загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Медикаментозна гіполіпідемічна терапія.

Виділяють чотири основних групи гіполіпідемічних препаратів: інгібітори ГМК-КоА-редуктази (статини), секвестранти жовчних кислот, нікотинову кислоту і фібрати. Секвестранти жовчних кислот і статини мають в основному холестeрінпоніжающім ефектом, фібрати переважно зменшують гіпертригліцеридемії, а нікотинова кислота знижує як рівень ХС, так і ТГ (табл. 17).

Таблиця 17.

Вплив гиполипидемических препаратів на рівень ліпідів.

Основним завданням лікування є зниження рівня ХС ЛПНЩ з метою зменшення ризику виникнення ІХС (первинна профілактика) або її ускладнень (вторинна профілактика). При цьому бажана також нормалізація рівня ТГ, по-скільки гіпертригліцеридемія є одним з факторів ризику ІХС (хоча і менш значущим, ніж гіперхолестеринемія). У зв'язку з цим одним з важливих чинників при виборі гіполіпідемічних препаратів є їх вплив на рівень ТГ. Показання до призначення різних класів гіполіпідемічних препаратів в залежності від типу ГЛП представлені в таблиці 18.

Таблиця 18.

Показання до призначення гіполіпідемічних препаратів.

Секвестранти жовчних кислот, які не тільки не знижують рівень ТГ, але можуть навіть значно підвищити його, не призначають при перевищенні верхньої межі норми ТГ (2,3 ммоль / л). Статини знижують рівень ТГ в помірному ступені (на 8-10%), у зв'язку з чим їх не прийнято призначати хворим з вираженою гіпертригліцеридемією (> 4,5 ммоль / л). Нікотинова кислота знижує як рівень ХС, так і ТГ. Найбільш вираженою здатністю коригувати гіпертригліцеридемії володіють фібрати, проте їх холестерінпоніжающій ефект поступається дії інших класів гіполіпідемічних препаратів.

Таким чином, найбільш вузькими показаннями до призначення характеризуються сек-вестранти жовчних кислот, які рекомендуються виключно хворим зі IIа типом ГЛП, зустрічається не більше ніж у 10% всіх хворих з ГЛП. Статини показані хворим як з IIа, так і з IIв типами ГЛП, що становить щонайменше половини всіх пацієнтів з ГЛП. Нікотинову кислоту можна призначати хворим з будь-якими типами ГЛП. Фібрати призначені в основному для корекції ГЛП IIа типу і вкрай рідко зустрічається дісбеталіпопротеідеміі (ГЛП III типу).

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини).

У 1976 році був відкритий новий клас антибіотиків - монокаліни, які специфічно пригнічують активність ферменту ГМГ КоА редуктази, що каталізує ранню реакцію біосинтезу ХС. До препаратів цієї групи, званих статинами, відносяться ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин та церивастатин (табл. 19).

Ловастатин (Lovastatin), правастатин (Pravastatin) і симвастатин (Simvastatin) виходять за допомогою грибний ферментації (з грибків Penicillium brevicompactum, Asper-gillus terreus). Флувастатин (Fluvastatin), аторвастатин (Atorvastatin) і церивастатин (Cerivastatin) - повністю синтетичні препарати. Метаболізм, або біотрансформація, ловастатину, симвастатину, аторвастатину та церивастатина йде шляхом цитохрому Р 450 (CYP) 3А4. Метаболізм флювастатіна йде по CYP2C9, а в трансформацію правастатина цей механізм практично не входить. Правастатин надзвичайно гідрофілен в порівнянні з іншими статинами, за винятком флювастатіна, що займає проміжне положення за фізико-хімічними властивостями. Показано, що ці відмінності в гідрофільності не мають клінічного значення [19, 20].

У серпні 2001 року компанія Байєр оголосила про припинення продажів церівастаті-ну (Ліпобай) зважаючи підвищеного ризику міопатій і 31 випадки зареєстрованої смерті від рабдоміолізу. Майже половина випадків рабдоміолізу була обумовлена ??комбінованою терапією Ліпобай і гемфиброзилом (Furberg C. et al., 2001).

Таблиця 19.

Назви і дозування статинів.

Фармакодинаміка.

