загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ

Ефективне лікування стенокардії досягається шляхом усунення по можливості найбільшого числа факторів, як викликають стенокардію, так і привертають до виникнення нападу і ускладнень, що загрожують життю хворого.

Терапевтичні заходи при стенокардії / таб.19 / включають: зміна способу життя, протидія факторам ризику ІХС, призначення медикаментозних препаратів, хірургічні та ендоваскулярні методи лікування.

До призначення медикаментозного лікування лікаря дуже важливо встановити правильний контакт з хворим, докладно пояснити причину виникнення нападів і можливі наслідки таким чином, щоб хворий не втратив оптимізму, обговорити фактори ризику ІХС у даного хворого і визначити тактику їх усунення. Обов'язковими складовими будь-якої програми лікування є усунення фізичних і психоемоційних перевантажень, припинення куріння, нормалізація маси тіла і дотримання певної малоенергетіческой гіпохолестеринової дієти з низьким вмістом солі. Для поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи і фізичної працездатності доцільно проводити дозовані фізичні навантаження відповідно функціональному класу хворого. Це настільки ж важливо, наскільки НЕ допонімается лікарями і не виконується нашими пацієнтами. Не змінивши спосіб життя різко, безповоротно відкинувши малорухливий спосіб життя, переїдання, зловживання алкоголем і висококалорійної рафінованою їжею, що не зайнявшись фізкультурою і т.д., сподіваючись тільки на ліки, хворий і його лікуючий лікар ніколи не досягнуть успіху!

Дієта повинна бути побудована таким чином, щоб коригувати наявні у хворого порушення ліпідного обміну, не допускаючи зайвого введення холестерину. Весь харчовий жир має становити 25-30%, а насичені жири - до 8-10% енергетичної цінності їжі.

Ставлення поліненасичених жирних кислот до насичених має становити 0,75-1,0, споживання холестерину - 200-250 мг / добу, вживання з їжею рослинної клітковини - 50 г / добу, що досягається введенням в раціон достатньої кількості овочів і фруктів. Корисні періодично призначаються розвантажувальні дні: овочеві, фруктові, молочні. При супутньої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності різко обмежується кількість кухонної солі / до 4-5 г на добу /.

Про важливість і значення дієти для кардіологічного хворого свідчить один цікавий факт. Всі Ви чули про найвідомішого американського кардіохірурга Майкла Дебейки. Так от, ставши вже "патріархом" кардіохірургії і провівши відповідні дослідження, він прийшов до висновку, що під-час розпочата первинна або вторинна профілактика серцево-судинних захворювань, в першу чергу відповідна дієта, дають більш значуще зниження смертності від ускладнень ІХС, ніж вся разом узята каріохірургія / а в США проводиться величезна кількість операцій на серці! /. З цією метою він навіть видав в 1984 році книгу під назвою "Цілюща для серця дієта", основну частину якої / після популярних відомостей про ІХС / складають конкретні кулінарні рецепти. За короткий час ця книга стала бестселером і витримала багато повторних видань! Ще один вкрай важливий момент - куріння має бути повністю припинено!

Основним завданням медикаментозного лікування є уникнення або обмеження незворотних ушкоджень міокарда шляхом невідкладного і постійного лікування.

Основними принципами медикаментозного лікування стенокардії є своєчасне купірування нападу стенокардії, досягнення ремісії в періоди загострення ангинозного синдрому, попередження ускладнень та прогресування, розвитку інфаркту міокарда і раптової смерті.

Основні шляхи досягнення цієї мети / таб.20 / - посилення коронарного кровотоку, зменшення потреби міокарда в кисні, поліпшення метаболізму в серцевому м'язі, поліпшення реологічних властивостей крові.

Метою лікування є корекція порушеного миокардиального балансу між "пропозицією" і потребою в кисні шляхом медикаментозної перебудови детермінант миокардиальной потреби в О2 / скоротність, частота серцевих скорочень, перед-і постнавантаження /. За допомогою різних груп медикаментів створюється можливість знизити міокардіальний тонус в систолу і в діастолу і домогтися перерозподілу коронарного кровотоку.

