загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

МАЛЯРІЯ

Джеймс Дж. Плорд, Ніколає Дж. Уайт (James J. Plorde, Nicholas J. White)



Визначення. Малярія - це протозойная хвороба, що передається людині при укусах комарів роду Anopheles, що супроводжується лихоманкою, ознобами, спленомегалією, анемією і характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Незважаючи на вражаючі результати розпочатої в 1956 р. з ініціативи Всесвітньої організації охорони здоров'я програми з ліквідації малярії, технічні та соціально-економічні труднощі знову привели до появи хвороби в багатьох країнах світу. Внаслідок цього в даний час малярія, як і протягом багатьох століть, являє собою одну з найсерйозніших проблем для інфекціоністів. 'У США і Європі щорічно відзначається кілька тисяч завезених випадків малярії серед осіб, що прибувають з ендемічних районів.

Етіологія. Збудниками малярії є найпростіші роду Plasmodium. Для людини патогенні Р. vivax, P. ovale, P. malariae і Р. falciparum . Людина захворює в момент інокуляції самкою малярійного комара спорозоїтів збудника в лімфогематогенного систему при кровососанії. Після короткочасного перебування в периферичної крові спорозоїти проникають в гепатоцити, даючи тим самим початок доклінічній печінковій (екзоерітроцитарній) стадії хвороби. У процесі безстатевого розмноження, шизогонії, з одного спорозоита в кінцевому рахунку утворюється від 2000 до 40 000 печінкових мерозоїтів. У більшості випадків ці дочірні клітини через 1-6 тижнів знову потрапляють в систему кровообігу. При інфекціях, що викликаються деякими північними штамами Р. vivax, вихід в кров мерозоїтів з печінки відбувається приблизно через 10 міс від моменту зараження, в терміни, що співпадають з короткочасним періодом виплоду комарів наступного року. При інфекціях, що викликаються Р, falciparum і Р. malariae, печінкова стадія на цьому закінчується. Якщо інфекція викликана іншими видами збудників, печінкові стадії (гіпнозоїти) персистируют і викликають, через місяці і роки нові епізоди виходу паразитів в кров.

Еритроцитарна, або клінічна, стадія малярії починається з прикріплення потрапили в кров мерозоитов до специфічних рецепторів на поверхні еритроцитів. Ці рецептори, очевидно , неоднакові для різних видів малярійних паразитів; так, для Р. vivax вони пов'язані з антигенами групи крові Даффі (Fy8 або FyY У цьому зв'язку існує припущення, що особи, що не мають антигену Даффі (FyFy) (до них відносяться більшість населення Західної Африки і їх нащадки), стійкі до зараження триденною малярією. Вважають, що рецептором для Р. falciparum є гликофорин, сіалоглікопротеін мембрани еритроцита. Після прикріплення мерозоіт інвагініруют мембрану еритроцита і поступово опиняється всередині клітини. Там збудник переходить на стадію кольцевидного трофозоіти, який, потім, збільшуючись в розмірах, набуває неправильної або амебовидную форму. Далі починається розподіл ядра на кілька фрагментів і трофозоіт перетворюється на багатоядерний шизонт. Нарешті, цитоплазма концентрується навколо кожного дочірнього ядра, при цьому формується нове покоління мерозоитов. Через 48 год (72 год у разі Р. malariae ) після початку інвазії еритроцит розривається, вивільняючи від 6 до 24 мерозоитов, кожен з яких здатний покласти початок новому еритроцитарного циклу. При повторенні такого циклу в деяких еритроцитах утворюються мають характерні морфологічні ознаки статеві форми збудників малярії (гамонти); вони не викликають розриву еритроцита і не здатні до подальшого розвитку, якщо не потраплять при кровососанії в організм комарів відповідного виду. У кишечнику комара відбувається запліднення, утворюється зигота, яка інцистується в зовнішній стінці кишки і вивільняє десятки тисяч спорозоїтів. Останні проникають в слинні залози комара і інокуліруют людині при черговому кровосмоктанні .

Епідеміологія. Малярія зберігається тільки в тих районах світу, де щільність популяцій як малярійних комарів, так і інвазованих людей підтримується вище певного критичного рівня, необхідного для стійкої передачі хвороби. Заходи по боротьбі проводяться с.целью зменшення щільності обох популяцій до рівнів, досить низьких для того, щоб перервати ланцюг передачі збудника хвороби. У число важливих заходів боротьби входять дренування або ліквідація місць виплоду переносника, обробка інсектицидами залишкової дії, використання пологов і шкірних репелентів, ефективне лікування хворих, а також проведення великомасштабних програм переважної хіміотерапії серед деяких груп населення.

В результаті активної співпраці щодо здійснення міжнародної програми з ліквідації малярії в 1956-1968 рр.. було досягнуто значне зниження захворюваності. На більш ніж 75% ураженої території хвороба була ліквідована або було розпочато активне здійснення програм щодо її ліквідації. Проте в даний час малярія все ще вражає 250-300 млн жителів 104 країн Африки, Латинської та Південної Америки, Азії та Океанії. Щорічно на частку лише однієї тропічної Африки припадають 200 млн випадків захворювання малярією і велика частина з 1 млн випадків смерті від цієї хвороби. Наявність мігруючих груп населення, значна поширеність переносників і високий рівень передачі хвороби - все це ставить під сумнів можливість успішної ліквідації малярії в цих районах. Більше того, розвиток стійкості до інсектицидів, так само як і різні адміністративні та соціально-економічні проблеми, призвело до втрати результатів, досягнутих при здійсненні раніше успішних програм ліквідації малярії в ряді країн. До зазначених вище труднощів додалося триваюче поширення лікарської стійкості у штамів малярії в ряді районів Південної Азії, Західній частині Тихого океану, Центральної та Південної Америки. Стійкі штами виявлені в східних і центральних районах Африки і на Індійському субконтиненті, де раніше цієї проблеми не існувало.

У США ендемічна малярія зустрічалася до 50-х років поточного сторіччя. У наступні роки в США продовжували реєструватися привезені випадки хвороби і в результаті передачі збудника комарами-переносниками спорадичні спалахи малярії (інтродукованих малярія). Однак до 1966 р. їх загальна кількість не перевищувала 200 випадків на рік. Однак це число стало швидко зростати в міру повернення інфікованих військовослужбовців з Південно -Східної Азії, досягнувши піку понад 4000 випадків в 1970 р. З цією хвилею завізної малярії був пов'язаний невеликий підйом числа випадків малярії, пов'язаних з переливанням крові та внутрішньовенним введенням наркотиків. Хоча вказана епідемія згасла, захворюваність на малярію серед цивільного населення не знизилася (рис. 154-1). З 1970 по 1979 р. число щорічно зареєстрованих випадків малярії серед туристів, ділових людей, вчителів, студентів та інших цивільних осіб зросла з 151 до 825; в 1984 і 1985 р. в СЩА щорічно відзначалася приблизно 1000 діагностованих випадків малярії . За рідкісним винятком, зараження малярією відбувалося за рубежами США: приблизно 40% в Азії, 30% в Африці і 20% у країнах Карибського регіону та Латинської Америки. З числа недавно зареєстрованих випадків малярії на долю громадян США припадає 40%; більше половини з них заразилися в Африці. Велика частина випадків малярії серед іноземних громадян була відзначена у іммігрантів з Південно-Східної Азії. Дані епідеміологічного нагляду свідчать про те, що 2-5% осіб цієї групи бувають інфіковані до моменту в'їзду в США. Клінічні прояви малярії розвиваються звичайно протягом 6 міс з моменту прибуття в США, проте в 30% випадків триденної малярії. вони з'являються в більш пізні терміни. У 1983 р. тропічна малярія становила 25% всіх випадків хвороби і всі три летальні випадки були викликані вірулентним штамом її збудника. Переважна більшість цих випадків можна було б попередити за допомогою відповідної хіміопрофілактики. До тих пір, поки туристи не отримуватимуть-досить повну інформацію про небезпеки, пов'язані з поїздками без належного захисту в ендемічні з малярії райони, кількість завезених випадків хвороби в США буде продовжувати збільшуватися.





