загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Маточно-плацентарний кровообіг

Маточно-плацентарний кровообіг (рис. 42-1) грає ключову роль в забезпеченні життєздатності і розвитку плоду. Матково-плацентарна недостатність є важливою причиною внутрішньоутробної затримки розвитку, а у важких випадках призводить до загибелі плоду. Адекватність матково-плацентарного кровообігу визначається маточним кровотоком і функцією плаценти.



Рис. 42-1. Матково-плацентарний кровообіг. (Відтворено з з Schnider S, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1987.)

Матковий кровотік

Матковий кровотік до моменту пологів становить близько 10% серцевого викиду, що відповідає 600-700 мл / хв (для порівняння: матковий кровообіг у невагітних дорівнює 50 мл / хв). У нормі 80% маточного кровотоку припадає на плаценту, а що залишилися 20% - на міометрій. Під час вагітності судини матки максимально розширені, їх ауторегуляция порушена, але чутливість до?-Адреномиметикам зберігається. Зміни PaО2 і РаСО2 зазвичай не роблять істотного впливу на матковий кровообіг, але виражена ги-покапнія (PaCO2 <20 мм рт. Ст.) Може значно знизити матковий кровообіг, викликаючи гіпоксію і ацидоз у плода.

Матковий кровотік прямо пропорційний різниці між артеріальним і венозним тиском у судинах матки і обернено пропорційний судинному опору. Хоча судини матки практично не іннервіровани, в їх стінках присутні численні?-Адренорецептори, і, можливо, деяка кількість?-Адренорецепторів.

Виділяють три основні причини зниження маткового кровотоку при вагітності: 1) артеріальна гіпотонія; 2) вазоконстрикция; 3) сутички. Причини артеріальної гіпотонії при вагітності: здавлення аорти і нижньої порожнистої вени; гіповолемія; обумовлена ??регіонарної анестезією симпатична блокада. Вивільнення ендогенних катехоламінів у відповідь на стрес пологів викликає вазоконстрикцію артерій матки. Будь?-Адреноміметик (наприклад, фенілефрин) теж може викликати вазоконстрикцію, небезпечну зниженням маткового кровотоку. Ефедрин має переважно?-Адренергічної активністю і є тому вазопресори вибору при артеріальній гіпотонії у вагітних. Артеріальна гіпертонія, викликаючи поширену вазоконстрикцію, може призводити, як це не парадоксально, до зниження маткового кровотоку. Сутички призводять до зниження маткового кровотоку внаслідок здавлення маткових вен, а при високій інтенсивності - і спіральних гілок маткових артерій. Дуже інтенсивні сутички (наприклад, після введення окситоцину) можуть знизити матковий кровотік нижче критичних значень.

Функція плаценти

Плацента забезпечує газообмін, харчування та видалення продуктів життєдіяльності плода. Плацента утворена тканинами матері та плоду, кров до неї надходить також від матері та плоду. Обмін в плаценті відбувається на площі 1,8 м2.



Рис. 42-2. Плацента

А. Функціональна анатомія: Плацента (рис. 42-2) складається з виростів тканини плоду (ворсинок), що розташовуються в судинних просторах материнської частини плаценти (межворсіночние простору). Кров матері омиває ворсинки, усередині яких знаходяться капіляри плода. У капілярах плода, що знаходяться в ворсинках, відбувається обмін речовин з материнською кров'ю, що омиває ці ворсинки. Через стінку цих капілярів відбувається обмін між кров'ю матері та плоду. Кров матері надходить в межворсіноч-ні простору плаценти по спіральним гілкам маткової артерії, а відтікає по маткових венах. Кров плоду надходить у ворсинки з пупкового канатика за двома пупкових артеріях, а повертається до плоду по одній пупкової вені.

Б. Механізм обміну речовин в плаценті: Обмін речовин через плаценту осуществлятся по одному з п'яти механізмів:

1. Дифузія. O2, CO2 і невеликі іони проникають через плаценту в результаті дифузії. Більшість лікарських препаратів, що застосовуються в анестезіології, мають молекулярну вагу нижче 1000, тому вони можуть дифундувати через плаценту.
трусы женские хлопок


2. Об'ємний потік. По механізму об'ємного потоку через плаценту проходить вода.

3. Активний транспорт. За допомогою цього механізму через плаценту до плоду надходять амінокислоти, вітаміни і деякі іони (наприклад, кальцію і заліза).

4. Піноцитоз. Великі молекули (наприклад, імуноглобуліни) проникають через плаценту шляхом піноцитозу.

5. Проникнення через дефекти. Дефекти в плацентарної мембрані, що роблять можливим змішування материнської крові з кров'ю плоду, є, ймовірно, єдиною причиною імунізації резус-негативної матері фрагментами резус-позитивних еритроцитів плода (глава 29).

