Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІмунологія та алергологія
« Попередня Наступна »
Адельман Д. . Імунологія, 1993 - перейти до змісту підручника

Лікування

А. Немедикаментозне лікування доповнює медикаментозне при лікуванні нападів бронхіальної астми і застосовується для їх профілактики.

1. Навчання хворого. Хворому розповідають про його захворювання, пояснюють необхідність ретельно виконувати всі розпорядження лікаря, навчають правильно поводитися під час нападів. Навчальну літературу надають Американське пульмонологічне товариство, Національний інститут алергії та інфекційних хвороб, Національний інститут серця, легенів і крові, Американський фонд бронхіальної астми та алергії, Товариство матерів хворих на бронхіальну астму та інші громадські та державні організації. За участю хворого та членів його сім'ї розробляють приблизний план лікування (див. табл. 7.2).

2. Усунення факторів, що викликають напади бронхіальної астми, - найбільш важливе профілактичний захід. З'ясовують звички і захоплення хворого, особливості його харчування, кліматичні, виробничі та побутові умови. Уточнюють, які інфекції він переніс, з якими алергенами контактує і які лікарські засоби приймає (див. гл. 2, п. II.А). Рішення про зміну місця проживання або зміну професії приймається лише в тому випадку, коли уникнути контакту з шкідливими факторами не вдається. Заходи по боротьбі з несприятливими факторами навколишнього середовища перераховані в табл. 4.1.

3. Десенсибілізація ефективна при екзогенної бронхіальній астмі (див. гл. 4, п. XIV-XXIII). Алергени виявляють за допомогою шкірних і провокаційних проб, а також визначення специфічних IgE. Десенсибілізація не виключає необхідність усунення контакту з алергеном.

4. Методи релаксації. Уміння розслабитися і заспокоїтися, особливо на початку або розпалі нападу бронхіальної астми, допомагає знизити його тяжкість і запобігти подальший розвиток. Оскільки паніка, що виникає під час нападу, призводить до підвищення частоти дихання і посилює бронхоспазм, хворих навчають керувати своїм диханням. Методам релаксації навчають в період між нападами.

А. Для полегшення дихання під час нападу рекомендується: 1) прийняти зручну позу і розслабитися, 2) дихати повільно і глибоко, 3) покласти руку на верхню частину живота для контролю за рухом діафрагми під час дихання, 4) вдихати через ніс (при цьому повинен підводитися живіт), а видихати повільно, через стиснуті губи (як при задування свічки), розслабляючи м'язи живота.

Б. Нижче наведено опис поз, які допомагають розслабитися і підтримувати черевне дихання. Хворий повинен сам вибрати найбільш зручну для нього.

1) Сидячи на стільці

а) Наклониться вперед, тримаючи лікті на колінах.

Б) Наклониться над столом і покласти плечі, передпліччя і голову на подушку, що лежить на столі. При тривалому скруті дихання хворий може спати в такому положенні.

2) Стоячи

а) Встати обличчям до стіни на відстані 30-45 см від неї, спертися об стіну передпліччями. Покласти голову на передпліччя і поставити одну ногу вперед. Ця поза сприяє розслабленню м'язів живота.

Б) притулившись спиною до стіни, поставивши стопи на відстані 30 см від неї.

В. Для зменшення тривожності і полегшення дихання також рекомендують медитацію, аутотренінг, методи біологічного зворотного зв'язку. З'ясовують, які фактори викликають приступ, і пояснюють хворому, як можна уникати їх. При емоційних розладах рекомендується консультація психіатра чи психолога.

5. Рясне пиття попереджає дегідратацію, знижує в'язкість слизу і покращує відходження мокроти. Хворим рекомендують рясне пиття не тільки під час нападу, а й в період між нападами. Важкі напади бронхіальної астми та астматичний статус супроводжуються дегідратацією, оскільки знижується споживання рідини і зростають її втрати, обумовлені гипервентиляцией, потовиділенням і блювотою. У зв'язку з цим невід'ємним компонентом лікування цих станів служить інфузійна терапія. Обсяг і швидкість введення рідини залежать від ступеня дегідратації. Слід пам'ятати про можливість розвитку набряку легенів під час інфузійної терапії.

6. Постуральний дренаж, перкусійні і вібраційний масаж полегшують відходження мокроти під час нападів бронхіальної астми, ускладненої ателектазами і пневмонією. Ці процедури також показані при тривалому перебігу бронхіальної астми, коли виділяється велика кількість дуже густого мокротиння. Постуральний дренаж і масаж зазвичай добре переносяться, поліпшення настає через 30 хв. Посилення задишки відзначається тільки при важких нападах бронхіальної астми, в цьому випадку процедуру припиняють. Постуральний дренаж найкраще проводити вранці після сну, при необхідності його можна повторювати 2-3 рази на добу. Перед процедурою призначають інгаляцію бронходилататора.

А. Хворого укладають у такому положенні, яке забезпечує відтік слизу під дією сили тяжіння. Протягом 1-2 хв складеними чашею руками поколачивающими по грудній клітці над дренируемой ділянкою легені. Хворого просять дихати повільно і глибоко. Положення тіла вибирають індивідуально, виявляючи ділянки скупчення слизу при фізикальному дослідженні і рентгенографії грудної клітини. На рис. 7.7 показано, в якому становищі має перебувати хворий і в яких ділянках грудної клітки слід проводити перкусійні масаж для дренування різних ділянок легенів.

Б. Протипоказання - кровохаркання, пневмоторакс, епілепсія.

7. Інгаляції кисню показані при вираженій гіпоксемії.

А. Кисень повинен бути добре зволожений. Його подають через носові канюлі, лицьову маску або маску Вентурі. Діти молодшого віку погано переносять маску і канюлі, тому інгаляції кисню їм зазвичай проводять в кисневій палатці.

Б. Кисень подають з низькою швидкістю, зазвичай 2-4 л / хв, підтримуючи paO2 в межах 70-100 мм рт. ст. При гіперкапнії інгаляція кисню може посилити гиповентиляцию. Це ускладнення зазвичай спостерігається у хворих на ХОЗЛ.

Б. Медикаментозне лікування

1. Бронходилататори

а. Адреностимулятори (див. гл. 4, п. VII). Стимуляція альфа-адренорецепторів викликає звуження судин, скорочення матки, розслаблення гладких м'язів кишечнику, скорочення сечоводів, сфінктерів кишечника і капсули селезінки, розширення зіниць. Стимуляція бета1-адренорецепторів викликає збільшення ЧСС і сили серцевих скорочень, розширення коронарних артерій, розслаблення гладких м'язів кишечнику, активацію ліполізу. Стимуляція бета2-адренорецепторів призводить до розслаблення гладких м'язів бронхів і матки, тремору, активації глікогенолізу в печінці і гліколізу у м'язах.

