загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЛІКУВАННЯ ПРИ позаматкової вагітності І відновлення репродуктивної функції

Лікування при позаматкової вагітності має бути комплексним. Воно складається з наступних етапів: 1) операція - зупинка кровотечі; 2) відновлення крововтрати і боротьба з шоком, 3) реабілітація репродуктивної функції.

В даний час оперативне втручання є загальноприйнятим методом лікування при позаматкової вагітності. Якщо встановлено діагноз позаматкової вагітності, в тому числі і прогресуючою, слід провести негайну операцію,

При розриві маткової труби або трубному аборті показано екстрене оперативне втручання: чревосечение або лапароскопія з подальшим видаленням маткової труби. При геморагічному шоці необхідна лапаротомія.

При важкому стані хворий необхідно негайно почати гемотрансфузию одночасно з іншими реанімаційними заходами. У короткий період підготовки до операції терміново визначають резус-приналежність і групу крові хворий і після зупинки кровотечі приступають до гемотрансфузії.

Спосіб знеболення має важливе значення для успішного проведення операції і реанімаційних заходів. В даний час перевагу слід віддати сучасному багатокомпонентних ендотрахеальної наркозу із застосуванням міорелаксантів.

При операції з приводу позаматкової вагітності можуть бути зроблені як чревосечение, так і лапароскопія. При чревосечении розріз передньої черевної стінки зазвичай вибирає хірург. Слід зазначити, що ніжнесредінная поздовжній розріз виконується простіше і швидше, він забезпечує кращий огляд органів черевної порожнини. Крім того, якщо ои операції виникають технічні труднощі (спайки, зрощення і пр) цей розріз легко можна продовжити вище пупка. Однак можна виробити і поперечний надлобковий розріз. При важкому стані хворий, повторних чревосечении, сумнівах в діагнозі, ожирінні передньої черевної стінки, безумовно, слід віддати перевагу ніжнесредінная поздовжній розріз.

Після розтину парієтальної очеревини з черевної порожнини починає виливатися кров. Для того щоб вона не виливалася через краї рани, очеревину беруть на затискачі і асистент піднімає її догори. Кров частково вичерпують стерильним металевим стаканчиком або спеціальною ложкою, але не всю, а лише ту, яка може вилитися через краї рани. Кров відразу ж передають помічникам, які приступають до реінфузії. Не гаючи часу на повне видалення крові, слід ввести руку в черевну порожнину, захопити і вивести в рану матку і придатки ураженої сторони. Потрібно ретельно оглянути виведені придатки, так як при побіжному огляді можна зробити помилковий висновок про відсутність змін, що може спостерігатися при дуже малих термінах вагітності або вигнанні плодового яйця в черевну порожнину. Переконавшись, що дійсно мається трубна вагітність, потрібно зупинити кровотечу.

Найчастіше проводять видалення маткової труби, особливо якщо є розрив її стінки. На матковий кінець труби і мезосальпинкс паралельно трубі накладають затискачі Кохера, після чого кровотеча зупиняється. При цьому потрібно стежити за тим, щоб в затиск не влучили власна зв'язка яєчника і кругла маткова зв'язка. Мезосальпинкс перетинають паралельно матковій трубі до кута матки. Потім трубу відсікають від матки, для чого прошивають кут матки голкою і над нею під заздалегідь накладеним затискачем клиновидно неглибоко січуть кут матки. Після відсікання від матки труби шов затягують. Цей шов одночасно служить держалкой. При необхідності додатково накладають восьмиобразного шов. Потім накладають лігатуру на куксу мезосальпинкс. Висічення інтерстиціального відділу труби рекомендується як профілактика повторної імплантації плодового яйця в цій ділянці. Після видалення труби виробляють перитонизацию, для якої використовують очеревину, яка покриває круглу зв'язку матки з відповідної сторони. Для цього, відступивши від матки 3-4 см, очеревину круглої зв'язки захоплюють затискачем і безперервним швом підшивають до заднього листка широкої зв'язки в області кукси мезосальпинкс, а потім до кута матки, повністю прикриваючи куксу труби. При локалізації плодового яйця в інтерстиціальному відділі труби необхідно провести висічення цього відділу. У цьому випадку розріз великий, що залежить від величини плодового яйця; він повинен бути ретельно вшитий двома поверхами швів і добре перітонізіровать за рахунок круглої зв'язки матки.

