Головна |
« Попередня | Наступна » | |
ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ. |
||
НІТРАТИ - являють собою одне з найстародавніших і швидкозростаючих лікарських засобів. Їх родоначальник нітрогліцерин залишається вже протягом 110 років еталонним засобом для купірування нападів стенокардії. Нітрати надають виражене пряме розслаблюючу дію на гладку мускулатуру судин, викликаючи дилятацию артерій і вен. У великих дозах нітрати розширюють артеріоли, що веде до зниження навантаження поста (тобто ОПСС), усувають ішемію міокарда та підвищують толерантність до фізичного навантаження. Препарати цієї групи є змішаними вазодилятаторами, тому сприяють зменшенню розмірів лівого шлуночка і тиску в ньому, призводять до зменшення потреби міокарда в кисні. Нітрати повинні застосовуватися як для купірування вже наявного нападу стенокар-дії, так і для тривалої профілактики больового синдрому. Необхідно відзначити, що жоден лікарський препарат не має стільки шляхів введення як нітрати: сублінгвальний, трансбукальний (защічний), пероральний, внутрішньовенний, черезшкірний і спрей (аерозольний). Для КУПІРУВАННЯ больового нападу використовують лікарські форми короткої дії: - Насамперед це таблетований нітрогліцерин по 0,5 мг сублінгвально. Дія препарату починається через 30-50 сек. Максимум концентрації в крові визначається через 4-5 хвилин, середня тривалість дії до 30 хв. Якщо напад не куповані, реко-мендується прийом 3-4 таблеток з невеликими проміжками. Чим раніше прийнятий препарат, тим швидше настає ефект. - Застосовують також 1% спиртовий розчин нітрогліцерину, на один прийом 3-4 краплі на шматочок цукру, під язик. - Нещодавно з'явилися желатинові капсули, що містять масляний1% р-р нітрогліцерину по 0,5 і 1,0 мг. Для купировании болю капсулу необхідно розкусити і помістити під язик. - Найбільш ефективною виявилася аерозольна форма нітратів. Вприскування однієї дози під язик майже миттєво купірує напад. У випадках, що вимагають невідкладної допомоги, вдаються до внутрішньовенного введення нітрогліцерину, що дає можливість титрувати дозу препарату до одержання ефекту. Починають капати зі скоростью5 мкГ / хв, з наростанням швидкості введення на 10-20 мкГ / хв кожні 10 хв, максимальна швидкість введення 350-400 мкг / хв. Необхідно стежити за рівнем САД - під час ін фузії воно не повинно бути нижче 100 мм рт. ст. Для ПРОФІЛАКТИКИ нападів стенокардії застосовують нітрати помірно пролонги-рованного дії (сустак, нітронг, Нітромак, нитросорбид) і нітрати великий тривалості дії (нітродерм, тринитролонг, нітродіск). Сустак - препарат приготований за допомогою технології мікрокапсулювання, яка забезпечує поступове надходження нітрогліцерину в системний кровотік з желудоч-но-кишкового тракту, препарат приймається тільки per os, таблетку не можна жувати і ламати, це призведе до її швидкому розчиненню. Препарат починає діяти через 10 хвилин, еф-фект протягом 4-5 годин. Існує дві дозування: 2,6 мг - сустак-Мітте і 6,4 мг-сустак-форте, Мітте нееффектів-вен, мінімальна доза 1 таблетка форте. Нітронг - має більш тривалий ефект у порівнянні з Сустак і більш виражений-ву периферичну дилятацию. Таблетки ПО2, 6 мг і 6,5 мг. Рекомендується призначати по 6,5-13 мг, через 7-8год. Нітромак - мікрокапсульовані препарат нітрогліцерину, що випускається в КАПС-лах. Поступається в активності нітронг і Сустак, рекомендується застосовувати в дозі 5,4-10,8 мг кожні 4-5 годин. Слід зазначити, що тривалість дії нітратів залежить від ступеня тяжкості стенокардії. Так, при легкому перебігу вона може досягати 12 годин, при середньому ступені тя-жерсті - 4-6часов, а при важкому перебігу не перевищує 2 годин. НІТРОСОРБІД. Препарат, який не містить нітрогліцерину. Рекомендується призначати для профілактики нападів стенокардії, в дозах по 20 мг - 6-8 разів на день з наступним підвищенням разової дози до 60 мг. Препарат переноситься краще, ніж нітрогліцерінсодержащіе форми, але і менш ефективний, про що свідчить велика кількість прийнятих таблеток. В останні роки був випущений у формі "РЕТАРД" з тривалістю дії до 12-15 годин під назвою ізомак ретард, ізосорб ретард. ПРОЛОНГОВАНІ НІТРАТИ. До них відноситься препарат трінітролонг. Випускається в пластинках червоного, жовтого і зеленого кольору, що містять від 1 до3 мг нітрогліцерину, Платівка приклеюється до слизової оболонки рота на верхній щелепі над іклами. По мірі розсмоктування пластинки нітрогліцерин надходить в кровотік, минаючи портальну систему і забезпечує ефект протягом 4-6 годин. Якщо на його тлі виникає напад, необхідно кілька разів лизнути пластинку, що звільнився при цьому додатковий нітрогліцерин швидко його купірує. До відносно новим, Трансдермальні формам нітрогліцерину відносяться нітрогліцеринові мазі. В основу їх розробки лягла можливість хорошого всмоктування нітрогліцерину через неушкоджену шкіру. Мазь наносять на шкіру грудей, живота або верхніх кінцівок 3-4 рази на день, видавлюючи з тюбика стовпчик довжиною 12,5; 25 або 50 мм, що відповідає дозуванні 7,5; 15 або 30 мг. Перевагою є усунення інактивує впливу печінки. До недоліків можна віднести: неточність дозування, неконтрольована висока концентрація з високим ризиком побічних явищ. У зв'язку з цим розроблені нові форми застосування нітратів, позбавлені перерахований-них недоліків, зокрема ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯТЕРАПЕВТИЧНА СИСТЕМА "нітродерм", яка являє собою наноситься на шкіру липкий пластир з контактною поверхнею. Запас нітрогліцерину становить 25 або 50 мг. Контактна поверхня являє собою напівпроникну мембрану, яка дозволяє підтримувати в крові постійний рівень нітрогліцерину. Його концентрація досягає максимуму через 1-2 години і припиняється через годину після зняття системи. В анотації вказана тривалість дії до 24 годин, проте за нашими даними ефект не перевищує 8 годин. Негативною стороною застосування пролонгованих форм нітратів є розви-нення резистентності до них. У зв'язку з цим через 4-5 тижнів призначення цих форм необхідна перерва на 3-4 дні для відновлення їх антиангінального ефекту. У цей період доцільно призначати підвищені дози бета-блокаторів і антагоністів кальцію. Протипоказанням до призначення нітратів є підвищення внутрішньочерепного тиску, глаукома і гіпотонія. До найбільш неприємних побічних дій відноситься головний біль, пов'язаний з віно-дилятацией і венозним застоєм в задній черепній ямці. Існує думка, що якщо нітратів ти не викликають головного болю, то вони неефективні як антіангіналние кошти. При поганій переносимості нітратів для купірування та профілактики стенокардії при-міняють молсидоміном (корватон), що відноситься до класу сиднониминов. Механізм його дії: 1. Зниження периферичного венозного сопротівленія.2. Збільшення еластичності аорти, що знижується навантаження на сердце.3. Зниження напруги серцевого м'яза, зменшення споживання кисню і зниження опору в коронарних артеріях. Позитивною рисою препарату є відсутність феномену «обкрадання" і підви-щення толерантності до фізичного навантаження. Для купірування - 0,5-1 таблетку (1-2мг) сублінгвально, для профілактики - 2мг 3-4 рази на день. Ефективність 2 мг молсідомінапріравнівают до 0,5 нітрогліцерину або 10 мг нитросорбида. БЕТА-БЛОКАТОРИ. Підставою застосування бета-блокаторів при стенокардії є їх здатність зменшувати роботу серця і знижувати потребу міокарда в кислоро -де. Бета-адреноблокатори послаблюють серцевий викид завдяки зниженню скорочувальної здатності міокарда,, завдяки пригніченню активності реніну - володіють сосудорасші-ряющім дією. Все це все веде до зменшення споживання кисню миокар-будинок. Залежно від діапазону дії бета-блокатори діляться на дві групи: 1. КАРДІО-селективних - препарати, що діють переважно на бета1-рецептори 2. НЕ-КАРДІОСЕЛЕКТИВНИХ - препарати, що діють на бета1 і бета2-рецептори. Крім цього, в кожній з груп виділяють препарати з внутрішньої сімпатоміметіче-ської активністю і без неї. До КАРДІОСЕЛЕКТИВНИХ відносяться: МЕТОПРОЛОЛ, АТЕНАЛОЛ, Таліна-ЛОЛ (корданум). До некардиоселективного - без внутрішньої симпатоміметичної активності анаприліном, ТИМОЛОЛ, соталол. З внутрішньоїсимпатоміметичної активністю - тразікор, віскі. Необхідно відзначити, що кардіоселективні бета-блокери рідше призводять до бронхоспаз-му, до порушень периферичного кровообігу. Препарати з внутрішньої сімпатоміме-тичної активністю практично не впливають на частоту серцевих скорочень. Зараз коротко зупинимося на характеристиці деяких препаратів: - МЕТОПРОЛОЛ - кардіоселективний препарат з високою спорідненістю до бета1-рецепторів. Він блокує хронотропное дію катехоламінів і симпатичної нервової системи на міокард. Призначають по 100мг 2 рази на добу- - корданум - препарат з найбільш сильно вираженою кардіоселективні. По не-яким даними, його можна призначати навіть хворим з хронічною легеневою патологією, так як зменшення ЧСС практично не викликає. Можливо його призначення при початкових ступенях серцевої недостатності. Для досягнення антиангінального ефекту призначають по 50 мг 3 рази на добу. некардиоселективного. Мають більш виражену антиангінальну дію. Еталонним препаратом цієї групи є анаприліном (пропранолол, індерал, обзидан). Він викликає значний негативний інотропний і хронотропний ефекти, зменшує серцевий викид і споживання міокардом кисню. Період полвиведенія препарату становить 2,5-3, 2 години. Отже, препарат необхідно призначати не рідше за 4 разів на добу. Необхідно починати з разовою дози20 мг (80 мг на добу), а потім через кожні 3-4 дні збільшувати дозу, зберігаючи кратність прийому (оптимальна добова доза 240мг, максимальна - 300-400 мг). При застосуванні препарату необхідно ретельно контролювати артеріальний тиск і ЧСС. Скасовувати його необхідно поступово, особливо при тривалому прийомі, інакше існує небезпека синдрому "відміни": ангінозних напад, тахікардія, гіпертензія. -тразікор - препарат має внутрішньої симпатоміметичної активністю, препа-рат діє триваліше, ніж анаприлин, чому сприяє його фіксація на ліпідних тканинах міокарда. Його дія триває до 12 годин, в порівнянні з анаприліном, він практи-но не викликає брадикардії і має менш виражену антиангінальну ефектом. Призначають від 20 до 80 мг 2 рази на добу З побічних дій препаратів можна відзначити: слабкість, задишку, бронхоспазм, голо-вокруженіе, при тривалому прийомі - ГИ-ПЕРХОЛЕСТЕРИНЭМИЮ.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ До ПРИЗНАЧЕННЯМ Бета-адреноблокатори АБСОЛЮТНІ: 1. Застійна серцева недостатність, некомпенсированная Глік-зідамі.2. Бронхіальна астма та наявність обструктивного синдрому (задля кардіоселектів-них) .3. Брадикардія з ЧСС нижче 50 в одну мінуту.4. Артеріальна гіпотонія: САД < 100 мм рт. ст.5. Синдром слабкості синусового узла.6. Атріовентрикулярна блокада 2-3 ступеня-ні. ВІДНОСНІ: 1. Синдром Рейно і переміжна хромота.2. Інсулінзалежний цукровий діабет.3. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки у стадії загострення. БЛОКАТОРИ повільних кальцієвих каналів Антагоністи іонів кальцію - порівняно нова група препаратів з оригінальним ме-механізмом дії, що володіє судинорозширювальну, антиангінальну та антиаритмічну ефектом. Ці лікарські засоби пригнічують струм кальцію по повільним кальцієвих каналів. У зв'язку з цим кількість кальцію, що підсилює утворення актин-миозинового комплексу, зменшується, і скорочення миоцита гладкої мускулатури судинної стінки слабшає. Нині ця група препаратів займає провідне місце в тактиці лікування артеріальної гіпертонії та ішемічної хвороби серця. Електрофізіологічні дослідження показали, що дані лікарські засоби призводять до зниження окислювально-відновних процесів в міокарді. Блокатори кальцієвих каналів помірно знижують скоротливу здатність міокарда і потреба його в кисні, розширюють коронарні і периферичні артерії. В результаті, по-перше, поліпшується кровопостачання міокарда і, по-друге, знижується постнагрузка, що полегшує викид крові з серця. Деякі з антагоністів кальцію мають антиаритмічну дію. Ці властивості блокаторів кальцієвих каналів дозволили застосовувати їх при стабільній стенокардії напруги, при варіантної стенокардії, при поєднанні стенокардії з нару-шениями ритму і артеріальною гіпертензією. Не будемо наводити складну класифікацію блокаторів повільних кальцієвих каналів і зупинятися на фармакодинамиці окремих груп. Зупинимося на цьому детально при розгляді питань, що стосуються лікування гіпертонічної хвороби. Охарактеризуємо тільки ті препарати, які найбільш часто застосовуються в кардіологічній практиці і торкнемося тактики їх застосування при різних формах стенокардії та поєднанні її з іншими захворюваннями. ВЕРАПАМИЛ (изоптин, феноптін). Він, крім вираженого антиангінального ефекту, уповільнює проходження імпульсів по атріовентрикулярному вузлу, значно урежаєт частоту серцевих скорочень. Цим і зумовлена його висока антиаритмична активність по відношенню до Надшлуночкова порушень ритму. При пероральному введенні препарат має слабо вираженим антигіпертензивним ефектом. Випускається в таблетках по 40 мг (приймається 3рази на добу), і в ампулах по 2 мл 0,25%. Ампулірованной препарат, зазвичай, застосовується як антиаритмічний засіб. КОРИНФАР (ніфедипін, фенигидин) володіє найбільш вираженою серед всіх представників даної групи здатністю до коронарної і периферичної вазодилятації, має виражену антиангінальну ефектом і значно знижує системний артеріальний тиск (застосовується як антигіпертензивний засіб). Прийом корінфара через значне зниження ОПСС супроводжується рефлекторною тахікардією. Застосовується в основному для профілактики нападів, має більш тривалою дією в порівнянні з нітратами. Випускається у вигляді драже по 10 мг, призначається по 10-20 мг 3 рази на добу. Сенза випускається у вигляді драже по 50 мг. Має помірну антиангинальной активністю, на ЧСС та АТ помітного впливу не робить. ЛОМІР - (ісрадипін) новий пролонгований антагоніст кальцію призначається в дозі 2,5 мг 2 рази на день, активно знижує артеріальний тиск, розширює коронарні артерії. Поряд з цим (на відміну від корінфара) уповільнює ЧСС, при тривалому застосуванні знижує рівень холестерину в плазмі крові і сприяє зменшенню гіпертрофії міокарда, значно покращує мозковий кровообіг. Необхідно відзначити, що механізм антиангінальної дії цих препаратів разли-чен: Фіноптин і ломір зменшують роботу серця і потребу міокарда в кисні, ко-рінфар покращує роботу серця в результаті зниження післянавантаження, а антиангінальну дей-ствие сензіта здійснюється в результаті помірного кардіодепресивної дії при збереженні ЧСС та АТ. Стратегія лікування стенокардії блокаторами кальцієвих каналів. При стабільній стенокардії напруги II-III ФК краще призначати коринфар, т.к. він має більш вираженою антиангинальной активністю, при I-II ФК - фіноптін і сензит. При варіантної стенокардії можливий індивідуальний підхід у виборі АК, проте перевагу необхідно віддавати КОРИНФАР або ломіру. При поєднанні стенокардії з Надшлуночкова порушеннями ритму препаратом вибору є фіноптін. У хворих зі схильністю до тахікардії - фіноптін або ломір, при брадикардії - ко-рінфар або сензит. При поєднанні ІХС з артеріальною гіпертонією, - коринфар або ломір, з гіпотонією, - сензит. При серцевій недостатності - ломір і коринфар (залежно від ЧСС). Протипоказання: 1. Кардіогенний шок. 2. Гострий інфаркт міокарда (для корінфара і ломіра). 3. Атріовентрикулярна блокада (для фіноптіна і ломіра) 4. Виражена гіпотонія (для корінфара і ломіра) 5. Вагітність і період годування груддю. Терапія блокаторами кальцієвих каналів іноді викликає побічні явища, такі, як артеріальна гіпотонія, головний біль, запаморочення, гіперемія шкірних покривів, набряки нижніх кінцівок за рахунок вираженої вазодилятации. Після розгляду 3-х груп антиангінальних лікарських засобів зупинимося на умовній послідовній схемі їх включення в процес лікування: I ступінь - нітрати або бета-блокатори, II ступінь - нітрати + бета-блокатори, III ступінь - якщо немає ефекту або в разі варіантної стенокардії, нітрати + антагоністи кальцію, IV ступінь - якщо немає поліп-шення, нітрати + бета-блокатори + антагоністи кальція3.Коррекція порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей крові Гіполіпідемічні препарати не роблять безпосереднього впливу на клінічні прояви стенокардії. Однак обов'язково повинні призначатися хворим ІХС, враховуючи провідну роль атеросклерозу в патогенезі цього захворювання. - З метою регулювання ліпідного обміну призначають нікотинові КИСЛО-ТУ, кото-раю поряд з гиполипидемичним дію має фібринолітичної та сосудорасші-ряющей активністю. Призначають препарат по 2 мл 1% розчину 2 рази на день, протягом неде-ли дозу збільшують до 10 мл 2 рази на день, проводять 2-х тижневий курс лікування, потім дозу знижують в тому ж порядку. - ЕССЕНЦІАЛЄ містить фосфатидилхолін, який надає регресивний вплив на експериментальний атеросклероз. Препарат вводять внутрішньовенно, повільно, по 10 мл на крові хворого, протягом 2-3 тижнів, потім по 2 капсули 3 рази на день - Ліпостабіл містить есенціале, нікотинову кислоту і АТФ (схема лікування - як у есенціале). - Ангінін, пармідін (продектін) перешкоджає проникненню ліпопротеїдів в судинну стінку, призначають по 500 мг 3 рази на день протягом 3-4 міся-ців. - Мевакор (ловастатин) - неперевершений засіб при лікуванні атеросклерозу, 1таблетка на ніч. - клофібратом, добова доза 1-2 грами, зменшує рівень тригліцеридів - ГЕМОМСОРБЦІЯ. - ПЛАЗМОФЕРЕЗ.УЛУЧШЕНІЕ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І РЕОЛОГІЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КРОВІ. - Трентан (пентоксифілін) покращує мікроциркуляцію шляхом вазодилятации на рівні капілярів і дезагрегаціонние дії. Він підвищує здатність еритроцитів до деформації. Застосовують по 5 мл (100 мг) в 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно, крапельно, з наступним прийомом всередину по 2 драже 3 рази на добу (3-4 неде-чи). - КУРАНТИЛ (при важкій стенокардії не показаний) - активний дезагрегант, значно збільшує адгезію тромбоцитів. Починають з внутрішньовенних інфузій 2 мл 0,5% розчину на фізрозчин, курс лікування 2-3 тижні з переходом на 225-450 мг протягом місяця. - Ацетилсаліцилова кислота пригнічує синтез тромбоксану і потенціює - простацикліну призначають по 0,3 грама довічно. - ГЕПАРИН - один з найпотужніших прямих дезагрегантов, його призначають по 10 000 од. через 3-6 годин, терапевтичної є доза, яка зменшує час згортання крові в 2-3 рази, после5-7 днів лікування гепарином призначають непрямі антикоагулянти за два дні до відміни препарату. При призначенні непрямих антикоагулянтів необхідно стежити за протромбіновим індексом, він повинен знижуватися на 20-30%. У комплексному лікуванні стенокардії необхідно призначати засоби, що поліпшують метаболічної процеси в міокарді, враховуючи, що ішемія серцевого м'яза веде до прогресуючої дистрофії міокарда. Це РИБОКСИН, ОРАТАТ КАЛИЯ, ретаболила, ВІТАМІНИ ГРУПИ В, АТФ, кокарбоксилаза. Враховуючи той факт, що у багатьох хворих ІХС відзначається дратівливість, емоційна збудливість або пригніченість, доцільно призначення транквілізаторів, седативних препаратів, снодійних засобів і антидепресантів. З хірургічних методів лікування найбільш ефективним є аортокоронарне шунтів-вання. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ." |
||
|