1) При бронхіальній астмі ефективні селективні бета 2-адреностимулятори. Ці препарати випускаються у формі розчинів для ін'єкцій та інгаляцій, а також у формі таблеток для прийому всередину. Бета2-адреностимулятори застосовуються як при нападах бронхіальної астми, так і в період між нападами. При серцево-судинних захворюваннях, особливо при аритміях, бета-адреностимулятори призначають з обережністю. При тривалому застосуванні бета-адреностимуляторов їх ефективність може знижуватися, що, мабуть, пов'язано із зменшенням кількості бета-блокатори. Швидкість зниження чутливості гладких м'язів бронхів до адреностимуляторам не встановлена.

2) Бета-адреностимулятори зазвичай застосовують у вигляді дозованих аерозолів: під час нападу - по 2 вдиху кожні 3-4 год, в період між нападами - 3-4 рази на добу. Інгалятори можна постачити пристосуваннями, що полегшують їх використання, наприклад буферної насадкою або насадкою з клапаном. Під час нападів інгаляції можна робити частіше, проте для цього необхідна консультація лікаря.

3) Якщо при нападі бронхіальної астми неефективні бета-адреностимулятори у вигляді таблеток або дозованих аерозолів, проводять інгаляцію за допомогою розпилювача інгаляційних розчинів. Іноді замість цього застосовують ШВЛ з пасивним видихом. Максимальний тиск на вдиху при цьому не повинно перевищувати 15-20 мм рт. ст. Цей спосіб лікування не має переваг перед інгаляційним застосуванням бета-адреностимуляторов, серед його недоліків слід відзначити високу вартість і ризик пневмотораксу. Інгаляцію бета-адреностимуляторов за допомогою розпилювача застосовують замість п / к введення адреналіну або тербуталина або в поєднанні з одним з цих препаратів на початковому етапі лікування нападу бронхіальної астми. Крім того, застосування розпилювача інгаляційних розчинів ефективно при тривалих нападах, а також у період між нападами - в комбінації з постуральним дренажем, перкусійні і вібраційним масажем. Нижче наведені рекомендовані дози бета-адреностимуляторов, застосовуваних у вигляді інгаляцій з допомогою розпилювача (всі препарати розводяться в 2-3 мл фізіологічного розчину): сальбутамол - 2,5 мг (0,5 мл 0,5% розчину), орципреналін - 15 мг (0,3 мл 5% розчину), бітолтерол - 2,5 мг (1,25 мл 0,2% розчину), ізоетарін - 5 мг (0,5 мл 1% розчину). Дози для дітей наведено в табл. 4.5. Сальбутамол і орципреналін випускаються у флаконах, що містять 1 дозу препарату у фізіологічному розчині. Інгаляції зазвичай тривають 5-10 хв, хворому пояснюють, що він повинен повільно і глибоко дихати і злегка затримувати дихання після кожного вдиху. Устаткування для інгаляцій має бути чистим і справним.

4) Часто користуватися розпилювачами не рекомендується, їх застосовують тільки в тих випадках, коли дозовані аерозолі неефективні або хворий не може користуватися інгалятором-дозатором. ШВЛ з пасивним видихом протипоказана при пневмоторакс. Якщо в анамнезі є вказівки на пневмоторакс, ШВЛ слід проводити з обережністю.

5) Бета-адреностимулятори, застосовувані при бронхіальній астмі

а) Адреналін володіє альфа-і бета-адренергічної активністю. Його застосовують для надання невідкладної допомоги при нападах бронхіальної астми, особливо якщо неефективні препарати для прийому всередину. Призначають 0,2-0,5 мл (дітям - 0,01 мл / кг) розчину адреналіну 1:1000 п / к. Ефект зазвичай наступає протягом 15 хв. При необхідності адреналін вводять повторно кожні 20 хв. Відсутність ефекту після третього ін'єкції адреналіну свідчить про високий ризик астматичного статусу. Побічні дії - тахікардія, нудота, блювота, головний біль, артеріальна гіпертонія, біль за грудиною, дратівливість, тремор, запаморочення. У літніх, особливо страждають серцево-судинними захворюваннями, адреналін застосовують з обережністю.

При введенні адреналіну у вигляді водної суспензії 1:200 його дія проявляється негайно і зберігається протягом 6-8 ч. Суспензію вводять в дозі 0,1-0,3 мл (дітям - 0,005 мл / кг) п / к. При нападі бронхіальної астми для оцінки оборотності бронхоспазму рекомендується спочатку вводити розчин адреналіну 1:1000, а через 20-30 хв - суспензію адреналіну. Суспензію можна вводити в тій же дозі кожні 8 ч. Побічні дії ті ж, що при застосуванні розчину адреналіну.

Б) Ефедрин - природне з'єднання, по дії схоже з адреналіном. Застосовується всередину у вигляді розчинів або таблеток, часто в комбінації з метилксантинами. Ефедрин має менш вираженим бронходілатірующім дією, ніж адреналін, проте ефективний при прийомі всередину. Препарат призначають у дозі 25-50 мг кожні 4-6 год (дітям - 3 мг / кг / добу в 4-6 прийомів). За побічним діям ефедрин подібний з адреналіном, до найбільш серйозних відносяться дратівливість, порушення сну і тахікардія, особливо у дітей. Через це замість ефедрину в даний час призначають селективні бета 2-адреностимулятори.

В) Етілнорепінефрін - ефективний бронходилататор. За побічним діям подібний з адреналіном. Це препарат короткої дії, випускається у вигляді розчину для ін'єкцій. Етілнорепінефрін призначають у дозі 0,6-2,0 мг (дітям - 0,04 мг / кг) п / к або в / м. Ін'єкції можна повторювати кожні 20 хв.

Г) Ізопреналін - бета1-і бета2-адреностимулятори, ефективний бронходилататор. До основних побічних ефектів належать посилення ЧСС і сили серцевих скорочень, аритмії, судинорозширювальну дію. Ізопреналін малоефективний при прийомі всередину. Його застосовують у вигляді розчину 1:100 або 1:200 для інгаляцій за допомогою розпилювача або інгалятора-дозатора. Інгаляція ізопреналіна викликає швидке - протягом декількох секунд або хвилин - розширення бронхів, ефект зберігається 1-2 ч. Занадто часте застосування препарату при тяжких нападах бронхіальної астми може призводити до зниження його ефективності і збільшення ризику побічних дій. При важких приступах, що супроводжуються гіпоксемією, ізопреналін застосовують з обережністю, оскільки він, розширюючи судини легенів, ще більше порушує співвідношення між перфузией і вентиляцією. Хворим пояснюють, що зловживання інгаляційними адреностимуляторами неприпустимо. На сьогоднішній день при бронхіальній астмі замість ізопреналіна все частіше застосовують препарати з більш тривалою дією на бета 2-адренорецептори.

Д) Ізоетарін - похідне ізопреналіна, діє переважно на бета 2-адренорецептори і тому володіє менш вираженими побічними діями. Тривалість дії ізоетаріна незначно перевищує тривалість дії ізопреналіну і складає 2-3 ч. Ізоетарін зазвичай застосовують у вигляді інгаляцій з допомогою розпилювача або інгалятора-дозатора. При застосуванні у вигляді дозованого аерозолю препарат призначають по 1-2 вдиху (0,34-0,68 мг) кожні 4 ч.