Газообмін в плаценті

Кисень споживається плодом швидше всіх інших речовин, що проникають через плаценту. До моменту пологів плід споживає 21 мл кисню в хв, у той час як запас кисню в організмі плода становить тільки 42 мл. Завдяки різним пристосувальнихмеханізмів до моменту пологів нормальний плід може пережити не 2 хв, як випливає з простого розрахунку, а 10 хв повної внутрішньоутробної гіпоксії. Причини часткової або повної внутрішньоутробної гіпоксії: здавлення пуповини, випадання пуповини; відшарування плаценти; важка гіпоксія або артеріальна гіпотонія у матері. Компенсаторні механізми: 1) перерозподіл кровотоку до серця, мозку і плаценті; 2) зниження споживання кисню і 3) анаеробний метаболізм.

Транспорт кисню через плаценту залежить від співвідношення кровотоку в матковій артерії і кровотоку в пуповині. Експерименти на тваринах показали, що резерв транспорту кисню невеликий навіть при нормально протікає вагітності. рО2 добре оксигенированной крові, що надходить з плаценти до плоду, становить тільки 40 мм рт. ст. Крива дисоціації фетального окси-гемоглобіну зміщена вліво, тоді як крива дисоціації оксигемоглобіну матері - вправо (див. вище); ці зміни сприяють доставці кисню до плоду. Крім того, рівень фетального гемоглобіну становить зазвичай 15 г / л, тоді як материнського - всього 12 г / л.

CO2 вільно проходить через плаценту. Гіпервентиляція матері (див. вище) підвищує градієнт, що сприяє дифузії CO2 від плоду в крово-струм матері. Спорідненість до CO2 у фетального гемоглобіну нижче, ніж у гемоглобіну матері.

Транспорт анестетиків через плаценту

Про транспорт лікарського препарату через плаценту можна судити по відношенню його концентрації в крові пупкової вени до концентрації в венозної крові матері. Про споживання лікарського препарату плодом можна судити по відношенні його концентрації в крові пупкової артерії до концентрації в крові пупкової вени. Вплив на плід лікарських препаратів, що вводяться вагітної, залежить від багатьох факторів: шлях введення (в / м, в / в, епідуральний, інтратекального), доза, момент введення (до пологів / під час пологів, під час сутичок / поза сутичок), зрілість органів плоду (мозку і печінки). Так, якщо препарат вводять за кілька годин до пологів або ж одноразово в / в під час сутичок безпосередньо перед пологами (коли матковий кровообіг максимально знижений), то його рівень в крові плоду буде невисокий. Дія лікарських препаратів на плід можна оцінити в ході пологів за результатами кардіотокографії та аналізу КОС крові, отриманої зі шкіри голівки плоду, а в післяпологовому періоді - за допомогою оцінки за шкалою Апгар або за результатами неврологічного дослідження новонародженого (глава 43). Сучасні методики анестезії в пологах (глава 43) надають мінімальний депресивну дію на плід, хоча застосовувані препарати добре проникають через плаценту.

Все інгаляційні анестетики і більшість внутрішньовенних вільно проходять через плаценту. Тіопентал, кетамін, пропофол і бензодіазепіни вільно проходять через плаценту, їх можна виявити в крові плоду. Опіоїди (меперидин, фентаніл, суфентаніл, альфентаніл, буторфанол і налбуфін) теж легко проникають через плаценту.
Морфін у породіль не застосовують, оскільки він пригнічує дихання новонароджених значно сильніше, ніж інші опіоїди. Молекули міорелаксантів знаходяться в іонізованій формі, тому вони погано проникають через плаценту і не надають значного впливу на плід.

Місцеві анестетики є слабкими підставами і зв'язуються головним чином з? 1-глікопротеїном. Транспорт цих препаратів через плаценту залежить від трьох чинників: 1) рКа (глава 14), 2) рН крові матері і плоду і 3) ступінь зв'язування з білками плазми. При ацидозі плода концентрація всіх місцевих анестетиків (за винятком хлоропрокаіна) у крові плоду, вище, ніж при нормальному рН. Це обумовлено тим, що іони водню взаємодіють з молекулами місцевих анестетиків, переводячи їх у форму, вихід якої за межі кровоносного русла плоду утруднений. Препарати, у високому ступені зв'язуються з білками, погано проникають через плаценту; таким чином, більш низький вміст бупівакаїну в крові плоду в порівнянні з лідокаїном пояснюється, ймовірно, більш високою спорідненістю бупівакаїну до білків плазми. Хлоропрокаін гірше всіх місцевих анестетиків проникає через плаценту, тому що швидко розщеплюється холінестеразою плазми матері.