Рис. 154-1. Випадки малярії у громадян США та іноземних громадян, які проживають в США (включаючи Пуерто-Ріко, Віргінські острови і острів Гуам), 1970-1983 рр.. (за даними епідеміологічного нагляду: Щорічні дані, 1984, Атланта, Джа, Центр по боротьбі з хворобами, 1985 р.).



Патогенез і патологічні зміни. інвазування, пошкодження та руйнування еритроцитів малярійними паразитами, місцеві та системні порушення кровообігу і пов'язані з ними метаболічні зміни - все це грає важливу роль в патофізіології малярії.

Зміни еритроцитів. Різні види малярійних плазмодіїв істотно розрізняються за здатністю інфікувати еритроцити. Збудники триденної малярії і малярії овалі вражають тільки незрілі еритроцити, збудники чотириденної малярії - тільки старіючі. Тому при захворюваннях, викликаних зазначеними збудниками, уражається не більше 1-2% еритроцитів. Збудник тропічної малярії, хоча і вважає за краще молоді еритроцити, вражає червоні кров'яні клітини будь-яких віків і може викликати виключно високі рівні паразитемии, що і є фактором , що обумовлює високу летальність при цьому захворюванні. Однак наявність певних аномалій еритроцитів є, мабуть, чинником, що обмежує інтенсивність паразитами і пов'язаної з нею захворюваності та смертності. Особливо переконливо це було показано у хворих з серповидно-клітинною анемією. Розвиток паразита сповільнюється в еритроцитах AS, що знаходяться в умовах низького тиску кисню, як, наприклад, в руслі капілярів внутрішніх органів. Тактоіди, що формуються при утворенні серповидних еритроцитів AS, можуть також чинити негативний вплив на паразитів і сприяти тому, що деформовані еритроцити стають більш схильними фагоцитозу. Подібний же ефект , хоча і не настільки детально вивчений, спостерігається при таласемії і дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази або пірідоксалькінази, оскільки ці аномалії виявляються найчастіше за все в районах поширення малярії. Можлива захист від інвазії частково може бути пов'язана з підвищеною чутливістю таких еритроцитів до пошкодження окислювачами. При таласемії і схожих з нею гемоглобинопатиях постійна продукція фетального гемоглобіну також може мати певне значення, оскільки розвиток збудника тропічної малярії сповільнюється в містять гемоглобін еритроцитах. У осіб з меланезийской овалоцитоз своєрідний захист від малярії забезпечується завдяки ригідності стінки еритроцитів, яка перешкоджає проникненню в нього мерозоитов.

В інфікованих еритроцитах відбувається ряд змін. До 75% гемоглобіну в еритроциті поглинається і перетравлюється збудником в міру його зростання. При паразитуванні збудника тропічної малярії в місцях скупчення специфічного антигену на мембрані еритроцита формуються електронно-щільні горбки. Ці структури, мабуть, беруть участь в прикріпленні інфікованих клітин до ендотелію капілярів і посткапілярних вен в глибоких тканинах, що призводить до внутрішньосудинної аглютинації і застою еритроцитів («слеж»). При ураженні будь-яким з чотирьох видів збудників малярії еритроцити стають менш еластичними і, отже , більш схильними захопленню селезінкою. По мірі стимулювання імунної системи циркуляція еритроцитів по селезінковими тяжам посилюється, захоплення еритроцитів селезінкою збільшується, при цьому уражені еритроцити піддаються тісному контакту з активованими макрофагами. Тут внутріерітроцітарние плазмодії пошкоджуються або руйнуються секретується макрофагами цитотоксинів і / або відбувається фагоцитоз самих еритроцитів . уникнути захоплення селезінкою уражені еритроцити руйнуються в момент меруляціі, процесу, що викликає підвищення температури тіла хворого. Останнє, як вважають, пов'язане з вивільненням внутрішньоклітинного пірогену, однак беруть участь у цьому конкретні механізми залишаються невивченими.

Важкість анемії при гострій малярії часто перевершує ступінь такої, яку можна було б передбачити, враховуючи загибель тільки інфікованих еритроцитів. Ця розбіжність пояснюється рядом факторів. Секвестрація (затримка еритроцитів в селезінці. - прямуючи. пер.) призводить до заниженої оцінки загального числа уражених еритроцитів, пригнічується еритропоез , і поряд з цим як неінфіковані, так і інфіковані еритроцити виключаються з кровообігу.

Вельми рідкісним, але яскравим прикладом процесу такого роду є гемоглобінурійная лихоманка, що супроводжується масивним внутрішньосудинним гемолізом. Найчастіше еритроцити руйнуються в рет. ікулоендотеліальной системі печінки і селезінки. Іноді відзначається позитивна реакція Кумбса. Зазначені явища відбиваються також і на інших компонентах крові. Часто відзначається тромбоцитопенія внаслідок як депонування крові в селезінці, так і скорочення терміну життя тромбоцитів. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання зустрічається при важкому перебігу тропічної малярії, проте в цілому відзначається менш ніж в 5% випадків. Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула зазвичай бувають в межах норми.

Порушення кровообігу. За винятком періодів звуження судин шкіри, якими супроводжуються напади ознобу при малярії, шкірні покриви у лихоманить хворого теплі, кровообіг хороше, артеріальний тиск злегка знижений або в межах норми, пульс прискорений. При важкій тропічної малярії такий стан вазодилатації може бути посилено внаслідок гіпотензії і зниження центрального венозного тиску. Збільшення простору, займаного сироватковим альбуміном, міченим радіоізотопним йодом, і виділення альдостерону і антідуретіческого гормону свідчать про зменшення обсягу ефективно циркулюючої крові внаслідок розширення обсягу судинного русла. Функція міокарда зберігається, незважаючи на секвестрацію інвазованих еритроцитів в дрібних судинах серця. Слід дуже ретельно стежити за введенням хворому рідин, щоб уникнути подвійної небезпеки, що полягає в гострому некрозі канальців і набряку легенів. Іноді без видимої причини розвивається важкий шок; такий стан називається альгідной малярією і, можливо, є вторинним наслідком спонтанної бактеріємії, викликаної грамнегативними паличками.

  Якщо малярія закінчується смертю хворого, то майже у всіх випадках вона настає в результаті оклюзії мікроциркуляції у внутрішніх органах еритроцитами, інвазованими Р. falciparum, що є відображенням здатності цих збудників інфікувати значну частину еритроцитів у неімунного хворого, а також виборчого прикріплення уражених еритроцитів до судинного ендотелію капілярів і посткапілярних венул. Хоча зазначений процес охоплює всі глибокі тканини, він найбільш виражений в головному мозку. Найчастіше вражаються діти, вагітні жінки, туристи, виїжджаю щие в ендемічні райони, та інші неімунні особи або особи з порушеним імунітетом, а також особи, у яких рівень паразитемии може перевищувати 100 - 109 / л.

  Метаболічні порушення. Розвиток більшості патологічних реакцій, описаних при тропічній малярії, обумовлено місцевої тканинної гіпоксією на ділянках порушення мікроциркуляції крові. До смертельного результату може призвести молочнокислий ацидоз внаслідок анаеробного гліколізу в організмі господаря або паразита. У вагітних жінок або хворих з інтенсивною паразітеміей значні метаболічні потреби малярійних паразитів можуть викликати виражену рецидивуючу гіпоглікемію; индуцированная хініном гиперинсулинемия часто посилює цю проблему.

  Імунітет. Імунна відповідь при малярії, контролюючий нелетальні форми хвороби і в кінцевому рахунку забезпечує захист від реінфекції, вивчений недостатньо. Припускають, що за формування протималярійного іммунітетеа у мавп відповідальні як Т-, так і В-лімфоцити. Хоча відомо, що. Т-клітини грають найважливішу роль, механізм їх дії неясний. Деякі автори вважають, що вони стимулюють ефекторні клітини, ймовірно макрофаги, які вивільняють при цьому неспецифічні чинники, здатні пошкоджувати або руйнувати внутріерітроцітарних паразитів; вони можуть також сприяти виробленню антитіл.

  Штаммоспеціфіческіе протималярійні антитіла з'являються на ранньому етапі паразитемии і потім досягають високих рівнів, що збігається з падінням чисельності циркулюючих паразитів. Відносна рідкість малярії у дітей перших місяців життя пояснюється, наявністю у них потрапили через плаценту антитіл IgG. Хоча наявність таких антитіл не гарантує повного, імунітету, дослідження in vitro показали, що вони здатні блокувати інвазію еритроцитів мерозоїтів, гальмувати внутрішньоклітинний зростання паразитів і опсонізовані як мерозоїти, як і інфіковані еритроцити. При малярії у мавп антигенні зміни плазмодіїв призводять до рецидивним циклам паразитемии і виробленню варіантоспеціфіческіх антитіл. Представляється ймовірним, що аналогічні зміни відбуваються і у людини, що в кінцевому рахунку веде до зникнення еритроцитарних форм збудника малярії. При тропічній малярії в результаті цих процесів хворий одужує. При малярії триденної і овалі внутрішньоклітинні печінкові форми збудників вислизають від впливу захисних факторів гуморального імунітету і пізніше можуть давати початок новим генераціям малярійних плазмодіїв в крові і підтримувати захворювання протягом 3-5 років. Збудник чотириденної малярії викликає хронічне захворювання виключно великої тривалості (до 53 років в одному випадку), незважаючи на відсутність персистуючої екзоерітроцитарній стадії. Вважають, що це пов'язано з тривалим виживанням еритроцитарних форм збудника, концентрація яких буває настільки низька, що вони не виявляються в звичайних препаратах крові.
трусы женские хлопок
 Яким чином збудник вислизає від впливу імунної системи, невідомо, однак при досить подібною формою малярії у мавп спленектомія швидко веде до купірування інфекційного процесу, що свідчить про можливу захисної ролі Т-клітин-супресорів в селезінці.

  Клінічні прояви. Загальна характеристика. Інкубаційний період при триденної і тропічної малярії становить зазвичай 10 - 14 днів, чотириденної малярії - від 8 днів до 6 тижнів. Проте тривалість його може збільшуватися при певних формах триденної малярії, придбаної в зоні помірного клімату, і в осіб, які брали протималярійні препарати переважної дії (супресанти). У США інтервал між моментом прибуття в країну і початком захворювання перевищує 6 міс у 25% хворих з триденною малярією та 1 міс у такої ж частини хворих з тропічною малярією. Є деякі відмінності в клінічних проявах малярії, викликаної різними видами збудників у неімунних господарів, однак для всіх форм хвороби характерні озноби, підвищення температури тіла, головний біль, болі в м'язах, спленомегалія і анемія. У розпал хвороби на губах часто з'являються герпетичні висипання. Нерідко, особливо при тропічній малярії, відзначаються гепатомегалія, помірна жовтушність і набряклість. Хронічна малярія часто супроводжується кропив'янкою.

  Відмітною ознакою всіх видових форм малярії, крім тропічної, служать гарячкові пароксизми. Типовий напад починається з ознобу, що триває від 20 до 60 хв - «стадія холоду», за якою слід «стадія спека» тривалістю від 3 до 8 год з підвищенням температури тіла до 40-41,7 ° С. «Стадія поту» характеризується нормалізацією температури тіла, рясним потовиділенням, знемогою хворого.

  Перші напади малярії часто бувають важкими і при відсутності лікування можуть повторюватися протягом декількох тижнів. Поступово вони стають менш регулярними, більш рідкісними і після зникнення збудника з крові припиняються зовсім, знаменуючи закінчення періоду первинних нападів. Рецидиви виникають у тих випадках, коли з персистуючих в печінці гіпнозоїти знову утворюються еритроцитарні стадії збудника. У гіпер-і голоендемічних районах (наприклад, у Західній Африці), де є інтенсивна і постійна передача збудника, діти заражаються малярією вперше у віці 6 міс, після зниження рівня материнських антитіл. Якщо дитина переживає період первинних нападів, наступні епізоди повторних заражень малярією протікають всі більш помірковано, хоча і при цьому може відзначатися певне ослаблення організму, схильне до прогресування; у дорослих хронічно інфікованих осіб температура тіла, як правило, не підвищується, причому бувають періоди, що характеризуються відсутністю будь-яких симптомів хвороби. Імунітет нетривалий. Якщо людина виїжджає з ендемічних районів і повертається туди через кілька років, нове зараження знову призводить до клінічно вираженій формі захворювання. У тих районах світу, де передача малярії відбувається з інтервалами у випадку міграції неімунних осіб в ендемічні райони, у дорослих людей можуть відзначатися клінічно виражені і іноді летальні випадки малярії.

  Триденна малярія (Р. vivax і Р. ovale). [У нашій країні прийнято виділяти захворювання, що викликається Р. ovale, в окрему форму, малярію овалі. - Прямуючи. пер.]. Хвороба характеризується наявністю рецидивів, і, хоча рідко закінчується летально, повністю вилікувати хворого дуже важко. Початку гострого захворювання передує продромальний період, що супроводжується міалгією, головним болем, ознобом і невеликим підвищенням температури тіла протягом 48-72 ч. На початку лихоманка не носить періодичного характеру, оскільки цикли Достигання збудника не синхронізовані. Синхронізація зазвичай настає до кінця 1-го тижня, услід за чим напади починають повторюватися щодня. Селезінка стає пальпируемой до кінця 2-го тижня хвороби. При захворюванні, що викликається Р. ovale, симптоми виражені помірніше в період первинних нападів коротше, ніж при інфекції, спричиненої Р. vivax.

