Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

Локалізувати ІНФЕКЦІЇ І АБСЦЕСИ

Ян В. Хиршманна (Jan V. Hirschmann)



Загальні положення. У той час, як для багатьох бактеріальних хвороб описані специфічні етіологічні агенти, при деяких з них клінічну картину визначає первинна локалізація. До числа таких інфекцій відносяться абсцеси, інфекції м'яких тканин, бактеріальні ендокардити (див. гл. 188), гнійні інфекції центральної нервової системи (див. гл. 346), інфекції сечових шляхів (див. гл.225), абсцеси легенів (див. гл. 205), медіастиніту (див. гл. 214), апендицити і аппендікулярние абсцеси (див. гл. 241), дівертікуліти (див. гл. 239), остеомієліти (див. гл. 340) та інфекції перикарда (див. гл . 194). Інфекції цих локалізацій можуть викликати багато патогенні мікроорганізми. Знання видового складу мікрофлори, що викликає інфекції в певних анатомічних областях організму людини, дозволяє проводити відповідне лікування до отримання результатів культурального дослідження, так як бактеріологічна ідентифікація збудників, як правило, вимагає тривалого часу.

Етіологія. Локалізована гнійна інфекція може розвиватися в будь-якій ділянці або органі тіла людини. Вона може бути наслідком травми і вторинного бактеріального забруднення; порушення місцевих умов, що обумовлюють тканинну чутливість до інфекції мікроорганізмами, що становлять частину нормальної флори, до якої вони зазвичай стійкі; поширення по контакту з довколишнього вогнища або в результаті метастатичної імплантації. мікроорганізмів, що розноситься потоком крові або лімфи.

За відповідних умов зниженою активності локальних механізмів захисту макроорганізму майже будь-які бактерії можуть викликати інфекційний процес. Посіви матеріалу з відкритих вогнищ, наприклад, з вогнищ ураження шкіри або з внутрішньочеревних фокусів, що виникають при перфораціях шлунково-кишкового тракту, часто містять кілька бактеріальних видів. Як і слід було очікувати, в цих ділянках ураження найбільш часто виявляють нормальну мікрофлору організму.

Більш ймовірно, що інфекційні ураження деяких ділянок викликаються певними мікроорганізмами, зокрема ураження шкіри - стафілококами, сечових шляхів - кишковими бактеріями. При цьому певні особливості тканинних реакцій, що викликаються деякими бактеріальними видами, створюють можливість з великою точністю розпізнавати по них інфекцію. Так, стафілококи викликають швидкий некроз і раннє нагноєння осередку ураження з великою кількістю слівкообразного жовтого гною (див. гл. 94). Інфекції, обумовлені?-Гемолітичними стрептококами групи А (див. гл. 95), мають тенденцію швидко поширюватися по тканинах, викликаючи масивний набряк і еритему, але відносно слабовираженний некроз і утворення ексудату, подібного сироватці; анаеробні бактерії (див. гл. 102) викликають некроз і утворення великої кількості коричневатого гною з неприємним запахом.

Ідентифікація інфекційного агента важлива для вибору противомикробной хіміотерапії. Однак у тих випадках, коли інфекція розвивається в певних місцях, наприклад, в параназальних синусах або шкірних виразках, або виявляється в мокротинні, малоймовірно, що лікування призведе до стерилізації вогнища інфекції. При зазначених локалізаціях інфекції серійні посіви матеріалу з вогнища ураження в процесі противомикробного лікування зазвичай малоінформативні, і в цьому випадку слід керуватися переважно клінічним станом процесу.

Патогенез. До факторів, що призводять до розвитку інфекції та її персистенції, відносяться травма, утруднення нормального дренажу (потові залози, жовчні протоки, бронхіальне дерево, сечові шляхи), ішемія (інфаркт, гангрена), хімічне роздратування (шлунковий вміст, жовч, введені внутрішньом'язово лікарські засоби ), гематоми, скупчення рідини (обструкція лімфатичних проток, серцевий набряк), чужорідні тіла (кулі, занози, рубці) та інші причини, такі як наявність стазу або турбулентності в судинній системі.