Основна частина ХС, транспортируемая липопротеинами плазми, надходить не з зовнішніх джерел, а синтезується всередині організму. Печінка є одним з найбільш важливих органів біосинтезу ХС. У результаті придушення активності ГМГ-КоА-редуктази під дією статинів знижується пул ХС в клітинах печінки. Внаслідок цього збільшується експресія рецепторів до ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів, стимулюється захоплення ними частинок ЛНП і ЛПДНЩ з плазми крові шляхом ендоцитозу. Статини знижують також печінковий синтез і секрецію апопротеинов (апо) В-100 і ліпопротеїнів з високим вмістом ТГ [14].

Лікування статинами веде до значного, стабільному зниженню рівня загального ХС на 22-42% і ХС ЛПНГ на 27-60% залежно від добової дози (табл. 20), причому кожне подвоєння дози знижує додатково рівень ХС ЛПНГ на 6-7%. Відзначається також значне зниження апо В і Е в плазмі (на 15-25%) [31, 32, 40].

Таблиця 20.

Порівняльна ефективність статинів.

Гіпохолестеринемічний ефект з'являється вже через 3 дні від початку лікування, коли встановлюється стабільна концентрація препарату в крові. Максималь-ний ефект досягається через 4-6 тижнів. Загальний ХС плазми крові повертається до ис-Ходнев рівня через 1 місяць після скасування максимальних доз препарату, терапевтичного ський ефект досить стабільний, явищ тахіфілаксії при тривалому лікуванні не спостерігається.

Фармакокінетика.

Все статини швидко всмоктуються при прийомі всередину (від 30 до 98%), причому максимальні концентрація в крові настає в межах 0,5 - 4 годин. Прийом їжі не ока-викликають істотного впливу на всмоктування симвастатину, збільшує концентрацію ловастатину в крові і знижує біодоступність інших статинів. Після всмоктування все статини підлягають біохімічній трансформації в печінці, що веде до їх низької системної біодоступності. Так, лактонові кільця ловастатину і симвастатину гідролізуються в гепатоцитах до відкритих активних форм. Інший шлях печінкової трансформації більшості статинів в активні метаболіти здійснюється за допомогою мікросомального ізоферменту цитохрому Р-450 3А4, тоді як флувастатін метаболізується на 50-80% за допомогою ізоферменту Р-450 2С9. За винятком аторвастатину, статини частково виводяться нирками (від 6 до 20%). У сявзі з цим у хворих з нирковою недостатністю сироваткова концентрація статинів може бути підвищена [14].

Застосування.

Статини призначаються в дозі від 20 до 80 мг на добу одноразово з вечірнім прие-мом їжі або в 2 прийоми. У зв'язку з тим, що біосинтез ХС здійснюється головним чином під час сну, вечірній прийом препарату більш ефективний, ніж ранковий. Початкова доза збільшується через кожні 4 тижні, якщо не досягнуть бажаний рівень ХС плазми крові. Доза препарату може бути зменшена при зниженні загального ХС нижче 2,6 ммоль / л. Підтримуюче лікування статинами повинно проводитися тривало, якщо лікар розраховує сповільнити прогресування атеросклерозу.

Ефективність застосування статинів з метою первинної та вторинної профілактики ІХС представлена ??в таблиці 21 [28, 29, 32, 40, 42, 45].

Таблиця 21.

Огляд результатів найбільш великих досліджень з первинної та вторинної профілактики ІХС за допомогою статинів.

Плеотропние ефекти статинів.

В останні роки у статинів виявлено безліч нових терапевтичних властивостей, які не пов'язані з їх гіполіпідемічну дію, хоча в деяких слу-чаях один і той же ефект може бути досягнутий і ліпідним, і неліпідних дією статинів. Мова йде про так званих плеотропних, тобто додаткових ефектах пре-Параті, що не залежать від їх основного механізму дії (табл. 22) [1, 37, 44,].







Таблиця 22.

Систематизація плеотропних ефектів статинів.

Побічні ефекти статинів.

Відомо, що монотерапія статинами супроводжується низькою частотою побічних ефектів (1-2%).

? Найчастіше зустрічаються диспепсичні розлади (метеоризм, нудота, болі в животі).