е) Орципреналін за будовою близький до Ізопреналін, однак метаболізується більш повільно і тому володіє більш тривалою дією (до 5 год). Орципреналін випускається у вигляді таблеток по 10 і 20 мг (призначають по 10-20 мг кожні 4-6 год), дозованого аерозолю, 0,65 мг / вдих (призначають по 1-3 вдиху кожні 4-6 год), 5% розчину для інгаляцій (0,2-0,3 мл розводять у 2,5 мл води або фізіологічного розчину, інгаляції повторюють кожні 4-6 год). Дози для дітей наведено в табл. 4.5. Хоча орципреналін менш активний, ніж ізопреналін, він володіє більш тривалою дією і його можна приймати всередину. Найбільш часті побічні дії - дратівливість, тремор і тахікардія.

  ж) Тербуталін подібний з Орципреналіна, проте на відміну від нього, є селективним бета 2-адреностимулятором і володіє більш тривалою дією. Тербуталін призначають всередину по 2,5-5,0 мг кожні 8 год, п / к по 0,25 мг або у вигляді дозованого аерозолю по 1-2 вдиху (0,4 мг) кожні 4-6 ч. Виразність і тривалість бронходілатірующего дії при п / к введенні тербуталина такі ж, як при п / к введенні адреналіну. Однак тербуталін не має переваг перед адреналіном для лікування нападів бронхіальної астми, оскільки володіє такими ж побічними діями. При прийомі тербуталина всередину ефект настає через 15-30 хв і триває 6-8 ч. Тербуталін не рекомендується призначати дітям молодше 12 років. Побічні дії - тахікардія і дратівливість. Приблизно у 50% хворих відзначається тремор. При регулярному застосуванні препарату це побічна дія зазвичай зникає.

  з) Сальбутамол є селективним бета 2-адреностимулятором, тривалість дії така ж, як у тербуталина. Для прийому всередину випускають препарат короткої дії у вигляді таблеток по 2 і 4 мг (призначають по 2-4 мг кожні 6-8 год), таблеток тривалої дії по 4 і 8 мг (призначають по 4-8 мг кожні 12 год, максимальна доза 32 мг / добу) і сироп, що містить 2 мг препарату в 5 мл. Сироп сальбутамолу призначають дорослим і дітям старше 14 років по 5-10 мл 3-4 рази на добу, дітям 6-14 років - 5 мл 3-4 рази на добу, дітям 2-6 років - по 0,25 мл / кг 3 рази на добу, разова доза не повинна перевищувати 5 мл. Для профілактики нічних нападів бронхіальної астми призначають таблетки тривалої дії. Сальбутамол також можна застосовувати у вигляді дозованого аерозолю - по 2 вдиху (180 мкг) кожні 4-6 год - і порошку - по 200 мкг (1 капсула) кожні 4-6 год за допомогою розпилювача порошків для інгаляцій. Використовується також 0,5% розчин для інгаляцій - по 5 мл (2,5 мг) кожні 4-6 ч. Дози для дітей наведено в табл. 4.5. Побічні дії такі ж, як у тербуталина, найбільш виражене з них - тремор.

  і) Бітолтерол - селективний бета 2-адреностимулятори, має тривалу дію. Застосовують у вигляді дозованого аерозолю по 1-3 вдиху (0,37-1,11 мг) кожні 8 год і у вигляді розчину для інгаляцій (див. гл. 7, п. V.Б.1.а.3).

  к) Пірбутерол - селективний бета 2-адреностимулятори, за структурою і дією схожий з сальбутамолом. Дорослим і дітям старше 12 років його призначають у вигляді дозованого аерозолю - по 2 вдиху (400 мкг) кожні 4-6 ч. Випускаються також інгалятори-дозатори, що подають пірбутерол тільки на вдиху. Ці інгалятори рекомендують хворим, які не можуть користуватися звичайними ингаляторами-дозаторами.

  л) Сальметерол більш виражено і вибірково діє на бета 2-адренорецептори, ніж інші бета2-адреностимулятори. Дія проявляється через 15 хв і стає максимальним не раніше ніж через 3 години після застосування, що робить сальметерол непридатним для лікування нападів бронхіальної астми. Однак більша тривалість дії (близько 12 год) дозволяє застосовувати цей препарат для профілактики нападів бронхіальної астми фізичного зусилля і нічних нападів бронхіальної астми.
 До переваг сальметеролу належить і те, що його застосовують 2 рази на добу. Сальметерол випускається у вигляді дозованого аерозолю (21 мкг / вдих). Зазвичай його призначають по 2 вдиху кожні 12 ч. Сальметерол застосовують у дітей старше 12 років і дорослих. Його не використовують, якщо ефективні інгаляційні бета2-адреностимулятори короткої дії. При бронхіальній астмі фізичного зусилля сальметерол призначають за 30-60 хв до фізичного навантаження. При розвитку бронхоспазму на фоні застосування сальметеролу не слід збільшувати частоту інгаляцій. У цьому випадку додатково призначають бета2-адреностимулятори короткої дії.

  м) Фенотерол і прокатерол - селективні бета 2-адреностимулятори, подібні по дії з тербуталіном, сальбутамолом і бітолтеролом. У порівнянні з прокатерол фенотерол має менш виборчою дією на бета 2-адренорецептори, тому частіше викликає тахікардію. Збільшення летальності бронхіальної астми, що спостерігалося в 70-х рр.. в Новій Зеландії, було обумовлено широким застосуванням фенотерола. Прокатерол випускається у вигляді таблеток тривалої дії. У США фенотерол і прокатерол не виробляються.

  б. Метилксантини. Розширення бронхів під дією метилксантинов обумовлено, мабуть, блокадою аденозинових рецепторів і зниженням концентрації кальцію в цитоплазмі. Метилксантини пов'язуються з адренорецепторами, тому посилюють дію адреностимуляторов.

  1) Теофілін - основний препарат групи метилксантинів, бронходилататор. Ефективність і побічна дія теофіліну залежать від його концентрації в сироватці. Терапевтична концентрація в сироватці, що викликає мінімальні побічні ефекти, становить 8-15 мкг / мл. При концентрації теофіліну в сироватці вище 15 мкг / мл ризик побічних ефектів значно зростає.

  а) Побічні дії - нудота, блювота, пронос, головний біль, часте сечовипускання, дратівливість. Рідше відзначаються безсоння, психічні розлади, порушення уваги.

  б) Побічні дії теофіліну зазвичай спостерігаються при концентрації препарату в сироватці, що перевищує 15-20 мкг / мл (див. табл. 7.3). Концентрація теофіліну в сироватці індивідуальна і залежить від швидкості його метаболізму в печінці. У дітей кліренс теофіліну становить 0,6-2,2 мл / кг / хв, у дорослих - 0,37-1,57 мл / кг / хв. Він значно знижується при печінковій і серцевій недостатності. При вживанні марихуани та курінні кліренс теофіліну підвищується. При підборі дози теофіліну необхідно враховувати фактори, що впливають на його кліренс (див. табл. 4.6), ефективність, побічні дії та концентрацію в сироватці. Для вибору режиму застосування препаратів теофіліну тривалої дії визначають максимальну і мінімальну концентрацію теофіліну в сироватці. При низькій швидкості метаболізму теофілін призначають 1 раз на добу.