  Чотириденна малярія. Напади відзначаються кожен третій день і повторюються регулярно. Чотириденна малярія відрізняється від усіх інших форм хвороби помірною вагою і вираженою схильністю до хронічного перебігу; добре піддається лікуванню. Іноді ця форма малярії супроводжується набряками, альбумінурією і гематурією (Не гемоглобинурией), клінічним синдромом, аналогічним гострого геморагічного нефриту. Це ускладнення не слід плутати з гемоглобінурійной лихоманкою. Хронічна чотириденна малярія може бути пов'язана з розвитком унікального з клінічної та гістологічної точки зору нефроза. У базальній мембрані клубочків спостерігаються гранулярні відкладення IgG, IgM, С3-компонента системи комплементу і антигенів збудника чотириденної малярії, що свідчить про формування иммунокомплексной нефропатії. Характерні для цієї форми малярії тривалі періоди безсимптомної паразитемии пояснюють той факт, що такі випадки часто є джерелом трансфузійної малярії. У Африці є, мабуть, позитивний зв'язок між паразитемия, викликаними збудниками тропічної і чотириденної малярії. У тому чи іншому випадку перший з них частіше зустрічається під час сухого сезону, а останній - у період вологого сезону.

  Тропічна малярія. Зважаючи асинхронного циклу розмноження збудника початок хвороби може бути поступовим, а лихоманка - постійної, переміжної або нерегулярної. У меншої частини хворих відзначаються типові малярійні напади. Швидко розвивається спленомегалія, від меча головні болі, сплутаність свідомості, постуральна гіпотензія, набряки і симптоми ураження шлунково-кишкового тракту. Якщо при гострих нападах лікування проводиться своєчасно, захворювання протікає в середньо-тяжкій формі і закінчується одужанням хворого без будь-яких ускладнень. У неімунних осіб при відсутності лікування секвестрация інвазованих еритроцитів в глибоких тканинах може привести до розвитку важких ускладнень. Загроза появи останніх вельми велика, якщо інтенсивність паразитемии перевищує 100 - 109 / л збудників. До числа загрозливих клінічних ознак відносяться виражена анемія, жовтяниця, гіпервентиляція, а також ознаки порушення діяльності центральної нервової системи, такі як делірій, ступор або кома. Залежно від того, які переважно уражаються органи і системи, можливий розвиток одного або декількох з наступних злоякісних синдромів.

  Церебральна малярія, важке ускладнення тропічної малярії, - це симетрична енцефалопатія, що протікає у вигляді глибокої коми у хворого без ознак вогнищевого ураження нервової системи. У 50% дорослих і у більшості дітей можливі судоми. Часто зустрічаються порушення парного погляду, змінюється тонус і розгинальні підошовні рефлекси; черевні рефлекси, як правило, відсутні. Тіло хворого може приймати неприродне положення. У 13% ??хворих відзначається крововилив у сітківку. Тиск спинномозкової рідини звичайно в нормі, рідко спостерігається набряк соска зорового нерва. Летальність у дорослих становить 20%. Більшість летальних випадків настає протягом перших 3 днів після госпіталізації і обумовлено порушенням функцій багатьох органів. До несприятливих прогностичним ознаками відносяться глибока кома, рівень паразитемии вище 5%, лейкоцитоз вище 10 - 109 / л і ураження нирок. Даний стан слід передусім отдифференцировать від вірусних і бактеріальних менінгоенцефалітів, станів після судомних нападів на тлі гарячкових захворювань у дітей, загальмованості і делірію, часто супроводжують значне підвищення температури тіла. У неімунних осіб виключити зазначені стану щодо неважко. Однак, враховуючи широке поширення безсимптомного носійства малярії в ендемічних районах, виявлення Р. falciparum в мазках крові у імунного хворого, що знаходиться в комі, не дозволяє точно стверджувати діагноз церебральної малярії.

  На відміну від більшості загрозливих для життя ускладнень тропічної малярії, які, як правило, відзначаються при надходженні хворих до лікувальних установ, гостра легенева недостатність може розвинутися на 3-й або 4-й день лікування. Проте вона служить причиною смерті приблизно 80% осіб з цим ускладненням. Хоча у деяких хворих причиною даного синдрому є гіпергідратація, крайовий тиск у легеневих капілярах в більшості випадків залишається в нормі. Це свідчить про те, що основним патогенетичним механізмом можна розглядати зміни в руслі легеневих капілярів, не схожі на які виявляються при дистрес-синдромі у дорослих. Як показали патоморфологічні дослідження, в осіб, які померли від дихальної недостатності, відзначаються виражена набряклість клітин легеневого ендотелію, звуження просвіту капілярів, септальний набряк і наявність інтерстиціальних макрофагів, що містять фагоцитований малярійний пігмент.

  Можлива обструкція капілярів органів черевної порожнини з подальшими блювотою, болями в животі, діареєю або меленою. У таких випадках іноді виникає підозра на бактеріальну дизентерію або холеру. Порушення функції печінки веде до 'зменшення синтезу факторів згортання крові, зниження кліренсу протималярійних препаратів, порушення гликонеогенеза і сприяє розвитку жовтяниці, характерною для важко протікає тропічної малярії. Значно рідше відзначаються більш глибокі порушення, що ведуть до розвитку печінкової недостатності. Лихоманка у хворих з ознаками переважного ураження шлунково-кишкового тракту може бути невисокою або відсутнім.

  Рівень сечовини крові при важкій тропічній малярії часто підвищується, чому сприяють дегидрацию. підвищений катаболізм білків і транзиторне ураження нирок. На тлі адекватної регідратації та лікування протималярійними препаратами рівень сечовини крові і сироваткового креатину у більшості хворих знижується до норми. Якщо при надходженні рівень сироваткового креатину перевищує 3 мкг / мл, об'єм виділеної протягом перших 24 год перебування в стаціонарі сечі менше 400 мл і є інші ознаки злоякісного синдрому, слід в першу чергу припустити розвиток у хворого гострого тубулярного некрозу. Функція нирок, як правило, відновлюється, якщо хворий долає гостру фазу хвороби і в лікувальному закладі є умови для проведення інтенсивної терапії та гемодіалізу.

  Гемоглобінурійная лихоманка. Це ускладнення, що розвивається тільки при тропічній малярії. Типовий напад починається з ознобу і лихоманки, за якими йдуть масивний внутрішньосудинний гемоліз, жовтяниця, гемоглобінурія, колапс, гостра ниркова недостатність і уремія. При патоморфологічної дослідженні в нирках знаходять некроз канальців і гемоглобіновие циліндри. Летальність сягає 20-30%; в осіб, які перенесли такий напад, вельми можливі повторні епізоди гемолізу у разі подальшого зараження малярією.

