загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЛЕПРА (ХВОРОБА Ганс)

Річард А. Міллер (Richard A. Milled)



Визначення. Лепра (хвороба Гансена) - хронічна гранулематозная інфекція людини, що вражає поверхневі тканини, преімуществоенно шкіру і периферичні нерви. Згадки про лепрі відносяться до найраніших історичними відомостями і документально підтверджують, що в ті часи хворих на лепру таврували як злочинців, які порушили культурні та релігійні звичаї. Клінічні та імунологічні прояви захворювання характеризуються великою різноманітністю від туберкулоідной форми хвороби до лепроматозной. Між цими двома крайніми формами захворювання знаходяться так звані прикордонні форми: прикордонно-туберкулоідная, прикордонна і прикордонно-лепроматозная лепра. Крім того, виявляється рання невизначена форма, яка може завершитися спонтанної ремісією чи розвитком клінічно вираженого захворювання.

Етіологія. Mycobacterium lepreae, або бацила Гансена, - етіологічний агент лепри. На підставі морфологічного, біохімічного, антигенного і генетичної схожості з іншими мікобактеріями цю кислотоустойчивую палочковидную бактерію віднесли до сімейства Mycobacteriaceae. Вони не культивуються на штучних поживних середовищах і в культурі тканин, розмноження збудника лепри спостерігається при зараженні мишей в подушечки лапок. Системні інфекції з проявами, аналогічними таким при захворюваннях людини, можна викликати у броненосців і у деяких видів мавп. Збудник розмножується надзвичайно повільно: приблизно встановлений час репродукції в логарифмічній фазі росту в подушечках лапок мишей становить від 11 до 13 днів. Мишача модель лепри широко використовується для вивчення антілепрозних препаратів, а велика кількість бактерій, вегетуючих в організмі броненосців, дозволяє використовувати цю модель в імунологічних дослідженнях.

лепромін - суспензія вбитих мікобактерій лепри, отриманих з уражених тканин людини або броненосця. Внутрішньошкірне введення лепромін викликає розвиток туберкуліноподобной реакції (реакція Фернандеса) через 48 год і папулезной реакції через 3-4 тижнів (реакція Міцуда). При туберкулоідной лепрі реакція Міцуда зазвичай позитивна, а при лепроматозной формі хвороби-негативна. Однак у зв'язку з тим, що позитивну реакцію Міцуда відзначають майже у всіх здорових людей, навіть живуть у вільних від лепри районах, вона не має діагностичного значення. Комерційними методами лепромін не проводиться.

Покійний Charles С. Shepard вніс значний внесок в текст, на підставі якого підготовлена ??ця перероблена глава.

Епідеміологія. У світі зареєстровано від 10 до 20 млн осіб, хворих на лепру. Найбільша поширеність хвороби відзначається в тропічних країнах, де вона може досягати 1-2% від усього населення. Теплий клімат не є вирішальним фактором для поширення хвороби, так як лепра зустрічається також у ряді районів з більш холодним кліматом, наприклад в Кореї і в Центральній Мексиці. Поширення лепри в межах однієї країни також нерівномірно, і в окремих областях хворобою уражено до 20% населення. Варіює між різними країнами і розподіл окремих форм захворювання: наприклад в Мексиці переважає лепроматозная лепра, тоді як туберкулоідная форма-в інших країнах, зокрема в Індії. Із 270 щорічно діагностуються в США випадків лепри 90 % виявляється у іммігрантів з ендемічних з цього захворювання регіонів. Первинні осередки інфекції виявлені на Гаваях, на островах Тихого Океану, спорадичні випадки захворювання - вздовж узбережжя Мексиканської затоки.

Лепра вражає людей у ??будь-якому віці, хоча випадки захворювання дітей у віці до 1 року спостерігаються надзвичайно рідко. Специфічний віковий пік захворюваності в дитячому віці спостерігається у дітей до 10 років. На цей вік припадає близько 20% випадків захворювання. Так як лепра найбільш поширена в неблагополучних у соціально-економічному відношенні групах, цей показник може просто відображати вікове поширення населення високого ризику. Розподіл лепри за статевою ознакою в дитячому віці складає по суті 1:1, але серед дорослого населення переважають чоловіки - 2:1.