  в) При підборі дози теофіліну часто орієнтуються на появу перших ознак передозування - нудоти і неприємних відчуттів в животі. Однак оскільки у деяких хворих першими ознаками передозування можуть бути аритмії, судоми і кома, при підборі дози теофіліну все ж краще орієнтуватися на концентрацію препарату в сироватці. У більшості лабораторій її визначають за допомогою спектрофотометрії, високоефективної рідинної хроматографії та твердофазного ІФА. Готові набори, до складу яких входять моноклональні антитіла до теофіліну, дозволяють швидко і точно визначити концентрацію теофіліну в сироватці. Дослідження за допомогою цих наборів можна проводити в амбулаторних умовах. Концентрацію теофіліну визначають не тільки в сироватці, але і в слині. Концентрація теофіліну в слині зазвичай пропорційна концентрації в сироватці, однак співвідношення між ними індивідуально і змінюється протягом доби.

  г) Шляхи введення. Теофілін призначають всередину, ректально та в / в. При прийомі препарату внутрішньо у вигляді водного або водно-спиртового розчину і таблеток, не покритих оболонкою, він швидко і повністю всмоктується в кишечнику. Максимальна концентрація в сироватці досягається через 30-60 хв. Високодисперсний теофілін всмоктується ще швидше. При прийомі таблеток або капсул тривалої дії максимальна концентрація в сироватці зазвичай досягається через 4-6 год, тому ці форми краще призначати при тривалому лікуванні теофіліном. Теофілін у вигляді ректальних свічок всмоктується повільно і неповно, кількість препарату, що всмоктався непостійно. Всмоктування теофіліну у вигляді розчину для ректального введення більш передбачувано. Вводити теофілін ректально, особливо в свічках, не рекомендується, виняток становлять випадки непереносимості препарату при прийомі всередину. Теофілін випускається також у вигляді розчину для в / в введення (в 5% розчині глюкози).

  У більшості випадків початкова доза теофіліну для дорослих становить: при призначенні таблеток короткої дії - 150-200 мг кожні 6 год, таблеток тривалої дії - 100-200 мг кожні 12 ч. При виборі початкової дози слід враховувати фактори, що впливають на кліренс теофіліну (см . табл. 4.6). Підтримуюча доза для дорослих зазвичай становить: при призначенні таблеток короткої дії - 100-400 мг кожні 6 год, таблеток тривалої дії - 200-500 мг кожні 12 ч. Препарати з тривалістю дії 24 год призначають по 200-1000 мг 1 раз на добу. При високому кліренсі добову дозу ділять на 2 частини, препарат приймають кожні 12 ч. Препарати тривалої дії розрізняються за біодоступності. На всмоктування деяких препаратів теофіліну впливає прийом їжі і одночасний прийом антацидних засобів, тому при зміні препарату теофіліну визначають його концентрацію в сироватці. Початкова доза теофіліну для дітей звичайно становить 12-14 мг / кг / добу всередину (див. гл. 4, п. VIII.Г.1). При необхідності її можна збільшувати до 24 мг / кг / добу і більше. Препарати короткої дії призначають кожні 6 год, препарати тривалої дії - кожні 8-12 ч. При високому кліренсі теофіліну препарати короткої дії доводиться призначати кожні 4 год, препарати тривалої дії - кожні 8-12 ч. Підбір дози теофіліну інколи займає кілька тижнів. У складних випадках дозу змінюють кожні 2-3 сут, концентрацію теофіліну в сироватці визначають через 2 години після прийому препаратів короткої дії та через 5 год після прийому препаратів тривалої дії. До тих пір поки концентрація теофіліну в сироватці не досягне постійного значення (зазвичай через 3 сут після застосування однієї і тієї ж дози препарату), дозу теофіліну не змінюють (див. табл. 4.7).

  Ректально теофілін призначають дорослим у дозі 250-500 мг кожні 8-12 год, дітям - 7 мг / кг кожні 12 ч. Оскільки всмоктування теофіліну при ректальному введенні непостійно, обов'язково контролюють його концентрацію в сироватці. В / в вводять розчин теофіліну в концентрації 1,6 мг / мл (або розчин аминофиллина в концентрації 2 мг / мл). Препарат призначають у дозі 3-5 мг / кг кожні 6 год або, що бажано, у вигляді тривалих інфузій. Тривалі інфузії проводять за наступною схемою: 1) спочатку вводять насичуючу дозу препарату, яка становить 5 мг / кг для хворих, які не приймали теофілін в останні 12-24 год, і 2 мг / кг для хворих, що приймали теофілін в останні 12-24 год , 2) після введення дози насичення хворим молодше 50 років теофілін вводять зі швидкістю 0,6-1,0 мг / кг / год, хворим старше 50 років - зі швидкістю 0,4-0,6 мг / кг / год, хворим з печінкової і серцевою недостатністю - зі швидкістю 0,1-0,4 мг / кг / год (див. табл. 7.4).

  2) Амінофілін - сіль теофіліну і етілендіаміна - застосовується всередину, ректально та в / в. Препарат містить 80% теофіліну. В організмі аминофиллин перетворюється на теофілін. Показання до застосування та побічні дії такі ж, як у теофіліну. Амінофілін краще розчиняється у воді, ніж теофілін, хоча нові препарати високодисперсного теофіліну теж добре розчинні у воді.

  а) Для прийому всередину аминофиллин призначають в дозі, на 20% перевищує дозу теофіліну. Амінофілін випускається у вигляді препаратів короткої дії (розчини та таблетки) і препаратів тривалої дії (таблетки). Ректально аминофиллин призначають дорослим у дозі 300 мг кожні 8 ч. При ректальному введенні аминофиллина слід дотримуватися такі ж заходи безпеки, як при ректальному введенні теофіліну.

  б) В / в амінофілін вводять в дозі 4-6 мг / кг кожні 6 год або, що бажано, у вигляді тривалої інфузії (див. табл. 7.4). Тривалу інфузію проводять за наступною схемою: 1) протягом 20-30 хв вводять насичуючу дозу (в 50-100 мл 5% розчину глюкози), яка становить 6 мг / кг для хворих, які не приймали теофілін в останні 12-24 год, і 3 мг / кг - для хворих, що приймали теофілін в останні 12-24 год, 2) потім хворим молодше 50 років аминофиллин вводять зі швидкістю 0,7-1,2 мг / кг / год, хворим старше 50 років - зі швидкістю 0, 5-0,7 мг / кг / год, хворим з печінковою та серцевою недостатністю - зі швидкістю 0,1-0,5 мг / кг / год. Концентрацію теофіліну в сироватці визначають через 1-2 год після введення дози насичення аминофиллина, а потім - кожні 12-24 ч. Після зміни підтримуючої дози аминофиллина концентрацію теофіліну в сироватці визначають кожні 4-6 ч. Після прийому всередину або в / в струминного введення додаткової дози аминофиллина концентрацію теофіліну в сироватці визначають через 1-2 ч.