? Гепатотоксичність. При лікуванні високими дозами статинів можливий розвиток лікарського гепатиту з 3-х кратним підвищенням трансаміназ сироватки крові (приблизно у 1% хворих). При своєчасній діагностиці та скасування препарату симп-томи гепатиту зникають протягом декількох днів, але підвищення трансаміназ со-що зберігаються протягом декількох тижнів. Однак гепатит рідко зустрічається при призначають-чении звичайних терапевтичних доз статинів (в межах 10-40 мг). Якщо трансамінази збільшуються не більше ніж в 1,5 рази вище верхньої межі норми і не супроводжуються появою клінічних симптомів, скасування статинів не потрібно.

? Міопатія - рідкісний (0,06 - 0,24%), але найбільш важкий ПЕ, типовий для всіх статинів, пов'язаний з дозою препарату. Виявляється у вигляді поширеною міалгії і м'язової слабкості, підвищення рівня креатинфосфокінази більше 1000 од / л. Дуже рідко розвиваються рабдоміоліз і ниркова недостатність. Ризик міопатій увеличи-ється при комбінації ловастатину з гемфиброзилом (до 5%), з нікотиновою кисло-тій (до 3%), з еритроміцином і циклоспорином (до 30%). За даними тривалих досліджень (4S, 1994; HPS., 1999) ризик міопатії при лікуванні симвастатином у дозі 20-40 мг / добу становить 0,02-0,05%.

? Виникнення безсоння можливо при прийомі гідрофобних препаратів (ловастатину та симвастатину). У таких випадках рекомендується використовувати правастатин, який не проникає через гематоенцефалічний бар'єр.

? Генералізоване екзематозне ураження шкіри (при прийомі симвастатину).

? В експериментах на тваринах при використанні великих доз ловастатину, симвастатину і флувастатину описано розвиток катаракти. Однак при проведенні клінічних випробувань офтальмологічних змін, викликаних статинами, не відзначено.

Лікування статинами рекомендується тимчасово припиняти при розвитку важкого стану хворого, включаючи гострі інфекції, великі хірургічні втручання, травми, тяжкі метаболічні порушення. Лікування статинами не робить клінічно значущого вліяінія на Інтеза стероїдних гормонів надниркових і статевих залоз [13].

Протипоказання.

? Вагітність;

? Прийом імуносупрессівних препаратів;

? Важка недостатність функції печінки з підвищенням трансаміназ;

? Гіперчутливість до статинам.

Взаємодія статинів з іншими препаратами.

? Циклоспорин, гемфіброзил, нікотинова кислота та еритроміцин - підвищення ризику розвитку міопатії;

? Секвестранти жовчних кислот - зниження абсорбції правастатина і флувастатина;

? Гемфіброзил з ловастатином - підвищення рівня креатинфосфокінази;

? Рифампіцин - зниження біодоступності флувастатину;

? Циметидин, ранітидин і омепразол - невелике збільшення біодоступності флувастатину.

? Варфарин та інші антикоагулянти - додаткове збільшення протромбінового часу.

На базі кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Уральської державної медичної академії додаткової освіти проведено клінічне випробування Вазиліпу ® (симвастатин), KRKA.

Мета дослідження: оцінити ефективність гіполіпідемічної дії Вазиліпу ® у хворих метаболічним синдромом з гіперліпідемією.

Матеріали і методи. У дослідження були включені 10 пацієнтів з ожирінням, артеріальною гіпертензією I і II стадії, гіперліпідемією у віці від 35 до 59 років, з них 8 жінок і 2 чоловіків. Тривалість артеріальної гіепртензіі від 5 до 15 років, тривалість ожиріння від 2до 19 років. Пацієнти раніше ліпіднормалізующую терапію не приймали. Критерії виключення: рівень ТГ понад 5,0 ммоль / л. Клінічне обстеження включало розрахунок ІМТ, відносини ОТ / ОС, вимірювання АТ по стандартному протоколу. Лабораторне обстеження включало визначення загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і ТГ; визначення трансаміназ сироватки крові, креатиніну, глюкози капілярної крові початково і через 12 тижнів терапії. Антропометричні дані представлені в таблиці 23. Дослідження проводилося як відкрите, несравнітельное, проспективне. Пацієнти приймали вазиліп у добовій дозі 10 мг у вечірній час протягом 12 тижнів, паралельно всім пацієнтам рекомендували гіполіпідемічну дієту.

Результати. Динаміка показників ліпідного спектра, трансаміназ і креатиніну представлена ??в таблиці 24.



Таблиця 23.

Антропометрична характеристика пацієнтів, M? M.



Таблиця 24.

Динаміка біохімічних показників у процесі терапії вазиліп, M? M.



Значимого зниження ІМТ і ОТ / ОС за період спостереження не відзначено. За результатами дослідження виявлено достовірне зниження рівнів ХС ЛПНЩ і індексу атеро-генності, але цільового рівня ХС ЛПНЩ не було досягнуто. Виявлена ??позитивна динаміка ліпідного спектра у вигляді зниження рівня загального холестерину. Перенось-тість препарату вазиліп оцінена як задовільна. Побічних ефектів на препарат не відзначено. У зв'язку з тим, що не було досягнуто цільових рівнів ліпідів, всім пацієнтам було рекомендовано продовжити терапію вазиліп у добовій дозі 20 мг / добу. Згідно з рекомендаціями американських і європейських експертів, саме знижений-ня рівня ХС ЛПНГ є первинною метою при наявності гіперхолестеринемії і змішаної дисліпідемії. Таким чином, застосування Вазиліпу ® у хворих метаболічним синдромом з дисліпідемією є патогенетично обгрунтованим.

  Похідні фиброевой кислоти.

  Родоначальником даної групи препаратів є клофібрат, що широко застосовувався для профілактики і лікування атеросклерозу в 60-70 рр.. У подальшому, після того як стали очевидні його недоліки, він практично був витіснений іншими фібратами - гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом і фенофибратом (табл. 25).

  Фармакодинаміка.

  Фібрати активують специфічні фактори транскрипції, що відносяться до підкласу ядерних гормональних рецепторів; вони мають назву рецепторів, що активуються пероксисомальної проліфератором (ППАР). Одна з форм ППАР, яка експрес-сировать переважно в печінці, є медіатором дії фібратів наключевие білки обміну ліпопротеїнів. Через ППАР здійснюється дію фибратов по активації ліпопротеінліпази через потенціювання гена ферменту ліпопротеінліпази і зниження синтезу інгібітора ліпопротеінліпази - апо-С III [14].

  Таблиця 25.

  Найменування і дозування фибратов.

 Фармакологічні ефекти фібратів, опосередковувані через активацію ППАР:

  ? Індукція ліполізу ліпопротеїнів, збагачених триглицеридами, посилення активності ліпопротеінліпази через зниження вмісту апо-С III.

  ? Індукція захоплення печінкою вільних жирних кислот з кровотоку і зниження продукції ТГ в печінці. Захоплені жирні кислоти перетворюються в деривати ацил-КоА і піддаються окисленню і катаболізму, у зв'язку з чим не використовуються для синтезу ТГ.

  ? Активація видалення ЛПНЩ з кровотоку. Зміна складу ЛПНЩ під дією фибратов робить ЛПНЩ більш аффінним субстратом для взаємодії з рецепторами до ЛПНЩ. Частинки ЛПНЩ ефективно захоплюються з кровотоку рецепторами печенчних клітин і катаболізуються в них. Саме ці процеси відповідальні за зниження до 30% підвищеного рівня ХС ЛПНГ під дією фибратов.

  ? Зниження процесів обміну нейтральними ліпідами (ефірами холестерину та тригліцеридів) ліпопротеїнів різних класів.

  ? Збільшення подукции ЛПВЩ (через активацію синтезу апо-АI і апо-АII), стимуляція зворотного транспорту холестерину.

  Фібрати є препаратами вибору у хворих з рідко зустрічається ГЛП III типу, а також з ГЛП IV типу з високим рівнем ТТ. При ГЛП IIа і IIв типів їх розглядає-вають в якості резервної групи препаратів. Одночасно зі зниженням ТГ проявляється і дія фибратов по активації рецептор-опосредуемого видалення з кровотоку ЛПНЩ, внаслідок чого знижується рівень ЛПНЩ. Нормалізація трансформації ЛОНП в активні по відношенню до рецептора-ЛПНЩ під дією фибратов є результатом зниження синтезу апо-С III печінкою і стимуляція експресії ліпопротеінліпази.

  Зменшення загальної кількості ліпопротеїнів, збагачених ТГ, знижує перехід на них ефірів ХС з ЛПВЩ, тому рівень ХС ЛПВЩ підвищується. При комбінованій гіперліпідемії фібрати зрушують субфракціонний спектр з переважанням дрібних щільних частинок ЛПНЩ в бік переважання великих менш атерогенних частинок ЛПНЩ.

