включити даний препарат в діючі Європейські рекомендації з лікування ХСН (2005).

 Щодо інших блокаторів р-адренорецепторів, то відповідним чином сплановані багатоцентрові дослідження їх впливу на прогноз життя хворих з ХСН або не проводилися (пропранолол, атенолол, бетаксолол, соталол), або не продемонстрували достовірного позитивного результату (буциндолол).

 Крім збільшення тривалості життя пацієнтів з ХСН і зниження ризику їх повторних госпіталізацій, зазначені блокатори p-адреноблокатори здатні покращувати при тривалому застосуванні клінічний стан хворих (знижувати ФК захворювання), зменшувати дилатацію і підвищувати ФВ ЛШ. Дані метааналізу показали, що по розрахунковому показнику «кількість летальних випадків, яким запобігли серед 1000 хворих, які отримували лікування протягом року», карведилол істотно випереджає бізопролол і метопролол CR / XL (відповідно 71; 41 і 38), а за здатністю покращувати ФВ ЛШ - метопролол CR / XL. Така перевага карведилолу пов'язують з неселективним характером p-адреноблокади і наявністю у нього додаткових фармакологічних властивостей (див. нижче). Крім цього, карведилол можна розглядати як блокатор B-адренорецепторів

 Таблиця 2.21

 Обгрунтування застосування блокаторів B-адренорецепторів при ХСН: дані доказової медицини





 вибору у хворих з ФВ ЛШ <25%, оскільки є єдиним представником цього класу препаратів, що продемонстрував у спеціально спланованому великому дослідженні (СОРЕRNIСUS, 2001) здатність покращувати прогноз життя цієї категорії пацієнтів (рис. 2.9).



 Рис. 2.9

 Криві виживання хворих з тяжкою ХСН в дослідженні COPERNICUS

 (2001) (N. Engl. J. Med., 2001, 344:1651-1658)

 Необхідно враховувати, що всі основні дані щодо сприятливого впливу блокаторів B-адренорецепторів на прогноз виживання хворих з ХСН отримані в результаті застосування тактики, за якої блокатори B-адренорецепторів приєднували до інгібіторів АПФ і надалі препарати обох класів постійно брали сумісно. У такій ситуації цілком справедливо говорити про синергетичному терапевтичному дії двох зазначених груп нейрогуморальних антагоністів. Таким чином, виходячи з даних доказової медицини, лікар може розраховувати на реалізацію очікуваних терапевтичних ефектів блокаторів р-адренорецепторів у хворих з ХСН саме при їх комбінованому застосуванні з інгібіторами АПФ.

 Механізми терапевтичного ефекту блокаторів B-адренорецепторів при ХСН

 У хворих з ХСН блокатори р-адренорецепторів надають терапевтичну дію шляхом нейтралізації ряду патогенних ефектів, обумовлених перманентно існуючої гіпернорадреналінеміей.

 Ключовими механізмами впливу блокаторів р-адренорецепторів на кардіоміоцити декомпенсованого міокарда є усунення перевантаження кардіоміоцитів Са2 + і збільшення тривалості діастоли.

 Це обумовлює:

 а) відновлення енергетичного потенціалу кардіоміоцитів (тобто усунення дефіциту макроергічних з'єднань);

 б) усунення ішемії;

 в) запобігання некрозу кардіоміоцитів;

 г) регрес так званої фетальної (властивої ембріональному періоду) трансформації миокардиального фенотипу;

 д) поліпшення скорочувальної функції кардіоміоцитів;

 е) зниження електричної нестабільності міокарда і відповідно ризику розвитку фатальної шлуночкової аритмії;

 ж) запобігання апоптозу кардіоміоцитів.

 З іншого боку, дія блокаторів

 р-адренорецепторів у пацієнтів з ХСН полягає в тому, що при цьому синдромі вони виступають як системні нейрогуморальні антагоністи, оскільки пригнічують РААС на початковому етапі її активації (блокада р1-опосередкованої секреції реніну) і шляхом зниження утворення ангіотензину II - гиперсекрецию норадреналіну.

 Під впливом блокаторів р-адренорецепторів у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ також поліпшується барорефлекторного відповідь і вегетативна регуляція серця, ступінь порушення яких прямо пов'язана з рівнем смертності таких пацієнтів.