  Хоча гемоглобінурійная лихоманка часто класифікується як одне з злоякісних ускладнень тропічної малярії, причини її залишаються неясними. У багатьох хворих в момент гемолізу паразитемии немає. Минулого гемоглобінурійная лихоманка зазвичай відзначалася у неімунной або частково імунних хворих з тропічною малярією, нерегулярно приймали хінін; це може свідчити про те, що причиною гемолізу є аутоімунні реакції з еритроцитами, зазнали впливу лікарських препаратів, паразитів або тих і інших одночасно. Однак гемоглобінурійная лихоманка може виникнути і у хворих з дефіцитом глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, які брали протималярійні препарати окисного дії, і у хворих з тяжкою малярією до початку лікування. Частота летальних результатів значно знижується при проведенні відповідного лікування при гострій нирковій недостатності.

  Інші ускладнення. Розрив селезінки зустрічається відносно рідко, проте малярія досі найчастіша причина спонтанного розриву і сприяючий чинник при травматичному розриві цього органу. Це ускладнення найчастіше відзначається при триденної малярії.

  Хронічна малярія або повторні зараження в ендемічних районах ведуть до розвитку анемії, астенії, кахексії, а також до імуносупресії, опосередкованої макрофагами і Т-клітинами. Зазначені порушення особливо виражені у дітей у віці молодше 3 років. Тропічна малярія у вагітних жінок представляє крайню небезпеку як для матері, так і для плоду. Це пояснюється тим, що обумовлена ??вагітністю іммуносупрексія посилює розмноження паразитів. Часто відзначається інтенсивна паразитемия з супутніми їй ускладненнями, особливо гіпоглікемією і гострої легеневої недостатністю. Затримка інфікованих еритроцитів у судинах плаценти може призвести до порушення кровопостачання плоду і його загибелі. У народилися живими дітей відзначаються низька маса тіла і висока смертність в неонатальному періоді. Зустрічаються, хоча і рідко, випадки вродженої малярії; частіше це зазначається у нащадків неімунних матерів. Можливий розвиток вторинної бактеріальної інфекції, в ряді випадків безпосередньо веде до смерті хворого. Часто відзначаються бактеріальна дизентерія, холера і пиогенная пневмонія. Туберкульозні вогнища у хворих малярією часто збільшуються, іноді спостерігаються випадки міліарний туберкульоз.

  У хворих, які проживають в ендемічних з малярії районах, часто виявляється гепатоспленомегалія невідомої етіології. У деяких з них відзначаються інфільтрація лімфоцитами синусоїдногокапілярів печінки, значне підвищення рівнів сироваткових антитіл класу IgM і малярійних антитіл. Це захворювання, відоме як синдром тропічної спленомегалії, рідко зустрічається у дітей молодше 8 років. На відміну від звичайної малярійної гепатоспленомегалии цей синдром рідко супроводжується паразітеміей. Вважають, що це захворювання є результатом порушення здійснюваного Т-клітинами контролю продукції імуноглобулінів, що веде до надмірної їх продукції і формуванню імунних комплексів. Тривала противо малярійна терапія веде до зменшення розмірів селезінки і до зникнення лімфоцитоза печінкових синусоїдногокапілярів. Збільшилася кількість епідеміологічних даних про те, що малярія є одним з факторів, що грають роль в етіології лімфоми Беркітта. Вважають, що тривала стимуляція лімфоїдної системи при хронічній малярії сприяє тому, що вона стає більш схильною неопластичним трансформаціям при наявності вірусу Епстайна - Барра.

  Лабораторні дослідження. Кількість лейкоцитів у крові знижений або знаходиться в межах фізіологічної норми. Кількість тромбоцитів, особливо при тропічній малярії, часто знижений, ШОЕ підвищена. У переважної більшості хворих з клінічно вираженою малярією в мазках периферичної крові виявляють малярійних паразитів. При підозрі на малярію необхідно ретельно дослідити належним чином пофарбовані препарати крові. Для недосвідченого лаборанта тонкі мазки крові, взятої з пальця, слід забарвити фарбою Райта або Гімзи (у нашій країні, прийнятий метод Романовського. - Прим. Пер.). Інфіковані еритроцити частіше виявляються по краю мазка; позаклітинних паразитів немає. Товсті мазки (у нашій країні прийнято термін «товста крапля». - Прим. Пер.) Слід ретельно висушити і забарвити розведеною фарбою Гімзи або Філда (у нашій країні прийнято метод Романовского.-Примеч. Пер.). Перевага цього методу полягає в більш високій сконцентрованості паразитів в препараті крові, проте можливі артефакти і для безпомилкового дослідження таких препаратів потрібен великий досвід.

  Морфологія чотирьох видів малярійних паразитів людини досить специфічна, щоб їх можна було ідентифікувати в мазках крові. Інфіковані Р. vivax еритроцити збільшені в розмірі, бліднокрашених, містять дифузно розташовані яскраво-червоні цятки (зерна Шюффнера); форма і розміри паразитів при цьому можуть бути найрізноманітнішими; при малярії овалі інфіковані еритроцити мають овальну форму, в іншому вони схожі на еритроцити, уражені збудниками триденної малярії (Р. vivax). Розмір еритроцитів, інфікованих возбудетелем чотириденної малярії (Р. malariae), не змінений, вони не містять зернистості. Паразити часто приймають стрічкоподібну форму, причому мерозоїти розташовуються у вигляді розетки навколо знаходиться в центрі пігменту; збудники тропічної малярії кільцеподібної форми, дуже дрібні, містять одне або, частіше, два грудочки хроматину, розпластані, як правило, по краю еритроцита. У мазках периферичної крові виявляються тільки кільцеподібні стадії безстатевих форм паразита, причому можуть зустрічатися випадки присутності в одному еритроциті декількох мікроорганізмів. Гамонти відрізняються більшими розмірами, мають банановідную форму. При рівні паразитів вище 2% є всі підстави припускати наявність тропічної малярії.

  Дослідження препаратів крові має таку ж діагностичну цінність, як і дослідження пунктату селезінки або кісткового мозку з грудини. Серологічні реакції використовуються головним чином для епідеміологічних, рідше для клінічних цілей, однак вони корисні при відборі потенційних донорів крові. Реакція непрямої імунофлюоресценції є, мабуть, найбільш чутливою і специфічною. Показано, що за допомогою моноклональних антитіл і ДНК-зонда можна виявити вельми низький рівень паразитемии. Остаточна їх роль в клінічній практиці, епідеміологічних дослідженнях і відборі донорської крові поки що не встановлена.

  Діагностика. Велике значення в діагностиці малярії має ретельно зібраний анамнез. Наявність хвороби можна припустити у пацієнта з лихоманкою, проживав або подорожував протягом попередніх 12 міс в ендемічних районах (на Гаїті, в Латинській Америці, Азії чи Африці). Якщо в анамнезі є відомості про попередніх епізодах малярії, типових нападах хвороби або про певні маніпуляції (переливання крові, ін'єкції наркотиків у наркоманів), це також має викликати припущення про відповідне діагнозі.
 На 2-му тижні хвороби часто відзначається спленомегалія. Збільшення кількості лейкоцитів нехарактерно для малярії. Діагноз підтверджується за допомогою виявлення малярійних плазмодіїв в периферичної крові. Оскільки інтенсивність паразитемии коливається від години до години вельми різко (особливо при тропічній малярії), мазки крові необхідно досліджувати повторно протягом 2 або 3 днів.