Більшість допоміжних лікарських препаратів теж вільно проникає через плаценту. Ефедрин,?-Адреноблокатори (лабетолол, ес-момлол), вазодилататори, похідні Феноти-зина, H1-і H2-блокатори, метоклопрамід надходять в організм плода. Атропін та скополамін вільно проникають через плаценту. Глікопірро-лат, що представляє собою четвертинний амонієве з'єднання (тобто іонізоване) лише частково проходить через плаценту.

Вплив анестетиків на матково-плацентарний кровообіг

Внутрішньовенні анестетики діють на матково-плацентарний кровотік по-різному. Барбітурати викликають помірне дозозалежне зниження маткового кровотоку, обумовлене гипотен-зивная дією. Водночас занадто низька індукційна доза барбітуратів може викликати більш значне зниження маткового кровотоку, тому що у відповідь на поверхневу анестезію активізується симпатоадреналовая система. Кетамін не робить істотного впливу на матково-плацентарний кровообіг; його гіпертензивний ефект протидіє вазоконстрикції. Мідазолам і пропофол сполучені з більш високим ризиком артеріальної гіпотонії, ніж тіопентал. Етомідат швидше за все не надає значного дії на матково-плацентарний кровообіг, але це питання поки ще вивчений недостатньо.

Інгаляційні анестетики знижують АТ і, отже, матковий кровотік. Разом з тим в дозі <1 МАК вони не надають значного впливу ні на АД, ні на матковий кровотік. Галотан і ізофлюран можуть викликати дилатацію маткових артерій. Закис азоту не робить значимого дії на матковий кровотік.

Висока концентрація місцевих анестетиків в крові (особливо лідокаїну) може викликати вазоконстрикцію маткових артерій. Стани, при яких концентрація місцевого анестетика в крові може бути високою: ненавмисна внутрішньосудинна ін'єкція; парацервікальная блокада (місце введення анестетика знаходиться поруч з матковими артеріями). Спинномозкова і епідуральна анестезії не знижують матковий кровообіг - за умови, що відсутня артеріальна гіпотонія. Більш того, епідуральна анестезія при прееклампсії може навіть призвести до збільшення маткового кровотоку, що може бути в якійсь мірі обумовлено зменшенням вивільнення катехоламінів. Додавання до розчину місцевого анестетика невеликої кількості адреналіну не робить істотного впливу на матковий кровотік. Всмоктування адреналіну з епідурального простору в кров робить досить незначне системне?-Адренергічні дію.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " матково-плацентарний кровообіг "
  1. ФУНКЦІОНАЛЬНА СИСТЕМА« МАТИ - плацента - плід »(ФПК)
    В основі дітородної функції жінки лежать: 1. Оваріоменструальний цикл 2. Процес вагітності Поза вагітності гормональна регуляція здійснюється гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системою, яєчниками і щитовидною залозою. Під час вагітності на перше місце виходять гормони фетоплацентарного комплексу. Фетоплацентарний комплекс - це сукупність двох
  2. пізньогогестозу
    Тріада Цангемейстера - ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертензія). ОПГ-гестоз - це синдром поліорганної функціональної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності і припиняється після переривання вагітності або її закінчення. Гестоз вагітних - це не самостійне захворювання, а синдром, обумовлений невідповідністю можливостей адаптації
  3. дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
    це аномалія пологової діяльності, при якій відбувається: 2) підвищення базального тонусу , 3) збільшення частоти, інтенсивності та тривалості переймів, але при цьому відбувається уповільнення темпів згладжування і розкриття шийки матки. Патогенез дискоординации родової діяльності. 1) Дезорганізація (зміщення) водія ритму При цьому відбувається: - порушення правила
  4. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
    Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  5.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  6.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  7.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  8.  Аномалій пологової
      Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акту. До цих пір немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики і лікування різноманітних форм цієї патології. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки в пологах можуть виявитися дуже небезпечними як для матері, так і для плоду. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна
  9.  Пізнього токсикозу (ОПГ-гестози).
      Термін токсикоз вагітних "не є загальноприйнятим за кордоном. Більш часто використовується позначення ОПГ-гестозів (ОЗУ, набряки, протеїнурія. Гіпертензія); гіпертензія вагітних; прееклампсія і еклампсія; метаболічна токсемия. До ОПГ-гестозу відносяться водника, нефропатія, прееклампсія та еклампсія. Неправильна адаптація організму до розвитку плодового яйця найбільш часто характеризується
  10.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
      Найбільш частими ускладненнями вагітності є ранні та пізні токсикози, анемія, загроза переривання вагітності Діагностика ускладнень грунтується на клінічних та лабораторних умовах. Лікування проводиться індивідуально, комплексно, з урахуванням етіопатогенезу ускладнень Ранні токсикози вагітних Ранній токсикоз - це комплекс змін в органах і системах материнського організму в
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...