 Терапевтична дія карведилолу при ХСН, крім ефектів, обумовлених р-адреноблокади, пов'язано також з його: а) а1-антагоністичною активністю (периферична вазодилатація, пригнічення стимулів до гіпертрофії і аритмогенну активації міокарда, опосередкованих через а1-адренорецептори) і б) зі здатністю препарату пригнічувати активоване у хворих з ХСН процес утворення в тканинах вільних радикалів за рахунок специфічного хімічного зв'язування останніх. Карведилол поки залишається єдиним блокатором р-адренорецепторів, який продемонстрував здатність підвищувати ФВ ЛШ у пацієнтів з ІХС та його систолічною дисфункцією за рахунок відновлення функціонування ГІБЕРНОВАНОГО («відключених» внаслідок вираженої перманентної гіпоперфузії) зон міокарда (дослідження СHRISТМAS, 2002).

 Тактика та особливості застосування

 Тактика призначення блокаторів р-адренорецепторів у хворих із систолічною ХСН відрізняється від тієї, яка застосовується у кардіологічних хворих інших категорій. Вона базується на розумінні принципових відмінностей між «гострими» гемодинамічними ефектами цього класу препаратів, з одного боку, і тривалим захисним дією по відношенню до декомпенсовані міокарду - з іншого. У першому випадку мова йде про відносно швидкому уповільненні ЧСС і пригніченні скоротливості міокарда у відповідь на одноразове введення блокатора р-адренорецепторів, що закономірно зумовлює зниження МОК і для хворих із систолічною дисфункцією ЛШ є несприятливим і навіть потенційно небезпечним. У другому випадку мова йде про поступову перебудову, на тлі хронічної блокади B-адренорецепторів, метаболізму, функції і ультраструктури кардіоміоцитів декомпенсованого серця, що забезпечує їх більш тривалий виживання і адекватне функціонування. Клінічними еквівалентами такої перебудови є поліпшення систолічної функції ЛШ (так званий парадокс тривалої B-адреноблокади при ХСН), редукція симптоматики і збільшення тривалості життя хворих.

 Емпірично розроблена і перевірена часом спеціальна технологія призначення блокаторів B-адренорецепторів при ХСН (з дуже низьких доз з подальшим поступовим їх підвищенням протягом декількох місяців до підтримуючої) спрямована на профілактику негативних «гострих» гемодинамічних ефектів B-адреноблокади (зниження систолічного викиду крові) до тих пір, поки не почнуть проявлятися сприятливі тривалі клініко-гемодинамічні ефекти останньої.

 Блокатори B-адренорецепторів не слід призначати пацієнтам з ХСН з явними ознаками затримки рідини в організмі, які потребують активної діуретичної терапії, а також особам, які отримують внутрішньовенну терапію з приводу декомпенсації ХСН. Лікувальні заходи по усуненню клінічних ознак легеневого застою і набрякового синдрому слід проводити доти, поки не будуть дотримані вищевказані умови для початку лікування блокаторами B-адренорецепторів.

 Протипоказаннями для призначення блокаторів B-адренорецепторів при ХСН є: бронхообструктивний синдром; ЧСС <60 уд. / Хв; синдром слабкості синусового вузла; AV-блокада II-III ступеня (якщо не імплантований водій ритму); облітеруюче ураження артерій кінцівок з відповідними симптомами в стані спокою; виражена артеріальна гіпотензія (САТ <85 мм рт. ст.).

 Оскільки відсутні докази клінічної корисності застосування блокаторів B-адренорецепторів у хворих з ХСН, зумовленою клапанними або вродженими вадами серця і легеневим серцем, призначення препаратів цієї групи в якості обов'язкової терапії зазначеним категоріям пацієнтів не показане.

 Згідно вищезгаданої технології призначення блокаторів B-адренорецепторів пацієнтам з ХСН лікування даними препаратами слід починати з мінімальних доз з подальшим підвищенням останніх кожні 1-3 тижнів до досягнення максимально клінічно переносимої дози, з урахуванням цільової (табл. 2.22, схема 2.6).



 Схема 2.6.

 Схема амбулаторного візиту на черговому етапі титрування блокатора B-адренорецепторів



 Підвищення дози блокатора р-адренорецепторів на етапах її клінічного титрування (див. табл. 2.22) можливо лише у випадку, якщо пацієнт адекватно переносив попередню. Необхідно відкласти будь заплановане підвищення дози блокатора р-блокаторами до тих пір, поки побічні ефекти (гіпотензія, ознаки затримки рідини, брадикардія), пов'язані з попередньою, більш низькою дозою препарату, не зникнуть.