  Повне лікування при малярії скрутно, особливо у випадку триденної малярії, проте майже всі клінічні прояви хвороби купіруються хініном або одним з нових протималярійних препаратів, тому відсутність ефекту від лікування зазначеними препаратами є вагомим доказом проти діагнозу малярії.

  Лікування. Застосуванням відповідних хіміопрепаратів можна придушити клінічні прояви малярії в осіб, що заразилися в ендемічних районах, або досягти повного виліковування. Однак поява лікарсько-стійких штамів збудника тропічної малярії в Південно-Східній Азії, включаючи Бірму, Індонезію і Філіппіни, і на Індійському субконтиненті, в Південній Америці, Східній та Центральній Африці вимагає використання комбінованих препаратів для лікування хворих.

  Лікування при гострих нападах хвороби. Лікування при гострому нападі малярії всіх видових форм (за винятком лікарсько-стійкої тропічної малярії) може бути проведено хлорохіном (табл. 154-1). Хлорохін повністю купірує клінічні прояви хвороби та викликає загибель еритроцитарних форм малярійних плазмодіїв. При блювоті хлорохина гідрохлорид слід вводити внутрішньом'язово; при шоку - шляхом повільного внутрішньовенного вливання. Прийом препарату внутрішньо слід відновити якомога швидше. Хоча побічні явища зустрічаються рідко, хлорохін може викликати нудоту, болі в епігастрії, агранулоцитоз, а також нейротоксичні зміни, включаючи мимовільні рухи і судоми. Приблизно у 50% хворих негроїдної раси при прийомі хлорохина відзначається свербіж.



  Таблиця 154-1. Лікування хворих на малярію 



  Якщо хініну в даний момент немає, вводите хлорохін, потім, отримавши хінін, продовжуйте лікування останнім.

  2 Використовується, коли хворий не може приймати препарати всередину. Переходьте до призначення препарату всередину якомога швидше. Якщо в даний момент не є хініну дигідрохлориду, можна використовувати хінідину глюконат у дозі 800 мг, що призначається, як це описано для хініну (див. текст).

  3 У Південно-Східній Азії початкова доза повинна бути 20 мг / кг.



  У разі трансфузійної (прівівной) малярії або зараження хворого в районах поширення лікарсько-стійкої тропічної малярії лікування слід проводити хініном в комбінації з одним або декількома додатковими протималярійними препаратами. При неускладненій малярії всередину призначається хініну сульфат в дозі 650 мг 3 рази на добу протягом 3 днів. Якщо хворий не в змозі приймати препарат всередину (у випадку блювання, при шоку або розвитку одного із злоякісних синдромів), доцільно повільне внутрішньовенне введення розчину хініну дигідрохлориду, розведеного фізіологічним розчином або розчином глюкози. У США цей препарат не надходить в комерційну продаж і його слід отримувати в Центрі по боротьбі з хворобами. Цілком задовільним замінником хініну дигідрохлориду виявився інший алкалоїд хініну, широкодоступний противоаритмический препарат хінідину глюконат. Хоча кардіотоксичність хінідину приблизно в 4 рази перевершує аналогічний ефект хініну, його можна використовувати для лікування хворих на малярію при ретельному електрокардіографічному контролі. Якщо не вдалося відразу придбати хініну дигідрохлориду, лікування слід розпочати з введення хінідину. У критичних ситуаціях початкова доза того чи іншого лікарського засобу повинна бути подвоєна, щоб забезпечити паразітоцідного рівень препарату в крові якомога швидше. Слід якнайшвидше переходити до прийому препарату всередину. Оскільки тільки 20% препарату виводиться нирками, при гострій нирковій недостатності не потрібно негайного зниження його дози. Однак, з 4-го дня, в тому випадку, якщо розвивається ниркова недостатність або стан хворого, не покращується, підтримуючу дозу препарату слід зменшити на 1/3. При важкій формі хвороби навіть у відсутність явної ниркової недостатності концентрація як хініну, так і хінідину досить висока зважаючи на зменшення загального об'єму циркулюючої крові. Коли концентрація хініну в плазмі перевищує 5 мкг / мл, у хворого з'являються шум у вухах, нудота, дисфонія і іноді глухота. У вагітних жінок хінін викликає гиперинсулинемию з подальшою гіпоглікемією. До числа рідкісних побічних явищ відносяться тромбоцитопенічна пурпура, нейром'язова блокада і лихоманка. Поява гемолітичної анемії з позитивною реакцією Кумбса вимагає негайної відміни препарату. Ефективним препаратом для лікування хворих з хлорохінустойчівой формою тропічної малярії є мефлохин (Mefloquine), проте дозволу на його застосування в США поки не є.

  Найчастіше в якості додаткового засобу використовується хлорідін в поєднанні з одним із сульфаніламідних препаратів. Хлоридин призначають всередину в дозі 25 мг 2 рази на добу протягом 3 днів. Будучи антагоністом фолієвої кислоти, він може викликати мегалобластична анемія; тому вагітним жінкам і особам з недостатнім харчуванням слід при цьому призначати препарати фолієвої кислоти. Одночасно з хлоридином і хініном слід призначати сульфізоксазол (Sulfisoxazole) або сульфазин спочатку в дозі 2 г одноразово, а потім по 0,5 г через кожні б год протягом 5 днів. Хороші результати були отримані при застосуванні цілого ряду інших комбінацій антифолатів з сульфоніламідів, а також хініну. Особливо ефективним є фансідар (Fansidar), комбінація 25 мг хлоридину і 500 мг сульфадоксину. Застосовуються також поєднання тетрацикліну (у дозі 250 мг 4 рази на добу протягом 7 днів) або кліндаміцину (у дозі 900 мг 3 рази на добу протягом 3 днів) з хініном.

  Хворі з неускладненою малярією, здатні приймати лікарські засоби внутрішньо, не потребують обов'язкової госпіталізації, за винятком вагітних жінок, осіб з недостатнім харчуванням або дітей. Всі хворі протягом 1 міс після лікування повинні перебувати під наглядом лікаря на випадок розвитку рецидиву хвороби. При виявленні в периферичної крові безстатевих форм малярійних плазмодіїв слід провести повторний курс лікування хлоридином і сульфаніламідним препаратом. Виявлення в крові тільки гамонти не є показанням до повторного лікування.

  Радикальне лікування. Р. vivax і Р. ovale персистируют в печінці на екзоерітроцитарній стадії, тому вони не схильні до впливу препаратів, що застосовуються для лікування гострих нападів. Залишаючись життєздатними, екзоерітроцитарній стадії через певний час утворюють дочірні стадії, здатні проникнути в еритроцити. У більшості випадків радикальне лікування досягається шляхом застосування примахина всередину в дозі 15 мг на добу протягом 14 днів. Якщо після лікування прімахіном знову виникає рецидив, необхідно повторити прийом препарату в подвоєних дозах. Альтернативна схема лікування полягає в призначенні 45 мг примахина в комбінації з 300 мг хлорохіну 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахин може викликати окислювальний гемоліз у хворих з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; ймовірність цього зменшиться, якщо препарат призначати 1 раз на тиждень.

  Лікування хворих з важкими формами тропічної малярії. Хворі з важкою формою тропічної малярії вимагають інтенсивного спостереження та догляду. Відразу ж після підтвердження діагнозу та визначення рівня паразитемии слід зважити хворого і приступити до внутрішньовенного введення хініну, хінідину або хлорохина. Необхідно зробити посів крові, визначити її групу, гематокрит, а також концентрацію глюкози, сечовини та креатиніну. Якщо у хворого відзначаються ознаки гіпервентиляції, ціанозу або послепріступного аспіраційної пневмонії, слід отримати результати аналізу газового складу крові. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, необхідно зробити люмбальную пункцію з метою виключення бактеріального менінгіту.

  Хворих у стані коми слід укласти на бік, оскільки у них часто бувають блювота і судоми. Деякі фахівці призначають хворим з тяжкою малярією в профілактичних цілях протисудомні препарати, хоча доцільність введення останніх у таких випадках не визначена. Ректальна температура не повинна перевищувати 38,5 ° С; для цього хворого обтирають вологою губкою, використовують вентилятор і застосовують жарознижуючі препарати неаспіріновой ряду. Слід забезпечити погодинної контроль за сечовиділенням. Якщо з'являються які-небудь сумніви про ступінь гідратації хворого або стані водного балансу, вводять центральний венозний катетер і обережно проводять регідратацію хворого для підтримки сечовиділення. Оскільки занадто енергійне введення рідин може ускладнитися набряком легенів, центральний венозний тиск слід підтримувати на рівні не вище 5 см вод. ст. Хворим, у яких олігурія переходить у гостру ниркову недостатність, показано проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу (гемо-діаліз переважніше, оскільки є дані про те, що ефективність перитонеального діалізу при тропічній малярії невисока), крім того, виконаний в умовах сільських лікарень діаліз часто ускладнюється перитонітом. Показання для діалізу аналогічні іншим гіперкатаболіческіх інфекціям, ускладненим розвитком ниркової недостатності. У разі гострої легеневої недостатності хворих слід лікувати, як і при СОНДВ; при необхідності рекомендується внутрішньовенне введення діуретичних препаратів. Переливання крові показано при зниженні показника гематокриту нижче 20%; переважно вводити свіжу цільну кров. У ряді випадків обмінне переливання крові різко збільшує клінічний стан хворих з тяжкою тропічну малярію і гіперпаразітеміей. Важко протікає малярія супроводжується шлунково-кишковими кровотечами, однак частота останніх зменшилася з тих пір, як відмовилися від використання гепарину та кортикостероїдів. Хоча тромбоцитопенія - явище досить часте, клінічно виражений синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання зустрічається рідко (менш ніж у 5% хворих з церебральною малярією). Дексаметазон, манітол, сечовина та гепарин неефективні при лікуванні церебральної малярії чи негативно впливають на стан хворого, тому використовувати зазначені препарати не слід.

  Ефективність лікування оцінюють по зміні клінічного стану хворого (наприклад, з відновлення свідомості при церебральної малярії), зниження температури тіла, зникнення паразитемии. Визначення рівня паразитемии слід проводити два рази на добу аж до її зникнення. при рецидив лихоманки дослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв повторюють. Якщо стан хворого не поліпшується або раптово погіршується на тлі проведеного лікування, не можна виключити можливість гіпоглікемії або бактеріємії. Корекція гіпоглікемії утруднена, вона схильна до рецидивування, особливо за наявності викликаної хініном гіперінсулінемії.

  Профілактика. Загальні принципи. У таких регіонах світу, де ліквідація малярії в даний час неможлива (наприклад в Африці), рекомендуються використання інсектицидів залишкової дії і проведення хіміопрофілактики серед вагітних жінок і дітей. Можливість ліквідації малярії в майбутньому залежить від впровадження нових технологій. Донедавна розробка практичною і ефективної вакцини гальмувалася відсутністю відповідних систем для культивування збудника малярії in vitro, труднощами визначення стадій малярійних плазмодіїв, що викликають розвиток протективного імунітету, а також зважаючи на наявність великих антигенних відмінностей між видами, штамами і навіть стадіями життєвого циклу збудника. Розробка способу безперервного культивування Р. falciparum в еритроцитах і застосування методів з використанням моноклональних антитіл і рекомбінантної ДНК для характеристики антигенів малярійних паразитів дозволили визначити послідовність амінокислот у коротких ланцюгах у ПОЛІПЕПТИДНИЙ поверхневому шарі всіх типів спорозоїтів Р. falciparum, здатних викликати продукцію протективних антитіл. В даний час ці пептиди синтезують штучним шляхом, з'єднують з молекулою-носієм і отримують, таким чином, спорозоітную вакцину, польові випробування якої передбачається провести в найближчому майбутньому. Роботи зі створення мерозоітной і гамонтной вакцини тривають.

  Особиста профілактика. При відвідуванні малярійних районів слід намагатися уникати укусів комарів, особливо в періоди активного кровососания (зазвичай рано вранці або ввечері), екранувати будинку, використовувати приліжкові пологі, застосовувати репеленти і містять піретрум аерозолі проти комах, а також носити відповідний одяг. Поряд з цим, слід проводити хіміопрофілактику, як це описано нижче.

  Хіміопрофілактика (табл. 154-2). Хоча неможливо попередити зараження малярією за допомогою хіміотерапевтичних препаратів, використання відповідних лікарських засобів дозволяє придушити клінічні прояви хвороби в період проживання людини в ендемічних районах. Завдяки своїй ефективності і безпеки хлорохин залишається препаратом вибору для осіб, що відвідують райони поширення хвороби. Описані випадки ретинопатії у осіб, що приймали цей препарат в профілактичних дозах протягом більше 5-20 років. Однак це ускладнення досить рідкісне, і для осіб, які планують короткочасне перебування в ендемічних районах, цією небезпекою можна знехтувати. Прийом хлорохина рекомендують починати за 1-2 тижні до від'їзду в ендемічні райони. Це дозволяє перевірити наявність ранніх побічних явищ і забезпечити створення терапевтичної концентрації препарату в крові. Якщо цього зробити не вдалося, профілактичну дозу препарату слід подвоїти в перші тижні перебування в ендемічних районах. Але у зв'язку з тим, що захист не є повною, малярію завжди слід мати на увазі при диференціальної діагностики будь-якого гарячкового захворювання, що виникає під час перебування в даній місцевості. Після від'їзду з ендемічного району хлорохин слід приймати ще протягом 6 тижнів. Це дозволить ліквідувати інфекцію, викликану Р. malariae і чутливими штамами Р. falciparum. Однак проти печінкових форм Р. ovale і Р. vivax хлорохин неефективний, і останні можуть викликати рецидиви клінічних проявів хвороби через тижні або місяці після закінчення прийому препаратів. Рецидиви можна запобігти, якщо протягом 2 останніх тижнів хлорохин застосовувати в поєднанні з примахіном.

  Хлорохін неефективний для лікування хворих з хлорохінустойчівой тропічної малярією (ХУТМ). Проте він показаний особам, які виїжджають в райони поширення ХУТМ, оскільки в цих місцях поширені також і інші форми малярії, збудники яких чутливі до даного препарату. Для придушення хлорохінустойчівой тропічної малярії може бути використано поєднане застосування хлорохіну і таблеток Фансидару, комбінації 25 мг хлоридину і 500 мг сульфадоксину. Фансидар протипоказаний вагітним жінкам, особам з підвищеною чутливістю до сульфаніламідних препаратів і дітям молодше 2 міс. При тривалому застосуванні хлоридину можливий розвиток лейкопенії і мегалобластична анемії. Серед американських туристів з профілактичною метою, що приймали хлорідін і сульфадоксин, зареєстровано кілька випадків тяжких шкірних реакцій (багатоформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз). Враховуючи можливість розвитку несприятливих реакцій при профілактичному прийомі Фансидару, його слід рекомендувати тільки особам, які виїжджають в райони інтенсивної передачі хлорохінустойчівой тропічної малярії. До числа таких районів належать країни Африки, Океанії (Папуа, Нова Гвінея, Соломонові острови та Вануату) і певні сільські райони Китаю, Південно-Східної Азії та Південної Америки. Якщо тривалість поїздки в ці райони не перевищує 3 тижнів, мандрівникові рекомендується мати в індивідуальній аптечці терапевтичну дозу Фансидару для попереднього лікування будь-якого виникає в період поїздки гарячкового захворювання у разі відсутності можливості швидкого звернення за кваліфікованою медичною допомогою. Згадані вище важкі шкірні реакції, що спостерігалися при профілактичному прийомі Фансидару, не відмічались у разі одноразового прийому препарату з лікувальною метою



  Таблиця 154-2. Хіміопрофілактика малярії



  'Призначають тільки в районах інтенсивної передачі малярії, як це зазначено в тексті.

  2 Рекомендується тільки для мандрівників, які не мають дефіциту Г-6-ФД і піддаються високому ризику зараження.



  З ряду наявних препаратів найбільш обнадійливою альтернативою фансідар при профілактиці хлорохінустойчівой тропічної малярії є мефлохин, метанолхіноліновое з'єднання, згадана вище в розділі «Лікування». Будучи безпечним і ефективним, мефлохин знайшов широке застосування в Південно-Східній Азії, де часто зустрічаються випадки фансідарустойчівой тропічної малярії. У США дозволу на його застосування поки немає, і в інших країнах світу доступність його все ще невелика. Амодіахін, близьке до хлорохіну з'єднання 4-амінохіноліну, може забезпечити трохи більшу в порівнянні з хлорохіном захист від африканських штамів збудників хлорохінустойчівой тропічної малярії. У США у продажу цього препарату немає, проте він широко доступний в країнах Африки.

  Переливання крові. У США продовжують реєструватися випадки трансфузійної малярії, як правило, викликається Р. malariae і Р. falciparum. Дотримання рекомендацій Американської асоціації банків крові дозволить попередити більшу частину таких випадків. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "МАЛЯРІЯ"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      малярія, токсоплазмоз та глистні захворювання - трихінельоз. Слід зазначити, що інфекційна концепція є провідним, але не єдиним підходом до етіології нефриту. Існує старий і майже забутий термін "простудний нефрит", виділений ще І.П. Павловим, згадка про який знову з'являється у публікаціях ВООЗ і розглядається як наслідок повторного або одноразового
  2.  Клінічна картина гострого пієлонефриту
      малярія, кишкові інфекції. Достатня кількість помилок зустрічається при діагностиці пієлонефриту протікає під маскою сальмонельозу. Іноді гострий пієлонефрит може симулювати клінічну картину гострого апендициту, холециститу, аднекситу. Складнощі можуть виникнути при розпізнаванні ускладнень захворювання, таких як паранефріт або некротичний папіліт. ПРОГНОЗ при гострому
  3.  Гостра ниркова недостатність
      малярії, лептоспірозу та інших станів, що супроводжуються гіперкатаболізмом. Диференціальний діагноз. Певні труднощі представляє відмежування ОПН, обумовленої гострим захворюванням, а також нефропатій при загостренні хронічного захворювання нирок (гломеруло-і пієлонефриту, дифузних захворюваннях сполучної тканини та ін) від хронічної ниркової недостатності (ХНН),
  4.  Гломерулонефрит
      малярії та деяких інших інфекцій. Можливе виникнення гломерулонефриту під впливом вірусної інфекції, після введення вакцин і сироваток (сироватковий, вакцинний нефрит). До числа етнологічних факторів відноситься і охолодження організму у вологому середовищі («окопний» нефрит). Охолодження викликає рефлекторні розлади кровопостачання нирок і впливає на перебіг імунологічних реакцій. У
  5.  Гострий і хронічний гломерулонефрит
      малярії та ін Встановлено етіологічнезначення деяких вірусів, зокрема гепатиту В, герпесу, краснухи, інфекційного мононуклеозу, аденовірусів. Серед неінфекційних факторів причиною ГГН можуть бути повторні введення сироваток і вакцин, вплив ряду лікарських препаратів внаслідок індивідуальної непереносимості їх, а також деяких токсичних речовин - алкоголю, органічних
  6.  Віруси грипу та грип
      малярія. Ці зміни були скорреліровани з випадками зворотних симптомів лихоманки, якими характеризуються ці захворювання. В даний час вважають, що в трипаносомами антигенні зміни виникають за рахунок фенотипической (модифікації поверхневих глікопротеїдів паразита, в результаті чого цей організм фактично має змінну оболонку (Vickerman, 1969; Vickerman, Luckins, 1969). Ці
  7.  Тема: патогенних найпростіших
      малярії. Морфологія. Цикли розвитку. Патогенез малярії, імунітет. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати. Профілактика. 3.2. Токсоплазми. Лямблії, лейшмании, тріпаносоми, трихомонади, амеби, балантидії. Морфологія і культивування. Патогенез. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати.
  8.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      малярії. Таксономія і характеристика. Мікробіологічна діагностика. Лікування. 35. Збудник токсоплазмозу. Таксономія і характеристика. Мікробіологічна діагностика. Лікування. 36. Збудники лейшманіозів. Таксономія і характеристика. Мікробіологічна діагностика. Лікування. 37. Значення відкриття Д.І. Іванівського. Етапи розвитку вірусології. Роль вітчизняних вчених у розвитку
  9.  37. ЖОВТЯНИЦЯ
      малярія, затяжний септичний ендокардит та ін шкіра лимонно-жовтий відтінок:, свербежу не буває. Білірубін у сечі відсутній, Екскременти насичений темний колір внаслідок значного вмісту стеркобилиногена.Паренхиматозная (печеночноклеточная) жовтяниця розвивається в результаті пошкодження клітин паренхіми печінки (гепатоцитів), здатність яких вловлювати з крові білірубін, пов'язувати
  10.  Вплив ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи
      малярії. Гіпоплазія і атрофія надниркових залоз виникають при тривалому застосуванні глюкокортикоїдних препаратів. Впливу порушень функції кори надниркових залоз на функцію репродуктивної системи присвячено велику кількість досліджень [17]. Встановлено, що недостатність функції надниркових залоз часто супроводжується порушеннями менструального циклу, іноді - аменореєю. Однак у деяких хворих
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...