Інфекція м'яких тканин зазвичай починається з целюліту, гострого дифузного запалення з гіперемією, набряком і лейкоцитарної інфільтрацією без некрозу і нагноєння або з незначними їх проявами. Однак у деяких осіб це супроводжується вираженим некрозом, розрідженням, скупченням лейкоцитів і детриту, нагноєнням, локалізацією гною і формуванням одного або декількох абсцесів. Цілком ймовірно, формування абсцесів особливо характерно при розвитку інфекції в предсуществующих порожнинах, як це має місце в фаллопієвих трубах або легеневих кістах.

Локальне поширення інфекції зазвичай відбувається по шляху найменшого опору вздовж фасциальних просторів; для адекватного хірургічного лікування необхідне знання цих шляхів, які будуть описані для від ділових інфекцій пізніше в цій главі. Поширення інфекції по лімфатичних протоках може призвести до виникнення лімфангіта, лімфаденіту або до формування запальної пухлини лімфатичного вузла (бубон), якщо нагнаиваются регіонарні лімфатичні вузли. Залучення в запальний процес локальних венул або великих віючи може привести до інфекційного тромбофлебиту з розвитком бактеріємії, септичній емболізації і системної дисемінації інфекції. Освіта судинних вогнищ такого типу часто викликають стафілококи, стрептококи та Bacteroides.

Залежно від виду інфекційного агента та анатомії ураженої ділянки маленькі абсцеси можуть повністю розсмоктуватися; накопичений гній може поступово інкапсулюватися, і сформувався інфекційний фокус може персистувати в спокійному стані; нарешті, вогнище може «дозріти», і вміст його може виділитися в прилеглі тканини або на зовнішню поверхню тіла, як це зазвичай відбувається з фурункулами. Поверхнево розташовані гнійні фокуси зазвичай розсмоктуються за допомогою спонтанного lренажа. Однак якщо абсцес розташований глибоко і добре инкапсулирован, часто спостерігається або персистирование свищевого ходу, або формування хронічного дренуючого синуса. Розвиток персистуючих синусів в ділянках нагноєння, викликаного звичайними гнійними бактеріями, завжди вказує на залучення в гнійний процес підлягає кістки або на присутність чужорідного тіла. Свищі, які відкриваються на шкірі, незабаром, звичайно, заселяються мікроорганізмами з навколишнього середовища. При посівах виділень таких свищів майже незмінно отримують зростання змішаної флори, що не дає ніякої інформації для етіологічної діагностики захворювання. Такі дослідження особливо важливі при захворюваннях, для яких характерне формування персистирующих синусів, а саме при туберкульозі і актиномикозе. За таких обставин поверхневі мікроби, вегетирующие поблизу від отвори синуса, можуть замасковуються справжню природу поразки і дійсно патогенного агента.

Клінічні прояви. Вторинне інфікування ранових поверхонь і шкірних виразок зазвичай розпізнається в результаті відповідного обстеження. Інфекції шкірних покривів і підшкірних тканин майже незмінно супроводжуються наступними класичними проявами: почервоніння, ущільнення, місцеве підвищення температури і припухлість. Смуги почервоніння, що поширюються проксимально і супроводжуються ущільненням і збільшенням в розмірах регіонарних лімфатичних вузлів служать ознаками лімфангіта. Загальні симптоми захворювання можуть бути відсутні або виражені слабо, або проявляються лихоманкою, прострацією і лейкоцитозом.

Інфекційний процес і нагноєння в більш глибоких тканинах або в порожнинах часто викликають хворобливість і ущільнення в області запалення, але визначення точної локалізації і природи вогнища утруднено. Додаткову інформацію дає пальпація ущільненого ділянки, але при цьому часто заважає супутнє напруга і залучення в процес прилеглих структур. Іноді в таких випадках доцільним виявляється обстеження із застосуванням анестезії органів черевної та тазової порожнин.

При аускультації можна виявити шум тертя над ураженою ділянкою очеревини, плеври або перикарда. Припущення про наявність інфекції можна зробити по швидкого накопичення випоту в перикарді, плеврі, черевній порожнині або в суглобової порожнини. Виявлення рідини при диафаноскопии параназальних синусів або огляді тимпанической мембрани також служить першою ознакою інфекції.