  3) Холіну теофіллінат - сіль теофіліну і холіну, яка в організмі перетворюється на теофілін, зміст теофіліну в препараті становить 65%. Холіну теофіллінат приймають всередину у вигляді препаратів короткого (розчини і таблетки) і тривалого (таблетки) дії. Він краще всмоктується і рідше викликає шлунково-кишкові порушення, ніж теофілін, тому холіну теофіллінат можна призначати при непереносимості інших препаратів теофіліну. Дози холіну теофілліната для прийому всередину на 35-40% вище, ніж дози теофіліну.

  4) діпрофіллін - дігідроксіпропілтеофіллін - Алкільні похідне теофіліну. Ефективний бронходилататор, що містить 70% теофіліну. Концентрацію діпрофіллін в сироватці не можна визначити за допомогою стандартних методів, застосовуваних для визначення концентрації теофіліну. Препарат рідше викликає побічні дії, ніж теофілін. Призначається всередину і в / м. Початкова доза для дорослих становить 15 мг / кг всередину кожні 6 год, доза для дітей не встановлена.

  Дія препаратів теофіліну посилюється при одночасному призначенні бета-адреностимуляторов. Механізм дії теофіліну та бета-адреностимуляторов різний. Тривале лікування теофіліном, на відміну від тривалого лікування бета-адреностимуляторами, не призводить до зниження його ефективності. Іноді одночасне призначення теофіліну і бета-адреностимуляторов виявляється настільки ж ефективним, як монотерапія цими препаратами в максимальних дозах. При одночасному призначенні теофіліну і бета-адреностимуляторов побічні дії спостерігаються рідше, тому при непереносимості високих доз цих препаратів рекомендується призначати їх одночасно в більш низьких дозах. Застосування бета-адреностимуляторов у вигляді інгаляцій ще більше знижує ризик побічних дій. Ні теофілін, ні бета-адреностимулятори не володіють протизапальною дією.

  в. M-холіноблокатори знижують тонус і реактивність бронхів. Ці препарати показані при непереносимості або неефективності інгаляційних адреностимуляторов, психогенному бронхоспазме і бронхоспазмі, викликаному застосуванням бета-адреноблокаторів, а також при підвищеній секреції слизу в бронхах. Серед M-холіноблокаторів, що застосовуються при бронхоспазмі, слід зазначити атропін і іпратропію бромід - похідне атропіну, не всмоктується через слизову дихальних шляхів. Атропін застосовують у дозі 1-2 мг у вигляді розчину з концентрацією 0,4-1,0 мг / мл за допомогою розпилювача 4-6 разів на добу (інгаляційний шлях введення атропіну не схвалений FDA). Іпратропію бромід застосовують у вигляді дозованого аерозолю по 1-2 вдиху (18-36 мкг) 3-4 рази на добу. Показано, що застосування іпратропію броміду у вигляді дозованого аерозолю по 4-6 вдихів 3-4 рази на добу надає більш виражене бронходілатірующего дію в відсутність побічної. Препарат випускають також у вигляді 0,02% розчину для інгаляцій у флаконах по 2,5 мл. Інгаляції проводять 3-4 рази на добу за допомогою розпилювача. У порівнянні з бета-адреностимуляторами нового покоління аерозольні форми M-холіноблокаторів діють більш повільно (ефект проявляється через кілька хвилин, пік дії - через 60 хв), але подібні з ними по тривалості дії - до 4-6 ч. Найчастіший побічний ефект - сухість у роті. Іноді відзначається нечіткість зору, затримка сечі і рідко - тахікардія.

  2. Кромолін пригнічує дегрануляцію тучних клітин і вивільнення ними гістаміну, лейкотрієнів та інших медіаторів запалення. Показано також, що він гальмує активацію і пригнічує секреторну активність нейтрофілів, еозинофілів і моноцитів, а також знижує реактивність бронхів. Кромолін не викликає розширення бронхів. Оскільки препарат погано всмоктується в ШКТ, його застосовують інгаляційно - у вигляді високодисперсного порошку в суміші з лактозою, розчину для інгаляцій або дозованого аерозолю (див. гл. 4, п. X).

  а. Свідчення до применению. Кромолін застосовують лише для профілактики нападів бронхіальної астми. Його призначають при тривалому перебігу бронхіальної астми, неефективності бронходилататорів, а також у тих випадках, коли необхідно припинити або обмежити застосування бронходилататорів і кортикостероїдів. Крім того, кромолин запобігає бронхоспазм при фізичному навантаженні, вдиханні пилу і парів і бронхоспазм, обумовлений пізньої фазою алергічних реакцій негайного типу. Кромолін не застосовують за нападах бронхіальної астми, так як він може посилити бронхоспазм.

  б. Дози. Початкова і підтримуюча дози - по 2 вдиху дозованого аерозолю (1600 мкг) 4 рази на добу. При тривалому застосуванні дозу звичайно знижують. Кромолін також застосовують у вигляді порошку - по 20 мг (1 капсула) 4 рази в добу - і розчин для інгаляцій - по 20 мг (1 ампула, 2 мл) 4 рази на добу за допомогою розпилювача. Інгаляція кромоліну може супроводжуватися першением в горлі. У цьому випадку рекомендується після інгаляції полоскати рот і горло водою. Якщо ж інгаляція кромоліну викликає бронхоспазм, за 10-20 хв до неї слід проводити інгаляцію бронходилататорів. Якщо в першому 4-8 тижнів лікування Кромолін частота і тяжкість нападів бронхіальної астми не знижуються, а зменшення доз інших препаратів призводить до погіршення стану, кромолин відміняють. Для попередження бронхоспазму препарат приймають за 10-15 хв, але не раніше ніж за 60 хв, до контакту з алергеном або фізичного навантаження.

  в. Побічні дії. Зазвичай відзначаються легкий бронхоспазм, кашель, закладеність носа і першіння в горлі. До рідкісних побічних дій відносяться набряк гортані, кропив'янка, дерматит, нудота, кровохаркання, паротит, легенева еозинофілія.

  3. Недокроміл призначають інгаляційно у вигляді дозованого аерозолю. За активністю, показаннями до застосування та побічних дій (неприємний смак, кашель, першіння в горлі) він схожий з Кромолін. Дітям молодше 12 років недокромил не призначають. На відміну від кромоліну, недокромил пригнічує дегрануляцію тучних клітин не тільки в сполучній тканині, але і в слизових. Недокроміл має більш вираженим протизапальною дією і більш ефективний для профілактики нападів бронхіальної астми, ніж кромолін. При легкому і середньотяжкому перебігу бронхіальної астми недокромил застосовують у вигляді дозованого аерозолю, по 2 вдиху (3,5 мг) 4 рази на добу, самостійно або в поєднанні з інгаляційними кортикостероїдами. Якщо через кілька тижнів після початку лікування настає поліпшення, дозу поступово знижують до 2 вдихів 3 рази на добу. При підтримує лікуванні недокромил призначають по 2 вдиху 2 рази на добу (див. гл. 4, п. XI).