Більшість випадків лепри, ймовірно , викликане прямою передачею інфекції від людини людині. резервуар інфекції серед тварин є дикі броненосці і, ймовірно, нижчі примати, але вельми мало доказів, що вони відіграють важливу роль в епідеміології захворювання людини. Сімейного поширенню хвороби сприяють стерті клінічні прояви та можливість передачі інфекції до розвитку клінічних симптомів. Серед тісно контактують членів сім'ї (між подружжям, від батьків до дитини) або нелікованих хворих на лепру ризик зараження зростає приблизно у 8 разів, а частота розвитку захворювання може досягати 10%. Розвиток клінічно вираженого захворювання серед контактували з хворими туберкулоідной формою лепри спостерігається рідше, хоча чутливі імунологічні тести дають підстави вважати, що більшість контактували осіб сенсибілізовані до мікобактерій лепри. Місце впровадження збудника остаточно не встановлено, але, по всій ймовірності, це шкіра або слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Вважається, що основними воротами інфекції є слизова оболонка носової порожнини нелікованих хворих лепроматозной лепри. Теоретично передача інфекції можлива через заражене грудне молоко або за допомогою кровосисних членистоногих переносників інфекції, проте значення цих альтернативних можливостей передачі інфекції невелика.

Інкубаційний період часто від 3 до 5 років, проте він може коливатися від 6 міс до декількох десятиліть.

Патогенез. Ранні фази розвитку інфекції після впровадження збудника в організм людини не описані. Бактерії оточені щільною, майже інертною ліпідної капсулою, що не продукують екзотоксинів і викликають слабку запальну реакцію. Фактори, що визначають природу і ефективність відповідної реакції мікроорганізму на впровадження мікобактерій лепри, невідомі. Імунологічні та епідеміологічні дослідження дозволяють припустити, що тільки у малій частині (ймовірно, 10-20%) людей, в організм яких впроваджуються життєздатні бактерії, розвиваються неясні ознаки лепри, і що тільки у 50% цих осіб процес прогресує і призводить до розвитку клінічно вираженого захворювання.

Напруженість специфічного клітинного імунітету на М. leprae корелює з клінічною та гістологічної формою захворювання. У осіб з туберкулоідной формою захворювання спостерігається інтенсивна клітинна реакція на збудник і незначна кількість мікобактерій, тоді як у хворих з лепроматозной формою лепри клітинний імунітет не виявляється. Проведені масові дослідження показали, що специфічно пов'язані з HLA гени можуть мати відношення до різних форм захворювання. HLA-DR3 уна слідувати переважно дітьми з туберкулоідной формою хвороби, тоді як HLA-MT1 були пов'язані з лепроматозной формою. Вплив HLA-асоційованих генів обмежувалося впливом на форму захворювання, що розвивається. Чи не встановлено зв'язку між гаплотипами HLA і чутливістю до лепри. Ці дані аналогічні результатам, отриманим у мишей, заражених Мусоbacterium lepraemurium або Leishmania donovani. У мишей вроджена чутливість або резистентність до цих внутрішньоклітинним патогенів контролюється he-H-2 генами (у мишей Н-2 локус аналогічний HLA-системі у людини), а Н-2-пов'язані гени в подальшому впливають на тяжкість інфекції, яка розвивається у чутливих до неї мишей.

У лепроматозних хворих дефект клітинного імунітету надзвичайно специфічний. У них не відзначається збільшення захворюваності такими інфекціями, як вірусні або паразитарні, при яких клітинний імунітет відіграє важливу роль , а також не підвищується ризик розвитку злоякісних захворювань. При нелікованою лепроматозной формі лепри туберкулінова чутливість може бути пригніченою, але в процесі лікування вона відновлюється в протилежність відповідної реакції на лепромін, яка залишається негативною. Показано, що хворі з лепроматозной лепру мають підвищену кількість лімфоцитів ОКТ8 (супресори), які можуть специфічно активуватися антигенами М. leprae, а лімфоцити, що знаходяться в шкірних гранулемах, представлені майже виключно ОКТ8. На противагу цьому ОКТ4-позитивні лімфоцити (хелпери) переважають серед Т-клітин в шкірних вогнищах при туберкулоідной формі лепри. При лепроматозной лепрі клітини моноцитарно-макрофагального ряду бувають наповненими М. leprae і не здатні умертвити або переварити ці мікроорганізми. Однак у дослідах in vitro моноцити, отримані від цих хворих, нормально реагують на лімфокіни і проявляють нормальну фагоцитарну і бактерицидну активність. Ці дані дозволяють припустити, що за характерну для лепроматозной лепри імунологічну толерантність відповідальний підлягає дефект регуляції субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Для лепроматозной лепри характерна інтенсивна бактеріємія, і збудник часто виявляється в забарвлених мазках периферичної крові або білого шару кров'яного згустку, але в Водночас виражена лихоманка і ознаки системної токсемії відсутні. Навіть у прогресуючих далеко зайшли формах процесу поширення деструктивних вогнищ обмежується шкірою, периферичними нервами, передніми відділами очі, верхніми відділами дихальних шляхів над гортанню, яєчками, верхніми і нижніми кінцівками. Тропізм збудника лепри до цих тканинам, можливо, пояснюється тим, що всі вони зазвичай в деякій мірі холодніше, ніж інші ділянки тіла (температура їх нижче 37 ° С). Два улюблених місця локалізації лепрозних поразок-це ліктьовий нерв близько ліктьового згину і малогомілкові нерви в тій ділянці, де вони оточують головку малогомілкової кістки; вище і нижче цих ділянок, там, де ці нерви йдуть у глибину тканин, вони уражаються значно рідше. У хворих лепроматозной лепру скупчення мікобактерій виявляються також у печінці, селезінці та кістковому мозку. Присутність цих бактерій не пов'язане з дисфункцією якого органу, і неясно, де вони здатні розмножуватися при температурі внутрішніх органів людського організму.