Препарати для лікування стенокардії отримали традиційну назву антиангінальних засобів. До основних "класичним" антиангінальну препаратів належать нітрати, бета-адреноблокатори і антагоністи Калці / таблиця 21 /

Таблиця 21

ОСНОВНІ АНІТАНГІНАЛЬНИЕ ПРЕПАРАТИ

1. Нітрати

* Нітрогліцерин

-таблетки, капсули, спрітовий р-р, розчин для в / в

введення

- препарати депо-нітрогліцерину

/ сустак, нітронг, тринитролонг /

- мазі / нітродерм /

* Ізосорбіду динітрат / нитросорбид, ізокет /

* Ізосорбіду мононітрат / олікард /

2. Бета-адреноблокатори

3. Блокатори кальцієвих каналів / антагоністи Са /

Крім цих препаратів у лікуванні стенокардії застосовуються інгібітори АПФ, антикоагулянти і дезагреганти, кошти, які впливають на метаболізм міокарда.

Найбільш широке застосування в лікуванні стенокардії знаходять нітрати. Вони надають багатоаспектний вплив на серцево-судинну систему, зрештою знижуючи потребу міокарда в кисні шляхом зменшення напруги стінок міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізованих зони внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку і зняття спазму коронарних артерій. Нітрати знижують тонус вен і, отже, венозний повернення, зменшуючи серцевий викид і полегшуючи роботу лівого шлуночка. Вони викликають зниження систолічного артеріального тиску, зменшують кінцевий діастолічний тиск і об'єм лівого шлуночка, внаслідок чого зменшується напруга міокарда. Механізми дії нітратів представлені в таблиці 22.

Таблиця 22

МЕХАНІЗМ ДІЇ НІТРАТІВ НА

серцево-судинну систему





Найвідоміший препарат групи нітратів, так званий "король" антиангінальних коштів - це нітрогліцерин, який застосовується в медицині більше 100 років. Він став своєрідним еталоном антиангінальних засобів. Нітрогліцерин найбільш ефективно перериває напад стенокардії. Застосовується у вигляді таблеток по 0,5 мг або / рідше / у вигляді жікого препарату / 1% спиртовий розчин, 2-3 краплі на шматочок цукру / під язик. Концентрація нітрогліцерину в крові досягає максимуму приблизно через 5 хвилин і утримується близько 20 хвилин.
трусы женские хлопок
Через 45 хвилин практично повністю виводиться з організму. Нітрогліцерин слід приймати в період наростання болю, не чекаючи розгортання нападу. У таких випадках ефект настає швидше, тримається тривалішим і препарат діє надійніше.

Протягом доби при добрій переносимості може застосовуватися багаторазово. З профілактичною метою показаний за кілька хвилин до виконання провокує напад фізичного навантаження або перед можливим емоційним напруженням, перед виходом з будинку в морозну вітряну погоду, перед статевими зносинами і т.п.

З метою продовження антиангінального ефекту були створені і широко застосовуються препарати депо-нітрогліцерину / нітрати пролонгованої дії / - сустак і нітронг / міте-по 2,6 мг, форте - по 6,4 мг нітрогліцерину / , тринитролонг / у формі пластин для аплікації на слизову оболонку ясен /, нитросорбид / ізосорбіду динітрат /. Дія цих препаратів при одноразовому прийомі триває індивідуально, залежно від чутливості рецепторів судинної стінки до нітрогліцерину, від 1 до 4-6 годин. Традиційна схема їх застосування передбачає багаторазове призначення протягом доби / 4-6 разів /.

Ефективним препаратом ізосорбіта мононитрата є засіб пролонгованої дії - Олікард 40 і Олікард 60 ретард, які використовуються для тривалого лікування стенокардії та застосовуються за 1 капсулі на день.

В останні роки також широко застосовуються препарати депо-нітрогліцерину для черезшкірного введення у вигляді спеціальних дермальних пластирів і мазі.

При застосуванні нітратів досить часто виникають побічні явища у вигляді головного болю і головоркуженія, шуму у вухах, гіпотензії, серцебиття. Нітрати протипоказані хворим з закритокутовою формою глаукоми, підвищенням внутрішньочерепного тиску, інсультом. При тривалому безперервному використанні нітратів може розвинутися нітратна залежність, що може проявлятися своєрідним синдромом відміни.

Бета-адреноблокатори були введені в клінічну практику в 1964 році і в даний час є одними з основних антиангінальних засобів. Бета-адреноблокатори / таблиця 23 / зменшують частоту серцевих скорочень, систолічний тиск і скоротність, особливо під час навантаження, завдяки чому зменшується потреба міокарда в кисні і усувається дисбаланс між потребою міокарда та можливостями доставки кисню до ішемізованого зонам, надають антиаритмічний ефект.