В залежності від локалізації абсцесу в клінічній картині захворювання домінують різноманітні симптоми.

Першою ознакою медиастинального абсцесу може бути обструкція дихальних шляхів; дисфагія часто служить першим симптомом, що дозволяє припустити наявність околоминдаликового перітонзіллярний або заглоткового (ретрофарингеального) абсцесів; тампонада серця іноді є початковим ознакою інфекційного ураження перикарда. Локальні ознаки дисфункції особливо показові і важливі при абсцесах спинного і головного мозку, хоча абсцеси мозку можуть протікати клінічно безсимптомно (див. гл. 346). У деяких хворих локальні болі і ущільнення тканин або ознаки дисфункції можуть бути слабко виражені, і в картині захворювання домінують лихоманка, прострація, втрата маси тіла. Підвищення температури тіла може бути незначним, лихоманка часто носить гектический характер з повторними ознобами і підвищеним потовиділенням в нічний час. Часто відзначається стомлюваність, а втрата маси тіла може розвиватися настільки швидко, що протягом декількох тижнів призводить до виснаження. У хворого з такими ознаками та клінічними симптомами може бути діагностований хронічний поддіафрагмальний, паранефральну або інший абсцес на тлі повної відсутності будь-яких виявляються фізикальних ознак, що вказують на локалізацію великих скупчень гною. Попередня антимікробна терапія призводить до того, що деякі глубокорасположенних абсцеси дають картину хронічного захворювання, який проявляється тільки нездужанням, легкої стомлюваністю, невеликим підвищенням температури тіла, незначною анемією і прискоренням ШОЕ.

Флюктуація при пальпації області осередку ураження є достовірною ознакою того, що у вогнищі є рідина, можливо гній, але невдачі при спробі виявити цей ознака в процесі дослідження глибше-розташованих структур не виключають нагноєння або вказують на те , що уражені структури не інфіковані, або осередок ураження не потребує дренуванні.

Лабораторні дослідження. Наявність у хворого периферичного поліморфно-ядерного лейкоцитозу (часто в поєднанні з абсцесом) і значного нез'ясовного підвищення кількості лейкоцитів вказують на наявність локалізованих осередків нагноєння. Залежно від тяжкості та тривалості інфекції може спостерігатися хронічна нормоцитарна, нормохромна анемія. ШОЕ майже, завжди підвищена. Невисока альбумінурія, іноді відмічувана у лихоманить хворих, не має діагностичного значення.

Мазки з гною або рідини, отримані при аспірації голкою або вскри тії підозрюваного вогнища, слід забарвити і досліджувати бактеріоскопічно на додаток до обов'язкового культуральному дослідженню на наявність аеробної та анаеробної мікрофлори. Гній - поганий живильний субстрат, тому при посіві гною з довгоіснуючих абсцесів бактерії, що містяться в ньому, можуть не дати зростання. У таких випадках результати мікроскопічного дослідження можуть бути єдиною підставою для вибору адекватного хіміотерапевтичного режиму. Невдачі при дослідженні ексудату за допомогою забарвлення за Грамом є єдиним найбільш надійним критерієм при виборі відповідного лікування; як терапевт, так і хірург повинні бути впевнені, що це дослідження проводилося.

Посіви крові часто дають позитивні результати при внутрішньосудинних (септичний тромбофлебіт і ендокардит) і гнійних інфекціях, коли локалізовані абсцеси носять метастатичний характер, як це має місце у випадку стафілококових, стрептококових і сальмонельозних бактеріємії. Більше того, різні маніпуляції на будь-якому локалізованому осередку інфекції, включаючи хірургічне розкриття, можуть викликати транзиторну бактериемию.