Клініко-патологічна класифікація. Так само, як і у випадку інших хронічних інфекцій, таких як сифіліс і туберкульоз, прояви лепри безліч і різноманітні. Застосовувана класифікація заснована на клінічних та гістопатологічних ознаках.

лепроматозного лепра-одна з полярних форм захворювання. Шкірні ураження поширені, дифузні і симетричні з обох боків. Навіть у удаваній непошкодженій шкірі при забарвленні можна виявити мікобактерій. Периферичні нерви, як правило, вражені в значній мірі, але менш, ніж при туберкулоідной формі. Гістологічно виявляється дифузна гранулематозная реакція з макрофагами, великими клітинами з «пінистої» цитоплазмою клітини Вірхова і безліччю розташованих внутрішньоклітинно бактерій, часто ув'язнених у кулясті маси.
трусы женские хлопок
Епітеліоподібні і гігантські клітини не виявляються.

Туберкулоідная лепра-другий полярний тип хвороби. Шкірні вогнища при цій формі, малочисельні або поодинокі, різко відмежовані. Залучення в процес нервових стовбурів виражене і може спостерігатися при відсутності шкірних вогнищ ураження (чиста нервова лепра). Гістологічно виявляються лімфоцити, епітеліоїдних клітини і іноді гігантські клітини; мікобактерій часто відсутні або виявляються за працею.

Класифікація клінічних форм у прикордонній зоні спектра менш точна. Число вогнищ ураження має тенденцію до збільшення, вони стають більш гетерогенними, але індивідуальний розмір їх зменшується. Гістологічний характер гранульом також змінюється: перевага епітеліоїдних клітин змінюється переважанням макрофагів. Присутність лімфоцитів і їх кількість варіюють і погано корелюють з формою хвороби. У хворих прикордонної та прикордонно-лепроматозной лепру в шкірних гранулемах виявляють велику кількість збудника. У зв'язку з цим зазначені форми захворювання, а також лепроматозного лепру відносять до «мультібаціллярной лепрі». Прикордонно-туберкулоідная, туберкулоідная і невизначену форму лепри відносять до «малобаціллярной лепрі ». Прикордонні форми захворювання характеризуються нестабільним станом і можуть перейти в лепроматозного лепру у нелікованих хворих або в туберкулоідная форму в процесі лікування. Часто спостерігаються невеликі розбіжності між клінічними проявами захворювання та гістопатологічні знахідками. Переходи від одного полярного типу захворювання до іншого надзвичайно рідкісні.

При всіх формах лепри в процес постійно залучаються периферичні нерви і їх поразки зазвичай більш важкі, ніж поразки будь-який інший тканини. Деструкція нервових стовбурів більшою мірою обумовлена ??гранулематозной реакцією макроорганизмов, ніж нейротоксическим впливом збудника.

Клінічні прояви. Рання лепра. Перші ознаки лепри зазвичай виявляються на шкірі і виражаються одним або декількома гіпопігментірованние або гіперпігментірованних бляшками або плямами. Часто першим симптомом, на який звертає увагу хворий, є подібні бляшки, в області яких чутливість повністю відсутня або відзначається парестезія. При ретельному обстеженні цієї ділянки встановлюють ураження шкіри. При обстеженні осіб, що входили в контакт з хворим, у них, особливо у дітей, часто виявляють одиничний шкірний вогнище. Зазвичай це ділянка зі зниженою чутливістю, який може мимовільно усунутися протягом року або двох, але і в цьому випадку рекомендується специфічне лікування. Чутливість в області ранніх вогнищ часто зберігається, особливо якщо вони розташовані на шкірі обличчя.