 З метою усунення артеріальної гіпотензії як фактора, що перешкоджає плановому підвищенню дози блокатора р-адренорецепторів, рекомендується: а) зниження дози діуретика та / або інгібітора АПФ (надалі поступове відновлення дози інгібітора АПФ вкрай бажано, в той час як необхідність відновлення дози діуретика слід визначати клінічно), б) призначення разових доз блокатора р-адренорецепторів, інгібітора АПФ, діуретика в різні години протягом дня.

 Протягом перших 1-2 тижнів після призначення блокатора р-адренорецепторів у деяких хворих можуть дещо посилюватися ознаки декомпенсації кровообігу (поява ортопное, збільшення маси тіла). Це не є приводом для відміни блокатора р-адренорецепторів, а зазначені ознаки повинні бути усунені тимчасовим підвищенням підтримуючої дози діуретика (табл. 2.23).

 При уповільненні ритму серця <55 скорочень в 1 хв дозу блокатора р-адренорецепторів необхідно знизити в 2 рази, а якщо це спостерігається при прийомі початкової дози, лікаря слід переглянути призначення щодо можливості відміни інших препаратів з негативним хронотропного дією або ж скасувати блокатор р-адренорецепторів .

 Слід дотримуватися схеми титрування блокаторів B-адренорецепторів (див. табл. 2.22), однак тривалість періодів між підвищенням доз препарату (етапами титрування) може бути збільшена лікарем з клінічних мотивами (наприклад усунення артеріальної гіпотензії, інтеркурентних захворювання). В останніх випадках доза блокатора Р-адренорецепторів може бути тимчасово знижена.

 Бажаним є досягнення цільової дози відповідного блокатора р-адренорецепторів. Лікування блокатором р-адренорецепторів, якщо не виникає ознак його непереносимості, має бути постійним; в разі різкої відміни препарату можливе клінічне погіршення, аж до гострої декомпенсації кровообігу.

 Таблиця 2.22

 Орієнтовна * схема титрування блокаторів Р-адренорецепторів у хворих з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ





 * Залежно від індивідуального клінічного стану хворого можливий більш повільний режим титрування доз зазначених блокаторів в-адренорецепторів. Ця можливість полягає у підвищенні добової дози препарату на черговому етапі титрування не в 2, а в 1,5 рази і збільшенні інтервалів між черговими етапами титрування.


 Таблиця 2.23

 Можливі проблеми, пов'язані з титруванням блокаторів B-адренорецепторів та шляхи їх подолання





 АНТАГОНІСТИ РЕЦЕПТОРІВ альдостерону

 Доцільність застосування антагоністів альдостерону як нейрогуморальних антагоністів, здатних поліпшувати прогноз хворих з ХСН, має серйозне патофизиологическое обгрунтування.

 По-перше, встановлено, що зниження рівня циркулюючого альдостерону під впливом інгібіторів АПФ у значної частини хворих з ХСН не досягає або втрачається з часом (так званий ефект вислизання альдостерону). Це пов'язано з тим, що, крім ангіотензину II, синтез альдостерону стимулюється і іншими фізіологічними факторами (АКТГ, підвищення рівня циркулюючого К + та ін.)

 По-друге, альдостерон - самостійний потужний фактор формування міокардіального фіброзу та розвитку діселектролітемія (гіпокаліємії, гіпомагніємії), які відіграють важливу роль у виникненні небезпечних для життя шлуночкових аритмій. Крім того, альдостерон надає самостійне вазоконстрикторное дію і пригнічують дію на барорефлексов (остання обставина є додатковим фактором активації САС).

 Клінічна доцільність застосування при ХСН антагоністів альдостерону як нейрогуморальних антагоністів підтверджено у двох відомих багатоцентрових дослідженнях - RALES (1999) і EPHESUS (2003), результати яких дозволили рекомендувати застосування цієї групи препаратів з метою поліпшення довгострокового клінічного прогнозу певних категорій хворих з ХСН.

 У дослідженні RALES, в яке увійшли 1663 пацієнта з ХСН III-IV ФК і ФВ ЛШ <35%, постійно отримували діуретик та інгібітор АПФ (частина хворих - також блокатор p-адреноблокатори), додаткове призначення спіронолактону в дозі 25 мг / добу і його прийом протягом 2 років супроводжувалися достовірним зниженням, порівняно з плацебо, смертності на 30% (рис. 2.10), раптової смерті - на 29%, кількості госпіталізацій у зв'язку з прогресуванням ХСН - на 35% при невеликому ризику розвитку гіперкаліємії (2% ).