Неінвазивні технічні прийоми часто надають допомогу в діагностиці абсцесу. У ході рентгенологічного дослідження за непрямими ознаками (незвичайні скупчення газу, зміщення органів або незвичайні по локалізації затемнення тканин) виявляють локалізовані скупчення гною. За допомогою радіоізотопних досліджень можна виявити абсцеси мозку, печінки, селезінки, щитовидної залози. Ізотоп цитрат галію (67Ga) вибірково концентрується в ділянках нагноєння. Однак він має здатність накопичуватися також у ділянках асептичного запалення і в пухлинної тканини, тому багато дослідників вважають, що сцинтиграфічної дослідження з галієм має обмежену цінність у діагностиці абсцесів. Сцинтиграми, отримані за допомогою мічених 111In лейкоцитів, можуть бути більш точними. Методика застосування в діагностичних цілях ультразвуку не тільки корисна при верифікації локалізації абсцесу, але також може дати цінну інформацію щодо його розмірів, наявності множинних абсцесів або скупчень гною. Дуже цінні дані щодо виявлення абсцесів, особливо розташованих в мозку і черевної порожнини, включаючи заочеревинного простору, можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії.

Терапевтичні підходи. Спостереження значного симптоматичного поліпшення стану хворого, що наступив після самовільного випорожнення гнійного фокуса, призвели до того, що для лікування абсцесів, як правило, застосовується хірургічне розкриття вогнища. Точні причини того, чому при адекватному дренажі гною відзначається поліпшення як місцевого стану, так і загального самопочуття хворого, невідомі, але клінічно таке поліпшення очевидно.

  Розтин уражених тканин до розвитку стадії розрідження і накопичення гною недоцільно, оскільки не полегшує дискомфорт і може сприяти поширенню інфекції. Тому іноді необхідно почекати, поки абсцес «дозріє», тобто локалізується і «підійде до верхівки».

  Застосування тепла в області поверхневого запалення полегшує біль і часто прискорює зворотний розвиток целюліту без нагноєння. У тих випадках, коли некроз тканин вже почався, застосування тепла полегшує локалізацію процесу і накопичення гною, що дозволяє провести розтин і дренування вогнища в більш ранні терміни. Зменшити набряк і полегшити біль можна, також, розташувавши уражену частину тіла трохи вище в порівнянні з іншими його частинами.

  Специфічні хіміотерапевтичні препарати не зменшують необхідність застосування теплових процедур і додання піднятого положення ураженої ділянки або хірургічного розтину абсцесу. Раннє застосування хіміотерапевтичних засобів знижує частоту гнійних ускладнень при багатьох захворюваннях, але, якщо нагноєння вже виникло, протимікробні препарати не здатні повністю знищити збудників, хоча можуть нівелювати класичні клінічні симптоми, що спостерігаються при формуванні абсцесу.

  Виявилося, що деякі протимікробні препарати, особливо пеніциліни, зберігають в гнійних вогнищах свою антибактеріальну активність, тоді як інші, наприклад аміноглюкозиди, хоча б частково інактивуються. Однак нездатність препарату проникати в ділянку нагноєння рідко служить причиною терапевтичних невдач. Хоча при деяких інфекціях, зокрема остеомієліті, така можливість і існує, її зазвичай долають шляхом підвищення дози. Так як пряма инстилляция антибіотиків в інфекційний вогнище не є, як така, лікувальною процедурою, то очевидно, що більш важливими з терапевтичною точки зору є якісь інші чинники, а не що спостерігається при такому способі введення порушення дифузії препарату в гнійний фокус.

  Утворений запальнийексудат - відносно погана середовище для розмноження бактерій. В силу того, що пеніциліни і цефалоспорини мають бактерицидну дію тільки по відношенню до размножающимся мікроорганізмам, неможливість повної стерилізації абсцесів цими препаратами може бути пояснена тим, що мікробна флора цих вогнищ знаходиться в метаболічно неактивному стані. У той же час такі бактеріостатичні засоби, як тетрациклін або левоміцетин, також не здатні знищити бактерії в статичній фазі росту, хоча механізм їх антибактеріальної дії істотно відрізняється від такого у пеніцилінів. Згідно з визначенням, ці препарати тільки гальмують розмноження бактерій і зазвичай не роблять прямого летального дії; загибель мікроорганізмів при будь-якої інфекції, лікування якої здійснюється бактеріостатичними препаратами, залежить від інших механізмів. Для більшості гноєтворних бактерій одним з найбільш важливих є фагоцитоз, хоча безсумнівно повинні бути й інші, не так добре вивчені механізми. І в разі відсутності фагоцитозу чи за обставин, що пригнічують його активність, бактеріостатичні препарати виявляються відносно неефективними. У заповнених рідиною порожнинах, особливо в метаболічно несприятливому середовищі абсцесу, фагоцитоз значно ослаблений. Отже, незважаючи на гальмування розмноження бактерій, мікроорганізми можуть залишатися в пасивному стані і переживати протягом тривалого часу. Ймовірно, саме такий збіг двох цих обставин - уповільненої розмноження бактерій і ослабленого фагоцитозу-робить, наприклад, інфекційні процеси в серцевих клапанах настільки стійкими до антимікробної терапії. У таких випадках зміна може бути досягнуто застосуванням високих доз бактерицидних препаратів протягом тривалих періодів часу.