  Туберкулоідная лепра. Рання туберкулоідная лепра часто проявляється чітко відмежовані плямами гіпопігментація шкіри зі зниженою чутливістю. Пізніше вогнища збільшуються в розмірах, краї їх підводяться і закругляются або набувають кільцеподібні форму. Відзначається тенденція до периферичної поширенню і загоєнню в центрі. Повністю розвинулися вогнища зовсім втрачають чутливість і нормальні шкірні утворення (потові залози і волосяні фолікули). Вогнища, як правило, поодинокі чи нечисленні і несиметричні. Нерви рано залучаються до патологічного процесу, і поверхневі, що йдуть від осередку ураження, можуть збільшуватися в розмірах. Збільшені периферичні нерви (особливо ліктьовий, малогомілкової і великий вушної) можуть пальпувати і збільшуються настільки, що стають видимими, особливо ті, які розташовані в безпосередній близькості від вогнищ ураження на шкірі. Відзначаються сильні невротичні болі. Поразка нервів призводить до атрофії м'язів, особливо малих м'язів кисті. Часто розвиваються контрактури кисті і стопи. Різні травми призводять до вторинної інфекції кисті і утворення підошовних виразок. Пізніше можуть додатково розвинутися резорбція і втрата фаланг. При залученні в процес лицьових нервів можуть розвинутися лагофтальм, кератит і виразка рогівки, що веде до втрати зору.

  Лепроматозная лепра. Шкірні вогнища ураження проявляються у вигляді плям, вузлів, бляшок або папул. Плями часто гіпопігментірованние. Межі окреслено неясно,. А центральні відділи вогнищ, піднятих над поверхнею шкіри, ущільнені і опуклі, а не увігнуті, як при туберкулоідной формі хвороби. Між вогнищами виявляють дифузну інфільтрацію. Ізлюб лені ділянки локалізації осередків-це обличчя (щоки, ніс, брови), вуха, зап'ястя, ліктьові суглоби, сідниці і коліна. Залучення того чи іншого ділянки в патологічний процес з розвитком інфільтрації, невеликим утворенням вузликів або без нього може прогресувати настільки невловимо, що захворювання протікає непомітно. Випадають брови, особливо бічні ділянки. Значно пізніше шкіра обличчя стає потовщеною і зморщується (левине особа), а вушні мочки відвисають.

  Дуже розповсюдженими ранніми симптомами є «закладеність носа», носові кровотечі, утруднене дихання. Часто також спостерігаються повна обструкція носових ходів, ларингіт і охриплість голосу. Перфорація носової перегородки та освіта западини в середній частині спинки ведуть до розвитку сідлоподібного носа. В результаті поразки переднього відділу ока розвиваються кератит та іридоцикліт. Спостерігається безболісна лімфаденопатія пахових і пахвових лімфатичних вузлів. У дорослих чоловіків інфільтрація і рубцювання яєчок призводять до стерильності. Звичайним симптомом є гінекомастія.

  Залучення до процесу великих нервових стовбурів при лепроматозной формі захворювання менш відомо, але дифузна гипестезия, поширювана на периферичні відділи кінцівок, при прогресуючому перебігу хвороби широко поширена.

  Прикордонна лепра. Вогнища ураження на шкірі при прикордонно-туберкулоідной лепрі зазвичай нагадують такі при туберкулоідной формі хвороби, однак їх більше за кількістю і їм властиві менш окреслені межі. Частіше, ніж при туберкулоідной лепрі, спостерігається множинне залучення в процес периферичних нервових стовбурів. Для прикордонної лепри характерна зростаюча варіабельність у характеристиці шкірних вогнищ, що обумовлює назву «диморфна» лепра. Папули і бляшки можуть співіснувати з плямистими вогнищами. Утретє чутливості виражена менше, ніж при туберкулоідной лепрі. Прикордонно-лепроматозная форма характеризується значною мірою гетерогенними і відносно симетричними шкірними вогнищами. Мочки вух можуть бути злегка потовщені, але брови і область носа змінені мало.

  Реактивні стани. Загальний перебіг лепри повільне, але іноді воно переривається двома типами реакцій, які можуть спостерігатися у нелікованих хворих, але частіше виникають як ускладнення лікування.

  Лепрозного вузлувата еритема. Лепрозного вузлувата еритема, або лепрозного реакція 2-го типу, найбільш часто спостерігається у хворих лепрозной і прикордонно-лепрозной лепру в другій половині першого року лікування. Зазвичай виявляються множинні хворобливі, запалені підшкірні лімфатичні вузли. Кожен вузол зберігається в такому стані протягом 1-2 тижнів, але можливо поява, і нових збільшених вузлів. Важка лепрозного вузлувата еритема супроводжується невеликим підвищенням температури, лімфаденопатією, артралгіями. Гістологічно лепрозного вузлувата еритема характеризується поліморфно-ядерний інфільтрацією, відкладенням IgG і комплементу, що робить її схожою з реакцією Артюса.