Описану техніку видалення труби застосовують як при розриві труби, так і при трубному аборті і прогресуючої трубної вагітності. Після закінчення перитонизации збирають рештки в черевній порожнині кров, для чого хвору потрібно перевести з положення Тренделенбурга, щоб забезпечити стікання крові, що зібралася під діафрагмою, в малий таз Після забору крові черевну порожнину осушують за допомогою марлевих тампонів. При наявності в черевній порожнині великої кількості крові і важкому стані хворий необхідна інфузія цієї крові (реінфузія) за життєвими показаннями.

Перевага реінфузії крові полягає в тому, що її можна переливати відразу після розтину черевної порожнини без визначення групи крові, резус-належності та індивідуальної сумісності. На переливання власної крові організм не дає ніяких реакцій, можна переливати великі кількості її, що не завжди безпечно при використанні донорської крові, не кажучи вже про те, що не завжди під рукою виявляється потрібну кількість її.

Реінфузія крові дуже швидко дає позитивний результат: гемодинамічні показники відновлюються, стан хворої поліпшується.
трусы женские хлопок
Проте обсяг реінфузії не може повністю відповідати обсягу крововтрати зважаючи часткового згортання крові, тому майже у всіх випадках доводиться додатково переливати деяку кількість компонентів донорської крові.

Реінфузія не виробляють, якщо після переривання позаматкової вагітності пройшло багато часу і кров гемолізовані, а також при невеликих крововтратах. Протипоказаннями до реінфузії є наявність свіжих вогнищ інфекції в черевній порожнині і можливе інфікування крові.

Техніка реінфузії надзвичайно проста. У набір інструментів для операції повинен входити стерильний металевий стаканчик обтічної форми з рукояткою або спеціальна ложка, яку використовують, щоб не травмувати органи черевної порожнини при зборі крові. На столі у операційної сестри повинен стояти стерильний градуйований посудину, накритий стерильною марлею (8 шарів). У посудину можна додати невелику кількість натрію цитрату. Після розтину парієтальної очеревини кров вичерпують стерильним стаканчиком і переливають через марлю в посудину для визначення її кількості, а потім у флакон, сполучений з системою для переливання, і вводять хворий. Є спеціальні апарати (сепаратори), за допомогою яких отримують градієнти крові: еритроцити, плазму. Еритроцити вводять внутрішньовенно пацієнтці.

Необхідно ретельно стежити за гемодинамікою і продовжувати інфузійну терапію, якщо хвора до операції перебувала в стані шоку. У післяопераційному періоді у цих хворих нерідко протягом 3-4 днів зберігаються виражена гіповолемія і анемія, тому доводиться вдаватися до повторних гемотрансфузій. При цьому донорську цільну кров використовують рідко, так як краще вводити свіжозамороженої плазми і еритроцитної маси. Зазвичай вводяться і кровозамінники: реополіглюкін, розчин Рінгера - Локка, 5% розчин глюкози та ін

Важливо проведення антибактеріальної терапії, щоб запобігти розвитку інфекційного процесу, оскільки організм хворий ослаблений внаслідок крововтрати та анемії. Необхідно вводити знеболюючі засоби. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень показано активне ведення хворих - раннє вставання (якщо немає протипоказань). Через 10-12 год після закінчення операції хворим дозволяється повернутися на бік, на 2-у добу - ходити. Таке активне ведення післяопераційного періоду є надійною профілактикою тромбоемболічних ускладнень.

Рекомендуються лікувальна фізкультура і дихальна гімнастика, для якої можна використовувати гумові надувні іграшки.

В останні роки при хірургічному лікуванні позаматкової вагітності широко використовують лапароскопію. Необхідною умовою для проведення лапароскопічних операцій є стабільна гемодинаміка пацієнтки. Поліпшення ранньої діагностики ектопічної вагітності дозволяє в багатьох випадках призвести органозберігаючі операції (не видаляти маткову трубу) і тим самим підвищити частоту відновлення репродуктивної функції.

Видалення маткової труби під час лапароскопії виробляють у пацієнток, не зацікавлених у збереженні дітородної функції, або при неможливості виконання пластичної операції. Маткову трубу захоплюють зубчастим дисектор, піднімають, прошивають, аспирируют кров і згустки. Атравматичний затиск, з'єднаний з джерелом монополярной коагуляції, накладають на мезосальпинкс і коагулюють його. Замість коагуляції на мезосальпинкс і трубу за плодовместіліщем можна накласти кілька кетгутових (або синтетичних) нераспускающимся петель. Ножицями або голчастим дисектор в режимі "різання" перетинають мезосальпинкс вище області коагуляції або затягнутою петлі. При коагуляції етапи повторюють до повного відсікання маткової труби. Кровоточать ділянки коагулюють. Віддалену маткову трубу витягають через троакар діаметром 11 мм. При великих розмірах її попередньо розсікають. Операцію закінчують промиванням черевної порожнини і аспірацією крові, рідини і дрібних шматочків тканини.

З метою збереження органу можна провести сальпінготомія або резекцію труби. При сальпінготомія маткову трубу захоплюють Атравматичний затискачем. Точковим коагулятором поздовжньо коагулюють місце передбачуваного розрізу труби над плодовим яйцем. Маткову трубу розкривають монополярним електродом або ножицями протягом 2-3 см. Плодове яйце видаляють вакуум-аспіратором або за допомогою щипців. Плодовместіліще промивають фізіологічним розчином натрію хлориду, кровоточать ділянки коагулюють. Дефект труби залишають відкритим. Загоєння труби відбувається вторинним натягом. У післяопераційному періоді необхідний контроль за вмістом ХГ, так як в стінці труби можуть залишатися елементи хоріона. Дослідження здійснюють 2 рази на тиждень до зниження рівня ХГ нижче 10 мМО / мл.

При неможливості провести сальпінготомія і наявності однієї труби виконують резекцію зміненого ділянки труби за допомогою тільки коагулятора або в поєднанні з ножицями. Надалі прохідність маткової труби відновлюють за допомогою мікрохірургічної пластики. Природно, резекція труби, сальпінготомія і проведення пластичної операції можливі і при лапаротомії. Перевагою лапароскопії є значне зменшення операційної травми (немає розрізу передньої черевної стінки, відсутні травматичні контакти з кишечником і очеревиною), значно менше виражений в подальшому спайковий процес, хороший косметичний ефект. При лапароскопії затрачається менше часу на операцію, знижується тривалість ліжко-дня, швидше відновлюється працездатність.
Через 2-3 дні після операції пацієнтка може бути виписана зі стаціонару.

Маткова вагітність після операцій на маткових трубах наголошується в 55-70% випадків, після повторної позаматкової вагітності - в 10-30%. Частота безпліддя і повторної ектопічної вагітності збільшується при зміненої другий матковій трубі.

Дослідження останніх років довели можливість консервативного лікування при прогресуючої позаматкової вагітності цитостатическим препаратом метотрексатом, простагландинами, антігестагенним препаратом RU-486 та ін Найбільш широке застосування отримав метотрексат, який використовують при трофобластической хвороби. Його можна вводити інтраамніального (під контролем трансвагінальної ехографії або при лапароскопії) або всередину, або внутрішньом'язово. Лікування метотрексатом викликає резорбцію плодового яйця, не зачіпаючи неушкоджену стінку маткової труби, прохідність якої зберігається. Критерієм ефективності лікування є зміна рівня р-ХГ в крові, який визначають через день у вільні від ін'єкцій метотрексату дні до зниження його до 10 мМО / мл. Терапію вважають успішною при зниженні рівня ХГ у двох послідовних аналізах на 20% і більше.

При локалізації плодового яйця в яєчнику зазвичай виявляють збільшення яєчника і крововилив в ньому з розривом поверхневих тканин. Бажано резецировать яєчник в межах здорових тканин з накладанням окремих кетгутових швів для гемостазу. Перитонизацию не виробляють. При ураженні всієї тканини яєчника доводиться видаляти його повністю разом з маткової трубою. При задовільному стані хворий можна виконати операцію шляхом лапароскопії.

Вагітність в рудиментарному розі матки виявляють у вигляді утворення, пов'язаного з тілом матки тонкою ніжкою на рівні внутрішнього зіва. Операція полягає у видаленні рудиментарного роги разом з маткової трубою на цій же стороні. Круглу зв'язку матки, відсічену від рудиментарного роги, пришивають до дну основного тіла матки.

При межсвязочно розташуванні плодовместилища доводиться видаляти його разом з маткової трубою, при цьому анатомічні співвідношення різко порушені. Після видалення плодового яйця з ложа в клітковині параметрію може виникнути сильне паренхіматозне кровотеча, яке іноді важко зупинити Слід пам'ятати про анатомічної близькості сечоводу і можливості його ушкодження. Після видалення труби і плодовместилища зшивають листки широкої зв'язки матки.

  При черевної вагітності виконання оперативного втручання пов'язане зі значними труднощами. Техніка операції зазвичай залежить від місця прикріплення плаценти. Втручання полягає у видаленні плодовместилища та проведенні гемостазу, яке нерідко утруднено, особливо якщо плацента прикріплена до кишки або її брижі. Ця операція надзвичайно складна при пізніх термінах вагітності. Хірург повинен бути готовий до втручання на сусідніх органах. У черевній порожнині утворюються щільні зрощення між органами, розвивається обширна судинна мережа. Операція нерідко супроводжується масивною кровотечею. Однак потрібно прагнути до повного видалення плодового мішка. Якщо це не вдається, то проводять тампонаду сальником, або марлевими серветками з виведенням їх з рани (тампонада по Микуличі).

  Особливості реабілітації після органозберігаючих операцій на маткових трубах полягають у вливанні в трубу, починаючи з 2-го дня, лікарських розчинів (антибіотики, гідрокортизон) через виведений на черевну стінку протектор, який рекомендується залишати в трубі на 2 нед.

  Лікування при шеечной вагітності полягає в екстирпації матки. Спроба видалення плодового яйця інструментальними методами викликає рясне кровотеча і призводить до летального результату. Встановлення діагнозу шєєчной вагітності при наявності кровотечі є абсолютним показанням до екстирпації матки. При прогресуючій шєєчной вагітності без кровотечі в останні роки з успіхом застосовують лікування метотрексатом. У плодове яйце вводять 50 мл препарату, потім, так само як і при прогресуючої трубної вагітності, метотрексат вводять внутрішньом'язово в дозі 1 мг / кг через день (4 ін'єкції) під контролем рівня р-ХГ в крові. Ефективним лікування вважають у разі зменшення вмісту р-ХГ на 20% при повторних аналізах.

  Своєчасна діагностика і правильно вибране лікування покращують прогноз при ектопічної вагітності у відношенні як здоров'я хворих, так і їх репродуктивної функції.

  Ранній початок реабілітаційних заходів та диференційований підхід до лікування дозволяють відновити репродуктивну функцію у 70% хворих, які перенесли позаматкову вагітність. Рекомендується контрацепція механічними засобами до відновлення хорошої прохідності труб.