  Фібрати звичайно добре переносяться. Найбільш істотним побічним ефектом клофибрата є підвищення литогенности жовчі і збільшення захворюваності желч-нокаменной хворобою, у зв'язку з чим його практично перестали застосовувати. Підвищення ризику жовчнокам'яної хвороби при терапії гемфиброзилом, безафибратом, ціпрофібра-том і фенофібратом доведено, але таку можливість виключити не можна. У рідкісних слу-чаях фібрати викликають міопатію, особливо при поєднанні зі статинами. Може мати місце і потенціювання ефекту непрямих антикоагулянтів, у зв'язку з чим їх дозування рекомендується зменшувати вдвічі. З симптоматичних побічних ефектів заслуговують згадки виникають у 5-10% хворих нудота, анорексія, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці.

  Протипоказання.

  ? Порушена функція печінки, включаючи біліарний цироз печінки;

  ? Вказівки в анамнезі на калькульозний холецистит;

  ? Важка ниркова недостатність;

  ? Алкоголізм;

  ? Вагітність і годування груддю.

  Одним з факторів, що стримують широке застосування фібратів в цілях первинної та вторинної профілактики ІХС, є суперечливість даних про їх вплив на віддалений прогноз. Оцінка впливу тривалої терапії клофібратом в рамках програми з вторинної профілактики ІХС проводилася у відомому дослідженні - коронарна Лікарственному Проекті, результати якого були опубліковані в 1975 р. Клофібрат по 1800 мг на день протягом 5 років отримували 1103 хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Рівень загального ХС знизився на 6%, а ТГ - на 22%. Було відзначено зменшення частоти повторного інфаркту міокарда та смертності від ІХС на 9%, однак ці зміни не були статистично значущими. Рівень загальної смертності суттєво не змінився.

  Наступна спроба вивчити ефективність фибратов при тривалій терапії була зроблена в Гельсінському дослідженні, результати якого були опубліковані в 1987 р. У нього були включені близько 4000 чоловіків з гіперхолестеринемією у віці від 40 до 55 років. Терапія протягом 5 років гемфиброзилом по 1200 мг в день призвела до змен-шенням рівня загального ХС на 10%, ХС ЛПНГ - на 11%, до підвищення рівня ХС ЛПВЩ на 11% і зменшення вмісту ТГ на 35%. Основним підсумком дослідження стало зменшення смертності від ІХС на 26%, проте загальна смертність не знизилася в резуль-Таті збільшення некардіальной смертності. Подальший аналіз дозволив виявити під-групу піддослідних, що характеризувалися найбільш високим ризиком ІХС, у яких терапія гемфиброзилом виявилася найбільш ефективною. Це були особи з рівнем ТГ більше 200 мг / дл і з співвідношенням ХС ЛПНГ до ХС ЛПВЩ більше 5. У подібних пацієнтів частота розвитку ускладнень ІХС на тлі лікування знизився на 71%.

  У дослідженні BECAIT протягом 5 років спостерігали 97 чоловіків, які перенесли ІМ і імев-ших стеноз хоча б однієї коронарної аретріі. Рівень ХС був вище 5,2 ммоль / л, а ТГ вище 1,6 ммоль / л. Основна група отримувала безафібрат по 600 мг / день, а контрольна - плацебо. Лікування безафибратом супроводжувалося достовірним зниженням загального ХС на 14%, ТГ на 23%, фібриногену на 17%, рівень ХС ЛПВЩ підвищився на 8,6%. Відзначено зменшення ступеня прогресування атеросклерозу по мінімальному діаметру просвіту коронарної артерії в порівнянні контрольною групою.

  Таким чином, в даний час немає даних, які дозволили б стверджувати, що тривала терапія фібратами призводить до збільшення виживаності хворих на ІХС або пацієнтів з групи підвищеного ризику її розвитку.

  Секвестранти жовчних кислот.