 Рис. 2.1 (

 Зниження ризику смерті пацієнтів з тяжкою ХСН

 (III-IV ФК) у дослідженні RALES (NewEngl. J. Med., 1999, 341: 709-717)

 Дослідження EPHESUS охопило хворих, у яких в гострий період ІМ була виявлена ??систолічна дисфункція ЛШ (ФВ <40%) у поєднанні з клінічними ознаками застійної СН або цукровий діабет. Приєднання в проміжку між 3-14-ми цілодобово після ІМ до базисної терапії (інгібітори АПФ - у 87%, блокатори B-адренорецепторів - у 75% хворих) селективного антагоніста альдостерону еплеренону (25 мг, з підвищенням до 50 мг / добу) і подальший його прийом протягом 3 років сприяв зниженню, в порівнянні з плацебо, смертності від будь-яких причин на 15%, раптової серцевої смерті - на 21% при відносно невеликому ризику розвитку гіперкаліємії (5,5%).

 Таким чином, тривале застосування спіронолактону в дозі 25 мг / добу показано як засіб стандартної терапії у хворих з вираженою ХСН (ГГГ-ГУ ФК). Еплеренон може бути рекомендований з метою поліпшення довгострокового прогнозу у пацієнтів після ІМ з систолічною дисфункцією ЛШ, що мають ознаки СН або супутній цукровий діабет.

 Призначення антагоністів альдостерону протипоказано пацієнтам з концентрацією К + в плазмі крові> 5,0 ммоль / л та креатиніну> 200 мкмоль / л.

 Початкова добова доза спіронолактону становить 12,5 мг, еплеренону - 25 мг. У разі, якщо протягом 1 міс рівень К + плазми крові залишається <5,0 ммоль / л і не спостерігається значного погіршення азотовидільної функції нирок, дозу препаратів підвищують до максимальної підтримуючої - 25 мг для спіронолактону, 50 мг - для еплеренону.

 Рекомендовані терміни контролю рівня К + та креатиніну плазми крові на фоні прийому антагоністів альдостерону: через 3; 7 днів і через 1 місяць після початку терапії, потім щомісячно протягом перших 3 місяців лікування. При рівні К + 5,0-5,5 ммоль / л необхідно знизити дозу антагоніста альдостерону в 2 рази, а при рівні К +> 5,5 ммоль / л - відмінити препарат.

 ДИГОКСИН

 Ключовим механізмом дії глікозидів наперстянки є пригнічення активності сполученого з клітинної мембраною іонного насоса - № + К +-АТФази.

 Пригнічення № + К +-АТФази кардіоміоцитів призводить до зростання концентрації іонів Са2 + в їх цитозоле і відповідно - підвищення скорочувальної здатності миофиламентов (позитивний інотропний ефект).

 Пригнічення № + К +-АТФази в аферентних парасимпатичних волокнах підвищує чутливість артеріальних і передсердних барорецепторів і, відповідно, центральний парасимпатичний тонус з одночасним зниженням тонусу симпатичного. Наслідком цього є зниження секреції вазопресину задньої часток гіпофіза і норадреналіну симпатичними терминалями (виражено помірно). Наслідком зростання активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи під впливом дигіталісу є від'ємне хронотропное дію і уповільнення передсердно-шлуночкової провідності. Останнє обумовлює зниження частоти шлуночкових скорочень у пацієнтів з фібриляцією передсердь при застосуванні препаратів цієї групи.

 Крім того, за допомогою механізму, пов'язаного з пригніченням № + / К +-АТФази ниркових канальців, дигіталіс пригнічує секрецію реніну.

 Питання застосування препаратів дигіталісу при ХСН слід розглядати окремо для хворих з фібриляцією передсердь і для пацієнтів із збереженим синусовим ритмом.

 Протягом тривалого часу препарати дигіталісу з успіхом емпірично застосовують при миготливої ??аритмії для нормалізації та контролю частоти шлуночкових скорочень. У хворих з фібриляцією передсердь і клінічними ознаками ХСН такий контроль особливо важливий, оскільки, як показано в ряді нетривалих (1-3 міс) плацебо-контрольованих досліджень, це сприяє редукції симптоматики, підвищення толерантності до фізичного навантаження та поліпшення якості життя хворих. Хоча плацебо-контрольованих досліджень впливу контролю ритму при фібриляції передсердь за допомогою дигіталісу на довгостроковий прогноз виживання хворих з ХСН не проводили (з етичних міркувань), добре відомо, що неконтрольована тахісістолія при фібриляції передсердь є серйозним фактором ризику виникнення декомпенсації кровообігу і незадовільного прогнозу. Тому препарати дигіталісу слід обов'язково (за винятком протипоказань) призначати всім хворим з ХСН і тахісістоліческой формою фібриляції передсердь, незалежно від наявності систолічної дисфункції ЛШ.

 Сучасні рекомендації щодо застосування дигоксину у хворих із систолічною ХСН і синусовим ритмом грунтуються на даних багатоцентрових досліджень PROVED (1991), RADIANCE (1992) і насамперед DIG (1997). У перших двох з них встановлено, що в групі хворих, у яких в схемі постійного підтримуючого лікування дигоксин був замінений на плацебо, кількість госпіталізацій з приводу декомпенсації СН при подальшому спостереженні було в 2 рази (PROVED) і майже в 6 разів (RADIANСE) більше , ніж у когорті хворих, які продовжують лікування дигоксином. Широко відоме мега-дослідження DIG, в яке увійшли 7788 хворих з ХСН і синусовим ритмом, продемонструвало, що тривалий (до 5 років) прийом дигоксину на тлі базисної терапії діуретиком та інгібітором АПФ в цілому достовірно не впливав на виживаність хворих у порівнянні з плацебо ( рис. 2.11), однак на 28% знижував (порівняно з тією ж групою плацебо) кількість госпіталізацій з приводу посилювання симптомів СН (рис. 2.12). Таким чином, був зроблений висновок, що у хворих з синусовим ритмом дигоксин впливає на клінічний перебіг ХСН, знижуючи ризик декомпенсації, але при цьому не збільшує тривалість життя.



 Рис. 2.11.

 Криві смертності хворих з ХСН в групах дигоксину і плацебо в дослідженні DIG

 (1997) (New Eng. J. Med., 1997, 336: 525-533)



 Рис. 2.12.

 Криві комбінованого показника «смерть або госпіталізація з приводу СН» в групі дигоксину і в групі плацебо в дослідженні DIG

 (1997) (New Eng. J Med., 1997, 336:525-533)

 Виконаний згодом субаналіз даних дослідження DIG дозволив встановити, що вищевказане «нейтральне» вплив дигоксину на виживаність пацієнтів з ХСН і синусовим ритмом стало результатом двох протилежних тенденцій: 1) статистично значимого зростання смертності пацієнтів при концентраціях препарату в плазмі крові> 1,2 нг / мл (відповідає його дозам> 0,25 мг / добу при збереженій азотовидільної функції нирок) і 2) статистично значимого зниження ризику смерті пацієнтів з концентрацією дигоксину в плазмі крові <0,9 нг / мл, що відповідає його дозам <0,25 мг / добу) при відсутності впливу на смертність концентрації препарату 0,9-1,1 нг / мл, приблизно відповідних його добовій дозі 0,25 мг.

 Пацієнтам з ХСН, систолічною дисфункцією ЛШ і синусовим ритмом дигоксин показаний з метою зниження ризику госпіталізацій у зв'язку з декомпенсацією гемодинаміки в тих випадках, коли, незважаючи на застосування інгібіторів АПФ, діуретиків та блокаторів B-адренорецепторів, їх клініко-функціональний стан відповідає III-IV ФК по NYHA. Якщо на тлі зазначеної комбінованої терапії, що включає дигоксин, клінічний стан хворого вдається поліпшити до II ФК, що підтримує застосування дигоксину необхідно продовжити.

 Дози та особливості застосування

 Дигоксин займає головне місце серед препаратів дигіталісу при лікуванні пацієнтів з ХСН не тільки у зв'язку з наявними даними доказової медицини (див. вище), а й завдяки його збалансованим фармакологічними властивостями (табл. 2.24).

 Таблиця 2.24

 Фармакологічні властивості дигоксину





 Початок лікування дигоксином з внутрішньовенного введення виправдано у пацієнтів з тахісистолічною фібриляцією передсердь і ознаками декомпенсації кровообігу. Звичайно вводять шляхом інфузії протягом 15-20 хв 0,25 або 0,5 мг препарату (залежно від частоти шлуночкових скорочень, маси тіла та віку пацієнта). При необхідності 0,125-0,25 мг дигоксину можуть бути додатково введені не раніше ніж через 4 ч. Надалі рекомендований перехід на пероральний прийом препарату.

 У всіх інших випадках при ХСН лікування дигоксином починають перорально, відразу починаючи з підтримуючої дози (0,125 або 0,25 мг / добу в 1-2 прийоми; в осіб похилого віку відповідно 0,0625 або 0,125 мг / добу). Для тривалого підтримуючого лікування хворих з ХСН застосування доз дигоксину> 0,25 мг не рекомендується, оскільки це може підвищувати ризик виникнення смерті від шлуночкових аритмій.

 Слід пам'ятати, що на відміну від хворих з фібриляцією передсердь, у пацієнтів з синусовим ритмом вираженість зниження ЧСС не слід розцінювати як критерій клінічної ефективності дигоксину.

 Якщо у пацієнтів з фібриляцією передсердь підтримуюча доза дигоксину 0,1250,25 мг / добу не забезпечує належного контролю ЧСС (нормосістолія), необхідно не підвищувати її, а досягати зазначеної мети за допомогою комбінування дигоксину з блокаторами р-адренорецепторів після досягнення еуволеміческого стану хворого. При комбінуванні блокаторів р-адренорецепторів з дигоксином в більшості випадків оптимальна доза останнього не перевищує 0,125 мг / добу.

 Дигіталісна інтоксикація

 При неможливості організму елімінувати препарат дигіталісу пропорційно його введенню виникають ознаки передозування.

 Кардіальні ознаки дигіталісної інтоксикації становлять потенційну небезпеку для життя і добре відомі: шлуночкова аритмія аж до стійкої шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків, передсердна тахікардія з неповною АУ-блокадою, синусова брадикардія, синоатріальна і АУ-блокади різного ступеня.

 Можливі симптоми з боку ШКТ: анорексія (рання ознака), нудота, блювота, діарея. З боку нервової системи можливі депресія, порушення орієнтації, парестезії. Рідше відзначають офтальмологічні прояви (затуманення або випадіння полів зору, візуалізація предметів у зелених тонах). Казуїстичними є симптоми, пов'язані зі стимуляцією естрогенів (гінекомастія, галакторея).

 Профілактика дигіталісної інтоксикації

 Основою її є облік або корекція потенційних факторів, що обумовлюють зниження елімінації дигоксину. До них відносяться ниркова недостатність, похилий вік, гіпотиреоз, а також супутній прийом таких препаратів, як аміодарон, хінідин, верапаміл, пропафенон, флекаїнід.

 У хворих з нирковою недостатністю дозу дигоксину необхідно знижувати на 30-70% (залежно від ступеня порушення азотовидільної функції), а у пацієнтів літнього віку - в 2 рази (по 0,125 мг щодня або через день). При значно вираженій азотемії замість дигоксину можна призначати дигітоксин з його печінковим шляхом елімінації. Підтримуюча доза дигитоксина становить 0,07-0,1 мг / добу і знижується при печінковій недостатності.

 Слід уникати комбінування дигоксину з аміодароном, верапамілом, хінідином, флекаїнідом і пропафеноном, а також не застосовувати зазначені кошти для лікування аритмій, які можуть бути пов'язані з дигіталісної інтоксикацією.

 Гіпокаліємія та гіпомагніємія як фактори електричної нестабільності міокарда підвищують ризик кардіальних проявів побічної дії дигіталісу (шлуночкові аритмії).

 Застосування препаратів дигіталісу у хворих з шлуночковими аритміями високих градацій (III-IV ступеня) є небезпечним і, отже, не показано.

 Застосування строфантину та препаратів конвалії не передбачено чинними міжнародними та вітчизняними стандартами лікування ХСН, а значить, не має достатньої підстави для застосування в сучасній клінічній практиці.

 Антагоніст рецепторів ангіотензину II

 Механізм їх дії полягає в високоселективною повній блокаді тканинних рецепторів до ангіотензину II першого типу (АТ1-рецептори), за яких реалізуються його основні патогенні ефекти при ХСН. З патофізіологічною точки зору є дві підстави для застосування цієї групи препаратів при ХСН. По-перше, утворення ангіотензину II в міокарді і стінці судин відбувається не тільки за допомогою АПФ, а і за допомогою інших (АПФ-незалежних) шляхів, опосередкованих рядом інших ензимів. Саме з цим механізмом пов'язують феномен «вислизання» ангіотензину II, який полягає в поступовому поверненні його концентрації в плазмі крові до початкових значень в процесі тривалого застосування інгібіторів АПФ. По-друге, строго кажучи, нездоланні побічні ефекти інгібіторів АПФ - кашель та ангіоневротичний набряк пов'язані не з блокадою ангіотензину II, а з брадікінінпотенціірующей гранню їх дії.

 Таким чином, теоретична грунт для клінічного застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II полягає у досягненні повної блокади ефектів ангіотензину II при одночасному подоланні найбільш значущих проявів їх побічної дії.

 Сучасний погляд на застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II базується на результатах трьох великих багатоцентрових досліджень - ELITE-II (2000), УаШеРТ (2001) і CHARM (2003), в яких було продемонстровано, що:

 1) антагоністи рецепторів ангіотензину II подібно інгібіторів АПФ покращують прогноз виживання хворих з «систолічною» ХСН в порівнянні з плацебо (CHARM);

 2) антагоністи рецепторів ангіотензину II не мають переваги перед інгібіторами АПФ щодо сприятливого впливу на виживання хворих з «систолічною» ХСН (ELITE-II);

 3) комбінування антагоністів рецепторів ангіотензину II з інгібіторами АПФ не приводить до додаткового зниження смертності хворих, але достовірно зменшує кількість повторних гостіталізацій з приводу СН (УаШеБТ, CHARM).

 Не до кінця з'ясованим на сьогодні залишається питання клінічної виправданості приєднання антагоністів рецепторів ангіотензину II до комбінованого лікування інгібіторами АПФ і блокаторами р-адренорецепторів, оскільки в одному з досліджень (Уа1НБТ) така потрійна комбінація навіть погіршувала прогноз виживання хворих, в іншому ж (CHARM) НЕ впливала на нього.

 Таким чином, антагоністи рецепторів ангіотензину II:

 а) слід призначати в тих випадках, коли клінічна непереносимість інгібіторів АПФ проявляється кашлем або ідіосинкразією (ангіоневротичний набряк);

 б) можуть приєднуватися до інгібіторів АПФ з метою поліпшення клінічного перебігу ХСН у випадках непереносимості блокаторів р-адренорецепторів;

 в) кандесартан можна призначати хворим з ХСН II-III ФК по NYHA, які вже приймають інгібітори АПФ та блокатори р-адренорецепторів, з метою подальшого зниження ризику серцево-судинної смерті і повторних госпіталізацій.

 Антагоністи рецепторів ангіотензину II не слід призначати при ХСН раніше, ніж інгібітори АПФ, і замінювати ними останні у пацієнтів, які нормально переносять інгібітори АПФ.

 Протипоказання до призначення і контроль таких можливих побічних ефектів блокади ангіотензину II, як гіпотензія, азотемія і гіперкаліємія, при прийомі антагоністів рецепторів ангіотензину II аналогічні тим, що і при прийомі інгібіторів АПФ. Комбінування інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II доцільно лише при можливості регулярного моніторування рівнів К +, креатиніну плазми крові та артеріального тиску.

 Враховуючи те, що дані доказової медицини, закладені в основу рекомендацій щодо застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II при ХСН, отримані насамперед у результаті відповідних досліджень валсартану і кандесартану, саме ці антагоністи рецепторів ангіотензину II бажано застосовувати у таких хворих. Початкова доза валсартану - 20-40 мг 2 рази на добу, кандесартану - 4-8 мг 1 раз на добу. Надалі при адекватній переносимості дозу підвищують в 2 рази кожні 2 тижні до досягнення цільовий (для валсартану - 160 мг 2 рази на добу, кандесартану - 32 мг 1 раз на добу).

 Алгоритм застосування основних засобів патогенетичної терапії ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ наведено в табл. 2.25.

 Стандартні засоби медикаментозного лікування ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ: алгоритм застосування



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Медикаментозне лікування ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ"
  1.  Лікування пацієнтів з безсимптомною систолічною дисфункцією ЛШ
      У цю клінічну групу входять хворі, у яких за даними інструментального дослідження виявлено зменшення величини ФВ ЛШ, але які не звертаються до лікаря з приводу типових для СН скарг, не мають явних об'єктивних ознак застійної СН і не отримують лікування з приводу ХСН. Хоча в різних епідеміологічних дослідженнях використовували різні критерії систолічної дисфункції ЛШ,
  2.  Класифікація ХСН
      Основні терміни - Клінічна стадія СН - Варіант С Н - ФК пацієнта Рубрики по МКБ-10: 150.150.0,150.9 - Клінічні стадії: I: НА; IIБ: III. СН I. СН НА; СН ПБ; СН III відповідають критеріям I. IIA. ПБ і III стадій хронічної недостатності кровообігу за класифікацією Н.Д. Стражсско і В.Х. Василенко (1935 р.): I - початкова недостатність кровообігу: відзначають тільки при
  3.  Патофізіологія серцевої недостатності
      Під систолічною серцевою недостатністю розуміють нездатність серця перекачувати кров у кількості, необхідній для задоволення метаболічних потреб організму. Її клінічні прояви обумовлені низьким серцевим викидом (втома, киснева заборгованість, ацидоз) та / або застоєм крові у венах великого чи малого кола кровообігу. Найчастіше спостерігається левожелудочковая
  4.  Клінічний синдром ОСН
      ОСН є клінічним синдромом, який проявляється зниженням серцевого викиду, тканинної гіпоперфузією, підвищенням ДЗЛК при лівошлуночкової недостатності, застійними явищами в тканинах. Серцева дисфункція може бути пов'язана із систолічною або діастолічною миокардиальной дисфункцією, гострої клапанної дисфункцією, перикардіальної тампонадой, порушеннями серцевого ритму і
  5.  Висновок
      Дослідження ВСР є неінвазивний, чутливим і специфічним методом діагностики дисфункції міокарда, способом оцінки ефекту медикаментозної терапії. Аналіз показників ВСР дозволяє виділити групу хворих з високим ризиком виникнення раптової серцевої смерті, а також прогнозувати розвиток
  6.  Визначення
      Шумом є будь-який звук, що виходить із серця, який не є тоном і триває більше 0.1 секунди. Шуми над областю серця діляться на: - Інтракардіальні (клапанні і неклапанні) - Фізіологічні (систолічний, над легеневої артерією); - Функціональні (в основному систолические, крім шуму Грехем-Стілла-діастолічний), - Органічні (і
  7.  Класифікація
      Згідно МКБ-10 НЦД відноситься до соматоформні вегетативної дисфункції (рубрика F45.3), що протікає з порушенням нервової регуляції системи кровообігу. В Україні прийнята класифікація НЦД, в якій виділяють такі типи: - кардіальний, що включає кардіалгіческій і арітміческій варіанти; - гіпертензивний; - гіпотензивний; - змішаний. НЦД за кардіальним типом відповідає
  8.  АГ та ІХС.
      Контроль АТ у хворих на ІХС має важливе значення, оскільки ризик розвитку повторних коронарних подій значною мірою залежить від величини АТ. При стабільній стенокардії і у хворих, які перенесли ІМ, препаратами вибору служать?-АБ довели свою ефективність в плані поліпшення виживаності хворих. У хворих з ІМ та АГ раннє призначення?-АБ, ІАПФ або БРА зменшує ризик смерті. хворих
  9.  Класифікація кардіоміопатій, міокардиту, перикардиту, інфекційного ендокардиту
      На VI Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2000 р.) прийняті і рекомендовані наступні класифікації. Класифікація кардіоміопатій: I. Етіологічна характеристика - ДКМП - I42.0. - ГКМП (обструктивна - I42.1, необструктивная - М2.2). - Рестриктивная кардіоміопатія - I42.3-5. - Алкогольна кардіоміопатія - М2.6. - Кардіоміопатія, обумовлена ??впливом
  10.  Лікування хворих з ХСН та збереженою систолічною функцією ЛШ
      З урахуванням можливості і характеру лікування зазначений клінічний контингент можна розділити на дві основні групи. До першої з них належать пацієнти, у яких існує принципова можливість усунення симптомів СН шляхом хірургічної корекції її причини (клапанні вади серця, констриктивний перикардит, передсердна міксома, брадісистолії, що потребують імплантації
  11.  Оцінка функції нирок
      Точна оцінка функції нирок заснована на даних лабораторних досліджень (табл. 32-1). Пошкодження нирок може бути обумовлено дисфункцією клубочків і / або канальців, а також обструкцією сечовивідних шляхів. Оскільки дисфункція клубочків має найбільш важкі наслідки і її відносно просто виявити, широкого поширення набули лабораторні тести, що дозволяють визначити швидкість
  12.  Блокада септальних гілки лівої ніжки
      Етіологія. Блокада септальних гілки лівої ніжки (БСВЛН) була продемонстрована анатомічно [160, 161]; найчастіше вона виявляється у хворих з ішемічною хворобою серця, особливо при наявності стенокардії та дисфункції папілярної м'язи. До інших етіологічним факторів належать цукровий діабет і гіпертрофічна кардіоміопатія. Порушення проведення пов'язано з фіброзом септальних гілки ЛНПГ [162].
  13.  Визначення
      ОСН - це клінічний синдром, який характеризується швидким виникненням симптомів і скарг, характерних для порушення роботи серця зі зниженням серцевого викиду, легеневим і / або системним застоєм. ОСН часто розвивається без зв'язку з наявністю кардіологічної патології в минулому. Порушення функції серця може мати характер систолічної або діастолічної дисфункції, порушень серцевого
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...