Таблиця 23

ОСНОВНІ Фармакологічні

ЕФЕКТИ Бета-адреноблокатори

* зменшення ЧСС

* уповільнення AV-провідності

* зниження АТ

* зниження скоротливості міокарда та серцевого викиду

* зменшення роботи серця та споживання кисню

міокардом

* підвищення периферичного опору

* бронхоспазм

* гальмування вивільнення інсуліну / гіперглікемія /

* зниження активності реніну плазми

* підвищення рівня тріглецірідов

* зниження рівня ЛПВЩ і збільшення індексу

атерогенності

* зниження агрегації тромбоцитів і згортання крові



Бета-адреноблокатори / таблиця 24 / підрозділяються на кардіоселективні, що діють переважно на серцеві бета- 1-рецептори і некардіоселективні, що реагують як з бета-1-, так і з бета-2-рецепторами, що знаходяться в бронхах і периферичних артеріях. Крім того, бета-блокатори поділяються залежно від здатності виявляти власну внутрішню симпатикоміметичними активність / ВСА /.

Таблиця 24

КЛАСИФІКАЦІЯ Бета-адреноблокатори



Препарати з такою властивістю володіють незначною кардіодепрессіей / менше урежают частоту серцевих скорочень, знижують серцевий індекс і атріовентрикулярну провідність / і меншим негативним впливом на ліпідний і вуглеводний обміни / підвищення тригліцеридів і зниження ліпопротеїдів високої щільності, гіпоглікемія /, не мають симптоматики відвикання. Бета-блокатори різняться між собою також за ступенем мембраностабілізірующего / хініноподобного / антиаритмического ефекту.

Своєрідний еталон серед бета-блокаторів - пропранолол, володіє високою антиангинальной активністю і застосовується в дозах від 20 мг до 240 мг на добу / в залежності від переносимості і показників гемодинаміки /.

Основні показання для призначення бета-блокаторів - стабільна і нестабільна стенокардія напруження і спокою, особливо поєднується з артеріальною гіпертензією, тахікардіями і тахіаритміями. Основні протипоказання до призначення бета-адреноблокаторів представлені в таблиці 25.



Таблиця 25

Протипоказання до призначення

БЕТА-БЛОКАТОРІВ

1.Абсолютная:

* бронхіальна астма

* AV-блокада 2-го ступеня і вище

* синдром слабкості синусового вузла

* брадикардія менше 50 за хвилину

* артеріальна гіпотонія при

зниженні систолічного артеріального тиску менше 100 мм рт.ст.

* Застійна серцева недостатність

2.Относітельние:

* кульгавість

* інсулінозалежний цукровий діабет

* виразкова хвороба в активній фазі



Третьою основною групою антиангінальних засобів є антагоністи кальцію.

Основний механізм їх дії / таблиця 26 / - блокада підвищується при ішемії струму іонів кальцію всередину міокардіальних і гладком'язових клітин судин і ослаблення процесів збудження та скорочення.

Таблиця 26

МЕХАНІЗМИ ДІЇ АНТАГОНІСТІВ Са





Це призводить до нормалізації порушеного через ішемії процесу розслаблення міокарда в діастолу і зниження діастолічного тиску лівого шлуночка, розширенню периферичних судин і зниження посленагрузки, усуненню спазмів у місцях атеросклеротичних звужень і розширенню колатералей. У таблиці 27 представлені основні класи антагоністів кальцію.

Таблиця 27

класификация АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ

- фенилалкиламинов (верапаміл, изоптин, фалікар,

лекоптин)

- бензотіазепіну (дилтіазем)

- Дигідропіридини (ніфедипін, ісрадипін, амлодипін)

- тетралін (пазікор)



Найбільш широке застосування в клініці отримали ніфедипін / адалат / - по 10-20 мг 3-4 рази на день і його пролонговані форми - Адалат SL і осмоадалат, верапаміл - по 40-80 мг 3 рази на день , дилтіазем. Все більш широко застосовуються похідні дигидропиридинов 2-го покоління - амлодипін, нікардипін, ісрадипін.
 Найбільш виражений ефект антагоністи кальцію роблять при поєднанні стенокардії з артеріальною гіпертензією та тахікардіями / верапаміл, дилтіазем /.

  Cреди інгібіторів агрегації тромбоцитів значно зміцнила свої позиції ацетилсаліцилова кислота, яка навіть при Низькодозовані терапії / 30-100 мг на добу / ефективно пригнічує тромбоцитарний синтез тромбоксану і простацикліну, не надаючи клінічно значущої побічної дії на слизову оболонку шлунка. Достовірно встановлено, що аспірин в низьких дозах знижує ризик виникнення інфаркту міокарда та летальність. Тому в багатьох країнах аспірин в даний час розглядається як засіб базисної терапії ІХС, яке може застосовуватися роками. Ефективно в якості специфічного інгібітора функції тромбоцитів зарекомендували себе антагоніст аденозиндифосфата - тіклодіпін / по 250 мг 2 рази на добу / та інгібітор фосфодіестерази трапіділ.