  Секвестранти (або сорбенти) жовчних кислот (СЖК) холестирамин і колестипол застосовуються для лікування ГЛП більше 30 років і являють собою аніонообмінні смо-ли (полімери), не розчинні у воді і не всмоктуються в кишечнику. Основний ме-ханізм дії СЖК полягає у зв'язуванні ХС і жовчних кислот (до 0,5-0,7 г / добу), які синтезуються з холестерину в печінці. Близько 97% жовчних кислот реабсорбується з просвіту кишечника і за системою портальної вени потрапляє в печінку, а потім знову виділяється з жовчю. Цей процес називається ентерогепатичній циркуляцією. СЖК "розривають" ентерогепатичну циркуляцію, що призводить до додаткового утворення жовчних кислот і до збіднення печінки ХС. Наслідком цього є компенсаторне підвищення активності В / Е рецепторів, захоплюючих ЛПНЩ, і зниження рівня ХС в крові [13].

  Фармакодинаміка.

  При терапії СЖК рівень загального ХС знижується на 10-15%, а ХС ЛПНЩ - на 15-20%. Одночасно спостерігається невелике (на 3-5%) підвищення рівня ХС ЛПВЩ. Вміст ТГ або не змінюється, або збільшується, що пояснюють компенсаторним збільшенням синтезу ЛПДНЩ. Це змушує з великою обережністю підходити до призначення холестираміну і колестиполу хворим з супутньою гіпертрігліцері-деміей.

  Фармакокінетика.

  СЖК не всмоктуються в кишечнику і тому не викликають системних токсичних ефектів. Це дозволяє призначати їх молодим пацієнтам, дітям і вагітним жінкам. У зв'язку з абсорбцією жовчних кислот і травних ферментів СЖК можуть викликати такі побічні ефекти, як запор, метеоризм, тяжкість в епігастральній ділянці. Шлунково-кишковий дискомфорт є основним чинником, що обмежує прийом СЖК у високих дозах.

  Показання.

  ? Як додаток до статинам для посилення дії на високий рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ.

  ? Ідеальними кандидатами для лікування СЖК є пацієнти з "чистої" гіперхолестеринемією, тобто з ГЛП IIа типу, яка зустрічається нечасто (приблизно у 10% хворих з ГЛП).

  ? Шкірний свербіж при частковій закупорці жовчних шляхів; первинний біліарний цироз печінки з підвищеним рівнем ХС в сироватці крові.

  Протипоказання.

  ? Повна обструкція жовчовивідної протоки;

  ? Сімейна дисбеталіпопротеїнемія;

  ? Висока гіпертригліцеридемія (більше 5,6 ммоль / л);

  ? Вказівки в анамнезі на гіперчувтвітельность до препарату.

  Застосування.

  Холестирамін і колестипол випускаються у вигляді гранул, розфасованих в пакетики по 4 і 5 г відповідно. Ефективність і переносимість препаратів в цих (і кратних їм) дозах однакова. Вміст пакетика розчиняють у склянці води або фруктового соку і приймають під час їжі. Початкова доза холестираміну становить 4 г, а колестипола - 5 г при прийомі два рази на день. При недостатній ефективності дозування препаратів підвищують, збільшуючи частоту прийому до трьох разів на день. Як правило, доза холестираміну не перевищує 24 г (колестипола - 30 г) на добу через виникнення шлунково-кишкових побічних ефектів.

  СЖК зменшують абсорбцію дигоксину, непрямих антикоагулянтів, тіазиднихдіуретиків, бета-блокаторів та багатьох інших препаратів, зокрема, інгібіторів ГМК-КоА-редуктази (ловастатину, симвастатину та інших). Тому дані препарати призначають за 1 год до прийому або через 4 години після прийому СЖК. При терапії СЖК зменшується абсорбція жиророзчинних вітамінів: А, Д, Е, К, однак необхідність в їх додатковому прийомі зазвичай не виникає.

  Побічні ефекти.

  ? Найбільш часті - запори (у дорослих вони можуть бути попереджені споживанням хліба, збагаченого клітковиною), часто є основною причиною скасування пре-Параті; шлунково-кишкові розлади (обструкція кишечника, пептична виразка, метеоризм, печія, діарея при прийомі великих доз, болючість в прямій кишці, стеаторея).

  ? Підвищення рівня ТГ в плазмі крові (якщо клінічно незначуще, то не вимагає втручання); підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові.

  ? Холелітіаз (вимагається скасування препарату), холецистит.

  ? Кровотечі через дефіцит вітаміну К; гематурія.

  ? Гіперхлоремічний ацидоз.