  Застосування антимікробних препаратів на ранніх стадіях інфекційного процесу може перешкодити нагноению або запобігти поширенню існуючого абсцесу, але зазвичай не замінює хірургічний дренаж. Таким чином, застосування протимікробних засобів при наявності вогнища, що вимагає евакуації гною, є однією з найпоширеніших і серйозних помилок в лікуванні хворих з гнійними інфекціями.

  При емпіємі, гнійному перикардиті або гнійному артриті відмінні терапевтичні результати досягаються іноді за допомогою аспірації гною і проведення системної антимікробної терапії. Успіх, однак, повністю залежить як від адекватного дренажу, так і від застосування антибіотиків; і в тому випадку, якщо відбувається осумкованія гнійного вогнища або ексудат стає занадто в'язким і не піддається видаленню, обов'язковими стають хірургічне розтин і дренування вогнища ураження.

  При інфекційному тромбофлебіті для попередження обсіменіння інших органів інфікованими емболами іноді показано хірургічне перетин вен шляхом перевязкі.ілі в деяких випадках шляхом повного висічення інфікованого сегмента. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "локалізовано ІНФЕКЦІЇ І АБСЦЕСИ"
  1.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      Хронічний панкреатит - прогресуюче хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може
  2.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  3.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      Запальні захворювання геніталій Клінічними критеріями діагностики запальних захворювань нижнього відділу геніталій - вульвита, кольпіту, вагінозу, ендоцервіцитів, кондилом, абсцесу великої залози передодня піхви (бартолінової залози) є скарги хворих на болі, білі, свербіж, відчуття печіння в статевих органах. Симптоми інтоксикації відсутні (за винятком абсцесу
  4.  Бронхоектатична хвороба
      Бронхоектатичнахвороба - придбане (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним нагноітель-ним процесом в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах, переважно нижніх відділів легень. Основним морфологічним субстратом патологічного процесу є первинні бронхоектазів (бронхоектази), які і
  5.  Плеврит
      ПЛЕВРИТ - термін, яким позначають запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням в плевральній порожнині ексудату того чи іншого характеру. Цим же терміном називають процеси в плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням патологічного випоту, коли запальна природа плевральних змін не представляється безперечною (карціноматозний плеврит).
  6.  Хронічний холецистит
      ХРОНІЧНО І ХОЛЕЦИСТИТ являє собою запалення гда чного міхура, переважно бактеріального походження, іно-нях ВОзнікак) щее вдруге при дискінезії жовчних шляхів, жовчних кам-х або паразитарних інвазіях. У даному розділі буде розглянуто хро-{foto42} 18. ПАТОГЕНЕЗ ХРОНІЧНОГО бескаменного ХОЛЕЦИСТИТУ нический безкам'яний холецистит (ХБХ).
  7.  Хронічний лімфолейкоз
      Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - пухлинне лімфопроліферативних захворювання, первинно вражає кістковий мозок, при якому спостерігається підвищене утворення морфологічних зрілих лімфоцитів, які є субстратом пухлини. Однак ці лімфоцити функціонально неповноцінні, що проявляється в порушенні імунної системи, підвищеної схильності до аутоімунних реакцій та інфекційно-септичним
  8.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  9.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека