загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЛІКУВАННЯ

Для поліпшення стану здоров'я пацієнтам не обов'язково прагнути до ідеальної маси тіла. Вважається, що для клінічно значущого поліпшення стану і зниження частоти захворювань, супутніх очіку-ренію, досить знизити вагу на 5% від початкової маси тіла. Таке зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням супроводжується:

- зниженням концентрацій загального холестерину, ЛПНЩ і тригліцеридів, підвищенням рівня ЛПВЩ;

- підвищенням чутливості до інсуліну, зниженням глікемії і концентрації інсуліну в плазмі;

- істотним зниженням артеріального тиску;

- збільшенням тривалості життя;

- підвищенням самооцінки і позитивними емоціями . Незалежно від причини, що спонукала хворого почати програму зі зниження маси тіла, важливо поставити реальні цілі як щодо зниження ваги, так і щодо темпів його зниження. Необхідно пояснити пацієнтці, що лікування ожиріння - тривалий процес, що для досягнення мети потрібен час.

Основними завданнями лікування ожиріння є: досягнення оптимальної маси тіла, профілактика розвитку супутніх захворювань, підтримку досягнутої маси тіла і запобігання її збільшення, адек-ватний контроль супутніх ожирінню порушень, поліпшення якості і збільшення тривалості життя . Лікуванню має передувати обстеження для виявлення типу і ступеня ожиріння і гормональ-но-метаболічних порушень.

В даний час прийнята методика поетапного зниження маси тіла, оскільки при інтенсивному і значному її зменшенні вага, як правило, швидко відновлюється і навіть збільшується в порівнянні з вихідним за рахунок зниження основного обміну при різкому обмеженні надходження енергії з їжею. Для поетапного зниження маси тіла застосовуються немедикаментозне лікування (навчання хворих, збалансоване харчування, збільшення фізичного навантаження), медикаментозна терапія і хірургічне лікування.

Основою лікування ожиріння є раціональне збалансоване харчування: гіпокалорійное в період зниження і еукалорійное на етапі підтримки маси тіла, забезпечує достатнє надходження енергії, вітамінів і мікроелементів.

Лікування ожиріння за допомогою дієт засновано на обмеженні поступ-лення енергії в організм ззовні з метою досягнення нормального енергетичної рівноваги. Різних дієт дуже багато, тому необхідно розділити їх на кілька груп:

- нормокалорійної (раціональні) збалансовані-з нормальним вмістом енергії. До складу включено необхідну кількість білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин і мікроелементів-тів;

- низькокалорійні збалансовані - з пониженим вмістом енергії.

Вони містять мінімальну фізіологічну кількість основних пі-тательних речовин: білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин і мікроелементів, але в загальноприйнятих пропорціях;

- низькокалорійні незбалансовані дієти - з мінімальним со-триманням енергії, складені без урахування нормальних пропорцій білків, жирів і вуглеводів;

- селективні (односторонні) дієти з помірним вмістом загальної калорійності і вираженим обмеженням або перевагою одного з живильних речовин, у зв'язку з чим кількість інших компонентів також значно відрізняється від необхідних організму в нормі;

- штучні дієти, при яких використовуються різноманітні кон-центрата та харчові замінники, приготовлені промисловим спосо-бом;

- натуропатичні дієти - до складу раціону включені тільки нату-ральних і природні продукти, які зазнали мінімальної промислової і кулінарній обробці; загальну калорійність і збалансованість такого раціону оцінити складно (вегетаріанство, роздільне харчування, сироїдіння);

- контрастні дієти - низькокалорійні, призначаються 1-2 рази на тиждень, тобто в розвантажувальні дні.

Представлене розподіл дієт умовно, але необхідно для правильного розуміння і розумного застосування дієтичного лікування.

На етапі активного зниження маси тіла можливий вибір будь-якої дієти, але саме раціональне збалансоване харчування дає можливість пості-пінного зниження ваги з запобіганням подальшої його прибавки. Прин-ципами раціонального збалансованого харчування присвячена велика кількість робіт дієтологів. Головне - індивідуальний підхід до пацієнтів. Вимоги, що пред'являються до такої дієти, такі:

- калорійність добового раціону повинна відповідати щоденним енерговитратами з урахуванням основного обміну людини, енерговитрат на роботі і вдома, а також інших складових формули енергобалансу;

- приблизну величину добової калорійності раціону, за умови виконання мінімальних щоденних фізичних навантажень, отримують множенням нормальної ваги для даного віку в кілограмах на 33 ккал (для чоловіків) і 30 ккал (для жінок);

- співвідношення білків, жирів і вуглеводів повинно бути 1:1:4. Велике значення має також кількісний

склад дієти. Існують спеціальні таблиці, в яких представлений перелік продуктів, дозволених і заборонених для споживання при ожирінні як на період зниження ваги, так і для подальшого харчування. Конкретний склад дієти залежить від звичок і смаків пацієнта, величини надлишку маси тіла. Звичайно застосовуються стандартні по калорійності дієти від 2200 до 2700 ккал. Набір продуктів повинен бути різноманітним. Необхідно враховувати не тільки калорійність, але і якість продуктів і пам'ятати про «порожніх» калоріях (продукти зі 100% засвоєнням енергії). Їх містять, зокрема, хліб і макаронні вироби з білого рафінованого борошна, білий цукор, солодкі безалкогольні напої, тістечка, печиво, солодощі, алкогольні напої. Необхідно різко обмежити вміст у раціоні тваринних жирів і збільшити кількість овочів і фруктів.

Перехід на раціональне збалансоване харчування дозволяє досягти стабільної втрати надмірної ваги. Ефект від використання такої дієти настає повільно, але він закономірний. Зазвичай перші три місяці відбувається перебудова харчових звичок. Значуще зниження ваги настає після 4-6 міс. дотримання низькокалорійної дієти та регулярних фізичних вправ. Дотримуватися такого типу харчування необхідно все життя, тому найбільш дієві дієтичні програми розраховані на термін не менше року. Але це цілком реальні терміни позбавлення від зайвої ваги.

Крім дієтотерапії при ожирінні показано проведення лікувальної фізкультури (ЛФК). Однак не доводиться розраховувати на ЛФК як на радикальний засіб зниження ваги у огрядних пацієнтів. Будь хворий ожирінням щодня виконує додаткову «роботу», так як змушений «носити» надлишкову жирову тканину. При тривалому стані ожиріння в переважній більшості випадків навіть у молодих людей виникає явна або прихована серцева недостатність. У цих умовах фізичне навантаження сприймається організмом як стресорні фактор, що збільшують гормональний дисбаланс: підвищується продукція кортизолу, який гальмує ліполіз. Тому ЛФК повинна підбиратися суворо індивідуально і проводиться під ретельним наглядом за станом хворого.

Медикаментозна терапія ожиріння необхідна так само, як і при будь-якому іншому хронічному захворюванні. В даний час встановлено, що позбутися від ожиріння лікарськими препаратами неможливо, і тому їх призначення носить допоміжний характер і є доповненням до дієтичного харчування і фізичних вправ.

Основні показання до медикаметозной терапії:

- полегшення перебування на дієті;

- як тимчасовий захід після початку дієтотерапії у деяких пацієнтів з депресією і хворих на виразку шлунка, яким важко дотримуватися дієти;

- при коротких курсах з шестимісячним і річним інтервалом для збереження маси тіла після рецидиву;

- якщо маса тіла при використанні дієти не знизилася. Медикаментозна терапія не рекомендується дітям,

при вагітності і лактації, а також особам старше 65 років, оскільки в цих групах пацієнтів не вивчені ефективність і безпека застосування препаратів для лікування ожиріння. Не рекомендується одночасний прийом кількох препаратів з подібним механізмом дії.

Сечогінні засоби, тиреоїдні гормони, «витяжки» з гіпофіза вже давно не застосовуються. Препарати для лікування ожиріння обов'язково повинні мати відомий механізм дії, бути безпечними при тривалому застосуванні і викликати лише незначні, минущі побічні ефекти.

Раніше для лікування ожиріння використовувалися в основному препарати, що діють на ЦНС шляхом посилення секреції і / або гальмування зворотного захоплення нейромедіаторів (норадреналіну і серотоніну) в пресинаптичних закінченнях гіпоталамічних ядер.

З анорексигенних засобів (препарати центральної дії) заслуговують на увагу такі, як фентермін і мазиндол (теренак). Їх дія заснована на посиленні секреції (фентермін) або часткової блокаді зворотного захоплення (мазиндол) норадреналіну в латеральному відділі гіпоталамуса, що призводить до збільшення концентрації норадреналіну в синаптичної ланцюга і супроводжується стимуляцією адренорецепторів і гальмуванням споживання їжі. Мазиндол на відміну від фентерміну не викликає залежності. Серед побічних ефектів відзначається безсоння, нервове збудження, запаморочення, сухість у роті, нудота, запори і депресія. Ці препарати не дозволені для тривалого застосування.

Фенфлурамін (пондерал) і його D-ізомер дексфенфлурамін (ізоліпан) є серотонінергічними препаратами. Їх дія здійснюється за рахунок посилення секреції серотоніну, переважно в гіпоталамусі. Препарати широко використовувалися з 1985 р. в 65 країнах світу. Серед побічних ефектів відзначалися сухість у роті, діарея, підвищена стомлюваність, поліурія і сонливість. У вересні 1997 р. препарати були відкликані з продажу через розвиток на їх фоні первинної легеневої гіпертензії та пошкодження серцевих клапанів.

В даний час з анорексигенних препаратів центральної дії на території Росії зареєстрований лише сибутрамін (меридиа). На відміну від інших препаратів центральної дії, меридиа не посилює синтез нейро-медіаторів. Його фармакологічна дія полягає в селективному гальмуванні зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну з синаптичної щілини. Внаслідок такого подвійного дії швидко досягається і пролонгується відчуття насичення, що призводить до зменшення споживання їжі. Препарат збільшує витрату енергії за рахунок стимуляції термогенезу шляхом опосередкованої активації Р3-адре-норецепторов. На відміну від застосовувалися раніше препаратів, меридиа не викликає звикання і залежності, розвитку легеневої гіпертензії і поразки клапанів серця, не володіє нейротоксичностью.
трусы женские хлопок
З побічних явищ відзначається сухість у роті, безсоння, незначне підвищення артеріального тиску і почастішання частоти серцевих скорочень (ЧСС). Препарат застосовується одноразово в дозі 10-15 мг / сут. Меридіа дозволений для постійного застосування протягом року. Як показали дослідження, величина зниження маси тіла в перші 1 і 3 місяці терапії є прогностичним фактором подальшої ефективності. Якщо протягом місяця відбулося зниження ваги менш, ніж на 2 кг, препарат відміняють. Лікування закінчують також при підвищенні артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт.ст., збільшенні ЧСС більш ніж на 10 ударів на хвилину. При зниженні маси тіла у хворих з дісліпі-деміей виявлено достовірне поліпшення ліпідного профілю. При аналізі результатів використання меридиа у пацієнтів з ожирінням в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу відзначено зниження рівня глікемії і гликированного гемоглобіну. Однак стартова доза препарату у таких пацієнтів - 15 мг / добу.

У зв'язку з тим, що багато пацієнтів з ожирінням схильні до депресивних станів, препаратом вибору в цих випадках є флуоксетин (прозак) - інгібітор зворотного захоплення серотоніну. Для лікування пацієнтів тільки з ожирінням прозак не використовується, тому що при тривалому застосуванні (12 міс.) Для досягнення ефекту потрібні дози в 2-3 рази перевищують звичайні дози антидепресантів. Крім того, ефект спостерігався тільки протягом 6 міс., А потім маса тіла знову збільшувалася, незважаючи на триваюче лікування. Було виявлено цілу низку побічних ефектів - астенія, підвищена пітливість, нервове збудження, тремор, порушення сексуальної функції.

В даний час в клінічній практиці основним стимулятором ліполізу є симпатоміметики. Використовуються ін'єкції ефедрину та його похідних, які володіють також анорексигенним дією. Але ці препарати небезпечні через ефедриновою наркоманії, у зв'язку з чим їх застосування обмежене. Подібними властивостями зі стимуляторами симпатичної нервової системи, підсилюють ли-полізім, володіють наступні лікарські препарати: амит-ріптілін, інгібітори моноаміноксидази, бета-агоністи вазодилататорів (метоксіфенамін), інгібітори фосфодіес-Теразіє (кофеїн, теофілін), агоністи допаміну (фенолдо-пам) .

Крім препаратів центральної дії при лікуванні ожиріння ис-користуються препарати периферичної дії. У Росії застосовуються два препарати, що мають різноспрямований дію і впливають на два основних процеси, при порушенні яких виникає небезпека розвитку ожиріння, - обмін глюкози і обмін жирів.

  З середини минулого століття в ендокринологічної практиці використовують-ся препарати для лікування інсуліннезавісі-мого цукрового діабету - бі-гуаніда, які сприяють гіпоглікемії, а також підсилюють ліполіз і знижують липо-генез. До цієї групи препаратів відноситься метформін (СВЗ-фор) - препарат периферичної дії, який знижує підвищену продукцію глюкози печінкою за рахунок придушення глюкогенеза, зменшує периферичну інсуліноре-резистентності і збільшує утилізацію глюкози в мишах, печінки і жирової тканини. Препарат широко застосовується у хворих на цукровий діабет II типу з ожирінням, а також у пацієнтів з абдомінальним ожирінням і гіперінсуліне-мией без проявів цукрового діабету II типу для зменшення інсулінорезистентності. За-Бічна ефекти - діарея, нудота, анорексія. Протипоказання: серцева недостатність, виражені порушення функції печінки, нирок, легенів, зловживання алкоголем. Для зниження інсули-немии у хворих з ожирінням абдомінального типу препарат застосовується в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 3-6 міс. під контролем рівня лактату крові.

  Багато років тому вчені компанії «Рош» (Швейцарія) приступили до створення колекції грибків і бактерій у пошуках нових препаратів, які могли б знайти застосування для лікування ожиріння. Вони піддали скринінгу 1200 мікроорганізмів, отриманих з проб грунтів, на предмет інгібіторної активності відносно шлунково-кишкових ліпаз. Найактивнішим і стабільним виявилося речовина, яке синтезується мікроорганізмом Streptomyces toxytricini, яке отримало назву «ліпстатін». Після встановлення структури ліпстатіна компанія «Рош» синтезувала більш стабільне, частково гідрогенізована похідне-тетерагідроліпстатін (орлістат, або ксеникал).

  Препарат орлістат (ксеникал) - засіб периферичної дії, спрямоване на ключовий фактор ожиріння-жири їжі. Ксенікал - перший з нового класу препаратів для лікування ожиріння, є потужним, специфічним і тривалої дії інгібітором шлункової і панкреатичної ліпаз, перешкоджаючи розщепленню і подальшого всмоктуванню жирів їжі. Препарат надає терапевтичний ефект у межах шлунково-кишкового тракту і не чинить системної дії.

  Відомо, що шлунково-кишкові ліпази - ключові ферменти, що розщеплюють жири їжі на моногліцериди, вільні жирні кислоти і гліцерин, які потім всмоктуються в кров. Дія ксенікалу спрямоване на придушення активності шлунково-кишкових ліпаз, внаслідок чого зменшується всмоктування жирів на 30%, що створює дефіцит енергії і сприяє зниженню маси тіла.

  Для визначення системної дії ксенікалу у 8 здорових добро-Вольц з ожирінням або надлишковою масою тіла вивчали всмоктування З 14-міченого ксенікалу (360 мг / добу). У плазмі було виявлено менше 1% радіоактивної речовини і концентрація в плазмі незміненого препарату не перевищувала 2 нг / мл (Zhi J. et al., 1995).

  Клінічна фармакологія ксенікалу:

  - не володіє канцерогенною або мутагенною активністю;

  - препарат виводиться в незмінному вигляді з калом;

  - в середньому максимальний відсоток жиру, виведеного з калом при прийомі ксенікалу - 32%, при використанні плацебо - 5%;

  - практично не всмоктується в кров, не робить системних ефектів і не кумулює при тривалому застосуванні;

  - можливо, метаболізується в клітинах кишкової стінки; метаболіти Ml і МЗ в 1000 і 2000 разів менш активні, ніж ксеникал;

  - переносимість ксенікалу і вираженість побічних дій з сто-ку ШКТ залежать від вмісту жирів в їжі і обумовлені механізмом дії препарату (придушення всмоктування жирів), а не самим препара-том;

  - ксеникал можна призначати в комбінації з препаратами для лікування супутніх ожирінню захворювань. Він не впливає на кінетику фенітоїну, варфарину, дігоксі-на, оральних контрацептивів, ніфедипіну та алкого-ля;

  - оптимальна доза ксенікалу - 120 мг 3 рази на добу під час їжі або не пізніше 1-го години після їжі. Збільшення дози переноситься гірше і не посилює ефективність.

  Етапи дії ксенікалу:

  - ксеникал потрапляє в шлунок з їжею, що містить жири;

  - змішується з краплями жиру в шлунку (ліпофілен-ність);

  - переходить разом з жирами в дванадцятипалу кишку;

  - вихід і активація ліпаз з підшлункової залози у відповідь на прийом жиру;

  - ксеникал блокує активний центр молекули ліпази, не дозволяючи ферменту розщеплювати жири (тригліцериди);

  - незмінні тригліцериди не можуть пройти через стінку кишки і всо-саться в кров; виводяться через кишечник;

  - жовчні кислоти поступово відділяються від крапель жиру, для яких вони служать стабілізатором, і всмоктуються в кров, частково потрапляючи назад в печінку;

  - після відщеплення жирних кислот дрібні жирові краплі зливаються у великі і виводяться з калом. Чим більше жиру в калі, тим він стає більш м'яким і маслянистим.

  Будь ефективний препарат для лікування ожиріння повинен спосіб-ствовать адекватному зменшенню маси тіла (на 5-10% від початкової) та її підтримання на новому рівні на першому етапі лікування і запобігати або зводити до мінімуму повторну прибавку маси тіла у віддалені терміни. При цьому препарат не повинен ставити під загрозу здоров'я пацієнта, не викликати важкі побічні ефекти. Щоб визначити, наскільки ксеникал в комбінації з дієтою задовольняє цим вимогам, в Європі та США було приведено кілька великих, тривалих, подвійних сліпих, пла-це-бо-контрольованих клінічних випробувань (Rossner S. et al., 2000; Finer N. et al., 2000; Bray G. et al., 2002) Ці роботи представляли собою найбільшу за обсягом і тривалості спостереження групу контрольованих досліджень щодо медикаментозної терапії ожиріння, які коли-небудь проводилися. У них увійшли понад 4000 пацієнтів з ожирінням (ІМТ - 28-43). У трьох дослідженнях терапія тривала один рік, у чотирьох - 2 роки. У відповідності зі стандартами медичної допомоги хворим на ожиріння дослідження проводилися з використанням комплексної програми контролю маси тіла, що включала дієту, часті відвідування лікаря та консультації по харчуванню. Найчастіше у пацієнтів, що беруть участь в дослідженні, відзначалися такі фактори ризику:

  - підвищення рівня інсуліну в сироватці крові натще-у 40%;

  - підвищення рівня холестерину ЛПНЩ - у 45%;

  - окружність талії 100 см і більше - у 59%.

  Ефективність лікування Ксенікалом оцінювалася за такими пара-метрам: зниження і підтримання маси тіла, запобігання повторної прибавки маси тіла. Вимірювали АТ, визначали рівень ліпідів, глюкози та інсуліну натще, з'ясовували, як змінилася якість життя. Проводилось спостереження за динамікою зниження маси тіла протягом двох років при прийомі ксенікалу і дотриманні гіпокалі-рійной дієти в перший рік дослідження і нестрогой дієти в другий рік в порівнянні з групою плацебо. Різниця між двома групами в кінці першого року зберігалася до кінця другого.

  Фахівці з лікування ожиріння прийшли до єдиної думки, що контроль маси тіла повинен включати і запобігання її повторної прибавки. При використанні програм контролю маси тіла, що включають дієту і корекцію поведінки, велика частина втраченої маси тіла набиралася знову через 1-2 роки. Ефективність ксенікалу вивчали в умовах реального життя, коли пацієнти на другий рік лікування менш суворо дотримувалися дієти і рідше відвідували лікаря. Як і в інших дослідженнях, через рік після зниження маси тіла у пацієнтів, які отримували плацебо, вага збільшувався в 2 рази більше, ніж у отримували ксеникал. Окружність талії, яка тісно корелює з метаболічними порушеннями, у пацієнтів при лікуванні Ксенікалом зменшилася значно більше, ніж у групі плацебо.

  Дисліпідемія, один з факторів ризику ІХС, тісно пов'язана з ожирінням. Зменшення маси тіла, навіть помірне, супроводжується зниженням концентрацій загального холестерину, ЛПНЩ і тригліцеридів, і підвищенням рівня ЛПВЩ. При лікуванні Ксенікалом рівні холестерину і ЛПНЩ зменшувалися до 12-го тижня, а потім стабілізувалися на цих знижених значеннях протягом усього періоду лікування. Через 52 тижнів. терапії у хворих, які отримували ксеникал, рівень ЛПНЩ знизився на 10,9%, а в групі плацебо - на 2,4%.
 Ксенікал достовірно покращує співвідношення ЛПНЩ / ЛПВЩ через 1 і 2 роки лікування, в порівнянні з плацебо.

  Через один рік після початку лікування рівні тригліцеридів (початково підвищені) знизилися при використанні ксенікалу в 2 рази більше, ніж у групі плацебо. Крім того, у хворих, які отримували ксеникал, було виявлено зменшення рівня ліпідів у крові після прийому їжі.

  Зниженню маси тіла вже через рік супроводжувало зменшення як си-століческого, так і діастолічного артеріального тиску на 10,6 мм рт.ст. при лікуванні Ксенікалом і на 3,6 мм рт.ст. при використанні плацебо. Отримані результати показали, що ксеникал в поєднанні з дієтою більш ефективно знижує АТ у хворих з ожирінням та артеріальною гіпертензією, ніж тільки дієтотерапія.

  Відзначено, що зниження рівня інсуліну у пацієнтів групи ризику по гіперінсулінемії було в 2 рази вище при лікуванні Ксенікалом, ніж у групі плацебо.

  Хворі на цукровий діабет 2-го типу, які отримують препарати сульфонілсечовини, схильні до набирання маси тіла, тому їм особливо важко знизити масу тіла, а це необхідно для компенсації вуглеводного обміну і поліпшення чутливості до інсуліну.

  У США було проведено вивчення ефективності ксено-калу у хворих на діабет (Miles J. et al., 2001). Мета дослідження - визначити, чи буде застосування ксен ікала протягом року у хворих на цукровий діабет II типу та ожирінням, які отримують препарати сульфонілсечовини, супроводжуватися більш вираженим зниженням маси тіла і поліпшенням компенсації вуглеводного обміну, ніж у пацієнтів групи плацебо. В обох групах лікування проводилося на тлі дотримання помірної гіпокалорійної дієти. До кінця 52-го тижня відсоток зниження маси тіла в основній групі (ксе-Ніка) був достовірно більше (6,2%), ніж у групі плацебо (4,3%). Було встановлено, що ксеникал достовірно знижує рівень глікованого гемоглобіну: через рік середній рівень знизився на 0,53%, що значно більше, ніж у групі плацебо, причому відсоток хворих, у яких знизився цей показник, був більш, ніж в 2 рази вище в основній групі. Особливе значення мало поліпшення компенсації вуглеводного обміну, що супроводжується зменшенням потреби в пероральних цукрознижувальних препаратах в обох групах, однак у пацієнтів, які отримували ксеникал, це зменшення було більш виражено.

  Для порівняння динаміки вуглеводного обміну були узагальнені результати трьох рандомізованих досліджень (Hawkins F. et al., 2000), в яких були виділені 2 групи пацієнтів з ожирінням: основна (ксеникал + дієта) і контрольна (тільки дієта). Серед пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози діабет розвивався частіше (більш ніж у 2 рази), у контрольній групі. У пацієнтів з нормальними показниками толерантності, які отримували ксеникал протягом 2 років, діабет не розвинувся, а в контрольній групі - у 1,2% пацієнтів виявлено цукровий діабет. Кількість хворих, у яких в ході спостереження відзначено порушення толерантності до глюкози, у контрольній групі було майже в 2 рази більше, ніж в основній (10,8% і 6,6% відповідно).

  В результаті проведених досліджень була виявлена ??чітка позитивна динаміка щодо головних показників якості життя у пацієнтів, що страждають ожирінням (дистрес, депресія, ступінь задоволення лікуванням).

  В результаті тривалих спостережень була рекомендована наступна схема терапії Ксенікалом:

  - доза ксенікалу становить 120 мг з кожним основним прийомом пі-щі;

  - якщо прийом їжі пропускається або їжа не містить жиру, прийом ксенікалу можна пропустити;

  - ксеникал застосовують разом з помірно гіпокалорійної низкожировой дієтою, яка містить 30% калоража у вигляді жирів.

  Було встановлено також, що ксеникал не взаємодіє з препаратами для лікування захворювань, найбільш часто супутніх ожирінню. Необхідно особливо відзначити сумісність ксенікалу з алкоголем, тому що на тлі прийому будь-яких препаратів центральної дії, включаючи тайські пігулки, прийом алкоголю категорично заборонений.

  Завдяки мінімальному всмоктуванню та відсутності кумуляції переносимість ксенікалу виявилася хорошою, частота тяжких побічних явищ незначною. Більшість небажаних ефектів ксенікалу ставилася до ШКТ і відображало фармакологічні властивості препарату: почастішання дефекації, жирний кал, витікання жиру з прямої кишки, позиви на дефекацію. Зазвичай побічні ефекти виражені слабо і зникають протягом 2-3 тижнів. від початку прийому препарату; їх інтенсивність залежить від якості споживаної їжі. Чим більше жиру в харчових продуктах, тим більш виражені побічні реакції, що змушує пацієнтів уважніше відноситься до складу їжі і з часом міняти звички харчування.

  У зв'язку з тим, що ксеникал блокує всмоктування жирів їжі, перед-ставлять інтерес питання про можливий вплив препарату на всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Д, Е, К). Була проведена оцінка впливу тривалої терапії Ксенікалом на концентрації жиророзчинних вітамінів і бета-каротину (попередника вітаміну А) в плазмі крові (Hollander P. et al., 1998). Прийом ксенікалу протягом 2 років супроводжувався лише незначними змінами концентрацій вітамінів. Всі середні показники залишалися в нормальних межах. Якщо зниження концентрації жиророзчинних вітамінів або бета-каротину відбувалося, то це спостерігалося лише в перший місяць терапії, а потім ці показники залишалися незмінними до кінця дослідження. Клінічних проявів, які можна було б пов'язати з зміною концентрації вітамінів, не відзначено.

  На підставі проведених досліджень, присвячених лікуванню очіку-ренію за допомогою препарату ксеникал, можна виділити наступні основні положення:

  1. Ксенікал добре переноситься. Він не володіє системною дією, отже, не викликає побічних реакцій з боку ЦНС, серцево-но-судинної та інших систем організму, характерних для аноректі-ков.

  2. Основні побічні реакції з боку ШКТ: маслянисті виділення з прямої кишки, позиви на дефекацію, відходження газів.

  3. Побічні реакції з боку ШКТ обумовлені виділенням надлишку жиру, отриманого з їжею; зазвичай виникають в перші тижні лікування, носять тимчасовий характер і слабо виражені.

  4. Побічні реакції з боку ШКТ можна звести до мінімуму шляхом обмеження жирів у харчових продуктах.

  5. Завдяки хорошій переносимості ксеникал можна застосовувати дли-тельно, на відміну від аноректіков.

  6. Зменшення маси тіла при лікуванні Ксенікалом сприяє сни-жению факторів ризику серцево-судинних захворювань, компенсації діабету.

  Таким чином, ксеникал може стати важливим засобом допомоги біль-ним, яке дозволить знизити масу тіла і підвищити шанси пацієнтів на більш довге і здорове життя, вільну від дискомфорту і хвороб, які є частими супутниками ожиріння.

  В останні два десятиліття як у нашій країні, так і в усьому світі, при масивному ожирінні стали вдаватися кхірур-гическим методам лікування, яке можна назвати терапією відчаю. Воно показано лише пацієнтам з вираженим ожирінням (ІМТ більше і дорівнює 40) за умови, що інші методи терапії не привели до клінічно значущого зниження маси тіла або є важкі супутні захворювання. За кордоном оперують навіть підлітків, якщо ожиріння досягло 3-4-го ступеня. Способи хірургічної корекції різноманітні; з них найстарішим є ліпектомія. Раніше її використовували рідко, так як був неминучий повторний ріст жирових відкладень. Однак за останні роки інтерес до цього хірургічного втручання безсумнівно зріс. Усунення локальних жирових відкладень змінює метаболізм гормонів і гальмує периферичний стероидогенез, тобто знижуються секреція естрогенів, депонування прогестерону, відновлюється рівень глобулінів, що зв'язують статеві гормони, нормалізується рівень естрадіолу, вільного тестостерону, а також співвідношення дегідроепіандростерона і тестостерону, ФСГ і ЛГ. Під час операції видаляють до 50 кг жиру. Після ліпектомія знижується АТ, хворі легше переносять гастроінтерстінальное шунтування. Тому ліпектомія служить першим етапом хірургічного лікування ожиріння.

  В даний час широко застосовуються рестриктивні операції на шлунку (вертикальна і горизонтальна Гаст-ропластіка) і комбіновані втручання (гастро-еюнальная, біліпанкреатіческое шунтування). Як правило, після хірургічного втручання маса тіла зменшується протягом першого року на 50-70%, причому найбільш інтенсивно в перші 6 місяців (Бугрова С.А., 2000).

  Віддалені результати оперативного лікування оцінені ще недостатньо. Шунтування при ожирінні небезпечно через високу хірургічної летальності, яка практично однакова у всіх країнах. У ранні терміни після операції поряд з швидким схудненням спостерігаються діарея, електролітний і водний дисбаланс, печінкова недостатність. У більш пізні терміни розвиваються почечнокаменная або жовчокам'яна хвороба, виражений гіпо-і авітаміноз. У віддалені терміни проявляється білковий дефіцит, наростає дисбаланс електролітів. Неминучий ризик розвитку вторинного гіперпаратиреозу у зв'язку з великими втратами кальцію з фекаліями і погіршенням всмоктування вітаміну D. Гомеостаз порушується до такої міри, що можуть виникнути гіперхлоремічний ацидоз, гіпомагніємія, дефіцит цинку та інших мікроелементів, є ризик важкої анемії як залізодефіцитної, так і В12-дефіцитною.

  Висока небезпека хірургічного лікування ожиріння шляхом накладення співустя змушує шукати нові оперативні методи. Нещодавно для оперативних втручань типу бандажної гастропластики стала застосовуватися лапароскопічна техніка. Перші результати цілком сприятливі. Доведено, що шлунковий балон або введення силіконової трубки для зменшення об'єму шлунку є безпечною методикою для лікування ожиріння. Однак при цих втручаннях часто виникають абсцеси, гематоми, геморагії, грижі, спайковий процес і т.д. Запропоновано новий метод хірургічної корекції локального ожиріння - ліпоаспіра-ція, але цей спосіб дуже травматичний.

  Хірургічне лікування ожиріння, хоча і визнається багатьма авторами більш ефективним, ніж інші способи, в сутності є симптоматичний-ським і не впливає на патогенез захворювання, крім того, цей метод небезпечний за великого числа ускладнень.

  Охорона здоров'я економічно розвинених країн тільки починає розробляти підходи до лікування ожиріння, яке відповідало б сучасним уявленням про природу цього захворювання. Перші кроки, зроблені в цьому напрямку, обнадіюють. Ймовірно, майбутнє за програмами, спрямованими на профілактику ожиріння, за серйозними алгоритмами діагностики та лікування, за новими, патогенетично обгрунтованими методами терапії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЛІКУВАННЯ"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  ЛІКУВАННЯ
      1. Загальні заходи, спрямовані на роз'єднання хворого з джерелом антигену: дотримання санітарно-гігієнічних вимог на робочому місці, технологічне вдосконалення промислового і сільськогосподарського виробництва, раціональне працевлаштування хворих. 2. Медикаментозне лікування. У гострій стадії - преднізолон 1 мг / кг на добу протягом 1-3 днів з наступним зниженням дози в
  3.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  4.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  5.  ЛІТЕРАТУРА
      1. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів під редак. Н.Р.Палеева. - М.: Медицина, 1990. - Т.З, Т.4. 2. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів: Практ.руководство: У Зт. T.I. - Мн.Виш.шк., Белмедкніга, 1997. 3. Харрісон Т.Р. Внутрішні хвороби. - М.: Медицина, Т.7,
  6.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  7.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  9.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  10.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...