  Мінлива реакція. Мінлива реакція, або лепрозного реакція 1-го типу, може ускладнювати всі три прикордонних форми захворювання. В існуючих шкірних вогнищах розвиваються еритема і набряклість, можуть з'явитися нові вогнища ураження. Ранній вихід лімфоцитів в існуючі осередки супроводжується набряком і зрушенням гістологічної картини в бік туберкулоідной. Клітинний імунітет посилюється. Змінну реакцію можна диференціювати від прогресування захворювання або рецидиву за допомогою зараження мишей для визначення життєздатності мікобактерій, а також за допомогою гістологічних досліджень. Дедалі слабші реакції, які клінічно нагадують змінну реакцію, найбільш часто спостерігаються у нелікованих хворих і у жінок під час III триместру вагітності. Біопсія шкіри виявляє зсув у бік лепроматозной форми і відображає зниження напруженості клітинного імунітету.

  Ускладнення. Лепра, по всій ймовірності, є найчастішою причиною каліцтв кисті. Травми і вторинні хронічні інфекції можуть вести до втрати пальців і дистальних відділів кінцівок. Може розвинутися сліпота.

  Феномен Lucio спостерігається тільки у хворих з дифузним, інфільтративним, неузловатим типом хвороби; він найбільш поширений в Мексиці і Центральній Америці. Артеріїти призводять до виразки шкіри, що має характерну кутову форму, з подальшим утворенням тонких кутових рубців. У разі важкого перебігу хвороба клінічно нагадує інші форми некротизуючого васкуліту і характеризується високою смертністю.

  Амілоїдоз - ускладнення важкого лспроматозного захворювання, особливо якщо він ускладнюється лспрозной вузлуватої еритемою.

  Діагностика. Виявлення кислотостійких мікобактерій в мазках з шкірних вогнищ, отриманих методом зіскрібка-висічення, є важливим доказом лепри, але при тубсркулоідной формі лепри бактерії можуть і не виявлятися. Там, де це можливо, матеріали біопсії шкіри з ураженої ділянки слід направляти до патологу, добре обізнаному щодо лепри. Патогномонічним є залучення в процес периферичних нервів, навіть якщо не вдалося виявити збудник.

  Тест з лепромін не має діагностичної цінності. Гематологічні та біохімічні дослідження крові також малоінформативні. У хворих лепроматозной лепру часто спостерігаються легка анемія, підвищена ШОЕ і гіперглобулінемія. Від 10 до 40% лепроматозних хворих мають хибнопозитивні серологічні тести на сифіліс або аутоантитіла до ядерних або клітинним антигенів.

  Досягнутий великий прогрес у розробці специфічних серологічних діагностичних тестів при лепра. Унікальний поверхневий гліколіпідного антиген М. leprae, що відноситься до Феноловий гліколіпідами I, був підданий очищенню, вдалося визначити його хімічну структуру. Були розроблені системи для виявлення антитіл до лепрозного антигену, чутливість яких перевищує 95% при лепроматозной і близько 50% при туберкулоідной лепрі. Специфічність методу дуже висока, навіть якщо досліджуються сироватки від хворих на туберкульоз чи інші мікобактеріальний захворюваннями. Ці дослідження можуть бути використані для підтвердження діагнозу лепри, визначення ефективності терапії та при скринінгу контактів лепрозних хворих з субклиническими формами процесу.

  При диференціальної діагностики слід враховувати такі захворювання, як червоний вовчак, звичайна вовчак, саркоїдоз, фрамбезія, шкірний лейшманіоз і ряд банальних шкірних хвороб. Шкірні вогнища лепри, особливо туберкулоідной, характеризуються гіпестезією, а також вираженим залученням в процес периферичних нервів.
 Ознаки лепри мають багато спільного з периферичної невропатією, викликаної іншими причинами, а також сирингомиелией, хоча ураження шкіри не характерні для інших захворювань, що викликають периферичну невропатію. Комбінація хронічного захворювання шкіри і ураження периферичних нервів повинна завжди наводити на думку про лепрі.

  Лікування. Лікування лепри передбачає участь у ньому фахівців багатьох дисциплін, включаючи консультативні служби ортопедичної хірургії, офтальмології, фізіотерапії, які доповнюють антимікробну терапію.

  Специфічна хіміотерапія. Та й сон [(Dapsone) 4,4-диаминодифенилсульфон, DDS, діфенілсульфон], антагоніст фолату - основа лікування. Щоденна доза для дорослих становить від 50 до 100 мг. Дапсон дуже дешевий, може застосовуватися при вагітності, має тривалий період напіврозпаду в сироватці крові (до 24 год), що дозволяє використовувати його в одноразової добової дозі. Серйозні побічні реакції дуже рідкісні, але до їх числа відносяться гемоліз, агранулоцитоз, гепатит і потенційно фатальний ексфоліативний дерматит. При лепроматозной формі хвороби в. Протягом перших 10 - 12 тижнів монотерапії дапсоном гине досить велика кількість збудників, так що зараження мишей в подушечки лапок дає негативні результати. Проте при цій формі хвороби нежиттєздатні мікобактерій повільно виводяться з організму і можуть виявлятися в тканинах протягом 5-10 років. Більше того, кілька життєздатних бактерій (персистуючі бактерії) можуть переживати в тканинах протягом багатьох років і викликати рецидиви, якщо лікування припинено.

  Проблема стійкості до дапсону набуває все більшого значення. Вторинна лікарська стійкість найбільш часто відзначається у хворих на лепру матозного лепру і виявляється при клінічних та бактеріологічних рецидивах після декількох років регулярного, успішного лікування. Стійкість до Сульфон можна продемонструвати шляхом зараження мишей в подушечку лапок. Частота цієї вторинної інфекції коливається від 2 до 30% в різних країнах залежно від застосовуваного сульфона та регулярності його застосування. Первинна стійкість до дапсону, що досягає у раніше нелікованих хворих 30%, ускладнює емпірично підібрану терапію в багатьох частинах світу, але в США у нововиявлених хворих вона залишається рідкою. У зв'язку з проблемами-стійких до дапсону мікобактерій, а також персистирующих мікобактерій в даний час рекомендується багатокомпонентна лікарська терапія при всіх мультібаціллярних захворюваннях.

  Рифа мпіцін - препарат, що володіє найбільш швидким бактерицидною дією відносно збудника лепри. Протягом 5 днів після перорального прийому єдиною дози рифампіцину в 1500 мг життєздатність мікобактерій, вегетуючих в шкірних вогнищах, знижується до виявлявся рівня. Звичайна доза препарату становить 600 мг на день. Висока вартість рифампіцину обмежує його застосування в країнах, що розвиваються, і призводить до використання режимів, при яких він призначається в дозі 600 або 900 мг 1 раз на місяць. Ці інтермітуючий режими засновані на експериментальних дослідженнях на тваринах, але не були достатньо повно вивчені при захворюваннях людини. До тих пір, поки не буде накопичено більший клінічний досвід, багато фахівців вважають за краще призначати рифампіцин щоденно або 2 рази на тиждень. Стійкість мікобактерій лепри до цього препарату спостерігається рідко. Застосування рифампіцину для лікування лепри не було схвалено Комітетом з контролю за ліками і харчовими продуктами.

  Клофазімін (Ciofazimine) - похідне феназинового барвника. Він має високу ліпофільній активністю і акумулюється в шкірі, шлунково-кншечном тракті, в макрофагах і моноцитах. Його фармакокінетика погано вивчена, але зазвичай він призначається в дозі від 50 до 200 мг на день; ймовірний період напіврозпаду його складає більше 70 днів. Токсична дія в основному надає на шкіру і шлунково-кишковий тракт. Поява на шкірі червонуватою пігментації, часто супроводжується іхтіозом, трагічно сприймається багатьма людьми європеоїдної раси зі світлою шкірою, утруднюючи лікування. Токсична дія на кишечник залежить від дози і проявляється у вигляді діареї та спазматичних болів у кишечнику. Не встановлено, чи безпечно приймати клофазімін під час вагітності. У США клофазімін знаходиться в стадії дослідження і отримати його для випробування можна в Національному Центрі Хвороб Хансена, Карвілла, Луїзіана.

  Кілька інших препаратів, включаючи етіонамід, протионамид, тіамбутозін (Thiambutosine) і тіоацетазон,. Проявляють помірну активність щодо мікобактерій лепри і можуть бути використані у складі багатокомпонентних лікарських режимів. Жоден з цих препаратів не був схвалений Комітетом з контролю за лікарськими і харчовими продуктами.

  Лікування мультібаціллярних хвороб має проводитися трьома препаратами, зазвичай це дапсон, рифампіцин і клофазімін. Якщо відомо, що збудник чутливий до дапсону, то комбінація дапсону і рифампіцину може бути достатньо ефективною для лікування прикордонної та прикордонно-лепроматозной форми, але ймовірність вторинної стійкості до дапсону робить бажаним додавання третього препарату при лепроматозной формі захворювання. У процесі лікування повинні використовуватися об'єктивні методи оцінки ефективності терапії, включаючи шкірні зіскрібки і біопсії. Лікування слід продовжувати принаймні до тих пір, поки за допомогою цих методів не будуть отримані стійко негативні результати. Оптимальна тривалість лікування не встановлена, але рекомендується проводити його щонайменше 2 роки. При лепроматозной лепрі тривалість лікування може бути необмеженою.

  Терапевтичні режими, що включають два препарати, зазвичай дапсон і рифампіцин, адекватні для лепри з малою кількістю мікобактерій. Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує 6-місячний курс, який може бути повторений, якщо розвивається рецидив. У США стандартна практика лікування включає застосування протягом перших 6-12 міс (залежно від клінічної ефективності) дапсону і рифампіцину, а потім тільки дапсону до завершення повного 24-місячного курсу терапії.

  Об'єктивні ознаки клінічного поліпшення повинні проявлятися до 2-3-му місяцях лікування. Слід зазначити, що навіть при адекватному лікуванні клінічна відповідна реакція організму може ускладнитися розвитком інтеркурентних реактивних станів, але проте прогресування хвороби припиняється і стан шкірних вогнищ поступово поліпшується. Мінливість неврологічних порушень носить обмежений характер.

  Лікування реактивних станів. Легка форма лепрозной вузлуватої еритеми піддається лікуванню жарознижувальними і знеболюючими засобами. Важка форма ефективно виліковується високими дозами преднізону (60-120 мг на день). Протимікробна терапія в цей період повинна продовжуватися, так як кортикостероїдні препарати підтримують життєздатність збудника лепри в організмі, якщо при цьому не даються протилепрозні препарати. Рифампіцин посилює метаболізм кортикостероїдів печінкою, обумовлюючи необхідність застосування більш високих доз для досягнення ефекту. Талідомід (Thalidomide) - найбільш ефективний препарат при лепрозной вузлуватої еритеми. Первісна доза його становить 200 мг двічі на день. У хворих з хронічними формами захворювання вона може бути поступово знижена до підтримуючої дози 50-100 мг на день. Талідомід абсолютно протипоказаний жінкам дітородного віку в силу своєї тератогенності, проте у решти контингенту лепрозних хворих він не викликає виражених побічних реакцій. Цей препарат не був схвалений Комітетом з контролю за ліками і харчовими продуктами, але його можна отримати через Національний Центр Хвороб Хансена як препарат, який підлягає дослідженню. Клофазімін має протизапальні властивості, а також антімікробактеріальной активністю і може знайти застосування при лікуванні хронічної лепрозной вузлуватої еритеми, але для досягнення в організмі ефективного рівня цього препарату потрібно принаймні 3-4 тижнів, що обмежує його застосування при гострих формах процесу. Інші класи протизапальних засобів, включаючи протималярійні, такі як хлорохін і цитотоксичні препарати, використовуються у важких випадках; в загальному ці незвичайні ситуації необхідно лікувати при консультації з фахівцем-лепрологіі.

  Рецидиви часто мають гострий перебіг і можуть призводити до швидкого і непоправного пошкодження нервів. При важких реакціях цього типу показані кортикостероїди. Клофазімін призначається при деяких хронічних формах, але, крім цього, необхідно продовження кортикостероїдної терапії. Рецидивні реакції не піддаються лікуванню талідомідом.

  Інші заходи. Багатьох дефектів, що призводять до інвалідності, що розвиваються в результаті лепри, можна уникнути. Надзвичайно поширені підошовні виразки можна попередити, використовуючи взуття з щільною підошвою або спеціальні знімні протези; контрактури кисті можна попередити за допомогою фізіотерапії або гіпсової пов'язки. Нерідко доцільно реконструктивне хірургічне втручання. Трансплантація нервів і сухожиль і ліквідація (роз'єднання) контрактур можуть розширити функціональні можливості хворого. Для осіб, стійко втратили працездатність, необхідна професійна перепідготовка. Пластичні операції по відновленню деформацій в області обличчя допомагають відновленню положення хворих у суспільстві. Психологічна травма, що виникає в результаті тривалої ізоляції хворого, тепер зведена до мінімуму за рахунок використання практично у всіх випадках лікування вдома.

  Боротьба з лепри. Сучасну основу боротьби з лепри складають виявлення захворювання та хіміотерапія. Особливо важливо раннє виявлення захворювання. В ендемічних країнах це означає встановлення клініки хвороби. Регулярного обстеження вимагають члени сім'ї хворого і контактують з ним особи. У США хворі направляються на лікування Службою охорони здоров'я. Спеціальні клініки розташовані в декількох великих містах, а стаціонарне лікування проводиться в Національному Центрі Хвороб Хансена в Карвіллом, Луїзіана. Ризик передачі інфекції дуже низький навіть у нелікованих хворих, і при госпіталізації не потрібно ніяких незвичайних заходів щодо попередження розповсюдження інфекції. Хіміопрофілактика зниженим ми лозами дапсону ефективна, але в більшості ситуацій доцільніше проводити щорічне медичне обстеження осіб, що мали контакти з хворим на лепру, ніж застосовувати будь-яку емпіричну терапію. Польові випробування вакцинації BCG в ендемічних районах дали суперечливі результати, але навіть найбільш оптимістичні повідомлення показали тільки помірну її ефективність. Вакцина, скомбінована з живих BCG і убитих нагріванням М. leprae, в лабора гірських випробуваннях показала себе перспективною і в даний час піддається польових випробувань. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЛЕПРА (ХВОРОБА Ганс)"
  1.  Порушення зору і зоровий шлях
      лепра, онхоцеркоз і токсоплазмоз); 4-прийом лікарських препаратів (кортикостероїдів, галоперидолу і міотиків). Розлади зору при катаракті проявляються розпливчатістю зору зі збереженим світловідчуття, подвоєнням зображення (монокулярная диплопія), зміною кольоросприйняття і зниженням гостроти зору. Видалення катаракти може привести до повного відновлення зору. Вивих або
  2.  СИФІЛІС
      лепра, можуть також викликати хронічні хибнопозитивні реакції. У хворих з псевдопозитивними реагінового реакціями діагноз сифілісу виключається при отриманні негативних результатів специфічних трепонемним тестів. Результати FTA-ABS-тесту зазвичай бувають негативними, сумнівними або позитивними. Сумнівні (прикордонні) результати спостерігаються головним чином у вагітних
  3.  ХВОРОБИ верхніх дихальних шляхів
      хвороб людини. У переважній більшості випадків ця патологія, супроводжуючись минущим нездужанням, не несе в собі безпосередньої загрози життю і не викликає тривалої непрацездатності. Хвороби носа Аносмія. Минуща повна (аносмия) або часткова (гіпосмія) втрата нюху - одне з частих клінічних проявів гострого інфекційного ураження верхніх дихальних
  4.  ОСНОВНІ ВИДИ нефропатії
      лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярія, шистосомоз, філяріатоз Лікарські засоби: органічні сполуки золота, неорганічні й органічні сполуки ртуті, елементарна ртуть, пеніциламін, «вуличний» героїн, пробенецид, капропріл, триметин, мезантоін, перхлорат, антівеном , антитоксини, рентгеноконтрастні засоби Пухлини: лімфогранулематоз, лімфома, лейкоз, карцинома,
  5.  ХВОРОБИ сім'яників
      лепра. Атрофію яєчок виявляють у 10-20% чоловіків з лепроматозной проказою, що обумовлено прямою інвазією мікобактерій в тканину. Спочатку уражаються канальці, потім виникає ендартеріїт і руйнуються клітини Лейдіга. Тестикулярні порушення, пов'язані її системними захворюваннями. До поширених системних захворювань, що супроводжується недостатньою андрогенізації і безпліддям, відносяться
  6.  ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З нервово-м'язові захворювання
      лепра і деякі метаболічні невропатії. Повноцінне дослідження біоптату може бути проведено лише у спеціально обладнаній лабораторії, що спеціалізується по захворюваннях периферичних нервів. При біопсії нерва частіше стикаються з двома основними патологічними процесами. Світлова мікроскопія зазвичай малоинформативна, так як дозволяє виявити лише саму грубу патологію: васкуліт,
  7.  ХВОРОБИ периферичної нервової системи
      лепра, а іноді і саркоїдоз. Біопсія нерва показана також у тих випадках, коли пальпується збільшення одного або декількох шкірних нервів. Її здійснюють також при діагностиці деяких генетично обумовлених педіатричних неврологічних захворювань, таких, наприклад, як метахроматіческая лейкодістрофія, хвороба Краббе, гігантська аксональная невропатія і дитяча нейроаксональная
  8.  Поняття інфекції
      лепра, ВІЛ-інфекція, туберкульоз. У цьому періоді відбувається адгезія клітин і, як правило, збудники не виявляються. 2. Продромальний період - у цей період йде колонізація збудника на чутливих клітинах організму. У цей період з'являються перші попередники захворювання (підвищується температура, знижуються апетит і працездатність тощо), мікроорганізми утворюють ферменти і токсини,
  9.  Рід Mycobacterium
      хвороба не вважалася інфекційної, а лікар арабського Сходу Авіценна вважав її спадковою. Першим зв'язок легеневих горбків з сухотами побачив Сильвий. У XVIII-XIX ст. туберкульоз забрав багато життів, у тому числі і видатних діячів того часу - А.П. Чехова, Н.А. Некрасова, Моцарта, Шопена. Інфекційна природа туберкульозу вперше була доведена Вільменом (1865 р.), а Р. Кохом був виділений
  10.  Словник термінів
      хвороботворності мікроорганізмів. ВІРУС - мікроорганізми, не здатні жити і розмножуватися поза живих клітин. Викликає захворювання у рослин, тварин і людини. Галофили - мікроорганізми, які ростуть при підвищеній концентрації солі в живильному середовищі. Гемаглютинацію - аглютинація еритроцитів. ГЕПАТИТ - запалення печінки; зазвичай виникає в результаті вірусної інфекції.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...