  Показання до прийому антикоагулянтів при ІХС обмежуються Лівошлуночкова аневризмами, супутньої миготливою аритмією і станами після аорто-коронарного шунтування.

  З коштів метаболічної захисту міокарда велика популярність рибоксина / інозіє-F /, до теперішнього часу широко призначуваного практичними лікарями хворим з серцево-судинною патологією / хоча його ефективність при стенокардії викликає великі сумніви! /.

  Безумовно, дуже складно розібратися в такому могообразіі засобів і методів медикаментозної терапії. Тому, експерти ВООЗ уніфікували підходи до лікування стенокардії та представили все це у вигляді ступінчастою схеми лікування / таблиця 28 /.

  Таблиця 28

  СХЕМА ступінчастий ПРИЗНАЧЕННЯ

  Антиангінальних препаратів

 Адекватна антиангинальная терапія передбачає собою диференційоване поєднане застосування основних антиангінальних засобів за ступеневою методикою: 1 ступінь - монотерапія нітратами, бета-адреноблокаторами або антагоністами кальцію; 2 ступінь - поєднання вищевказаних препаратів і 3 ступінь - застосування 3-х препаратів і більше.

  Оскільки нашому пацієнтові поставлений діагноз ІХС: прогресуюча стенокардія напруги, він повинен бути госпіталізований для динамічного спостереження, повторних досліджень ЕКГ і визначення тактики лікування. За відсутності у нього гострої ситуації / гострого інфаркту міокарда / і стабілізації стану при дотриманні суворого постільного режиму, можна буде розглядати питання про планове призначення антиангінальної терапії. Однак, оскільки пацієнту поставлений діагноз прогресуючої стенокардії, що є різновидом нестабільної стенокардії, одну монотерапію проводити небезпечно. Доцільно призначити 2 антиангінальних препарату / в даному випадку, враховуючи схильність до підвищення артеріального тиску, препарат нітрогліцерину і бета-адреноблокатор /, а також обов'язково - гепарин / спочатку - внутрішньовенно крапельно, а потім - підшкірно /. У виду високого ризику ускладнень, хворому показано проведення коронарографії, яка визначить подальшу тактику лікування - медикаментозну або хірургічну.

  При недостатній ефективності медикаментозної терапії, нестабільної стенокардії, стенозі стовбура лівої коронарної артерії або трехсосудістом ураженні проводиться хірургічне лікування - операція аорто-коронарного шунтування, що полягає в накладенні анастомозу між аортою і ділянкою коронарної артерії нижче місця звуження або оклюзії / звичайно накладається 3-4 шунта / . У переважної кількості хворих виражений антиангінальний ефект зберігається протягом декількох років навіть в умовах звичайної фізичної активності. Також з 1977 року застосовується такий метод "малої" хірургії, як транслюмінальна коронарна ангіопластика / балонная дилатація коронарних артерій /, яка полягає в дилатації стенозірованних ділянок артерії спеціальним балонним катетером. При цьому відновлення перфузії і поліпшення стану досягається приблизно в 80-90% випадків. Однак, частота рестенозов при цьому все-таки досить велика і в повторній ангіопластиці через 1 рік потребують до 40% хворих. Більш ефективним є введення під час цієї процедури в артерію спеціальних пристосувань - стентів, що дозволяють більш тривалий час утримувати її в розширеному стані.

  Таблиця 30

  СХЕМА КУРАЦИИ хворих на нестабільну стенокардію

 Орієнтовна схема ведення хворого з нестабільною стенокардією, применяющаяся в США, наведена в таблиці 30.

  Відповідно до цієї схеми, нашому пацієнтові, оскільки у нього є високий ризик ускладнень, необхідно проводити коронарографію і залежно від її результатів вирішувати питання про доцільність кардіохірургічного лікування.

  При стабілізації стану можна рекомендувати схему ведення хворого, рекомендовану Американською асоціацією кардіологів / таблиця 31 /.

  Таблиця 31

  СХЕМА ВЕДЕННЯ хворих стабільною стенокардією



  Ви прекрасно знаєте, що великі і малі методи коронарної хірургії у нас в країні зараз тільки завойовують "путівку в життя". Тим часом, в так званих цивілізованих країнах, вони вже давно прініменяются як альтернативні методи лікування стенокардії, у всіх тих випадках, коли терапевтичні методи мало або неефективні. Причому, слід підкреслити, ніякого обмеження за віком, будь-то 75 чи 80 років, не існує.

  Якщо говорити про процентне співвідношення різних методів лікування стенокардії, що проводяться в так назиавемих "цивілізованих" країнах, то воно поділяється приблизно таким чином: консервативне лікування - 25%, аорто-коронарне шунтування - 25%, транслюмінальна коронарна ангіопластика - 50%.

  Говорячи про перспективні планових терапевтичних методах, то, оскільки, незважаючи на досить тривалий анамнез, лікування ІХС практично не проводилося, безумовно слід рекомендувати виконання тих спільних заходів, про які ми говорили вище: зміна способу життя, повна відмова від куріння і вживання алкоголю, обов'язкова нормалізація маси тіла, зміна характеру харчування, дозовані фізичні треніровкі.Прогноз у хворих на стенокардію грунтується на даних анамнезу, таких клінічних проявах ІХС як кардіомегалія, серцева недостатність і певні форми аритмій, результатах інструментального дослідження / в тому числі коронарографії /, протидію факторам ризику ІХС та тактиці лікування. Чим більше ступінь і поширеність стенозуючих уражень коронарних артерій, тим гірше прогноз. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ"
  1.  Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
      У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т) Далі необхідно провести диференціальну діагностику
  2.  ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ.
      Враховуючи, що в основі стенокардії лежить невідповідність між потребою серцевої м'язи в кисні і її доставкою по коронарним артеріях, лікування повинно бути спрямоване на: 1.По можливості більш повну елімінацію чинників ріска.2.Улучшеніе коронарного кровотоку і зміна метаболізму міокарда.3 . Корекцію порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей
  3.  2.16. Хронічна серцева недостатність
      Завдання: - усунення симптомів ХСН - уповільнення процесів прогресування захворювання - зменшення числа госпіталізацій - поліпшення прогнозу. Шляхи досягнення поставлених завдань: - режим - дієта - режим фізичної активності - психологічна реабілітація - відмова від куріння - вакцинація проти грипу, гепатиту В - медикаментозне лікування Дієта:
  4.  ІХС. Стенокардія
      Вперше термін "стенокардія" ввів Гервердем («стенозіс» - вузький). Виникнення стенокардії пов'язані з короткочасною минущої ішемією міокарда. Стенокардія - один з варіантів больового течії ІХС. У поняття ІХС, крім стенокардії, входять ще інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз. Виділяють два фактори: 1) Потреба міокарда в кисні; 2) Постачання кисню
  5.  62. 63. Ішемічна хвороба серця
      ІХС-група захворювань, обумовлених невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Загальновизнана морфологічна основа ІХС-атеросклероз коронарних артерій.Классіфікація ІХС - Раптова коронарна смерть - Стенокардія - Стенокардія напруги - Вперше виникла - Стабільна - Прогресуюча (нестабільна) - Стенокардія спокою (спонтанна) - особлива форма стенокардії
  6.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  7.  ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
      Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James В. Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  8.  ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
      Діагностика стенокардії / таб.12, 13 / грунтується не тільки на ретельному аналізі больового синдрому в області грудної клітини / локалізація, іррадіація, особливості початку, характер, інтенсивність і тривалість болю, провокують і полегшують чинники / і виявленні факторів ризику ІХС а й на інструментальному підтвердженні ішемії міокарда за допомогою ЕКГ та інших методів, а також проведенні
  9.  Список використаних джерел
      Адаптовані методичні рекомендації з КВЧ-терапії. М., 1998. 2. Балчуг В.А., Полякова А.Г., Анісімов С.І., Єфімов Є.І., Корнаухов А.В. КВЧ-терапія низькоінтенсивним шумовим випромінюванням. Н. Новгород: Видавництво Нижегородського держуніверситету ім. Н.І. Лобачевського, 2002. 3. Бецко О.В., Голант М.Б., Девятков Н.Д. Міліметрові хвилі в біології. М., 1988. 4. Бецко О.В., Девятков
  10.  Реферат. Стенокардія, 2010
      Введення. Різновиди стенокардії. Симптоми стенокардії. Ризик розвитку стенокардії. Профілактика стенокардії. Як виявити стенокардію без додаткових обстежень? Які лабораторні дослідження необхідно зробити? Невідкладна допомога при стенокардії. Лікування
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...