  Реабілітація після операції і профілактика повторної ектопічної вагітності повинні включати в себе комплекс лікувально-діагностичних заходів. При цьому важливі ранній початок (до виписки хворий зі стаціонару) і диференційований підхід до лікування. З 2-го дня після операції починають проводити неспецифічну терапію: загальнозміцнювальну, гемостимулюючий, десенсибілізуючу. З 5-го дня застосовують УВЧ-терапію (5 сеансів), а потім електрофорез цинку сульфату. Можливе застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЛІКУВАННЯ ПРИ позаматкової вагітності І відновлення репродуктивної функції"
  1.  КРОВОТЕЧА при порушенні позаматкової вагітності
      При позаматкової вагітності плодове яйце може локалізуватися в матковій трубі, яєчнику, черевної порожнини і в рудиментарному розі матки; залучення в плодовместилище шийки матки приводить до формування шєєчной і шеечно-перешеечной формі вагітності. За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу і порушену форми позаматкової вагітності. Порушення позаматкової вагітності може
  2.  Репродуктивне здоров'я
      Одним з найважливіших складових здоров'я є здоров'я репродуктивне (репродукція - відтворення). Репродуктивне здоров'я - це стан повного фізичного, психічного і соціального благополуччя репродуктивної системи, її функцій і процесів, включаючи відтворення потомства і гармонію психосексуальних відносин у родині. Репродукція є основоположною функцією для будь-якого
  3.  Рак шийки матки
      Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, оскільки найчастіше ця пато-логія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки як правило діагностується-ється при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при вступі бе-ремінною на облік, при видачі
  4.  ГНІЙНІ тубооваріальний ОСВІТИ
      У структурі гінекологічної захворюваності перше місце займають запалення придатків матки, серед яких гнійні запальні процеси відрізняються особливою тяжкістю. 20-25% стаціонарних хворих репродуктивного віку становлять жінки з гострими запальними захворюваннями придатків або загостреннями хронічних процесів. У 20% з них розвиваються дисфункція яєчників, безплідність, підвищений
  5.  Розвиток репродуктивної системи
      Формування репродуктивної системи починається в антенатальному періоді. Наступні етапи її розвитку - періоди дитячого і підліткового віку. Саме вони є визначальними у формуванні репродуктивного здоров'я. Знання особливостей статевого розвитку на цих етапах необхідно для правильної профілактики порушень репродуктивної функції у
  6.  ВСТУП
      За останні десятиліття у зв'язку з ефективністю інсулінотерапії і застосуванням раціональної фізіологічної дієти у більшості хворих на цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. Нині значно покращився прогноз цукрового діабету для матері. Смертність вагітних і породіль, хворих на ЦД, що досягала в початку століття 50% і більше, в даний
  7.  ОСОБЛИВОСТІ невідкладних станів при порушенні позаматкової вагітності
      Клінічна картина захворювання при розриві труби починається гостро, з раптово виниклих гострих болів в нижніх відділах живота або ліворуч, з типовою іррадіацією в поперек, в пах і почуттям тиску на задній прохід (при зовнішньому розриві плодовме-стіліща, що знаходиться в матковій трубі). 2. Раптово з'явилися болі в животі супроводжуються зміною загального стану вагітної: скарги на
  8.  Операції на придатках матки
      Оперативні втручання при захворюваннях придатків матки виконуються за наступними показниками: пухлини і пухлиноподібні захворювання, воспалітальние процеси з тубооваріальний утвореннями, позаматкова вагітність, розриви яєчників, ендометріоз, безпліддя запального та ендокринного генезу, аномалії розвитку, з метою стерилізації. За обсягом можна виділити наступні варіанти оперативних
  9.  Позаматкова вагітність
      Позаматкова, або ектопічна, вагітність (graviditas extrauterina, S.ectopica) має на увазі розвиток плодового яйця не в порожнині матки, а за її пределамі.В останні роки в усьому світі відзначено збільшення частоти позаматкової вагітності (в різних країнах від 1,4 до 13% ), яка є однією з причин материнської смертності. По локалізації плодового яйця виділяють трубну, яїчниковую,
  10.  Гінекологічні захворювання і стани, що вимагають невідкладної допомоги
      Успіхи та досягнення сучасної медицини широко впроваджуються і в гінекологічній практиці. Про це свідчать зниження загальної та післяопераційної летальності в гінекологічних відділеннях країни, зменшення запущених станів при різних видах гінекологічної патології, збільшення кількості органозберігаючих операцій. Значно покращилися своєчасна діагностика захворювань, якість
  11.  Позаматкова вагітність
      Позаматкова вагітність - це ситуація, при якій запліднена яйцеклітина прищеплюється і розвивається позаматкової порожнини. Це в більшості випадків відбувається в маткових трубах, іноді в яєчниках або в черевній порожнині. Причини позаматкової вагітності: хронічні запалення придатків матки, аномалії розвитку маткових труб, спайковий процес в області малого тазу, обумовлений
  12.  КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА прогресуючої трубної ВАГІТНОСТІ
      Клінічна картина прогресуючої трубної вагітності (рис. 10.2, див. с. 308), як правило, нічим не відрізняється від такої при прогресуючій матковій вагітності, тому встановити правильний діагноз досить складно. Жінка вважає себе вагітною. У неї з'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності, відзначаються зміни смаку й апетиту, можуть спостерігатися нудота,
  13.  Зміст
      Передмова до 3-го виданню 7 Список скорочень 9 Глава 1 Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті 12 1.1. Регуляція функції репродуктивної системи {ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 12 1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи (ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 17 1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи {Залізне Б. І.) 37 1.3.1.
  14.  Гінекологічної ендокринології
      Репродуктивна система представляється сукупністю взаємо-мосвязаннних органів, що утворюють функціонуючу структуру з конкретною функцією відтворення. Незважаючи на єдність і взаємовплив всіх функціональних систем організму жінки, система репродукції має здатність до саморегуляції вираженою стійкості до різних несприятливих факторів зовнішнього і внутрішніх факторів. Це
  15.  КЛАСИФІКАЦІЯ ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
      Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф. П остроеніі об'єктивної класифікації дисгормональних порушень репродуктивної функції у жінок стає з кожним роком все більш і більш важким завданням. Це зумовлено як складністю будови репродуктивної системи, так і відкриваються з кожним роком все новими і новими відомостями про особливості її функції, так і про всебічних взаємозв'язках її з
  16.  Вопрос49 Репродуктивне здоров'я
      Репродуктивне здоров'я - це стан фізичного, розумового, і соціального благополуччя за всіма пунктами, що відносяться до репродуктивної системи на всіх стадіях життя. Репродуктивне здоров'я передбачає, що людина може вести задовільну і безпечне статеве життя, що він здатний народжувати дітей і вільний вибирати, за яких умов, де і як часто це робити. Під цим
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...