  ? Головний біль, неспокій, запаморочення, непритомні стани.

  З препаратів-секвестрантов нового покоління слід відзначити колестімід (colestimid, colestan). Цей препарат призначається у вигляді гранул або таблеток по 500 мг у добовій дозі 2,5-4,0 м. За даними клінічних досліджень, колестімід знижує рівень ХС ЛПНГ на 22% і підвищує ХС ЛПВЩ на 8% (Nikaya N. et al. , 2000). Інший перспективний препарат з цього класу - колесевелам в дозах 1,5-3,75 г знижував рівень ХС ЛПНПдо 19%.

  Нікотинова кислота.

  Нікотинова кислота (НК) являє собою вітамін РР з групи В. Однак дози НК, що волають гіполіпідемічні ефекти (до 2-3 г / добу), у багато разів вище доз, що застосовуються для забезпечення її дії, як вітаміну. Гіполіпідемічна актив-ність НК в дозі більше 2 г / сут виявлена ??вже в 1962 році.

  Механізм дії НК полягає в пригніченні синтезу в печінці ЛПДНЩ, а також у зменшенні вивільнення з адипоцитів вільних жирних кислот, з кото-яких синтезуються ЛПДНЩ. В результаті вдруге відбувається зменшення освіти ЛПНЩ. Найбільш виражений вплив НК надає на утримання ТГ, яке зменшується на 20-50%. Зниження рівня ХС виявляється не таким значним (10-25%). Суттєвою особливістю НК є її здатність підвищувати рівень ХС ЛПВЩ на 15-30%, що пов'язано із зменшенням катаболізму ЛПВЩ і основного апопротеіда, що входить до їх складу - апо А-I. Сприятливий вплив НК на основні показники ліпідного спектра дозволяє використовувати її при ГЛП IIа, IIв і IV типів [14].

  Початок ефекту ПК щодо зниження концентрації ТГ - через кілька годин, а ЗХС - через 2 тижні після початку лікування. Пік дії настає через 2 місяці або пізніше. Гіполіпідемічний ефект зберігається ще 2-6 тижнів після припинення прийому НК.

  Існує кілька основних лікарських форм НК:

  1. Кристалічний порошок - препарат непролонгірованного дії, який раніше був єдиною лікарською формою НК. Через необхідність більш точного дозування при поступовому збільшенні дози, а також побічних еф-фектов не знайшов широкого застосування.

  2. Форми НК пролонгованої дії, що забезпечують поступове вивільнення препарату:

  ? У вигляді з'єднання НК з полігелем;

  ? НК в капсулах разом з інертним наповнювачем;

  ? НК в матриці з тропічного воску (ендурацін);

  В останні роки з'явилися також похідні НК, які поряд з характерним для НК гиполипидемическим ефектом, позбавлені деяких істотних побічних ефек-тів: аципимокс (олбетам), нікофураноз (браділан). На відміну від нікотинової кислоти аципимокс не робить негативного впливу на вуглеводний обмін, що дає можливість призначення цього препарату при ЦД 2 типу. Дана можливість була показана при дослідженні лікувального ефекту аципимокс у 3000 хворих на ЦД 2 типу в 150 діабетичних центрах Італії. Призначення аципимокс призводило не тільки до зменшення загального ХС і ТГ, а й поліпшенню контролю глікемії.

  Застосування.

  Звичайний терапевтичний діапазон доз НК становить від 1,5 до 3 м. Іноді при-міняють і більш високі дози (до 6 г на добу). Однак призначенням НК в терапевтичних дозах перешкоджає її судинорозширювальний ефект, що виявляється гіперемією особи, головним болем, шкірною сверблячкою, тахікардією. З часом при систематичному прийомі вазодилатирующий ефект НК редукується (хоча і не повністю) - до нього розвивається толерантність. Тому терапію НК доводиться починати з прийому невеликих, явно неефективних доз, вичікуючи розвитку толерантності і потім поетапно збільшуючи дози-ровки. Рекомендована початкова доза НК становить 0,25 г 3 рази на день. Зазвичай требу-ється 3-4 тижнів. для виходу на терапевтичний рівень. У тому випадку, якщо хворий Прері-кість на 1-2 дні прийом НК, чутливість артеріолярное рецепторів до препарату відновлюється і процес поступового нарощування доз доводиться починати заново. Вазодилатирующий ефект НК зменшується при її прийомі під час їжі, а також у соче-Британії з невеликими дозами аспірину, що рекомендують використовувати на практиці.

  Побічні ефекти.

  1. зумовлені активацією простагландинів - почервоніння шкіри, запаморочення, гіпотонія і серцебиття;

  2. порушення толерантності до вуглеводів;

  3. підвищення рівня сечової кислоти в крові;

  4. поява висипу;

  5. токсичний вплив на печінку, шлунково-кишкові розлади-ства.

  Протипоказання.

  ? вказівки в анамнезі на кровотечу, виразкова хвороба;

  ? гіперурикемія, подагра;

  ? цукровий діабет;

  ? важке захворювання печінки;

  ? вагітність, годування груддю.

  Ефективність НК при вторинної профілактики ІХС вивчалася в одному з найбільш відомих ранніх тривалих рандомізованих контрольованих досліджень - коронарна Лікарственному Проекті, яке завершилося в 1975 р. НК по 3 г на день протягом 5 років отримували більше 1000 хворих. Терапія НК супроводжувалася зниженням рівня ХС на 10%, ТГ - на 26% і призвела до статистично значимого зниження захворюваності нефатальним інфарктом міокарда на 27% порівняно з групою хворих, що приймали плацебо. Однак істотного зниження загальної та коронарної смертності виявлено не було. Лише при повторному обстеженні пацієнтів, проведеному через 15 років після закінчення даного дослідження, було показано, що в групі осіб, які брали НК, зареєстрований більш низький рівень смертності.

  Таким чином, НК є ефективним гиполипидемическим препаратом, широкому застосуванню якого перешкоджають висока частота симптоматичних побічних еф-фектов, ризик виникнення органотоксіческіх ефектів (особливо гепатотоксічен-ність) і необхідність ретельного лабораторного контролю рівня трансаміназ. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Медикаментозна гіполіпідемічна терапія."
  1.  Концепція факторів ризику серцево-судинних захворювань. Цільові рівні ліпідів.
      Принципово новим підходом в корекції дисліпідемій як одного з основних факторів ризику ІХС є оцінка не тільки ступеня вираженості і типу дисліпідемії, але і сумарного (загального, тотального, абсолютного, глобального) ризику ІХС. Величина сумарного ризику ІХС визначається наявністю і ступенем виражено-сти всіх наявних у конкретної людини факторів ризику, що обумовлено
  2.  2.2. ПОРУШЕННЯ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ
      Мета лікування: зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ), тригліцеридів, підвищення рівня ХС-ЛПВЩ. Класи препаратів: 1. Статини (інгібітори ферменту З-гідрокси-З-метил-глютаріл КоА редуктази) 2. Нікотинова кислота і її похідні 3. Секвестранти жовчних кислот 4. Інгібітори абсорбції холестерину 5. Фібрати 6. Антиоксиданти 1. Статини
  3.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  4.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  5.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  6.  АТЕРОСКЛЕРОЗ ТА ІНШІ ФОРМИ Артеріосклероз
      Едвін Л. Бірман (Edwin L. Bierman) Артеріосклероз - потовщення і ущільнення стінок артерії, причина більшості випадків смерті в Сполучених Штатах і в більшій частині країн, де населення веде західний спосіб життя. Атеросклероз, що представляє собою один з варіантів артеріосклерозу, характеризується ураженням великих артерій і зустрічається у переважної частини пацієнтів з коронарною хворобою
  7.  ЛІКУВАННЯ
      При клінічно проявляється атеросклерозі основною метою є уповільнення перебігу хвороби і попередження ускладнень. Якщо пацієнти готові різко відмовитися від "ризикованої" поведінки, то результати позначаються вже через відносно короткий час. Якщо зміни стилю життя недостатньо, виявляється медикаментозна підтримка. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, лікарська терапія повинна
  8.  ЛІКУВАННЯ
      Одним з основних принципів лікування є попередження можливого ІМ. Всі хворі з нестабільною стенокардією / передінфарктним станом / підлягають обов'язковій госпіталізації з призначенням суворого постільного режиму, болезаспокійливих, антиангінальних засобів, тромболітиків та антикоагулянтів в можливо більш ранні терміни. У разі розвитку гострого ІМ найбільш відповідальним періодом в його
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...