  4. Кортикостероїди застосовують при середньотяжкому перебігу бронхіальної астми (інгаляційно), а також при тривалому бронхоспазме і астматичному статусі (всередину і в / в). Кортикостероїди безпосередньо не розширюють бронхи. Механізм їх дії до кінця не вивчений, проте передбачається, що вони збільшують реактивність бета-блокатори, а також інгібують фосфоліпазу A2. Зниження активності фосфоліпази A2 призводить до пригнічення продукції метаболітів арахідонової кислоти - лейкотрієнів, тромбоксанов і простагландинів. Дози, властивості і побічні дії різних кортикостероїдів наведені в гл. 4, п. XII.

  а. Показання до застосування та дози

  1) При нападах бронхіальної астми кортикостероїди застосовуються в тих випадках, коли неефективні бронходилататори. Кортикостероїди зазвичай призначають всередину, наприклад преднизон, 40-60 мг 1 раз на добу (або в декілька прийомів) протягом 3-7 діб. Доза для дітей - 1-2 мг / кг / сут. Відміняють препарат поступово, також протягом 3-7 діб. При важких приступах бронхіальної астми та астматичному статусі кортикостероїди вводять в / в. Раннє застосування кортикостероїдів швидко усуває гіпоксемію. Рекомендована доза гідрокортизону для дорослих - 200 мг в / в кожні 4-6 год, для дітей - 4-6 мг / кг в / в кожні 4-6 год; доза метилпреднізолону для дорослих - 40-80 мг в / в кожні 6 - 8 ч, для дітей - 1 мг / кг в / в кожні 6-8 ч.
 Якщо протягом 24 год після початку лікування кортикостероїдами поліпшення не настає, дозу збільшують. Максимальна доза метилпреднізолону для дорослих - 250 мг в / в кожні 6 ч. Лікування високими дозами кортикостероїдів проводять під постійним контролем основних фізіологічних показників, водного та електролітного балансу.

  +2) Інгаляційні кортикостероїди майже не володіють системною дією, оскільки не всмоктуються в бронхах. Вони застосовуються самостійно або в комбінації з бронходилататорами при тривалому перебігу бронхіальної астми. При середньотяжкому перебігу бронхіальної астми інгаляційні кортикостероїди застосовують у низьких дозах, наприклад беклометазон, 2-4 вдиху (84-168 мкг) 2 рази в добу, тріамцинолон, 2-4 вдиху (200-400 мкг) 2 рази в добу, флунізолід, 2 вдиху (500 мкг) 2 рази на добу. При важкій бронхіальній астмі кортикостероїди призначають у більш високих дозах: беклометазон і тріамцинолон, 4 вдиху 4 рази на добу, флунізолід, 4 вдиху 2 рази на добу. Новий кортикостероид для інгаляційного застосування - будесонід - призначають дорослим у дозі 200-1600 мкг / добу, дітям старше 6 років - 200-400 мкг / добу. Будесонід надає побічні дії рідше, ніж інші кортикостероїди, проте в США він поки не дозволений до застосування для лікування бронхіальної астми. Після кожного застосування інгаляційних кортикостероїдів, щоб уникнути подразнення в горлі та кандидозу рота рекомендується полоскати рот і горло водою. Ризик місцевих побічних дій інгаляційних кортикостероїдів зменшується при застосуванні буферних насадок (див. гл. 7, п. V.Б.7). Інгаляційні кортикостероїди в низьких дозах у поєднанні з інгаляційними бета2-адреностимуляторами можна застосовувати для підтримуючого лікування бронхіальної астми легкого перебігу. Це дозволяє зменшити дози бета 2-адреностимуляторов.

  3) При важкій бронхіальній астмі, яка супроводжується частими приступами при фізичному навантаженні і вночі, дозу інгаляційних кортикостероїдів підвищують до 4-6 вдихів 2-4 рази на добу. Інгаляційні кортикостероїди знижують потребу в кортикостероїдах для системного вживання. Однак при важких нападах бронхіальної астми в більшості випадків все ж доводиться використовувати кортикостероїди для прийому всередину. Їх призначають у високих дозах коротким курсом щодня або через день.

  б. Побічні дії. Найчастіше інгаляційні кортикостероїди викликають першіння в горлі, захриплість і кандидоз рота, які зникають після відміни препаратів або при зниженні їх дози. При кандидозі призначають суспензію нистатина для полоскання, 400 000-600 000 од 3-4 рази на добу. Застосування буферних насадок запобігає осіданню кортикостероїдів в ротоглотці і суттєво зменшує місцеві побічні дії (див. гл. 7, п. V.Б.7). Беклометазон, тріамцинолон і флунізолід погано всмоктуються в бронхах, тому майже не викликають пригнічення функції надниркових залоз. При заміні кортикостероїдів для системного застосування на інгаляційні дозу препарату для системного застосування знижують поступово, щоб не викликати гостру наднирковозалозної недостатність. При поліпшенні стану на тлі тривалого лікування інгаляційними кортикостероїдами їх дозу звичайно зменшують.

  в. Призначення кортикостероїдів для системного застосування через день, на відміну від щоденного, викликає поліпшення при менш вираженому пригніченні функції надниркових залоз. При цьому застосовують препарати короткої дії в досить низьких дозах, наприклад преднизон в дозі не більше 20 мг / добу всередину через день. Препарати більш тривалої дії, наприклад дексаметазон, викликають пригнічення функції надниркових залоз навіть при такому режимі прийому. При необхідності щоденного застосування кортикостероїди призначають в мінімальних дозах, вранці, 1 раз на добу. Після тривалого лікування дозу кортикостероїдів знижують поступово, наприклад якщо застосовується преднизон, то на 1-5 мг кожні 1-4 тижнів. При тривалому лікуванні кортикостероїдами хворих регулярно обстежують для раннього виявлення ускладнень (див. гл. 4, пп. XII.Г-Е).

  м. тролеандоміцином, антибіотик з групи макролідів, підвищує ефективність кортикостероїдів для системного застосування, особливо метилпреднізолону (застосування тролеандоміцину в поєднанні з метилпреднізолоном не схвалена FDA). Хоча механізм взаємодії тролеандоміцину з кортикостероїдами невідомий, показано, що через 1 тиждень після початку його застосування знижується швидкість виведення і підвищується концентрація метилпреднізолону у сироватці. Призначення низьких доз тролеандоміцину всередину при бронхіальній астмі дозволяє знизити дозу метилпреднізолону. Схема лікування метилпреднізолоном і тролеандоміцином приведена в табл. 7.5.

  Тролеандоміцин володіє гепатотоксическим дією, тому при його призначенні можливе підвищення активності печінкових ферментів і жовтяниця. Підвищення активності АсАТ і АлАТ може спостерігатися навіть при призначенні препарату в низьких дозах, наприклад 500 мг / добу всередину. Щоденне ж застосування препарату в дозі 1 г всередину протягом 2 тижнів призводить до підвищення активності печінкових ферментів більш ніж у 50% хворих. При стійкому підвищенні активності АСТ і АЛТ тролеандоміцин скасовують або знижують його дозу. Тролеандоміцин уповільнює виведення теофіліну, пригнічуючи його деметилювання в печінці. Тому при призначенні тролеандоміцину і метилпреднізолону дозу теофіліну знижують на 25-50% і регулярно визначають його рівень у сироватці. Показання до призначення тролеандоміцину і метилпреднізолону обмежені. Зазвичай комбінацію цих препаратів застосовують при тяжкій бронхіальній астмі, коли необхідно призначати кортикостероїди в дозі більше 15-20 мг / добу всередину в перерахунку на преднізон. Перед призначенням препаратів слід зіставити ризик ускладнень лікування тролеандоміцином і метилпреднізолоном і ризик ускладнень тривалого лікування високими дозами кортикостероїдів. Хворому і його родичам необхідно повідомити про побічні ефекти тролеандоміцину і метилпреднізолону і отримати письмову згоду на лікування.

  При застосуванні тролеандоміцину і метилпреднізолону найчастіше відзначаються нудота і переймоподібний біль в животі. У зв'язку з уповільненим виведенням метилпреднізолону його побічні ефекти зберігаються тривалий час і можуть навіть посилюватися.

  5. Метотрексат - антагоніст фолієвої кислоти. Застосовується зазвичай для лікування злоякісних новоутворень. У дозі 7,5-15 мг / тиждень всередину надає протизапальну дію. При призначенні метотрексату знижується потреба в кортикостероїдах для системного застосування. Метотрексат призначають при бронхіальній астмі, вимагає постійного лікування кортикостероїдами в дозах, що перевищують 10 мг / добу в перерахунку на преднізон, а також при високому ризику важких побічних дій кортикостероїдів - остеопорозу, катаракти, цукрового діабету. Більш ніж у 40% хворих метотрексат викликає нудоту, пронос, головний біль і висип, у 5% хворих розвивається лікарський гепатит, який не завжди проявляється клінічно, у 3-5% - лікарський пневмоніт, який може привести до пневмосклерозу. У зв'язку з цим метотрексат призначають лише у крайніх випадках: при невдалій спробі знизити дозу кортикостероїдів для системного застосування та перевести хворого на інгаляційні кортикостероїди в максимальній переносимої дозі, наприклад беклометазон по 6-8 вдихів 4 рази на добу (1200-1600 мкг / добу) . Під час лікування метотрексатом хворих регулярно обстежують для ранньої діагностики токсичної дії препарату на печінку, кістковий мозок та легені. Метотрексат застосовують всередину і в / м. Всередину препарат призначають 1 раз на добу через 8 год після їжі або не пізніше ніж за 1 год до їди. При сильній нудоті переходять на в / м введення препарату. Загальна доза в перший тиждень становить 7,5 мг, при гарній переносимості її підвищують до 15 мг / нед. Згодом призначають максимальну стерпну дозу. Перед початком лікування проводять загальний аналіз крові (обов'язково визначають кількість тромбоцитів), біохімічне дослідження крові (визначають рівень креатиніну та АМК, активність АсАТ, АлАТ і лужної фосфатази) і загальний аналіз сечі. Загальний аналіз крові і біохімічне дослідження крові проводять щомісяця. Якщо загальна доза метотрексату досягла 1,5 г, рекомендується біопсія печінки.

  6. Препарати золота також пригнічують вивільнення медіаторів огрядними клітинами. Показано, що ці препарати дозволяють знизити дозу кортикостероїдів при лікуванні важкої бронхіальної астми. Препарати золота призначають в / м (ауротіоглюкоза) і всередину (Ауранофін). У дорослих ауротіоглюкозу застосовують за такою схемою: 10 мг / тиждень протягом 1-го тижня, 25 мг / тиждень протягом 2-й і 3-й тижнів, 50 мг / тиждень починаючи з 4-го тижня до загальної дози 800-1000 мг. Потім, якщо препарат ефективний і не викликає побічних ефектів, його продовжують застосовувати в дозі 50 мг кожні 3-4 тижні. Ауранофін дорослим призначають по 6 мг / добу в 1-2 прийоми. Якщо в цій дозі препарат неефективний, через 6 міс її збільшують до 9 мг / добу в 3 прийоми. Якщо через 3 міс поліпшення не настає, препарат відміняють. Препарати золота викликають багато побічних ефектів: дерматит, нудоту, пронос, стоматит, анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію, протеїнурію, підвищення активності печінкових ферментів, інтерстиціальний пневмоніт. У зв'язку з цим хворих, які отримують ці препарати, регулярно обстежують для раннього виявлення ускладнень лікування.

  7. Буферні насадки - це камери різних розмірів, які надягають на наконечники інгаляторів-дозаторів для збільшення подачі інгаляційних препаратів в бронхи та зменшення їх осідання в ротоглотці. Потрапляючи в буферну насадку, потік аерозолю сповільнюється, великі краплі осідають, а дрібні досягають бронхів, розподіляючись в них більше рівномірно і не потрапляючи в ротоглотки. Особливо рекомендується використовувати буферні насадки дітям і літнім, а також тим хворим, у яких інгаляційні препарати викликають першіння в горлі і надають місцеве подразнюючу дію. Багато авторів рекомендують буферні насадки всім хворим, які отримують інгаляційні кортикостероїди. Для дітей молодшого віку особливо зручні насадки з одностороннім клапаном, що дозволяють вдихнути одну дозу аерозолю в кілька прийомів. В даний час випускаються наступні насадки: ІнспайерІз (Шерінг-Плау), Бріфенсер (Новартіс), Еліпс (Глаксо Веллком), ОптіХейлер (Хелфскен Продактс, Інк.), Аерочембер (Форест Фармасьютікелс). Остання призначена для дітей молодшого віку і має маску з одностороннім клапаном. Хворі повинні дотримуватися рекомендовані виробником правила користування та догляду за насадками.

  Для підвищення ефективності інгаляційних препаратів хворого необхідно навчити правильно користуватися ингаляторами-дозаторами. Перед використанням інгалятор струшують. Голова хворого повинна бути злегка закинута. Наконечник інгалятора-дозатора поміщають перед відкритим ротом, не далі 2,5 см від нього. На початку вдиху натискають на балончик. Роблять глибокий, повільний вдих, після чого дихання затримують на 10 с. При необхідності декількох інгаляцій між ними роблять паузи: 3-4 хв - при застосуванні бета-адреностимуляторов, 1 хв - при застосуванні кортикостероїдів. Для зменшення місцевого дратівної дії після інгаляції рекомендується прополоскати рот і горло водою. Це особливо важливо при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів.

  8. Відхаркувальні засоби. Призначення цих коштів покращує виділення мокротиння. При дегідратації для розрідження мокротиння показано введення рідини.

  а. Відновлення водного балансу сприяє зниженню в'язкості слизу, розпушуванню слизових пробок і уповільнення їх утворення. Дорослим рекомендується випивати 3-4 л рідини на добу. У важких випадках рекомендуються інгаляції 0,45% розчину хлориду натрію протягом 20-30 хв 3-4 рази на добу за допомогою розпилювача інгаляційних розчинів. Оскільки краплі рідини дратують дихальні шляхи і можуть викликати бронхоспазм, перед інгаляцією сольового розчину або під час неї слід застосовувати інгаляційні бронходилататори.

  б. Інгаляції сольових розчинів і бронходилататорів рекомендується поєднувати з постуральним дренажем, перкусійні і вібраційним масажем грудної клітки. Якщо бронхоспазм посилюється, інгаляцію сольових розчинів припиняють.

  в. Ефективність інших відхаркувальних засобів залежить від водного балансу. Думки про доцільність їх застосування при бронхіальній астмі суперечливі.

  1) Гвайфенезин стимулює секрецію слизу і знижує її в'язкість. Цей препарат рідко надає побічні дії, входить до складу багатьох засобів від кашлю. Звичайна доза - 200 мг (для дітей - 100 мг) всередину кожні 4-6 ч. Препарати тривалої дії призначають по 600-1200 мг всередину кожні 12 ч. При застосуванні гвайфенезина рекомендується пити більше рідини. Ефективність препарату при бронхіальній астмі незначна, він не може замінити бронходилататори.

  2) Препарати йоду також знижують в'язкість мокротиння. При їх застосуванні також рекомендується пити багато рідини. Ефективність лікування залежить від дози, препарати можна застосовувати всередину і в / в, проте в / в введення препаратів йоду не має переваг перед їх застосуванням всередину. Всередину призначають насичений розчин йодиду калію (10-15 крапель розводять водою і приймають 3 рази на добу) і йодований гліцерин (30-60 мг 3-4 рази на добу). В / в вводять йодид натрію, 1-2 г / сут в 5% розчині глюкози. Цей препарат застосовують тільки у дорослих. По ефективності препарати йоду близькі до гвайфенезин. Застосування препаратів йоду обмежено через великої кількості побічних ефектів. Вони викликають вугри, особливо у підлітків, паротит, нудоту, блювоту, втрату апетиту, біль у животі і пронос. Багато хворих відзначають металевий смак у роті. Іноді спостерігаються гіпотиреоз і збільшення щитовидної залози. Побічні ефекти при застосуванні йодиду калію виникають частіше, ніж при застосуванні йодованого гліцерину. Через велику кількість побічних ефектів препарати йоду не рекомендується застосовувати постійно, годуючим і вагітним вони протипоказані. При нападах бронхіальної астми препарати йоду малоефективні.

  3) Ацетилцистеїн знижує в'язкість мокротиння за рахунок розщеплення мукопротеїдів. Дія препарату дозозалежно. Звичайна доза для дорослих і дітей - 1-10 мл 20% розчину або 2-20 мл 10% розчину 1-4 рази на добу у вигляді аерозолю. Відразу після застосування ацетилцистеїну посилюється секреція слизу, тому після інгаляції хворим рекомендують ретельно откашливаться або проводять постуральний дренаж. Препарат подразнює дихальні шляхи, а при підвищеній реактивності бронхів може викликати бронхоспазм. У зв'язку з цим його застосовують тільки у поєднанні з бронходилататорами, наприклад з 0,25-0,50 мл 1% розчину ізоетаріна, 0,3 мл 5% розчину орципреналіну або 0,5 мл 5% розчину сальбутамолу. Якщо бронходилататори не усувають бронхоспазм, викликаний ацетилцистеином, препарат відміняють. Часте побічна дія - стоматит. Оскільки ацетилцистеин нерідко викликає бронхоспазм, його застосовують лише в тих випадках, коли в'язку, густу мокроту неможливо видалити іншими методами.

  9. H1-блокатори при нападах бронхіальної астми малоефективні. Їх застосування виправдане тільки при поєднанні бронхіальної астми з алергічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. При цьому обов'язково лікування бронходилататорами. Кетотифен - препарат, подібний за будовою з Ципрогептадин, володіє антигістамінним, протизапальну і бронходілатірующім дією. У США він не виробляється, однак широко застосовується в Європі і Японії. Кетотифен призначають всередину в дозі 1 мг 1-2 рази на добу. Бронходілатірующім дією володіє і цетиризин - H1-блокатор з групи піперазин.

  10. Антимікробні засоби при бронхіальній астмі застосовуються рідко, оскільки вона зазвичай ускладнюється вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів.

  а. Серед бактеріальних інфекцій, що ускладнюють бронхіальну астму, найчастіше зустрічаються синусити, бронхіт та пневмонія. Збудниками гострого синуситу зазвичай бувають Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae і Staphylococcus aureus. Хронічний синусит зазвичай викликають анаеробні бактерії і Haemophilus influenzae. Лікування гострих і хронічних синуситів докладно описано в гл. 5, п. VII.Г. При гострому бронхіті в мазках мокротиння, пофарбованих за Грамом, виявляється велика кількість нейтрофілів (еозинофілів зазвичай мало) і мікроорганізмів - частіше Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae.

  б. У різних вікових групах пневмонію викликають різні збудники. Так, у дітей молодше 5 років захворювання найчастіше обумовлено вірусною інфекцією, в цих випадках антимікробні засоби не призначають. У віці від 5 до 30 років зазвичай зустрічається вірусна і мікоплазмова пневмонія. При мікоплазменної пневмонії призначають тетрациклін або еритроміцин. Найбільш поширений збудник пневмонії у осіб старше 30 років - Streptococcus pneumoniae. У цьому випадку зазвичай ефективні пеніциліни і цефалоспорини. При підозрі на пневмонію обов'язково проводять мікроскопію мазка мокротиння, пофарбованого за Грамом, і її посів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  ЛІКУВАННЯ
      1. Загальні заходи, спрямовані на роз'єднання хворого з джерелом антигену: дотримання санітарно-гігієнічних вимог на робочому місці, технологічне вдосконалення промислового і сільськогосподарського виробництва, раціональне працевлаштування хворих. 2. Медикаментозне лікування. У гострій стадії - преднізолон 1 мг / кг на добу протягом 1-3 днів з наступним зниженням дози в
  3.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  4.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  5.  ЛІТЕРАТУРА
      1. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів під редак. Н.Р.Палеева. - М.: Медицина, 1990. - Т.З, Т.4. 2. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів: Практ.руководство: У Зт. T.I. - Мн.Виш.шк., Белмедкніга, 1997. 3. Харрісон Т.Р. Внутрішні хвороби. - М.: Медицина, Т.7,
  6.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  7.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  9.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  10.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека